1 PAE (1) - copia.pptx

Aplicación del método científico
a la práctica asistencial de la
enfermería. permite a las
enfermeras prestar cuidados de
una forma racional, lógica y
sistemática.
PAE

 Instrumento de trabajo para enfermería.
 Imprimir a la profesión un carácter científico.
 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera
consciente, ordenada y sistematizada.
 Traza objetivos y actividades evaluables.
 Mantiene una investigación constante sobre los cuidados.
 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una
autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
 Brindar atención individual y de calidad.
Objetivos del PAE

 Tiene validez universal.
 Utiliza una terminología
comprensible para todos los
profesionales de la salud.
 Está centrado en el paciente
marcando una relación directa entre
éste y el profesional.
 Está orientado y planeado hacia la
búsqueda de soluciones y con una meta
clara.
 Consta de cinco etapas cíclicas.
Características

Valoración
Diagnostico
Planeación
Ejecución
Evaluación

NOMBRE, DEFINICIÓN Y PARTES DEL
INSRUMENTO METODOLÓGICO
PROCESO ENFERMERO VA
ACOMPAÑADO Y GUIADO
POR UN MODELO DE
CUIDADOS
DETERMINA
R LA
RESPUESTA
DEL
PACIENTE
OBJETIVOS DE CUIDADOS
DISEÑAR APLICAR Y
EVALUAR ACTIVIDADES

DEFINICIÓN PROCESO ENFERMERO
FEHLAU: METODO DE
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS PARA
PLANIFICAR LA ASISTENCIA. ES
UN PROCESO DE
PLANIFICACION CENTRADA EN
EL PACIENTE A TRAVES DE
VALORACION, PLANIFICACION,
INTERVENCIÓN Y EVALUACION

YURA Y WALSH
ES UNA SERIE DISEÑADA DE ACCIONES
ENCAMINADAS A CONSEGUIR OBJETIVOS
DE ENFERMERIA
MANTENER EL BIENESTAR DEL PACIENTE Y
SI CAMBIA SU ESTADO DE SALUD DARLE
CANTIDAD Y CALIDAD DE CUIDADOS QUE
MEJOREN SU SITUACIÓN PARA
DEVOLVERLE EL BIENESTAR

GRIFFIN
PROPOSITO
PRESTAR ATENCION
E IDENTIFICAR
RESPUESTAS DEL
SUJETO
ORGANIZACIÓ
N UN ORDEN
Y SECUENCIA
DE ETAPAS
FLEXIBILIDAD UTIL
PARA LA PRESTACIÓN
DE CUIDADOS EN
TODOS LOS NIVELES
DE SALUD

QUE ES ELPROCESO ENFERMERO?
• VALORACIÓN
• DIAGNÓSTICO
• PLANIFICACIÓN
• EJECUCIÓN
• EVALUACIÓN

CARACTERISTICAS DEL PROCESO ENFERMERO
1)NO DEJA NADA AL AZAR
2)DINÁMICO
3)INTERACTIVO
4)FLEXIBLE
5)MODELO CONCEPTUAL
6)OBJETIVOS CLAROS Y
PRCISOS
7)ELEMENTO ESENCIAL PARA
LA HISTORIA DE SALUD DE
LOS SUJETOS OBJETOS DE
CUIDADOS

NECESIDAD DEL PROCESO ENFERMERO
MEJORA LA CALIDAD DE ATENCION
SATISFACE LAS EXIGNCIAS QUE LA LEY
RECLAMA DEL SISTEMA SANITARIO
CONSIGUE EL DESARROLLO PROFESIONAL Y
CRECIMIENTO DISCIPLINAR

IMPORTANCIA DEL INSTRUMENTO PARA EL
PROCESO CUIDAR
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL
EN EL PROCESO DE CUIDAR EN
ENFERMERIA Y COMO
INSTRUMENTO BÁSICO PARA EL
DESARROLLO DISCIPLINAR

ETAPA DE VALORACION
DOTARSE DE
INFORMACION
DEMANDA DE
CUIDADOS
AYUDA A
ADAPTAR LA
RESPUESTA
DE CUIDADOS

ETAPA DE DIAGNOSTICO
• ETIQUETAS QUE
IDENTIFICAN Y
NOMBRAN
SITUACIONES DE
CUIDADO
ES RESULTADO DE PROCESO DE
VALORACIÓN

ETAPA DE PLANIFICACIÓN
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
RESOLUCIÓN
DE
PROBLEMAS
PROTOCOLOS DE
ACTUACIÓN

ETAPA DE EJECUCION
ACCIÓN FISICA ,EJECUCIÓN
MECANICA

ETAPA DE EVALUACION
RESULTADOS
OBTENIDOS
DE LA
PLANIFICACI
ON DE LOS
OBJETIVOS

E
T
A
P
A
S
D
E
L
P
A
E
VALORACIÓN
 ENTREVISTA
CLÍNICA
 OBSERVACIÓN
 EXAMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
 REAL
 DE RIESGO
 DE SALUD
 SÍNDROME
PLANIFICACIÓN
• PRIORIZACIÓN
• OBJETIVOS
• INTERVENCIONES
• REGISTRO
EJECUCIÓN  PONER EN PRÁCTICA EL PLAN
 IDENTIFICAR RESPUESTAS
EVALUACIÓN RESULTADOS DEL
PROCESO

Primera fase del proceso enfermero que consiste
en la recogida y organización de los datos
obtenidos del individuo, familia y entorno.
Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores de enfermería

TIPO PROPOSITO
Inicial
No existen datos previos, se obtiene mediante la
exploración física, observación y entrevista, sirve para
próximas valoraciones.
Focalizada
Se emplea en un solo momento, se toman de base datos
de referencia enfocándose solo a los patrones
disfuncionales
Urgencia
Rápida, evalúa las funciones vitales del individuo y se
centra en los problemas que pueden poner en riesgo la
vida del paciente
Continua
Conjunción de dos o mas valoraciones focalizadas,
permite evaluar la evolución del paciente con las
intervenciones anteriormente proporcionadas.

VALORACION DE ENFERMERIA:
OBJETIVO CONDUCTUAL
OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS
ASPECTOS FISICO, MENTAL,
EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR

Valoración
Tipos de datos
• Datos Subjetivos: Síntomas.
• Datos Objetivos: Signos- Examen
físico: peso, talla, temperatura.
• Datos Históricos: antecedentes
incluyen enfermedades pasadas.
• Datos Actuales: enfermedad actual.

Datos
Objetivos Subjetivos
Información
observable
(vista, olfato,
oído, tacto) y
medible durante
la exploración
física
No medibles
Información
proporcionada
por familiares
Históricos
Situaciones y
Acontecimientos del
pasado

Valoración
Fuentes de datos
• Fuente primaria: paciente.
• Fuente secundaria: expediente
-familia-amigos-miembros del
equipo de salud (Psicólogo-
nutricionista).

Valoración
Entrevista clínica
Formas de recolección:
• La entrevista clínica
INICIACIÓN → CUERPO → CIERRE
Cualidades:
Empatía Ponerse en el lugar del paciente.
Calidez: demostrar 1 sentimiento positivo hacia el paciente.
Apego: demostrarle confianza (contacto suave y seguridad).
Respeto: reconocer que el paciente puede tener formas de pensar muy
distintas a la nuestra.
https://www.youtube.com/watch?v=nFjCnT0WMiY

ANAMNESIS
• La anamnesis tiene por
objeto determinar el
estado de salud o
enfermedad del paciente
y suele obtenerse a través
de la entrevista planeada.
• Cabe definir la
ENTREVISTA como un
diálogo entre el paciente
y la enfermera de carácter
personal

ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL
PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre
edad sexo
• Estado civil
ocupación
• Instrucción
• Aspecto a la primera vista:
• Físico
Emocional
• Cognitivo_________________
B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN
GENERAL
Diagnostico
médico
Antecedentes patológicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de
muerte)
Madre (vive, enfermedad, causa de
muerte)
Hermanos (vive, enfermedad, causa
de muerte)

ANAMNESIS
C.-Prácticas de saludrecreativa,
religiosa, nutricional
• Consumo de tabaco y
cantidad
• Alcohol y
cantidad
• Ejercicios, tipo y
frecuencia
• Actividades
recreativas
• Nutrición, calidad, hábitos
especiales
Creencia religiosas: impacto sobre
salud
D.-Profesionales de saludutilizados:
Médico de
familia
Especialista
Que tratamiento recibe
Con que frecuencia
E.-Alergias por
Alimentos
Drogas
Otras
F.- Medicaciones:
Nombres
Dosis
Propósito
Frecuencia

ANAMNESIS
2.- DATOS BASICOS
ESPECIFICOS DE
SALUD-
ENFERMEDAD
VALORACIÓN
PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o
problema principal: es aquel
que obligó al paciente buscar
atención médica. Hay que
preguntar al paciente o al
familiar porque recurrió al
hospital y señalar su respuesta
como problema principal.
Ejemplo: dolor en la región
inguinal derecha acompañada
de temperatura 39ªC, náusea,
vómito amarillento con
contenido alimenticio, y
diarrea moderada de mal olor.

ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad actual:
hay que detallar síntomas
específicos como: dolor, fiebre,
cefalalgia, cambios en la
defecación, micción, secreción
por algún orificio, sitios del dolor.
También deben incluir factores
que hayan participado los
cambios en el curso de la
enfermedad, las intervenciones
médicas, fechas de
hospitalización y los métodos
quirúrgicos.
C.-Antecedentes patológicos
personales:
registrar y obtener datos
cronológicos de todas las
enfermedades importantes,
lesiones y operaciones que
haya sufrido, incluidos las
fechas, duración,
complicaciones y hechos
relacionados con la
hospitalización. Registrar
enfermedades de la infancia:
viruela, sarampión,
parotiditis.

Valoración
Recolección de datos
• 1- CEFALO CAUDAL: Criterio
utilizado en el examen físico.
• 2- VALORACIÓN POR SISTEMAS: Semiología de cada sistema en
forma independiente.
• 3- PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: basado en necesidades del pate.

LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se
realiza en dirección
céfalo-caudal,
considerando en
diferentes regiones
los sistemas y vísceras
que deben ser
evaluadas.
Técnicas utilizadas:
• Inspección
• Palpación
• Auscultación
• Percusión

VALORACION FISICA
Aspecto general:
• Altura Peso Estado nutricional
Constantes vitales:
• Temperatura Pulso Respiración
• Presión arterial
Estado mental:
• Alerta Confuso Aturdido _
• Desorientado Deprimido Irritable
• Mareado

VALORACION FISICA
Exploración de cabeza y cuello:
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
• Tamaño y forma:
• Macrocefalia (cabeza grande)
• Microcefalia (cabeza pequeña)
• Heridas Fracturas Cicatrices
OJOS:
• Lentes lentes de contacto Prótesis
• Visión borrosa presentación de cataratas
• Terigios hemorragias vasculares
• Petequias ictericia palidez de la conjuntiva
PUPILAS:
• Reflejo fotomotor (reacción a luz)
• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)
• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)
• Dipopía (visión doble) Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de
los ojos Midriasis (pupilas grandes)
• Miosis (pupilas pequeñas)
• Ceguera

VALORACION FISICA
OIDOS:
• Ayudas Presencia de cerumen Secreción
• Sordera y de que lado tamaño de las orejas
• Ausencia de uno de ellos
CARA:
• Ictericia Edema Anemia Redonda
• Larga Acné, barros Melasma

VALORACION FISICA
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• Presencia de dolor Presencia de ganglios
Venas del cuello dilatado
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
• Nivel de conciencia Memoria
• Orientación Vértigo Síncope
• Cefaleas Crisis convulsivas Marcha _
• Temblores Reflejos: pupilares
• Tendinosos Babinsky
•

VALORACION FISICA
Valoración músculo-esquelética
• EXTREMIDADES:
• Tamaño Forma Simetría
• Inflamaciones Temperatura color
• Pigmentación Prótesis Cicatrices
• Hematomas Contusiones Fractura
• Erupciones Ulceras Paresias
• Parestesia Parálisis Ayuda de sostén
• ARTICULACIONES:
• Simetría Movilidad activa
• Movilidad pasiva deformaciones
Rigidez Anquilosis(INMOVILIDAD)
Masas
• Inflamación Derrames Dolor
Crepitación Sensibilidad

VALORACION FISICA
MUSCULOS:
• Simetría Debilidad Tamaño
• Contracturas
• Espasmos Tono
• Rigidez
ESPALDA:
• Edema de sacro Dolor
• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con
convexidad lateral) Lordosis (corcova con
prominencia anterior)
•

VALORACION FISICA
Valoración tegumentaria:
• Color pigmentación Sudación
• Lesiones sequedad
• Erupciones e irritaciones
• Vascularización Contusiones
• Equimosis manchas
• Temperatura hemorragia
• Masas Petequias textura
• Cicatrices Lunares hematomas
• Turgencia Edema Olores
• Prurito _ Pelo Uñas
• Callosidades Hongos Deformidades _

VALORACION FISICA
Valoración respiratoria:
• NARIZ:
• Simetría Deformaciones tabique
• Hemorragia sensibilidad Enrojecimiento
• Deformaciones Secreciones olfato
• Dolor nasal Edema
•
• TORAX:
• Tamaño Expansión Forma
• Sensibilidad Simetría Crepitaciones
• Deformidades
•
• TRAQUEA:
• Desviaciones Anomalías Osteoma

VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS:
• Ritmo profundidad frecuencia
• Cianosis Tiraje Apnea
• Dedos en palillo de tambor Ayudas respiratorias
• Sonidos(específicos, tipo y características)
•
• Tos Esputo Hemoptisis
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
• Patrones cardiacos:
• Frecuencia Intensidad _ regularidad
• Soplos Ritmo Movimientos precordiales
• Marcapasos

VALORACION FISICA
Valoración del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
• Olor Garganta caries
• Inflamaciones Habla Encías
• Prótesis dentaria Infección
• Dolor Mucosas _ Mastica
• Lengua Traga _ Dentadura
• Lesiones sensibilidad al frío o al calor
• Edema Reflejo vómito Oclusión dental
• Hemorragia Paladar (deformidades)

VALORACION FISICA
ABDOMEN:
• Tamaño Contorno Simetría
• Masas Grasas Vello
• Tono muscular Turgencia cicatrices _
• Ombligo Estrías Distensión
Gases Borde hépatico Dolor
• Ruidos ausentes Desviaciones quirúrgicas
• Apetito Anorexia Diarrea Estreñimiento
RECTO:
• Pigmentación Hemorroides _ lesiones _
• Grietas Abscesos Masas Dolor
• Prurito Sensibilidad Quemazón _
•

VALORACION FISICA
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
• Cantidad Color Olor Frecuencia
• Sedimento _ Disuria Tenesmo Dolor
• Goteo Incontinencia Oliguria hematuria
• Nicturia Poliuria Distensión vesical
• Retención Dolor en el flanco Desviaciones urinarios (talla
vesical)
ORIFICIO URETRAL:
• Secreciones Infección Inflamación
Dolor

VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
• Labios mayores labios menores
• Orificio vaginal Secreciones Inflamación
• Dolor Sensibilidad Prurito Regla
• Menopausia Papanicolaou Embarazos Cirugías
MAMAS:
• Contorno tamaño Simetría Color
• Cicatrices Masas Movilidad Dolor
• Sensibilidad Tumefacción Piel de naranja
PEZONES:
• Color Secreción Hemorragia Dolor
• Grietas Inversión Ulceras
AXILAS:
• Adenopatías Inflamación
Sensibilidad

VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
• Tamaño Dolor secreción Inflamación
• Erección Actividad sexual Sensibilidad
ESCROTO:
• Tamaño Dolor Nódulos Ulceras
• Inflamación Sensibilidad
TESTICULOS:
• Ausencia Tamaño Forma Masas
• Inflamación

VALORACION FISICA
Finalizada la valoración, la
enfermera ayudará al paciente
a vestirse; si se trata de un
paciente encamado será
colocado en una posición
cómoda; arreglar la cama; si es
ambulatorio, será suficiente la
información que en cualquiera
de los casos se proporcionará
en referencia a:
• Necesidad de exámenes
complementarios y de
laboratorios.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
PIEL:
• Lisa y sin manchas
• En el anciano suele
estar arrugada y seca
ANORMAL
• Lesiones (exantemas),
eritemas, equimosis, rasguños,
hematomas, escaras,
ampollas.
• Heridas quirúrgicas y no
quirúrgicas
• Picaduras de insectos
• Pálido, cianosis, hinchazones y
edemas, cicatrices, ictérico,
diaforético, deshidratado,
caliente, rubor, prurito,
petequias.

