La seguridad y calidad de atención.pdf

SEGURIDAD DEL PACIENTE
MÓDULO
Mg. Erika Angulo Angulo
Gerente de Calidad, Seguridad del Paciente y Riesgos en CSI

Módulo - LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Generalidades de Seguridad/Calidad
2. Bioseguridad
3. Complicaciones asociadas a la
Atención en Salud
4. Cirugía Segura
2

Logro de la Sesión
3
Al finalizar la sesión, el estudiante enfocará su quehacer diario teniendo en
cuenta las metas internacionales de seguridad del paciente, poniendo mayor
énfasis en la gestión de I/EA relacionados a la cirugía segura e IAAS.,
demostrando una actitud de responsabilidad

Algunas Definiciones
4
SEGURIDAD: Reducción del riesgo de
daño innecesario hasta un mínimo
aceptable.
EVENTO ADVERSO: Resultado no
esperado producto de la atención del
equipo de salud y no derivado de la
enfermedad base.
INCIDENTE: Suceso adverso,
consecuencia de la atención sanitaria
recibida, pero que no llega a provocar
daño al paciente.
EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso que
ocurre de manera inesperada y que incrementa el
riesgo u ocasiona directamente la muerte o una
discapacidad grave y permanente en la persona

Concepto de Error - Casos
5
CASO IDENTIFICADO
• Adulta joven, diabetica, con embarazo Uterino
de 22 semanas, ingresa al servicio de
Emergencia, por presentar descompensación
de la Diabetes (Glucosa = 650 gr/ld), médico
indica 10 UI de insulina cristalina.
• Usuaria recibe insulina 10 veces superior a la
indicada
• Entra en shock
• Se realiza maniobras de resucitación
PROBLEMA: Adulta joven sobrevive,
pero con graves secuelas cerebrales
CASO IDENTIFICADO
• Se realiza transfusion sanguínea
• Grupo y Rh correctos
• No reacción adversa en el/la persona que recibió la transfusion
sanguínea
PROBLEMA: No tenía indicación de transfusión
CASO IDENTIFICADO
• Adulto mayor post cirugía abdominal
• Acude por dolor abdominal persistente
• Se indica laparatomía exploratoria
• Hallazgo: Gasa en Cavidad
PROBLEMA: Recuento de gasas en check list incompleto

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
6
• Fallos del sistema
• Errores
• Características del paciente
Eventos adversos
Incidentes

Ciclo de Seguridad del Paciente
7

1. Estudios de Incidencia…..(estadística)
8

2. Factores Causales - Tipo de Evento
9

3. Práctica Segura
10
1. Profilaxis para la prevención de la trombosis venosa
profunda en pacientes de riesgo.
2. Uso perioperatorio de betabloqueantes para evitar la
morbimortalidad.
3. Uso de barreras esteriles durante la colocacion de
cateteres venosos centrales
para evitar infecciones.
4. Uso apropiado de profilaxis antibiotica en los
pacientes quirurgicos para
prevenir las infecciones postoperatorias.
5. Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran su
consentimiento informado.
6. Aspiración Continua de Secreciones subglóticas
para evitar la neumonía asociada a respiración asistida
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.
Evidence Report/Technology Assessment: Number 43. Rockville, MD AHRQ Publication No. 01-E058, 2001
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/
7. Uso de colchones especiales para la prevención de
ulceras por presión.
8. Autocontrol del paciente ambulatorio para la
anticoagulación adecuada.
9. Aporte nutricional adecuado, con un énfasis
particular en la nutrición enteral en pacientes críticos y
quirúrgicos.
10.Uso de ultrasonidos como guia durante la insercion
de lineas centrales para evitar complicaciones.
11. Uso de cateteres venosos centrales impregnados
en antibioticos para evitar las infecciones asociadas a
cateteres.

