Libro de sesiones clinicas ugc biotecnologia 2014

SESIONES CLÍNICAS U.G.C. BIOTECNOLOGÍA. LIBRO I
COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECARDENAS

COORDINADORA DE LA OBRA
Teresa Fernández Sanfrancisco
REDACCIÓN DE TEXTOS
Autores de cada uno de los capítulos
CORRECCIÓN Y MAQUETACIÓN
Juan Manuel García Torrecillas
PORTADA Y FOTOGRAFÍA
©de la obra: Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.
©de cada capítulo individual: Autores de cada capítulo.
© de la fotografía de portada: Teresa Fernández Sanfrancisco.
Edita: Complejo Hospitalario Torrecárdenas
ISBN: 978-84-697-0701-2

Quiero agradecer la colaboración de la Unidad de Formación, Docencia e
Investigación especialmente a la Dra. Presentación Ataz y al Dr. Juan
Manuel García Torrecillas por su ejemplo y por que dispusieran parte de
su tiempo proporcionando toda la información y colaboración para la
realización de este proyecto, a Mª Ángeles Salido, Bibliotecaria que ha
buscado con gran rapidez y acierto lo necesario para documentar
cualquier proyecto sesiones, poster… dándome buenos consejos.
Por supuesto, a todos los Autores que lo han hecho posible. También a
tantas otras personas que sería imposible citar, ellas saben quiénes son.
Gracias.
FEA UGC Biotecnología

AUTORES
María Aurora Cejudo García
UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)
Laura Del Gigia Aguirre
UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)
María Jesús Extremera García
Emilia García Moreno
Sergio García Muñoz
Miguel Martínez Lirola
Mercedes Morales Torres
Javier Muñoz Vico
UGC de Biotecnología (Unidad de Inmunología)
Armando Reyes Martos
Manuel Ángel Rodríguez Maresca
UGC de Biotecnología
José Manuel Ruiz González
UGC de Farmacia

INDICE
Anticuerpos Heterófilos, Caso clínico……………………………………………………………13
Aplicación de herramientas moleculares para el control de la transmisión
de la tuberculosis en Almería…………………………………………………………………………21
Biobancos………………………………………………………………………………………………………33
Citogenética…………………………………………………………………………………………………..41
Copeptina………………………………………………………………………………………………………59
Diagnóstico por componentes moleculares en enfermedades alérgicas…………67
Enfermedad de CHAGAS, una enfermedad olvidada…………………………………...…75
Enolasa………………………………………………………………………………………………………….95
Farmacología del Paludismo………………………………………………………………………..111
Fenilcetonuria, caso clínico…………………………………………………………………………..121
Fiebre Q, caso clínico……………………………………………………………………………………145
Influenza A H1N1 Pmd2009…………………………………………………………….……………157
Multi‐centre evaluation of speed‐oligo® mycobacteria version 2 assay for iden‐
tification of mycobacterium spp. in routine clinica mycobacteriology.............189
Proteómica en la clínica I………………………………………………………………………………167
Proteómica en la clínica II……………………………………………………………………………..181
Protozoos intestinales, caso clínico……………………………………………………………….195
Rosácea vs. Demodex……………………………………………………………………………………201
Síndrome de hiperestimulación ovárica…………………………………………………………221
Toma de muestras para la enfermedad de Hansen……………………………………….235
Tripanosomiasis Africana………………………………………………………………………………243

TÍTULO ABREVIADO DE LA SESIÓN
Tripanosomiasis Africana. Farmacología………………………………………………………259
Tularemia. Situación en España……………………………………………………………………265

PRÓLOGO
Hoy en día, en los hospitales, no se concibe un diagnóstico acertado sin
contar con los Servicios de apoyo, ya que, aunque entrevista, historia
clínica, paciencia y un fonendoscopio siguen siendo armas definitivas del
quehacer médico, analíticas, pruebas de imagen, biopsias, tiraje de células
y demás no pueden ser obviados para hallar, en la medida de lo posible, la
máxima certeza diagnóstica que nos lleve al planteamiento pronóstico y
terapéutico.
La Unidad de Gestión clínica de Biotecnología de nuestro Complejo
Hospitalario cumple con creces este cometido. Y, dentro de ella, los
Residentes y la docencia en general cumplen un papel no pequeño para
seguir aumentando os conocimientos que nos permitan llevar a cabo
nuestra labor. Y, fruto del esfuerzo de todos los Docentes de Biotecnología
y de los propios Residentes en formación, se publica este Libro de
Sesiones que patentiza el esfuerzo, cariño y mimo de este continuo
docente del que nos sentimos tan orgullosos.
Mención especial a la Tutora de Análisis clínicos, Teresa Fernández
Sanfrancisco, joven en nuestra comunidad de estudios pero magnífica en
sus planteamientos, en su afán de innovar, en su empeño en alcanzar
nuevas metas, como este Primer Libro de Sesiones Clínicas que esta
Jefatura de Estudios tiene hoy el orgullo de prologar. Sin ella y sin los que
son como ella sería imposible seguir avanzando en tiempos de dificultad
como los que vivimos; son las personas las que hacen la ciencia, y no al
revés.
Espero, y junto conmigo todo el Hospital que represento, prologar muchos
mas libros como éste. Por ese afán seguimos adelante, y ése mismo afán
nos permite no envejecer intelectualmente.
Espero os sirva su lectura como a mi me ha servido.
Presentación Ataz López.
Psiquiatra y Jefa de Estudios CHT