NORMAL
CABELLO Y BELLO:
• Muestra distribución
normal según la edad de
la persona.
• Es brilloso y su contextura
va de fino a grueso.
ANORMAL
• Cambio en la contextura
normal
• Pelo opaco
• Alopecia (caída repentina
del pelo)
• Lesiones del cuero
cabelludo
• Presencia de liendres,
piojos, seborrea, calvicie

NORMAL
UÑAS Y PIES:
• Lisas, redondas de
manos y pies
ANORMAL
• Uña en palillo de
tambor
• Uñas hendidas y
quebradizas
• Convexas o cóncavas
• Uñas enterradas
• Uñero, cianosis, hongos,
pie de atleta, micosis,
callosidades.

NORMAL
CABEZA Y CUELLO:
• La cabeza redonda y
guarda relación con la
cara y el cuerpo.
• No se aprecia nódulos en
el cuello, tumores e
hinchazón.
ANORMAL
• Tamaño de la cabeza:
macrocefalia,
microcefalia.
• No guarda relación con la
cara y el cuerpo. Ganglios
linfáticos inflamados,
edematizados. Presencia
de nódulos. Dolor a la
palpación. Se observa
bocio.

NORMAL
OJOS:
• Ojos brillantes. Membranas de
los párpados rosados y
húmedos. Hay buena reacción
a la luz. Capacidad visual
adecuada
ANORMAL
Opacidad de los ojos. Inflamados
la mucosa. Lagrimación
excesiva (epifora). Secreción o
pus en los ojos. Disminución
de la agudeza visual.
Anormalidad de la retina.
Ceguera total o parcial.
Irritación de la conjuntiva.
Conjuntiva ictérica, pálida.
Cataratas. Tirigios. Hemorragia
conjuntival. No reactiva a la luz
las pupilas. Estrabismos.
Pérdida de un ojo. Usa lentes
de contacto. Midriasis.
Isocóricas.

NORMAL
OIDOS:
• Buena capacidad
auditiva y membrana
del tímpano intacta
ANORMAL
Inflamación Sordera.
Rotura de la membrana
del tímpano. Secreción
e inflamación de la
membrana del tímpano.
Tapón de cerumen.

NORMAL
BOCA Y FARINGE:
• Membrana y mucosa
húmedas de color rosado.
Labios húmedos y llenos.
Dientes colocados en forma
regular. Sin trastorno o
presencia de prótesis con
buen ajustes. Voz normal y
lengua con superficie
rugosa.
ANORMAL
Palidez e inflamación de las
mucosas y labios secos,
agrietados, cianóticos y
pálidos. Presencia de
lesiones en los labios.
Enfermedad de los dientes y
encías. Incompleta la
dentadura. Prótesis. Lengua
lisa. Agrandamiento de
amígdalas. Irritación de
boca y garganta. Ronquera.

NORMAL
TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS
• Simetría de la caja torácica.
Ruidos respiratorios nítidos.
Ausencia de secreción de los
pezones. Respiración normal
18 por minutos.
ANORMAL
Contorno anormal de la caja
torácica. Ruidos respiratorios
demasiados intensos y
ruidosos. Taquipnea,
bradipnea. Sivilancia.
Estertores. Disnea. Dolor
torácico. Hemoptisis. Tos con
producción de esputo. Tos
seca y húmeda. Masas en la
mama. Galactorrea. Asimetría
de las mamas. Intervención
quirúrgica de las mamas.

NORMAL
APARATO
CARDIOVASCULAR
• Latidos rítmicos y
perfectamente nítidos.
Vasos sanguíneos
elásticos y regulares.
Pulso periférico palpable.
Presión arterial
120/80mmHg. Pulso 80 x
minuto.
ANORMAL
Latidos irregulares. Soplos
cardiacos. Vasos
sanguíneos duros y
tortuosos. Venas
varicosas. Pulso periférico
débil. Hipertensión.
Hipotensión. Taquicardia.
Bradicardia. Ulceras en
piernas, pies y manos.
Cianosis. Edemas de
manos y pies.

NORMAL
ABDOMEN Y DORSO
• Pueden palparse con
facilidad muchos órganos
abdominales. En la piel
aparecen grietas
subcutáneas en especial
en mujeres que han
procreado. Abdomen
blando. Presencia de
ruidos peristálticos.
ANORMAL
Masas o líquidos en
abdomen. Cicatrices por
alguna intervención
quirúrgica o lesión.
Agrandamientos de
órganos. Hernias que es
la protrusión de un
órgano o parte del mismo
a través de la pared de
una cavidad que
normalmente contiene.

NORMAL
GENITALES, ANO Y RECTO
• Distribución normal del
vello púbico. En el varón
no circuncidado la piel del
prepucio puede retraerse.
Mucosa vaginal húmeda y
de color rosa. Próstata
blanda y desplazable
ANORMAL
Presencia de secreción del
pene o vagina. Lesiones
en el pene o en la mucosa
vaginal. Agrandamiento
de la próstata que está
blanda o dura. Hinchazón
del escroto. Hemorroides.
Pólipos, grietas o masas
en ano y recto.

NORMAL
SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO:
• Movilidad articular
adecuada e indolora.
Buena coordinación y
control de los músculos.
Simetría en el
desarrollo de músculos
y huesos. Buena
postura
ANORMAL
Dolor al mover parte del
cuerpo y reumas.
Debilidad muscular y
falta de control y de
coordinación. Postura
inadecuada.

NORMAL
SISTEMA NERVIOSO:
• Reflejos normales.
Sentido del tacto:
calórico, frío, presión,
resistencia. Buen olfato.
Gusto normal.
ANORMAL
Ausencia de reflejos o
intensificación de los
mismos. Intensificación
notable con
disminución de los
sentidos.

NORMAL
ESTADO MENTAL:
• La persona expresa
sentimientos de contento y
satisfacción con la vida y
muestra la forma de superar
los problemas diarios. Sus
procesos mentales e ideas son
coherentes. Está orientado en
tiempo y en espacio. La
memoria inmediata y tardía es
precisa, y su aspecto y
limpieza personales son
convincentes.
ANORMAL
Individuo deprimido y de mal
humor. Ansiedad y
preocupación anormal y
datos irracionales.
Desorientación. Mala
memoria inmediata y a
largo plazo. Descuido y
desaseo personales. Sujeto
inconsciente.

Exploración física:
Corresponde a la actividad final de la recolección de
datos.
Debe considerar la autorización del paciente para
realizarlo.
Se centra en obtener la respuesta particular del
individuo a la enfermedad, es posible confirmar
algunos datos obtenidos en la entrevista.

EXAMEN FÍSICO
La exploración física te ayudará a:
Tener mayor definición de la respuesta del paciente al
proceso de la enfermedad (especialmente las susceptibles
a las intervenciones de Enfermería).
Establecer los datos básicos para la evaluación de la
eficacia de la intervención de Enfermería.
Comprobar los datos subjetivos obtenidos durante la
entrevista.

Elexamen físico se inicia considerando la
preparación del ambiente.
Recuerda que antes de iniciar el examen físico,
siempre debes preocuparte del entorno.
Observa la temperatura, iluminación, silencio y
privacidad del lugar, además de reunir los materiales
necesarios.
AMBIENT
E

Si no se realizó una entrevista previa, el examen
físico, debe comenzar con la identificación de la
persona.
Pregunta nombres y apellidos .
El examen físico comienza desde el momento en que
saludas a la persona usando la técnica de la
observación.