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente-META 1
13
Mejora la precisión en la identificación
de los pacientes
PREGUNTAR
VERIFICAR
CONFIRMAR
Expediente
Solicitudes
Indicaciones
medicas
Kardex

14
Error en medicina
Errores en las órdenes (recetas)
-Ilegibles
-Instrucciones incomprensibles
-Confusión de nombres, dosis y
presentaciones
Previene errores que involucran el tipo de
comunicación verbal y/o telefónico, que son mas
propensos al error (ordenes, indicaciones y/o
información de resultados)
LEER
ESCUCHAR
ESCRIBIR
CONFIRMAR

15
“El paciente fue intervenido el 8/12/2006”
▻¿Fue el 12 de agosto de 2006?
▻¿Fue el 8 de diciembre de 2006?
“Administrar a las 6 horas”
▻¿Es a las 6.00AM?
▻¿Es a las 6.00PM?
▻¿Es cada seis horas?

16

17
Previene la administración errónea
de medicamentos de alto riesgo
SEPARAR E
IDENTIFICAR CON
ETIQUETAS DE
COLORES LOS
MEDICAMENTOS DE
ALTO RIESGO
REALIZAR UNA
ALERTA VISUAL
REALIZAR UNA
DOBLE
VERIFICACIÓN EN
LA PREPARACIÓN Y
ADMINISTRACIÓN
DE LOS
MEDICAMENTOS

18

19
1. Higiene de Manos
2. Antecedentes Alérgicos
3. Tomar Signos Vitales
4. Paciente correcto
5. Medicamento correcto
6. Dosis correcta
7. Vía correcta
8. Hora correcta
9. Verificar fecha de vencimiento del
medicamento
10. Técnica Correcta
11. Velocidad de la Infusión Correcta
12. Preparar y administrar usted mismo el
medicamento. No administre un
medicamento que usted no haya preparado
13. Registrar usted mismo el medicamento
aplicado
14. No administre bajo órdenes verbales
15. Educar e informar al paciente y su
familia sobre el medicamento
Recordar LOS 4 YO:
YO PREPARO YO ADMINISTRO
YO REGISTRO YO RESPONDO

20
Errores en
Intervenciones
Quirúrgicas
Se implementa
¿Se cumple a
conciencia?

21

23

24
7. Transfusión
Sanguínea
8. Riesgo a Úlceras
por Presión
9. Cuidados del
Tubo Endotraqueal

Never Event
26
I. Eventos relacionados con procedimientos quirúrgicos o invasivos
1. Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el sitio equivocado.
2. Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el paciente equivocado.
3. Equivocación en el tipo de cirugía o procedimiento invasivo realizado a un paciente.
4. Retención no intencionada de un cuerpo extraño en un paciente tras cirugía o procedimiento invasivo (oblitos).
5. Muerte intra o postoperatoria inmediata de un paciente ASA clase 1.
II. Eventos relacionados con productos sanitarios o dispositivos médicos
6. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a la utilización de medicamentos, dispositivos o productos biológicos contaminados
provistos por la clínica
7. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a la utilización de un dispositivo o aparato con una función diferente a la
especificada por el fabricante.
8. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a embolia gaseosa intravascular mientras el paciente está siendo atendido en la
inst.
III. Eventos relacionados con la protección de los pacientes
9. Entrega de un bebé a la persona equivocada al momento del alta o durante su hospitalización
10. Muerte o incapacidad grave relacionada con la fuga (desaparición) del paciente de la clinica
11. Suicidio, intento de suicidio o autoagresión que tiene como resultado un daño grave.

27
Never Event
IV. Eventos relacionados con la asistencia o tratamiento del paciente
12. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a un error de medicación (tipo de medicamento, dosis, paciente, vía, preparación,
horario, etc.).
13. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a la reacción hemolítica a causa de la administración de sangre o productos
sanguíneos.
14. Muerte materna o incapacidad grave relacionada con el parto en un embarazo de bajo riesgo.
15. Muerte del recién nacido o incapacidad grave asociada al parto en un embarazo de bajo riesgo.
16. Muerte del paciente o incapacidad grave asociada a una caída mientras estaba siendo atendido en la clínica
17. Cualquier úlcera por decúbito de estadio 3, 4, o no clasificable adquirida tras la admisión del paciente a la institución.
18. Inseminación artificial con el esperma u óvulo equivocado.
19. Muerte del paciente o incapacidad grave resultante de la pérdida irrecuperable de un espécimen biológico insustituible.
20. Muerte del paciente o daño grave resultante de la falta de seguimiento o comunicación de resultados de laboratorio, anatomía
patológica o estudios de imágenes(radiologia, ecografía)