ANTICUERPOS HETERÓFILOS: CASO CLÍNICO
Sergio García Muñoz
INTRODUCCIÓN
Se denominan anticuerpos heterófilos a determinados grupos de anticuerpos que
reaccionan con múltiples antígenos, con baja afinidad, siendo estas reacciones
inespecíficas, pudiendo encontrarse en el suero de personas normales o que han
sufrido ciertas enfermedades.
La razón de su existencia hay que buscarla en los llamados antígenos heterófilos,
que aunque proviniendo de diversas fuentes, dan reacciones cruzadas entre sí debido
a su semejanza estructural. Muchos de estos antígenos heterófilos son polisacáridos
simples. En 1911, Forssman demostró su existencia, al hallar que los extractos de
varios tejidos del cobayo, inducían una respuesta de anticuerpos en conejos, capaz de
lisar eritrocitos de carnero en presencia de complemento. El antígeno de Forssman es
un glucolípido de bajo peso molecular (un hapteno) que además no tiene una
estructura única, ya que aunque posee una parte oligosacárida constante, su
contenido de ácidos grasos varía según la fuente del antígeno1
.
Es posible encontrar anticuerpos anti-Forssman en el suero de pacientes durante el
curso de algunas infecciones, en tejidos de muchos otros animales (cobayos, caballos,
perros, gatos, ratones, pollos), así como en ciertas bacterias (neumococos y shigellas) y
hongos, y en eritrocitos de carnero y humanos (grupos sanguíneos A y AB).
Otros ejemplos de antígenos heterófilos son los carbohidratos del grupo sanguíneo
A, que dan reacción cruzada con el polisacárido capsular neumocóccico tipo XIV, y los
de grupo B, con antígenos de Escherichia coli. Los anticuerpos heterófilos que se
producen contra dichos polisacáridos por lo general son de tipo IgM. Se han
encontrado en el suero de individuos normales (anticuerpos de Forsmann) y en
pacientes que sufren algunas enfermedades, tales como la enfermedad del suero (una
reacción de hipersensibilidad tipo III, mediada por complejos inmunes), la
mononucleosis infecciosa, así como en pacientes con enfermedades autoinmunes
13

ANTICUERPOS HETERÓFILOS
como lupus, diabetes tipo 1, artritis reumatoide etc., y además pueden reaccionar
contra inmunoglobulinas propias (factor reumatoide).
Los anticuerpos heterófilos también pueden unirse por reacción cruzada con
anticuerpos de origen animal (como los empleados en los inmunoensayos), lo cual no
es sorprendente, ya que diferentes especies tienen similares fracciones Fc. Estos
anticuerpos pueden unirse simultáneamente a los anticuerpos de captura y de
detección, generando una señal en ausencia del antígeno, produciéndose un resultado
falsamente elevado. Otro tipo de interferencia puede ser causada por anticuerpos
dirigidos contra proteínas de animales, especialmente anti anticuerpos de ratón
(HAMA). Estos anticuerpos son altamente específicos, producidos como resultado de
exposición de personas a proteínas animales en determinadas terapias o en técnicas
por imagen, donde inmunoglobulinas animales son introducidas en el paciente como
parte del tratamiento.
En este capítulo se discute un caso clínico en el que la presencia de anticuerpos
heterófilos generó un resultado falso positivo con el consecuente efecto adverso para
la salud del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO2
Hombre de 53 años, sin AP de interés que acude al servicio de urgencias de su
hospital debido a un malestar abdominal periódico con disminución en la capacidad de
trabajo. Los datos más relevantes de la analítica que se realizó fueron los siguientes:
ACTH > 1250 pg/mL (IR < 46 pg/mL), cortisol dentro del IR, resto de parámetros
normales. Cuatro semanas después se repitió la medición, confirmando un aumento
continuado de ACTH.
Descartada la enfermedad de Cushing por producción de ACTH por un tumor
hipofisario, o la enfermedad de Addison dados los valores de cortisol normales y la
ausencia de anormalidades en pruebas de estimulación, se diagnostica la presencia de
una fuente ectópica productora de ACTH3
, siendo las posibles causas el cáncer de
pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un
tumor neuroendocrino. Se realizan pruebas de imagen, incluyendo TAC, RMN y
PET/TAC, evidenciándose en esta última una masa de 3.3 cm en el proceso uncinado
14