Examen físico
General
Posición
Deambulación
Expresión fisonomía
Estado de conciencia
Estado nutritivo
Piel y ganglios
pulso,
Signos vitales : temperatura,
arterial, frecuencia respiratoria,
presión
EVA,
Saturometría.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Se divide en 3 partes:
1. Cabeza y cuello
2. Tronco: Tórax anterior
Tórax posterior
Columna vertebral
Abdomen
Genitourinario
3. Extremidades

RECOGIDA DE DATOS SISTEMÁTICA
Principales sistemas corporales
Musculoesquelético
Neurológico
Tegumentos
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Genitourinario
Reproductor
Exploración del cuerpo
por sistemas.
Se realiza a través de la
entrevista y observación.
Se identifica el sistema
que requiere mayor
atención.

VALORACIÓN FÍSICA CEFALO-CAUDAL
Comienza en la cabeza
y describe en forma
sistemática y simétrica
todo el cuerpo hasta
los pies.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
FÍSICA
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN

Examen VISUAL cuidadoso y global del paciente
para determinar estados o respuestas normales o
anormales.
Se centra en las características físicas o en los
comportamientos específicos (tamaño, forma,
posición, situación anatómica , color , textura,
aspecto, movimiento y simetría)

Es la utilización del TACTO para determinar ciertas
caractaristicas de la estructura corporal, por debajo
de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura
,humedad,pulsos, vibraciones, consistencia y
movilidad.
Los movimientos corporales y la expresión facial
son datos que nos ayudarán en la valoración.

Implica el dar golpes con
uno o varios dedos
sobre la superficie
corporal, con el fin de
obtener sonidos.

https://www.youtube.com/watch?v=NK2dPZbL6TM

Es escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo .
Se utiliza el estetoscopio para auscultar:
Pulmón
Corazón
Intestino
https://www.youtube.com/watch?v=FZxX3vxnkxQ
https://www.youtube.com/watch?v=64mrnOfhnl4
https://www.youtube.com/watch?v=gpb-bceexWk

Aspectos a valorar
A) Posición y decúbito
Posición: Postura que la persona adopta
estando de pie o acostada.

Postura del paciente con una
hemiplejia:
En el hemicuerpo paralizado su
brazo se encuentra en contacto
con el costado y el antebrazo y la
mano están en semi flexión y
pronación; la pierna a su vez
permanece en extensión.

 Postura Antiálgica o Antálgica :
Posición que adopta el enfermo para evitar el
dolor.

MARCHA O DEAMBULACIÓN
Lo normal es hacerlo en forma activa con control de los
movimientos en los que se nota coordinación y armonía y
la persona se desplaza a voluntad habitualmente
siguiendo una línea sin mayores desviaciones.

Marcha atáxica o Tabética
Se caracteriza por ser inestable,
con base de sustentación amplia,
con una coordinación alterada de
modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada
con más fuerza que la necesaria y
luego el pie cae bruscamente
golpeando el suelo con toda la
planta. Se ve en pacientes con
síndrome Cerebeloso.

Marcha del hemipléjico
La extremidad inferior del lado
pléjico se mueve haciendo un
semicírculo, arrastrando el borde
externo y la punta del pie. El
brazo ipsilateral se encuentra en
contacto con el tronco; el
antebrazo y la mano por delante,
están en semiflexión y pronación
respectivamente.

Marcha Parkinsoniana
Se caracteriza por pasos cortos,
una postura del cuerpo flectada
hacia adelante, con riesgo de
perder la estabilidad y ausencia
de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson.

Facie y expresión de
Fisonomía
Facie Acromegálica
• Se caracteriza por la prominencia de la
mandíbula, macroglosia, protrusión del
hueso frontal y rasgos toscos por
crecimiento de huesos y tejidos blandos.
Se encuentra en tumores hipofisiarios
productoresde hormona de crecimiento.

Facie Cushingoide
La cara se ve más redonda
("cara de luna llena"), la piel
eritematoso y
se aprecia más fina y
es frecuente
observar mayor cantidad de
vellos y lesiones de acné. Se
ve en cuadros asociados a
exceso de corticoides.

Facie Hipertiroídea
Se caracteriza por una mirada
expresiva, que está determinada
por una ligera retracción del
párpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo
(protrusión de los globos
oculares). La piel se aprecia fina
y húmeda. Se asocia a un exceso
de hormona tiroidea.

 Facie hipotiroídea omixedematosa:
Destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados
(viene de "hinchazón"), aspecto pálido
amarillento, piel áspera y pastosa, pelo
escaso, edema periorbitario y
macroglosia; con alguna frecuencia se
pierden las cejas en los lados externos.
Se asocia a cuadros en los que existe
un déficit de hormona tiroidea.

 Facie mongólica (del
síndrome de Down).
Se aprecia una inclinación
mongoloide de los ojos,
puente nasal aplanado,
implantación baja de las
orejas y macroglosia.

Facie febril:
Se caracteriza por rubicundez,
especialmente de las mejillas y ojos
brillantes.
Facie Mitrálica:
Se observa en algunos enfermos con
estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez
cianótica.

Conciencia y Estado
Psíquico
Nivel de Conciencia
Grado de alerta y orientación respecto al medio
que lo rodea
Orientación en el tiempo
Orientación en el espacio
Reconocimiento de personas

Niveles de
Conciencia
Lucidez:
Estado de plena alerta . Corresponde a la persona
normal. Es capaz de mantener una conversación y
dar respuestas atingentes a las preguntas simples
que se formulan.

Obnubilación
El paciente se encuentra desorientado en el
tiempo o en el espacio ; indiferente al medio
ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos
intensos o situaciones inesperadas
indiferente a su enfermedad. Es
y está
capaz de
responder preguntas simples.

Sopor: EL paciente impresiona estar durmiendo.
Sopor Superficial : Al estimularlo, despierta pero
no llega a la lucidez , respondiendo escasamente
preguntas simples , al dejarlo tranquilo el paciente
vuelve a quedarse dormido.
Sopor Profundo: Es necesario aplicar estímulos
dolorosos para lograr que el paciente abra los ojos
o mueva las extremidades.

 Coma
a
no presenta
estímulos
El paciente
reacción
externos , ni siquiera al
dolor profundo .
Puede presentar reacciones
no voluntarias que son mas
bien reflejos.

Escala del coma de Glasgow
Escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de
conciencia de los pacientes que han
traumatismo craneoencefálico (TEC)
primeras 24
sufrido un
durante las
valorar tres
parámetros:
horas pos trauma, al
apertura ocular, respuesta motora y
respuesta verbal.
La escala está compuesta por tres parámetros para
evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. Puntuación
máxima 15 pts. Mínima 3 pts.

Puntuación :
TEC LEVE : 13 a 15 pts
TEC MODERADO: 12 a 9 pts
TEC GRAVE: =< 8 pts : Mal pronóstico requiere
intubación y reanimación inmediata.

Estado nutricional
Ejemplo: peso, talla, índice de masa corporal (IMC*), etc.
Tipo constitucional mesomórfico
de Sheldon (atlético)
Tipo constitucional ectomórfico de
Sheldon (leptosómico)
Tipo constitucional
endomórfico de Sheldon
*IMC= Peso/Talla2

Valoración de Piel y anexos de la piel
Al examinarla se deben evaluar los siguientes
aspectos:
A)Color.
B)Humedad.
C)Turgor y elasticidad.
D)Temperatura.
E)Lesiones (primarias y secundarias).
F)Anexos de la piel: pelos y uñas.

Color
La coloración depende de varias características :
A) Cantidad de pigmento melánico :
Depende de la raza , la herencia y la exposición
al sol. En ciertas zonas del cuerpo existe una
mayor pigmentación : pezones ,genitales
externos, alrededor de orificios naturales.

B) Riqueza de capilares sanguíneos , perfusión tisular ,
cantidad de hemoglobina , oxigenación y grosor de la
piel :
Según esto se puede observar un tono rosado
rubicundo, pálido, cianótico.
-Buena perfusión tisular produce una coloración rosada.
-En anemia se aprecia palidez : Especialmente en
mucosas ,lengua ,conjuntiva palpebral ,palma de manos
,lechos ungueales.

-Oxigenación insuficiente : Cianosis en lechos ungueales,
orejas , labios, lengua , mucosa en general .
-Estados de Shock : palidez y frialdad .Se palpa mejor en
manos, pies , orejas , punta de la nariz.
-Presencia de otros pigmentos : Aumento de bilirrubina
sobre 2 mg/dl se traduce en ictericia.
Aumento de caroteno coloración amarillenta.