28
Never Event
V. Eventos ambientales
21. Muerte o incapacidad grave del paciente asociada a un electrochoque.
22. Cualquier incidente en el que el sistema de suministro de oxígeno u otros gases indicados para el paciente no contenga oxígeno o
bien contenga otro gas o se encuentre contaminado por sustancias tóxicas.
23. Muerte o incapacidad grave del paciente asociada a quemadura provocada por cualquier medio.
24. Muerte del paciente o incapacidad relacionada con el uso de medios de contención física o barandillas de la cama durante el
proceso de atención.
VI. Eventos criminales
25. Asistencia prestada por una persona que se hace pasar por un profesional sanitario dentro de la organización.
26. Secuestro de un paciente de cualquier edad.
27. Abuso sexual a un paciente dentro de la institución sanitaria.
28. Muerte o lesión grave provocada a un paciente como resultado de una agresión física dentro de la institución sanitaria.
VII. Eventos Radiológicos
29. Muerte o incapacidad grave del paciente asociada a la introducción de un objeto metálico en el área de resonancia magnética
*Fuente: National Quality Forum
Nota: Los Never Events forman parte de los Eventos Adversos

29
https://www.youtube.com/watch?v=DU48KGlkbuw
¿Cuántos errores hemos podido encontrar?

Se necesita crear….. SISTEMA DE VILIGANCIA
30
ACTO INSEGURO
CONDICION INSEGURA
INCIDENTE/ EVENTO ADVERSO
Situaciones
asociadas a
mayor Riesgo de
Error
• La falta de familiaridad
con la labor *
• Inexperto*
• Escasez de tiempo
• Comprobación
inadecuada
• Procedimientos pobres
• Pobre interfaz del equipo
humano
* Sobre todo si se combina con
la falta de supervisión

Rol del profesional de Enfermería
31
En sus
diferentes
Niveles
Los equipos eficaces poseen las siguientes
características:
– Un propósito común
– Metas medibles
– Liderazgo efectivo y solución de conflictos
– Buena comunicación
– Buena cohesión y respeto mutuo
– Monitoreo de la situación
– Auto vigilancia
- Supervisión
– Flexibilidad
Los líderes eficaces coordinan y
facilitan el trabajo en equipo a través
de:
– Delegar tareas o asignaciones
– Realizar guías, reuniones, debriefs
– Empoderar a los miembros del
equipo para hablar libremente y
hacer preguntas
– Organización de actividades de
mejora y capacitación para el equipo
– Inspirar "seguidores“ y mantener
una cultura positiva de grupo
https://healthitsecurity.com/news/the-role-of-nurses-in-hipaa-compliance-healthcare-security

Rol del Profesional de Enfermería
32
Rol de la
Medición de
Mejoras
La medición es un componente esencial del mejoramiento por que obliga a
las personas a observar lo que hacen y como lo hacen.
Todos los metodos de mejoramiento se basan en la medición.

33
1. Ciclos de Mejora
2. Mejora de la Practica Clínica

34
3. Análisis de la Causa Raíz
Es una investigación secuencial y estructurada para
identificar las causas profundas y las relaciones
entre ellas, así como los factores predisponentes
después de ocurrido un incidente o sucesos
centinelas.
1. Incidentes y sucesos centinelas ¡Qué
sucesos analizamos?
2. Grupo de trabajo: equipo y consultores
3. Recogida de información
4. Descripción del efecto y sus causas:
mapa de los hechos
5. Análisis de las causas, factores
contribuyentes y barreras
6. Desarrollo d soluciones y plan de acción
7. Implantación y seguimiento de las
medidas
Formación
y
selección
del equipo
de trabajo
Definir el
proceso a
estudiar
Realizar el
análisis
4.Análsis Modal de Fallos y sus Efectos
AMFE
• Listado de modo de fallos
• Identificar causas
• Valoración de la gravedad,
frecuencia y capacidad de detección
• Calculo el Índice de probabilidad de
riesgo
• Propuesta de acciones de mejora
• Reevaluación.