del páncreas, diagnosticándose un tumor neuroendocrino productor de ACTH, una rara
fuente ectópica de esta hormona. Ninguna prueba convencional de imagen (RMN o
TAC) logró confirmar la presencia del tumor, pero debido a la elevación persistente y al
resultado del PET/TAC, se le ofrece al paciente tratamiento quirúrgico laparoscópico.
En el preoperatorio se completan pruebas de imagen con TAC multifase y una
tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT/TAC), un protocolo bien
establecido para la visualización de los tumores neuroendocrinos, la cual no evidenció
el supuesto tumor4
. Se solicitaron los datos de la anterior evaluación positiva y se
pospuso la cirugía.
Se enviaron muestras a otro hospital que confirmaron los resultados elevados de
ACTH y cortisol dentro de la normalidad. Así mismo, se encontraron resultados
negativos para enolasa neuroespecífica, cromogranina A y metabolitos de serotonina.
Esto, unido a la ausencia de signos clínicos como hiperpigmentación de la piel, debida
al aumento de la proopiomelanocortina (POMC) precursora de la ACTH, sugería que el
resultado elevado podría ser un error de laboratorio, apuntándose a la posibilidad de
reacción cruzada por anticuerpos heterófilos5
.
DISCUSIÓN
La evaluación de estos casos de producción ectópica de ACTH habitualmente no es
sencilla, aunque las pruebas de estimulación con ACTH y supresión con dexametasona
a menudo revelan una patología del eje hipófiso-suprarrenal. En este caso, al resultado
elevado de ACTH se une una prueba positiva de imagen que viene a complicar aún más
el diagnóstico, si bien no existían signos clínicos como la mencionada
hiperpigmentación de la piel o los trastornos electrolíticos. Sin embargo es importante
destacar que la hiperpigmentación está ausente en algunos pacientes con producción
de ACTH ectópica, ya sea porque la ACTH se produce independientemente de las
malanotropinas o porque el tumor productor de ACTH es tan agresivo que la
hiperpigmentación no llega a desarrollarse. Por otro lado, el patrón de los trastornos
electrolíticos asociados depende de la causa primaria del aumento de ACTH. La
insuficiencia suprarrenal primaria suele causar hiponatriemia e hiperpotasiemia,
15

mientras que los tumores que secretan la ACTH se asocia con la hipertensión
resistente al tratamiento y a hipopotasemia.
La ACTH normalmente se cuantifica mediante pruebas inmunométricas utilizando
un anticuerpo de captura para unir el analito y otro de detección marcado para
producir la señal analítica. La presencia de anticuerpos heterófilos puede originar un
entrecruzamiento de los anticuerpos de captura y detección originando resultados
falsamente positivos en ausencia del analito. Los anticuerpos heterófilos, como se ha
mencionado en la introducción se producen en respuesta a un antígeno también
heterófilo y están definidos por su marcada falta de especificidad. Si bien se
encuentran en individuos con enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias,
también se pueden producir en individuos sanos. A estos hay que añadir los
anticuerpos humanos anti animal producidos en respuesta a las inmunoglobulinas
terapéuticas.
RESOLUCIÓN DEL CASO
La primera estrategia empleada ante la sospecha de presencia de anticuerpos
heterófilos consiste en la adición de un agregado de anticuerpo monoclonal murino a
las muestras y repetición de la medida. En caso de presencia de anticuerpos
heterófilos, estos deberían unirse al anticuerpo murino cesando entonces su efecto
sobre los anticuerpos de medida. Sin embargo en este caso la adición del monoclonal
no originó ningún cambio en la medición de ACTH.
El siguiente paso consiste en el empleo de pruebas inmunométricas sin sentido6
.
Concretamente, se empleó un método estándar con un anticuerpo monoclonal murino
anti-antígeno carcinoembrionario (T84.66, IgG1) como captura y un anticuerpo
monoclonal anti alfa-fetoproteína (K57, IgG1) marcado con europio para la detección.
Debido a que en este ensayo se emplean anticuerpos no complementarios, el test sería
incapaz de detectar CEA o AFP presentes en la muestra y debería generarse un
resultado negativo. Sin embargo, en presencia de anticuerpos heterófilos, el
entrecruzamiento entre ambos anticuerpos resultaría en la generación de una señal
positiva. En este caso, se obtuvo una señal fuertemente positiva, confirmando la
16