D)Cambios localizados de coloración : Embarazo se
produce una mayor coloración en las mejillas llamada
Cloasma Gravídico.
Caso opuesto es la falta del pigmento melánico llamado
Albinismo.
Vitíligo : Alteración localizada por desplazamiento del
pigmento.

Humeda
d:
Cualidad que depende de la hidratación , la
acción de las glándulas sudoríparas , el calor
ambiental y el sistema neurovegetativo.
Turgor:
Resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue
en la piel . Se relaciona con la hidratación de la
persona .

Elasticidad:
Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al
separar los dedos.
la acumulación de líquidos en los
edematosa se muestra turgente y
Edema:
Consecuencia de
tejidos. La piel
brillante.
Para efectuar la valoración del edema , se presiona
firmemente con el pulgar el área edematosa durante 5
segundos y luego se suelta.

Valoración de Gravedad del edema
con Fovea

Temperatura :
-Puede estar normal , aumentada o disminuida.
-Puede ser generalizada o localizada.

Lesiones cutáneas
:
A) Primarias :
Si es la primera manifestación de la lesión .
B)Secundarias :
Son consecuencia de otra lesión que apareció
primero.

Eritema.
Eritema por exposición
solar.
Eritema:
Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por
una vasodilatación o un aumento de la perfusión.
Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse.

Mácula.
Es una mancha no solevantada; es un
cambio localizado de la coloración o de
la consistencia.
El color dependerá del mecanismo que
la produce (p.ej.: blanquecina,
amarilla, café-negruzca, azul). Puede
originarse por depósito de pigmentos
(p.ej.: hemoglobina, melanina),
melanina
vasodilatación, déficit de
(p.ej.: vitiligo).

Pápula
Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de
1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval). Su
superficie puede ser suave, erosionada o
papilomatosa.

Nódulo
( eritema nodoso).
Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien
circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o
escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de
1 cm.

Vesículas.
Vesícula.
Es una lesión de contenido líquido, solevantada,
circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampollas o bulas
Ampolla o bula.
Es una lesión de contenido líquido, solevantada,
circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o
flácida. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrágico.

Pústula
Pústula: Es una vesícula con material purulento.

Escamas (Psoriasis).
Escama:
Es una delgada lámina de
estrato
formada
córneo;
por
laminilla
células
epidérmicas adheridas, que
se desprenden de la piel.

Ulceración (úlcera varicosa)
Ulceración: Es una solución de continuidad que
compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo
que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se
llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama
afta.

Costra
Costra:
Es una lesión que se
produce por
desecación de
exudados
(sanguinolentos o
serosos).

Cicatriz
•Cicatriz: Es la reparación por tejido fibroso de un corte o
lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica
(queloide es una cicatriz hipertrófica).

Roncha
Roncha: Es un lesión de
bordes solevantados y
netos, habitualmente
muy pruriginosa, debida a
edema del dermis e
hipodermis. Se ven en las
urticarias.

PELO Y CUERO CABELLUDO
Tipos de pelos que cubren el organismo:
A)Pelo Terminal: Pelo largo , áspero , grueso,
fácilmente visible en cuero cabelludo , axilas y
área pubiana.
B)Pelo Velloso: Pelos cortos , blandos , y
diminutos que cubren todo el cuerpo, excepto
palma de las manos y planta de los pies .

-La valoración del pelo se realiza a lo largo de todo el examen
físico.
-Se valora distribución , grosor , textura y lubricación del pelo
Normalmente la distribución del pelo es uniforme , no es
exageradamente seco ni graso y es flexible existiendo
variaciones normales en el aspecto de las fibras del pelo: Liso
, rizado ,ondulado ,etc.

.
- Algunas enfermedades pueden provocar Alopecia ,
como son las alteraciones endocrinas como diabetes ,
Hipotiroidismo .
-La Enfermera examina el cuero cabelludo para
encontrar lesiones .Normalmente el cuero cabelludo es
liso de coloración uniforme.
-La inspección cuidadosa del folículo piloso en áreas del
cuero cabelludo y pubis puede revelar la presencia de
pedículos .

Tipos de pedículos :
A) Pedículus humanus capitis :
piojo de la cabeza
B) Pedículus humanus corporis:
piojo del cuerpo .
C) Pedículus pubis : ladillas

Uñas
La vascularización del lecho ungueal es la que da el color
a la uña.
El estado de las uñas puede reflejar la salud general , el
estado nutritivo , y el trabajo de la persona.
La Enfermera/o inspecciona el color del lecho ungueal, el
grosor de la forma de la uña y la textura.

Normalmente las uñas son transparentes , lisas y convexas.
Con el envejecimiento las uñas de los dedos de las manos y
de los pies desarrollan estriaciones longitudinales.
La inspección del ángulo entre la uña y el lecho ungueal
normalmente revela un ángulo de 160º .
Para palpar la uña la Enfermera/o sujeta suavemente el dedo
del paciente y observa el color del lecho ungueal. Se aplica
una presión suave , firme y rápida con el pulgar sobre el lecho
ungueal y se libera a continuación “llene capilar”. VN:< 2 seg.

Los tiempos de palidez de lauña
por más de dos segundos pueden
ser indicio de:
Deshidratación
Shock
Enfermedad vascular periférica
(EVP)
Hipotermia

ENFERMERIA BASICA
SIGNOS VITALES

CONSTANTES VITALES
SON INDICADORES BASALES, REFLEJAN EL ESTADO
FISIOLOGICO DE LOS ORGANOS VITALES
Pueden ser observados, medidos y
monitorizados para evaluar el nivel de
funcionamiento físico de un individuo.

SIGNOS VITALES O CONSTANTES VITALES
• Pulso (FC)
• Temperatura. (T)
• Presión Arterial (PA).
• Frecuencia Respiratoria (FR).
• Los rangos normales varían según; sexo, edad,
actividad física y patologías presentes.

VALORACION DE CONSTANTES VITALES
• Contribuye al proceso de exploración física.
• Antes de valorar las constantes vitales, es importante
conocer:
• El tipo de medicamento que está tomando,
• Los efectos secundarios de los medicamentos,
porque pueden alterar las constantes vitales.
• Factores como el dolor, el estrés la ansiedad y la
actividad física provocan alteración.

PRESION ARTERIAL
• La P.A. es un buen indicador de la salud
cardiovascular.
• La unidad estándar para medir la P.A. en mmHg.
• y se registra como fracción, el numerador es la
presión sistólica el denominador la diastólica. Ejm:
120/ 80

VALORACION DE LA PRESION
ARTERIAL
• Presión arterial sistólica: Es el punto de presión
mas alto (contracción de los ventrículos)
• Su valor normal es de 120 mmHg.
• Presión arterial diastólica: Cuando los ventrículos
se relajan, la sangre que permanece en las arterias
ejerce una presión mínima.
• Su valor normal es de 80 mmHg.•.

ARTERIAL
• Presión diferencial o de pulso Constituye a la diferencia entre la presión
sistólica y diastólica. Su valor en este caso es 40mmHg

CATEGORIAS DE NIVELES DE PRESION
SANGUINEA EN ADULTOS
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
NORMAL MENOR A 120 MENOR A 80
PREHIPERTENSION 120-139 80-89
PRESION SANGUINEA
ALTA
ETAPA 1 140-159 90-99
ETAPA 2 MAYOR 160 MAYOR A 100

FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA PRESION ARTERIAL
• Edad
• Estrés
• Sexo: Luego de la pubertad los hombres tienen P.A.
superiores ; después de la menopausia las mujeres.
• Raza: Es más alta en los afroamericanos.
• Variación diaria: Es inferior a 1º horas de la mañana y
llega a su punto máximo al final de la tarde.
• Medicamentos: Diuréticos

VALORES DE LA P.A.
Media de la P.A. según edad•
• R.N. ………………… 40 (media)
• 1 mes………………. 85/54 mmHg
• 1 año……………… 95/65 mmHg.
• 6 años………………105/65 mmHg.
• 10-13 años…………110/65 mmHg.•
• 14-17 años…………120/75 mmHg.• Adulto………………
120/80 mmHg.• Anciano………………140/90 mmHg.