35
1. Organización
2. Historia Clínica
3. Practicas Seguras
4. Medicamentos
5. Higiene de Manos
6. Bioseguridad
7. Comunicación Efectiva
8. Chequeo Rápido de Equipos
Importantes
Planificación de Rondas
de Seguridad

Reactiva “A toro pasado”
Proactiva
Preparación para
prevenir y actuar ante
riesgos y sucesos
adversos
Identificar riesgos
potenciales
Analizar, priorizar, planificar
respuestas y planes de
contingencia, llevar a cabo un
seguimiento
Acciones Reactivas y Proactivas

37
▰Estudio sistemático y proactive de los procesos:
▻¿Qué puede fallar?(failuremodes)
▻¿Porqué puede ocurrir?(failurecauses)
▻¿Qué consecuencias tiene el fallo?(failureeffects)
▰Puede utilizarse ANTES de utilizer nuevos servicios,
procesos o productos a fin de identificar posibles fallos
en su empleo
▰Su finalidad es establecer los sistemas para evitar
que ocurran errores.
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’,
Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 –Vol Vol 28 No. 28 No. 1

Analisis Causa Raiz del Problema (ACR)
38
Proceso sistemático de investigación retrospective de
efectos adversos o incidents (sucesoscentinelas) a fin
de determiner los factores subyacentes que han
contribuido a su aparición.
▰Se centra en el análisis de las condiciones latentes
(sistemas y procesos, más que conductas
individuales).
▰La finalidad es identificar y desarrollar mejoras
potenciales para disminuir la probabilidad de que
ocurran en el futuro.
Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis.
Marblead: Opus communications, 2001

Decisiones
de gestión
y
organización
Adecuación de
instalaciones
y dispositivos
Cohesión y
comunicación
del quipo
de trabajo
Factores de los
individuos
(Formación)
Definición
de tareas
Factores del
paciente
Despistes
Lapsus
Errores
Incumplimiento
de normas
Incidente
Condiciones y fallos latentes Errores
Barreras y
defensas
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif por Aibar et al)
Análisis Sistemático de los Incidentes
10

Diagrama de Ishikawa
fishboneanalysis
40
▰Técnica del grupo nominal
▰Lluvia de ideas
▰Diagrama de Ishikawa
▰Tablas de análisis
▰Diagrama de los ¿Por qué?
▰…
Procedimiento de ayuda para la generación de ideas …..

ACR: Las 6M
41
Mano de obra: Consideramos todos los aspectos asociados a la gente, al personal, a la mano de obra.
Interrogantes frecuentes independiente del problema suelen ser: ¿Está capacitada la mano de obra? ¿Esta
seleccionado el personal idóneo para ese trabajo? ¿El personal se siente motivado y trabaja con deseo? ¿El
trabajador muestra habilidad en su trabajo?
Maquinaria: Hablar de maquinaria es hablar de infraestructura. Es hablar de todas las herramientas con las
que contamos para dar salida al product final. Software, hardware, máquinas de fabricación, montacargas, etc.
Interrogantes communes suelen ser: ¿Tiene capacidad suficiente para cumplir su función? ¿Qué tan eficiente
es? ¿Cómo es el manejo? ¿Existen repuestos? ¿Es conforme el mantenimiento? ¿Esta actualizado a su
últimaversión?
Métodos: Evaluamos la forma en la que hacemos las cosas. Así pues, al evaluar los métodos, estamos
evaluando si la forma en que desarrollamos las actividades esta significando resultados, así pues, tratamos de
buscar la falla en el hacer de las cosas que ocasiona el problema. ¿Te suena a mano de obra? Sí, pero
veamos la diferencia. Es diferente la localización de planta donde tenemos una secuencia de producción en
línea a la localización hecha con una secuencia en forma de U. Son dos métodos diferentes.
Simplemente es la forma en como producimos independiente de los trabajadores implicados.