sospecha. Debido a que el test de ACTH empleado está diseñado con un anticuerpo
monoclonal murino en combinación con un anticuerpo policlonal de conejo, también
se estableció´ una prueba sin sentido con una inmunoglobulina policlonal de conejo
como anticuerpo de captura con un marcador monoclonal de ratón, obteniéndose una
señal positiva.
Sin embargo, es muy importante recordar que la presencia de anticuerpos
heterófilos no excluye que realmente hubiera una concentración elevada de ACTH
(ambos fenómenos podrían ocurrir simultáneamente). Para comprobar este punto, se
añadió inmunoglobulina de conejo agregada por calor, lo cual produjo una reducción
drástica en la concentración aparente de ACTH medida al unir los anticuerpos
heterófilo. Una comprobación adicional también consistió en el almacenamiento de
una alícuota de suero a temperatura ambiente durante una semana y posterior
repetición de la medida de ACTH, resultando un valor similar a la muestra recién
descongelada, lo cual indica que la identidad del analito medido no es ACTH, la cual es
lábil en almacenamiento a temperatura ambiente.
Una vez confirmado el resultado falso positivo de ACTH, tuvo que explicarse el
hallazgo de la masa tumoral en la cabeza del páncreas identificado por TEP/TAC. Dada
la mayor afinidad de los receptores de somatostatina y la mayor resolución espacial de
esta técnica, su sensibilidad es superior a la de otras técnicas de imagen en la
detección de tumores neuroendocrinos, lo que aumenta la probabilidad de resultados
falsos positivos. Mediante una ecografía endoscópica se comprobó la ausencia de
evidencias de tumor. Sin embargo, se observó una lesión poco delimitada en la cabeza
del páncreas, lo que posiblemente indicaba una leve pancreatitis focal. Las biopsias
realizadas con agujas finas no demostraron células tumorales. Finalmente se canceló la
cirugía y se informó al paciente sobre la presencia de anticuerpos heterófilos en sus
muestras de sangre. Los resultados de la TAC de control seis meses después fueron
normales.
17

AUTOEVALUACIÓN
1) Los anticuerpos heterófilos pueden encontrarse en el suero de:
a) Individuos normales
b) Pacientes con la enfermedad del suero
c) Pacientes con mononucleosis infecciosa
d) Enfermedades autoinmunes
e) Todas las anteriores
2) Posibles causaS de producción de anticuerpos heterófilos por un paciente pueden
ser:
a) La expansión clonal de una célula plasmática.
b) como resultado de exposición de personas a proteínas animales en
determinadas terapias o en técnicas por imagen, donde inmunoglobulinas
animales son introducidas en el paciente como parte del tratamiento.
c) El tratamiento con interferón.
d) Todas las anteriores.
3) Las técnicas empleadas para la investigación de anticuerpos heterófilos en una
muestra son:
a) Adición de un anticuerpo monoclonal de origen animal.
b) Pruebas inmunométricas sin sentido
c) A y b son correctas.
d) Pruebas de inmunodifusión radial
4) En el diagnóstico diferencial de la producción ectópica de ACTH, debemos
considerar:
a) Enfermedad de Cushing, cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor
carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino.
b) Enfermedad de Cushing, Addison o tumor neuroendocrino.
c) Enfermedad de Cushing, Addison, cáncer de pulmón de células pequeñas, un
tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino.
d) cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un
feocromocitoma o un tumor neuroendocrino.
5) La hiperproducción de ACTH se caracteriza clínicamente normalmente por:
a) Hiperpigmentación de la piel y alteraciones electrolíticas.
b) Hiperpotasemia e hiponatremia
c) Elevación de la presión arterial
d) Ninguna de las anteriores.
Respuestas correctas: 1e, 2b, 3c, 4d, 5a
18

BIBLIOGRAFÍA
1
Neelima Rajvaidya ,Dilip Kumar Markandey. Genetical and Biochemical Applications
of Microbiology. APH Publishing, 2006.
2
Bolstad N, Kazaryan AM, Revheim ME, Distante S, Johnsrud K, Warren DJ, Nustad K,
Edwin B.A man with abdominal pain: enough evidence for surgery? Clin Chem. 2012
Aug;58(8):1187-90.
3
Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B, Pereira MA, Carneiro PC, Wakamatsu A,
Kirschner MA. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome. Endocr Rev
1994;15:752– 87.
4
Kwekkeboom DJ, Kam BL, van Essen M, Teunissen JJ, van Eijck CH, Valkema R, et al.
Somatostatin receptor-based imaging and therapy of gastroenteropancreatic
neuroendocrine tumors. Endocr. Relat Cancer 2010;17:R53–73.
5
Bjerner J, Nustad K, Norum LF, Olsen KH, Bormer OP. Immunometric assay
interference: incidence and prevention. ClinChem 2002;48:613–21.
6
Boscato LM, Stuart MC. Incidence and specificity of interference in two-site
immunoassays. ClinChem 1986;32:1491–5.
19

APLICACIÓN  DE HERRAMIENTAS MOLECULARES
PARA EL CONTROL DE
LA TRANSMISIÓN DE LA TB EN ALMERÍA
Miguel Martínez Lirola

La tuberculosis en Almería
Estrategia de genotipado MTC aplicada
Genotipado poblacional
Identificación de clústeres moleculares
                          (transmisión activa de TB)

Estrategia de geolocalización de casos de TB
Identificación de clústeres geográficos
                           (Secciones censales con > RR de TB)

1‐ La tuberculosis en Almería
o 1‐a
o Atención diferencial de la TB en los distintos Distritos Sanitarios de LA
provincia.
En el Distrito de Poniente acumula la mitad de los casos
declarados. Tres cuartas partes de estos ocurren en población
extranjera (inmigrantes de origen magrebí o sub‐sahariano). Por
ello existe una Unidad de TB cuya principal actividad es el
seguimiento y supervisión activa de adherencia al tratamiento,
así como la realización de los estudios de contactos.