CLASIFICACION DE LA P.A.
• Normotenso P.A. dentro de rango normales.
• Hipertenso P.A. sobre los niveles normales.
• Hipotenso P.A. bajo los parámetros normales.

HIPOTENSIÓN
• Contracción de arterias
• Causas:
• Pérdida de volumen sanguíneo
• Insuficiencia músculo cardiaco.
Síntomas:
• Palidez, confusión,
• aumento pulso,
• disminución diuresis.
• Hipotensión ortostática : Por cambios posturales

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Síntomas :
• cefalea occipital,
• enrojecimiento de cara,
• sangrado nasal,
• fatiga en ancianos.

FACTORES PREDISPONENTES
• Antecedentes familiares
• Sedentarismo
• Edad
• Sexo
• Raza
• Obesidad
• Consumo de tabaco
• Estrés
• Uso excesivo de sal y grasas
saturadas
• Emociones El miedo, la ira, el
dolor aumenta la PA, debido
a la estimulación del SNS.
Consumo elevado de alcohol.

ARTERIAL
• La PA se mide con un esfigmomanómetro y un estetoscopio.
• Los ruidos que se escuchan al valorar la PA se llaman ruidos de korotkoff.

RUIDOS DE KOROTKOFF
FASE I
Se caracteriza por la aparición inicial de
ruidos débiles pero claramente golpeantes
cuya intensidad se incrementa en forma
gradual; el primer ruido golpeante
corresponde a la presión sistólica

RUIDOS DE KOROTKOFF
FASE II
Se caracteriza por ruidos sordos o sibilantes.
FASE III
Ruidos más nítidos y de mayor intensidad.

RUIDOS DE KOROTKOFF
FASE IV
Ensordecimiento claro y brusco del ruido. Se considera la primera de la
presión diastólica
FASE V
Ultimo ruido que es el segundo de la presión diastólica.

CAUSAS
• Déficit de audición
• Ruidos ambientales
• Liberación demasiado rápido de la
válvula

IDENTIFICACION DE RESULTADO
• El resultado que se espera alcanzar cuando se mide la PA es que
se mida con exactitud y sin causarle lesión.

TEMPERATURA CORPORAL
Es el grado de calor del cuerpo humano,
constituyendo un equilibrio entre el calor que
se produce (metabolismo) y el calor que se
pierde (evaporación, conducción, radiación y
convección)

TEMPERATURA CORPORAL
Es uno de los componentes fundamentales del cuerpo, cuyo
centro de regulación se encuentra en el hipotálamo, que es
el encargado de que el cuerpo genere o pierda calor.
Los valores normales
36 ° C(97ºF) - 37.5° C(99,5ºF)

PRINCIPIOS DE REGULACION DE LA
TEMPERATURA
Los receptores para la sensación de calor o de frío, están
debajo de la superficie cutánea.
La pérdida de calor tiene que estar en relación directa con la
producción del calor para mantener el equilibrio de la
temperatura.

PRODUCCION DE CALOR
Está relacionada con:
 METABOLISMO CELULAR
 ACTIVIDAD FÍSICA
 ESTÍMULO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VARIACION
DE LA T. CORPORAL
• La Temperatura corporal varía con el ciclo diurno, la
actividad física, la edad, el volumen corporal y el
estado de salud.
• También con la hora del día, siendo más baja en las
primeras horas de la mañana, esta puede variar
hasta 0,5°C, esta variación se denomina ciclo diurno
o circadiano .

ºTIPOS DE TEMPERATURA
• TEMPERATURA CENTRAL
(mas alta que la superficial)
• Temperatura Rectal
• Temperatura Otica o timpánica
• MEDIANTE DISPOSITIVOS: esófago, arteria
pulmonar, vejiga.
• TEMPERATURA CORPORAL SUPERFICIAL
• Temperatura Axilar
• Temperatura Oral (sublingual)
• Temperatura Temporal

Temperatura oral
PROCEDIMENTO
HIGIENE DE MANOS
Tome el termómetro y verifique que la
columna esté por debajo de 36ºC. De no
ser así agite el termómetro en forma
suave con el bulbo hacia abajo hasta
conseguirlo.

TEMPERATURA AXILAR
• Explique el procedimiento
• Seque la axila del paciente.
• Coloque el termómetro de
forma que el bulbo quede
recubierto por pliegues axilares.
Déjelo como mínimo 3 minutos.

TEMPERATURA RECTAL
• Coloque al paciente en posición decúbito lateral
- Lubrique el bulbo del termómetro.
- Introduzca el termómetro en el recto alrededor de 3 centímetros.
Déjelo como mínimo 3 minutos, controlando que no sea expulsado.

Observaciones:
• Se realiza en pacientes que se encuentren en coma,
en niños y en lactantes.
• Antes de introducir el termómetro se debe de
lubricar en la zona del bulbo (más o menos 4
centímetros)
- No tome temperatura rectal en usuarios con diarrea o
rectorragia.
- No utilice este método en pacientes con hemorroides o
intervenciones ano-rectales o perineales.

TIPOS DE TERMOMETROS
Termómetro de Vidrio
Termómetro mercurial: en
protocolos internacionales ya no
es usado.
T. Digital
Infrarrojos para medir
en el tímpano
Electrónico

VALORACION
• VALORES NORMALES La temperatura corporal
normal varía entre los 36°C- 37.5°C.
• HALLAZGOS ANORMALES
• Hipertermia (Fiebre) Se produce porque los
mecanismos de pérdida de calor son
incapaces de seguir el ritmo de una
producción de calor, dando lugar a elevación
de la temperatura, por encima de los valores
normales.

VALORACION
• Síntomas:
• Sensación de calor,
• escalofríos,
• cefalea,
• malestar general,
• decaimiento,
• sed,
• anorexia

VALORACION
• Signos:
• Facies febril (rubicunda, sudorosa)
• taquicardia,
• taquipnea,
• disminución de la PA.

VALORACION
• Hipotermia. Es el enfriamiento del
cuerpo por exposición al frío. Si la
temperatura del cuerpo es menor a
35ºC, es prioridad terapéutica por
amenaza de la vida.

VALORACION
• Síntomas:
• Debilidad muscular.
• Incapacidad para flexionar las articulaciones.
• Cansancio.
• Somnolencia.
• Signos:
• Piel fría al tacto
• Deterioro de la visión.
• Respiración lenta y superficial.
• Pulso lento.

VALORACION
• Valorar al paciente (si es un niño, adulto, su estado de conciencia,
observar alguna patología en el sitio de la toma de la temperatura
PARA NO HACERLO).
• DX DE ENFERMERIA
Determinar los factores relacionados para emitir el Dx de enfermería
basado en el estado actual del paciente. Puede incluir:
 Hipotermia
 Hipertermia
 Termorregulación ineficaz.

IMPLEMENTACION
(AXILAR,BUCAL,RECTAL)
ACCION FUNDAMENTO
1. Revisar la indicación médica o el plan
de cuidados de enfermería. Llevar el
equipo necesario a la unidad del pte.
Proporcionan información importante
del estado de salud del pte. Llevar todo
hasta la unidad del pte, reduce tiempo
y energía.
2. Lavarse las manos Previene la diseminación de
microorganismos
3. Identificar al paciente Asegura la prevención de errores
4.Cerrar las cortinas que rodean la
cama, explicar procedimiento
Privacidad del pte. La explicación alivia
la ansiedad y facilita la cooperación
5. Seleccionar el sitio adecuado, basado
en el juicio de enfermería.
Asegura la precisión y seguridad de la
medición
6. Para uso bucal el bulbo del
termómetro en la parte sublingual y
que cierre los labios
Para que la medición sea efectiva

IMPLEMENTACIÓN
7. Para uso rectal, el bulbo del
termómetro previamente
lubricado dentro del recto.
Para evitar lesiones en tejidos
adyacentes
8. Para uso axilar, el bulbo, en el centro de la
axila.
El área más profunda de la axila
proporciona la medición más exacta
9. Dejar el termómetro durante 3 min. Provee una medición confiable
10. Retirar el termómetro y leer El termómetro a la altura de los ojos se
consigue exactitud en la lectura.
11. Lavar el termómetro con jabón,
enjuagarlo, secarlo y colocar en su
contenedor
Reduce la carga bacteriana
12. Lavarse las manos Reducir la flora residente
13. Registrar la medición. Es vital en el cuidado básico del pte.

