evento adverso es un problema no intencional que hace daño al paciente.

1. Evento Adverso
Por Isolina Jaén

2. Introducción
 Cada día, cientos de miles de personas son
tratados con éxito, y de forma segura. Sin
embargo los adelantos en la tecnología y el
conocimiento de las últimas décadas han creado
un sistema de salud de enorme complejidad. Esta
complejidad conlleva riesgos, y la experiencia
demuestra que las cosas pueden ir mal y que los
eventos adversos afectan, y afectarán en el
futuro, a nuestro sistema de salud.

3. Seguridad del Paciente
 La seguridad del paciente es fundamental para
que los hospitales cumplan su papel social,
ofreciendo una asistencia sanitaria de calidad con
el mínimo de riesgos al paciente. En este sentido,
se ha dado una atención especial a la ocurrencia
de incidentes, indicadores de calidad en salud,
definidos como eventos indeseables derivados del
cuidado, que comprometen la seguridad del
paciente.

4. Evento Adverso:
Conceptos:
 Evento adverso: es el resultado de una
atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles
 Evento adverso prevenible: resultado no
deseado, no intencional, que se habría
evitado mediante el cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
 Evento adverso no prevenible: resultado
no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.
Ejemplo:

7. Ejemplo de Eventos Adversos en los
Servicios de Salud:
 1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la
organización o de los profesionales.
 2. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de
anestesia.
 3. Pacientes con neumonías por broncoaspiración.
 4. Pacientes con úlceras de posición.
 5. Distocia inadvertida.
 6. Entrega equivocada de un neonato
 7. Shock hipovolémico post – parto.
 8. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
 9. Pacientes con diagnóstico de apendicitis que no son llevado al salón a tiempo.
 10. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 horas.

9. III ¿Qué hacer ante un incidente o evento
adverso?
 Brindar al paciente la atención médica a que haya lugar.
 registrando en la historia clínica los tratamientos suministrados con ocasión
de una posible falla en la atención.
 Reportar el indicio de atención insegura.
 Cualquier profesional o/no de la salud que identifique un incidente o evento
adverso en un paciente debe reportarlo en un término máximo de 24 horas en
el formato establecido.
 Se entrega el informe a la Oficina de Calidad donde se forma un comité
evaluador quien realiza la investigación basado en:
 Consenso del grupo
 tener como objetivo final que el evento no se repita
 Honestidad
 No juzgar
 Confidencialidad absoluta
 Reporte confiable y concreto.

11. Qué hacer para evitar los
Eventos Adversos.

13. Reflexiónes:
 ES HUMANO ERRAR
 EL ERROR NO ES UNA CAUSA SINO UNA
CONSECUENCIA.
 APRENDEMOS DE NUESTROS ERRORES.
 Evitar búsqueda de culpables.
 Ver el error como una oportunidad de mejora.
kawano