21

Control de la transmisión de la TB en Almería

22


1‐b: Evolución de la incidencia de tuberculosis en Almería y Andalucía 1977‐2011

1‐c: Tuberculosis declarada y confirmada por cultivo en la Provincia durante el periodo
comprendido entre 2003‐2011.
23


El 62% (895‐1444) de la TB declarada se confirmó por cultivo

Evolución del porcentaje según el tipo de población 1977‐201
24


Distribución geográfica local: Identificamos zonas de mayor incidencia (distribución
geográfica no uniforme)

Pacientes con cultivo positivo MTC

Estrategia de geolocalización de casos de TB
Identificación de clústeres geográficos
(Secciones censales con > RR de TB)

BACKGROUND
Tuberculosis control worldwide remains to be a serious problem, especially in
regions where the epidemic is maintained by active transmission, which often occurs
outside the family unit. In such contexts, standard contact investigations to reduce
transmission are less effective, requiring new approaches to step forth and serve as a
guide to potential public health interventions in the control of tuberculosis (TB).
25

OBJECTIVE
Identify the spatial and temporal distribution in a setting with high‐burden
ongoing transmission of the culture‐confirmed TB, as well as local areas where active
transmission is concentrated, by the joint application of the geographic information
system (GIS), SCAN statistics program, and MTC genotyping.
SETTING AND DESIGN
Almería (province in the south of Spain) currently ranks as the XX highest
annual TB incidence of Spain and as the first of the Andalusia Community, with a high
proportion of cases among foreigners living in poor socio‐sanitary conditions. In our
study, we try to locate 'hot spot' with greater potential risk of active TB transmission in
this setting by: i) a first stage, identifying geographical locations with high risk of
occurrence of TB using a statistics spatial program (geographical clustering (G‐
clusters)); and ii) a second stage, choosing those where the more active transmissions
are occurring relying on universal MTC genotyping and molecular clustering (M‐
clusters)) within identified geographic clusters. To enable this, data of stable
residential abode from culture‐positive TB patients were geocoded, and their MTC
isolates were genotyped with a version of MIRU‐VNTR targeting 15 loci (MIRU‐15). The
TB G‐clusters were carried out with the statistics spatial SaTScan (V9.0) program and
geographic information systems (GIS) technology created a visual map, locating 'hot
spots' of active transmission in this community. Additionally, we describe and geo‐
represent those molecular clusters with a high number of members (majority clusters)
or those having a rapid evolution over time (fast developing clusters).
26

In such contexts, standard contact investigations to reduce transmission are
less effective, requiring new approaches to step forth and serve as a guide to potential
public health interventions in the control of tuberculosis (TB).
Main objective
The objective of this study was to identify the spatial and temporal distribution of
culture‐confirmed TB and local areas where active transmission is concentrated,
throughout the period 2005‐2012 in the province of Almería (Spain), using the
geographic information system (GIS), SCAN statistics program, and MTC genotyping.
1.1.1. TB geographic cluster detection and identification
Determination and identification of TB clusters were carried out with the statistics
spatial SCAN program and calculated with the SaTScan (V9.0) computer package that
obtains statistical significance and the approximate cluster localization. The SaTScan
program requires three files for initiation: cases, population, and geographic
localization files [3]. A Poisson probability model was used with a 25% and 50% search
window for high rates: origin and molecular clustering were the covariables.

Clústeres geográficos
Análisis espacial puro
El proceso consiste en encontrar buffers (en este caso círculos en el mapa),
donde el riego dentro del buffer sea significativamente más alto que fuera. De
esta manera se encuentran los “puntos calientes”

27


Proceso de clustering geograf.

Programa informático: SaTScan v9.0.1  (Modelo Poisson discreto)

Requiere la siguiente información:
1. la localización de su dirección (coordenadas cartesianas)
2. N de casos de TB observados / sección censal
3. N Población / sección censal
El programa busca agrupaciones geográficas de casos que no se consideran fruto del
azar.