ACR: Las 6M
42
Medición: Aquí recae todo lo que hacemos entorno a la inspección, las diferentes medidas con que se
trabajan, el aseguramiento de la calidad, calibración, tamaño de muestra, error de medición, etc. Por
ejemplo, si queremos evaluar los resultados de dos grupos de ventas, NO será la major idea evaluar uno de
los grupos por el número de artículos vendidos y otro por el monto de ventas alcanzado.
Materia prima: Evaluamos todo lo que tenga que ver con los materiales en la empresa, desde los que se
usan para dar el product final hasta los que se usan para hacer el aseo al baño. Todo es todo. Interrogantes
communes se asocian a los proveedores, variabilidad de las características y especificaciones del material,
conformidad del material, facilidad para trabajar,etc.
Medioambiente: El medio ambiente son las condiciones, el entorno con el que se trabaja. Cultura
organizacional, clima organizacional, luz, calefacción, ruido, nieve…son aspectos del medio ambiente que
se tienen en cuenta.

ACR: Por donde escarbar
43
Comunicación:
 ▻Relaciones personales y profesionales
 ▻Flujos de información
 ▻Disponibilidad de la información
 ▻Política y cultura informativa
 ▻Compartir información
 ▻Barreras
Equipo y recursos
 Diseño a prueba de errores
 Especificaciones e instrucciones
 Controles de seguridad
Normas y procedimientos
 Disponibilidad
 Actualización
 Conocimiento
 Evaluación
Formación y capacidad
 Falta de supervisión
 Falta de experiencia
 Falta de formación reglada
Fatiga, turnicidady estrés
 Distracciones y despistes
 Errores

Ejemplos Prácticos –¿Los 5 porqué?
44
Personal de enfermería de neonatología de guardia nocturna, se queda en el servicio al siguiente día, ya
que compañera de servicio turno mañana informa a las 7am que no puede llegar a turno, porque se ha
accidentado. En el área hay 15 RN y durante el turno mañana se realiza 05 atenciones inmediatas de
RN. Una paciente solicita libro reclamaciones, en donde indica que la enfermera no le explicó sobre la
lactancia materna exclusiva.
Paciente programada para Cesárea Gemelar, acude 6 horas antes de su programación, obstetra de turno
le coloca equipo doppler para monitoreo, trazado del mismo esta alterado, obstetra no informa a médico
tratante, paciente pasa a sala de operaciones a la hora indicada y en el intraoperatorio médico
ginecólogo saca un RN vivo y un RN muerto.

Veamos un ejemplo de Evento Adverso
45
https://www.youtube.com/watch?v=IW8jRssQTzw

Resumiedo
46
Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
Aplique la epidemiología para conocerlos
El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:
Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento
Los errores tienen antecedentes:
Analice las causas latentes
Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes
Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
Persevere

CONCLUSIÓN
47
 ¿Qué hemos aprendido hoy?
 ¿Por qué es importante conocer sobre
las metas internacionales?
 ¿Cómo debemos gestionar las I/EA?

48
Correo electrónico de contacto:
emaangulo27@gmail.com
TRABAJEMOS POR BUSCAR LA EXCELENCIA DE NUESTRO TRABAJO Y NO
PERDAMOS ESE SENTIDO HUMANO!!
Gracias
En la
institución
TODOS somos
solidariamente
responsables
Recuerden…..
CUANDO SE TIENE CLARO LOS OBJETIVOS…. Y SE TRABAJA EN EQUIPO….
LOS LOGROS SON GRANDIOSOS!

49
https://www.youtube.com/watch?v=mUyhR6BfZnk

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