EVALUACION
• Los resultados se alcanzan cuando la temperatura se
valora de manera precisa sin causar lesiones y el
paciente experimenta molestias mínimas.
• DOCUMENTACION
Registrar la fecha y hora, identificar el sitio, la
temperatura señalada, con la firma de
responsabilidad. Notificar los datos anormales a la
persona apropiada.

PULSO
• Es la sensación pulsátil, que puede palparse sobre una arteria
periférica o auscultarse sobre la punta del corazón (latido
apical).

PULSO
• Cuando se contrae el ventrículo izquierdo la sangre pasa a través de las
arterias de todo el cuerpo, ésta onda de sangre es el pulso.

PULSO
• El pulso se puede palpar en cualquier arteria
superficial, pero la arteria más adecuada y común
es la arteria radial, que se encuentra a nivel de la
muñeca.
• Para tomar el pulso se usan las yemas del dedo
índice y medio, presionando suavemente en el
lugar indicado, allí se podrá sentir las palpitaciones
del corazón.

FRECUENCIA CARDIACA
• Normal 80 por minuto
• Taquicardia (Mayor de 100 por minuto)
• Bradicardia (Menor de 60 por minuto)

FRECUENCIA CARDIACA
FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR LA FRECUENCIA DEL PULSO:
• Las enfermedades,
• edad,
• actividad física y emocional

AMPLITUD
• En un pulso débil no hay sensación de plenitud ni
latido definido; puede sentirse como una pequeña
línea filiforme.
• Cuando no se siente, es imperceptible.
• Se habla de pulso saltón cuando el volumen
alcanza un nivel más alto que lo normal.
Refleja el volumen de sangre que se impulsa contra la pared
de la arteria durante la contracción ventricular.

AMPLITUD
• Se gradúa de 0 a 4
• 0 (pulso ausente) el pulso no puede sentirse.
• 1(pulso filiforme) muy difícil de percibir y la
presión ligera provoca que desaparezca.
• 2 (pulso débil) Es más fuerte que el filiforme,
la aplicación de presión ligera, provoca su
desaparición.

AMPLITUD
• 3 (pulso normal) es fácil de percibir y se requiere presión moderada
para que desaparezca.
• 4(pulso saltón) es acentuado y no desaparece con la presión
moderada.

VALORES NORMALES DEL PULSO
El pulso normal varía de acuerdo a la edad:
RN a 1 mes: 130 por minuto
Niños de 1 año: 120 por minuto
2 años: 110 por minuto
Adultos: 80 por minuto
Ancianos: 60 o menos por minuto.

PRECAUCIONES
-No tomar el pulso cuando el paciente haya
estado en actividad o con alteraciones
emocionales.
-Evitar colocar el dedo pulgar porque tiene
latidos propios.
-No contar con fracciones de segundo para
multiplicarlo, se debe hacerlo en 1 minuto
-Verificar que la región o miembro en que se va a
tomar el pulso, esté en posición de descanso y
sobre una superficie resistente.

SITIOS PARA TOMAR EL PULSO
SITIO LOCALIZACION
Arteria Temporal Por encima y lateral al ojo, sobre el
hueso temporal
Arteria Carótida Borde interno del músculo
esternocleidomastoideo
Punta del Corazón Quinto espacio intercostal, línea
medio clavicular izquierda
Arteria Braquial Proximal a la fosa antecubital
Arteria Radial En el lado del antebrazo donde se
encuentra el pulgar

SITIOS PARA TOMAR EL PULSO
SITIO LOCALIZACION
Arteria cubital Lado cubital del antebrazo a la altura de la
muñeca
Arteria Femoral Por debajo del ligamento inguinal
Arteria Poplítea Detrás de la rodilla, en fosa poplítea
Arteria dorsal del Pie Paralela y lateral al tendón extensor del
dedo gordo del pie
Arteria Tibial Posterior Detrás del maleolo interno

PULSO CAROTIDEO,BRAQUIAL,
RADIAL Y FEMORAL
CAROTIDEO BRAQUIAL
RADIAL FEMORAL

VALORACION DEL PULSO
PERIFERICO
• EQUIPO Reloj en la mano no dominante o lectura digital
• Papel, lápiz, registro
• VALORACION
En el adulto y en niños mayores de 2 años, se prefiere el radial.
En niños menores de 2 años el apical

DX. DE ENFERMERIA
• Determinar los factores relacionados para emitir el Dx
de enfermería apropiado:
• Gasto cardíaco disminuido
• Perfusión tisular periférica ineficaz
• Volumen de líquido deficiente
• Dolor agudo.

IMPLEMENTACION
ACCION FUNDAMENTO
1. Revisar el plan de cuidados de
enfermería, para conocer la
frecuencia con que debe ser valorada
la FC.
Proporcionan datos importantes del
estado de salud del pte.
2. Lavarse las manos Previenen la diseminación de
microorganismos
3. Identificar al paciente Previene errores

IMPLEMENTACION
4. Explicar el procedimiento Asegura la privacidad del pte. La
explicación alivia la ansiedad.
5. Seleccionar el sitio periférico Garantiza la seguridad y precisión
de la medición
6. Colocar los dedos 1ro 2do y 3ro
sobre la arteria. Comprimir
suavemente para sentir y contar.
Los extremos sensibles de los
dedos pueden percibir la pulsación
de la arteria.

IMPLEMENTACION
7. Con el reloj en la mano no
dominante contar el número de
pulsaciones durante un minuto.
Asegurar la exactitud de la
medición y la valoración.
8. Advertir el ritmo y amplitud del pulso Proporciona datos de valoración
adicional con respecto al estado
cardiovascular del pte.
9. Cuando la medición se complete,
cubrir al pte y ayudarlo a acostarse en
posición cómoda.
Asegura la comodidad del pte.
10. lavarse las manos Previene la diseminación de
microorganismos.

EVALUACION
• Los resultados esperados se alcanzan si el
pulso se valora con exactitud, sin lesión y el
pte experimenta molestias mínimas.
• DOCUMENTACION
Registrar: Fecha, hora frecuencia, amplitud y
ritmo del pulso, identificar el sitio de
valoración, informar los hallazgos anormales,
la firma de la persona responsable.

VALORACION DEL PULSO APICAL POR AUSCULTACION
• Se ausculta sobre la punta del corazón.
• El pulso apical es el resultado del cierre de
las válvulas mitral y tricúspide
• Valorar el pulso apical por debajo y por fuera
del pezón izq. Del niño, en el 3er o 4to
espacio intercostal.
• El pulso apical es el mas confiable en
lactantes y niños pequeños

VALORACION DE LA RESPIRACION
• La respiración es el acto de respirar, el cual
proporciona oxígeno al cuerpo y los órganos vitales y
elimina dióxido de carbono.
• Valorar la frecuencia, profundidad y ritmo
respiratorios por inspección, o audición
(estetoscopio) determinar la frecuencia al contar el
numero de respiraciones por minuto.

• Inmediatamente después de tomar el
pulso se tomara la respiración sin explicar
al paciente para que no se altere su
frecuencia.

• FACTORES QUE AFECTAN LA RESPIRACION:
• EJERCICIO
• MEDICACION
• TABAQUISMO
• AFECCIONES CRONICAS
• DOLOR
• ANSIEDAD

VALORES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
• F.R. SEGUN EDAD ETAPA •
• Recién nacidos…………40 a 60 por min•
Niño………………………..24 a 30 por min
• Pre Adolescente………..20 a 30 por min
Adolescente……………...18 a 26 por min
Adulto………………………12 a 20 por min
• Adultos a ejercicios
moderados…………………35 a 45 por min
• Atletas……………………...60 a 70 por min

VALORACION DE LA RESPIRACIÓN
• La profundidad de la respiración varía de superficial a profunda.
• El ritmo de la respiración suele ser regular, con cada
inhalación/exhalación y las pausas intermedias sucediendo a
intervalos regulares.

VALORACION DE LA RESPIRACIÓN
• Un ritmo respiratorio irregular, se presenta
cuando el ciclo inhalación/exhalación y las
pausas intermedias se presentan a
intervalos desiguales.