Identifica:

                Clúster geográfico principal (Riesgo Máximo) y
                Clústeres secundarios (mayor RR significativo)

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29


30


Entornos agrícolas‐urbanos

31


Trabajo por realizar

1. Además de estudiar los clusters espaciales, se están estudiando los temporales
y los espacio‐temporales
2. Estudiar las características socioeconómicas de las zonas definidas como
clusters geográficos de alto riesgo de TB
3. Estudiar la asociación entre clusters geográficos y clusters moleculares
Software (libre) utilizado: gvSIG, SaTScan

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BIOBANCOS
Manuel Rodríguez Maresca
1) Legislación.
12945 LEY 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica.
Disposiciones generales
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.
1. Esta Ley tiene por objeto regular, con pleno respeto a la dignidad e identidad
humanas y a los derechos inherentes a la persona, la investigación biomédica y, en
particular:
a) Las investigaciones relacionadas con la salud humana que impliquen procedimientos
invasivos.
b) La donación y utilización de ovocitos, espermatozoides, preembriones, embriones y
fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos con fines de investigación biomédica
y sus posibles aplicaciones clínicas.
c) El tratamiento de muestras biológicas.
d) El almacenamiento y movimiento de muestras biológicas.
e) Los biobancos.
«Biobanco»: establecimiento público o privado, sin ánimo de lucro, que acoge una
colección de muestras biológicas concebida con fines diagnósticos o de investigación
biomédica y organizada como una unidad técnica con criterios de calidad, orden y
destino.
Ley Orgánica 15/1999,
• Artículo 12. Comités de Ética de la Investigación.
• Artículo 13. Consentimiento.
CAPÍTULO IV
• Biobancos
• Artículo 63. Interés científico.
• Artículo 65. Titularidad.
• Artículo 66. Organización del biobanco.
• Artículo 67. Registro Nacional de Biobancos.
33

Biobancos
• 1. Una vez constituido el biobanco según el procedi-miento anterior, la
autoridad competente procederá a su registro en el Registro Nacional de
Biobancos para Inves-tigación Biomédica, bajo la dependencia del Instituto de
Salud Carlos III. Previamente habrán de inscribirse en la Agencia Española de
Protección de Datos, de conformi-dad con la legislación vigente.
• Artículo 75. Sanciones.
• 1. Las infracciones leves contra lo previsto en esta Ley serán sancionadas con
multa de hasta 600 euros, las graves con multa desde 601 euros hasta 10.000
euros, y las muy graves desde 10.001 euros hasta 1.000.000 de euros.
• Artículo 88. Institutos y redes de investigación.
• El Sistema Nacional de Salud colaborará con otras instituciones y
organizaciones implicadas en la investigación para la utilización conjunta de
infraestructuras científicas y el desarrollo de proyectos de investigación. A tal
efecto, se promoverá la configuración de institutos de investigación biomédica
en el seno de los centros del Sistema Nacional de Salud mediante la asociación
de grupos de investigación.
• 18919 Real Decreto 1716/2011, de 18 de noviembre, por el que se establecen
los requisitos básicos de autorización y funcionamiento de los biobancos con
fines de investigación biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas
de origen humano, y se regula el funcionamiento y organización del Registro
• Por un lado, el régimen aplicable a los biobancos se caracteriza porque las
muestras biológicas que se incorporen a los biobancos podrán utilizarse para
cualquier investigación biomédica, en los términos que prescribe la ley, siempre
que el sujeto fuente o, en su caso, sus representantes legales hayan prestado
su consentimiento en estos términos.
• La segunda diferencia que debe subrayarse es la relativa a las posibilidades de
cesión a terceros de las muestras: la vocación de servicio público de los
biobancos hace imprescindible para su funcionamiento que el consentimiento
del sujeto fuente incluya la cesión de las muestras en términos también más
amplios que cuando se trata de muestras depositadas en colecciones, puesto
que en este último caso es preciso un consentimiento expreso para cada
cesión.
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Biobancos
• Artículo 4. Autorización para la constitución y funcionamiento de los biobancos.
• 1. La constitución de un biobanco con fines de investigación biomédica exige la
previa obtención de la autorización de la autoridad competente.
• 2. Las Comunidades Autónomas son competentes para autorizar la
constitución y funcionamiento de los biobancos en sus ámbitos competenciales
respectivos, sin perjuicio de las competencias atribuidas al Ministerio de
Ciencia e Innovación para la creación de Biobancos Nacionales. Corresponde a
las Comunidades Autónomas determinar la autoridad competente a estos
efectos en su ámbito territorial.
• Artículo 24. Tratamiento excepcional de muestras biológicas de origen humano
con fines de investigación biomédica en ausencia de consentimiento expreso
del sujeto fuente.
• Con carácter excepcional, las muestras codificadas o identificadas podrán
tratarse con fines de investigación biomédica sin consentimiento del sujeto
fuente cuando la obtención de dicho consentimiento no sea posible o
represente un esfuerzo no razonable; se entenderá esfuerzo no razonable el
que suponga el empleo de una cantidad de tiempo, gastos y trabajo
desproporcionado.
• En estos casos, el Comité de Ética de la Investigación correspondiente deberá
emitir dictamen favorable.
• Artículo 28. Comunicación de datos de colecciones y muestras.
• Los responsables de colecciones de muestras para fines de investigación
biomédica conservadas fuera del ámbito organizativo de un biobanco y quienes
conserven muestras biológicas para su utilización en un proyecto de
investigación concreto deberán comunicar los datos relativos a las colecciones
y a las muestras al establecimiento en cuyas instalaciones se conserven.
• CONseJeríA de sAlud y BieNestAr sOCiAl
• Decreto 1/2013, de 8 de enero, por el que se regula la autorización para la
constitución y funcionamiento de Biobancos con fines de investigación
biomédica, se crean el registro de Biobancos de Andalucía y el Biobanco del
Sistema Sanitario Público de Andalucía.
b) La creación del registro Andaluz de biobancos con fines de investigación biomédica.
35