PATRONES DE RESPIRACION
DESCRIPCION CARACTERISTICAS
RELACIONADAS
NORMAL 12-20 X min
Regular
Patrón normal
TAQUIPNEA Mayor 24/min
superficial
Fiebre, ansiedad, ejercicio,
trastornos respiratorios
BRADIPNEA Menor 10 /min
Regular
Depresión del centro
respiratorio, por
medicamentos, daño
cerebral
HIPERVENTILACION Frecuencia y profundidad,
incrementadas
Ejercicio extremo, miedo,
cetoacidosis diabética
(resp. De Kussmaul
HIPOVENTILACION Frecuencia y profundidad
disminuidas
Sobre dosis de narcóticos o
anestésicos

PATRONES DE RESPIRACION
RESPIRACION DE BIOT Variación de la
profundidad de la FR,
seguida por períodos de
apnea.
Meningitis, daño cerebral
grave.
RESPIRACION DE CHEYNE-
STOKES
períodos alternantes de
respiraciones profundas y
rápidas, seguidas por
apnea
Sobredosis de fármacos,
insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal.

DX. DE ENFERMERIA
• Determinar los factores relacionados para emitir el Dx de
enfermería basado en el estado actual del pte. El Dx
puede incluir:
• Patrón respiratorio ineficaz
• Deterioro del intercambio de gases
• Riesgo por intolerancia a la actividad
• Depuración aérea ineficaz
• Riesgo de perfusión del tejido cardíaco disminuida.
• Volumen líquido excesivo.

IMPLEMENTACION
ACCION FUNDAMENTO
1. Mientras se toma el pulso,
inmediatamente observar las
respiraciones del pte.
El pte. Puede alterar la FR si se da cuenta
que se está tomando sus respiraciones
2. Adviértase el levantamiento y
depresión del tórax del pte
Un ciclo completo de una inspiración y una
espiración compone una respiración
3. Contar el número de respiraciones en 1
minuto. Observar la profundidad y ritmo.
Se necesita tiempo para observar la
frecuencia, profundidad y otras
características
4.Cuando la medición se complete, cubrir
al pte. Y ayudarlo a colocarse en una
posición cómoda
Dar confort al pte.

EVALUACION
• El resultado esperado se alcanza cuando las respiraciones del
pte. Se valoran sin que éste altere la frecuencia, ritmo y
profundidad de las mismas.
DOCUMENTACION
Documentar la frecuencia, profundidad y ritmo respiratorios,
informar.
Se registrará la fecha, hora, las características de la
respiración y la firma de responsabilidad.

Diagnóstico de Enfermería
• NANDA NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION
ELABORARON LA CLASIFICACIÓN ESTRUCTURADA DE LOS
DIAGNOSTICOS .
• LA PRESENTE APORTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SE CENTRARA EN EL
RECONOCIMIENTO DE LA TAXONOMIA PARA NORMALIZAR EL
LENGUAJE DE LOS CUIDADOS

Diagnóstico de Enfermería
• DIAGNOSTICO VIENE DEL VOCABLO GRIEGO
DIAGIGNOSKEIN SE REFIERE A LA INVESTIGACIÓN O
ANALISIS DE UN ESTADO, SITUACIÓN O PROBLEMA
• JUICIO O CONCLUSIÓN QUE SUCEDE COMO RESULTADO DE
UNA VALORACIÓN DE ENFERMERIA

PROCESO DIAGNÓSTICO
• ES DINÁMICO COMPLEJO Y REQUIERE DE DESTREZA
CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIA CLINICA DE LA ENFERMERA

FUENTES DE ERROR
RECOGIDA DE DATOS INCORRECTA
INTERPRETACIÓN INCORRECTA DE
DATOS
FALTA DE EXPERIENCIA DE
CONOCIMIENTOS CLINICOS

Diferencias entre Dx. Médico y enfermero
HTA
IVU
ITS
Diabetes
Cáncer
IRA
Prematurez
Problemas
visuales.
Problemas
renales
Problemas
nerviosos

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES O
COLABORATIVOS
• DURANTE EL PROCESO DE CUIDAR LA ENFERMERA LLEVARA A CABO
LOS DOS TIPOS DE ACCIONES
• ACCIONES DE DIMENSIÓN INDEPENDIENTE.- SURGE A PARTIR DE LOS
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
• ACCIONES DE DIMENSIÓN DEPENDIENTE.- SE RELACIONA CON LA
PATOLOGIA , APLICACIÓN DEL TRATAMIE Y CONTROL Y LA RESPUESTA
DEL PACIENTE

ESTRUCTURA DEL DX. DE ENFERMERÍA
PROBLEMA IDENTIFICADO R/C CAUSA DEL PROBLEMA E/P SIGNOS Y
SINTOMAS DEL PROBLEMA
Diagnóstico R/C Factores relacionados E/P Características Definitorias
Insomnio R/C Ansiedad E/P Dificultad para mantener el estado del
sueño

TIPOS DE DX ENFERMERO
• Diagnóstico Real.
• Diagnóstico de Riesgo.
• Diagnóstico de Promoción de la Salud.
• Diagnóstico de Sindrome.

Diagnóstico real
• Juicio clínico en relación con una respuesta humana no deseada de
una persona, familia, grupo o comunidad, a una afección de
salud/proceso vital.
• Dx de enfermería:
• Diagnóstico R/C Factores relacionados E/P Características Definitorias
• Déficit de volumen de líquidos R/C Falta de acceso de líquidos E/P
Sequedad de mucosas, sequedad de la piel.

Diagnóstico de riesgo
• Juicio clínico en relación con la susceptibilidad de una persona,
familia, grupo o comunidad de desarrollar una respuesta humana no
deseada a una afección de salud/proceso vital.
• Riesgo de estreñimiento R/C Ingesta insuficiente de fibras

Diagnóstico de promoción de la salud
• Juicio clínico en relación a la motivación y el deseo de aumentar el
bienestar y actualizar el potencial de salud.
• Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C Apoyo familiar E/P
Expresa deseos para mejorar el manejo de su enfermedad.

Diagnóstico de Síndrome
• Un síndrome es un juicio clínico en relación a un conjunto de
diagnósticos enfermeros específicos que aparecen de manera
conjunta, y por lo tanto, la mejor forma para ser tratados es
conjuntamente, a través de intervenciones similares.
• Síndrome de dolor crónico (00255)
trastorno del patrón del sueño (00198),
fatiga (00093),
deterioro de la movilidad física (00085) o
aislamiento social (00053).

Dominios, clases, diagnósticos
• Pag 134
• Pag. 200
• Pag. 303
• 00095 Insomnio R/C Ansiedad E/P Dificultad para mantener el estado del sueño

Ejecución
Fase del Proceso enfermero en la que
se ejecutan las Intervenciones de
Enfermería para actuar sobre los
factores o manifestaciones que se
relacionan con el problema del
Paciente.

Planificación
Ejecución
Evaluación
Criterios de resultados
Intervenciones
Dependientes
Interdependientes
Independientes
Ejecución
Juicio terapéutico

1. Ejecutar o llevar a cabo las intervenciones:
• Técnica, habilidades, destrezas
• Participación miembros equipo
• Individualización del paciente
Ejecución o Intervención

2. Valorar la respuesta a la intervención:
• Recogida de datos correspondientes a reacciones
o formas de responder a la intervención
miedo, dolor, malestar, hipotensión, taquicardia, mareo

3. Registrar, comunicar:
• La acción ejecutada
• La reacción del paciente
• Identificación del profesional
Documentación
Registros objetivos, completos, claros, precisos y oportunos

Evaluación
La evaluación es sistemática y continuada
Última fase del Proceso enfermero
en la que se identifica la consecución
de los resultados propuestos

Juicio sobre la respuesta del paciente en comparación con la
respuesta esperada después de la intervención efectuada.
Su propósito es definir si el objetivo se logró de forma total,
parcial o nula.
Objetivos cumplidos: Fin Plan
Objetivos parcialmente cumplidos:
feedback
Objetivos NO cumplidos: feedbak
Mantenimiento/Modificación
Plan
Almudena Pérez

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