Biobancos
c) La creación del Biobanco del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• Artículo 13. creación y organización del Biobanco en red del Sistema Sanitario
Público de Andalucía
1. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 17.1 del real Decreto 1716/2011, de
18 de noviembre, se crea el Biobanco del Sistema Sanitario Público de Andalucía
dependiente de la consejería competente en materia de salud, como un biobanco en
red, donde se integran aquellas estructuras y unidades de los centros sanitarios
públicos, bancos de líneas celulares y otros centros públicos que puedan obtener,
procesar y conservar células, tejidos, substancias y muestras biológicas para uso clínico
o de investigación, constituidos como nodos del Biobanco. cada nodo del Biobanco
contará con una persona que ejercerá la dirección del mismo.
36

Biobancos
3) Cuadro de mandos del Biobanco de Andalucía.
4) Biobanco de Andalucía. Nodo Almería.
Por qué Biobanco en Almería.
• Es obligatorio para poder investigar
• Estará incluido en el contrato programa de 2014
• Ayuda a los investigadores a la gestión, procesamiento y conservación de
muestras
• Puede dinamizar la investigación con incentivos para los investigadores:
– Repercusión económica
– Privilegios para acceder a fuentes de financiación y a actividades de
investigación
• Visión de futuro: constitución de Nodo Biobanco Almería y vinculación con un
Instituto de Investigación Biomédica
37

Biobancos
Funcionalidad Nodo coordinador Granada-Nodo Almería.
SOLICITUDES NODO
BIOBANCO GRANADA
PETICIONES DE
EMPRESAS
PETICIONES DE
PROYECTOS
APROBADOS
EN EL COMITÉ
ÉTICO
INVESTIGACIÓN LOCAL
PROVINCIA DE ALMERÍA
COLECCIONES
DE MUESTRAS
NODO BIOBANCO GRANADA NODO ALMERÍA
38

Biobancos
Gestión local. Nodo Almería
PETICIONES
DE
EMPRESAS
PETICIONES DE
PROYECTOS
APROBADOS
EN EL COMITÉ
ÉTICO
COLECCIONES
DE MUESTRAS
REGISTRO DE PETICIONES Y COLECCIONES
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Y/O CONSERVACIÓN
GESTIÓN ECONÓMICA DEL BIOBANCO (ANÁLISIS DE COSTES DE LOS
PROCEDIEMIENTOS)
DINAMIZACIÓN DEL I+D, INCENTIVO A LOS INVESTIGADORES
39

CITOGENÉTICA
CASO CLÍNICO
Una pareja que acude a la consulta de genética tras llevar 4 años sin posibilidad de
tener hijos. Se le solicita el estudio del cariotipo a ambos.
Clínica: A destacar en el varón presenta azoospermia, ginecomastia. Fenotípicamente
presenta talla alta con proporción anormal del cuerpo y las piernas.
Resultados del cariotipo: Cariotipo mujer: 46,XX. Cariotipo hombre: 47,XXY.
Diagnóstico: Síndrome de Klinefelter
SÍNDROME DE KLINEFELTER
El Síndrome de Klinefelter es la causa genética más común de infertilidad masculina
humana, pero en muchas ocasiones no se diagnostica por la heterogeneidad clínica. El
reconocimiento temprano y el tratamiento hormonal de la enfermedad pueden
mejorar sustancialmente la calidad de vida y prevenir consecuencias graves.
El síndrome de Klinefelter es la cromosomopatía sexual más frecuente. Existen
diferentes formas de presentación: tipo homogénea o pura y el mosaico (no
homogéneas). En la de tipo homogénea tenemos la forma clásica (47, XXY) es la más
frecuente, pero también se presentan otras formas como son triple X (48, XXXY) y
doble X junto con doble Y (48, XXYY). Las manifestaciones clínicas que presentan a
nivel endocrinológico son hipogonadismo hipergonadotropo y el fenotipo
característico es: talla alta desproporcionada, adiposidad abdominal, ginecomastia,
vello púbico, facial y axilar escasos, y testículos pequeños.
El diagnóstico en la adolescencia se realiza por falta de desarrollo puberal completo. El
retraso neurocognitivo es variable, siendo característico el retraso en la adquisición del
lenguaje. En la edad adulta, el motivo de diagnóstico es la infertilidad o la impotencia
sexual. Los pacientes con síndrome de Klinefelter tienen mayor riesgo de tumores
mediastínicos de células germinales, enfermedades autoinmunitarias, osteoporosis y
síndrome metabólico entre muchos otros.
41

Citogenética
INTRODUCCIÓN
La citogenética es el área de la Genética que estudia todo comportamiento celular,
basado en el análisis de la estructura y función de los cromosomas y el núcleo
interfásico, encaminado a establecer sus asociaciones con el desarrollo orgánico, físico
y poblacional de los organismos.
La citogenética es el estudio del cariotipo, los cromosomas y las enfermedades
relacionadas, causadas por un número y/o estructura anormales de los cromosomas.
Los cromosomas son estructuras complejas localizadas en el núcleo de las células,
compuestos por DNA, histonas y otras proteínas, RNA y polisacáridos. Son
básicamente los "paquetes" que contienen el DNA. Normalmente los cromosomas no
se pueden ver con un microscopio óptico, pero durante la división celular se
condensan lo suficiente como para poder ser fácilmente analizados a 1.000 aumentos.
Desde mediados del siglo xx se ha producido un enorme avance en el conocimiento del
material genético humano. Con el consiguiente avance en las técnicas de estudio de
los cromosomas, desde la citogenética convencional a la molecular que puede detectar
pequeñas alteraciones como microdelecciones y microduplicaciones. Algunas técnicas
son FISH, arrays genómicos y arrays basados en hibridación genómica.
CROMOSOMA HUMANO
Los cromosomas son las estructuras en que se organiza la cromatina nuclear y que
tienen una expresión dinámica en las distintas fases del ciclo celular. En la mitosis estas
estructuras comienzan un proceso de compactación que alcanza su máximo nivel en la
metafase. Los cromosomas se tiñen fácilmente cuando están condensados y pueden
ser individualizados con el microscopio óptico. Cada cromosoma contiene una
molécula de ADN lineal asociado a distintas proteínas y el contenido de genes es
variable aunque está en relación con su tamaño. Por eso, cualquier alteración en el
número o la estructura de los cromosomas puede ser causa de enfermedades1
.
Las células humanas somáticas tienen 46 cromosomas (diploides, 2n). Las células
sexuales humanas tienen 23 cromosomas (haploides, n). Los cromosomas se agrupan
en pares cromosómicos en función de su tamaño y morfología. Existen 23 pares
42

Citogenética
cromosómicos (22 pares de autosomas y los cromosomas sexuales, XX en la mujer y XY
en el hombre). Los cromosomas del mismo par se llaman cromosomas homólogos,
cada miembro del par proviene de un progenitor. En las células germinales, la dotación
cromosómica está reducida a la mitad (a través del proceso de meiosis) y cuando se
unen óvulo y espermatozoide forma un nuevo ser con la dotación cromosómica
diploide característica de la especie humana.
El cariotipo es la constitución cromosómica de un individuo y es un estudio de rutina
en genética médica. De los 23 pares, el par de cromosomas sexuales se señala por
separado para indicar el sexo del individuo. Para citar el cariotipo de un individuo se
indica primero el número total de cromosomas y seguidamente los componentes del
par sexual precedido de una coma. Así, el cariotipo normal de un varón se escribe
46,XY y el de una mujer 46,XX.
Figura 1. klinefelter. 46,XXY. Wikipedia Figura 2. Cariotipo, 46,X.
Sindrome Turner. Wikipedia
Estructura y Morfología
Todos los cromosomas alcanzan en la metafase su máximo grado de organización,
ordenamiento y compactación.
El cromosoma tiene una morfología linear con dos cromátidas que se unen por el
centrómero y se divide en un brazo corto o brazo “p” (petite) y un brazo largo o brazo
43

Citogenética
“q”. Los extremos de cada cromosoma se denominan telómeros. Algunos cromosomas
presentan satélites en el brazo corto. Los cromosomas poseen un patrón de bandas
características que se ubican en regiones y se enumeran desde el centrómero hacia el
telómero del brazo correspondiente. Una banda se define por el número de
cromosoma, el símbolo del brazo, el número de la región y el número de la banda
dentro de la región (fig. 3).
Hay un Sistema Internacional de Nomenclatura en Citogenética Humana (ISCN)2
, para
la estandarización de la descripción del cariotipo normal y patológico. Los cromosomas
se clasifican en función del tamaño y la posición del centrómero. En función de la
posición del centrómero, tenemos:
Metacéntrico: el centrómero se localiza a mitad del cromosoma y los dos brazos
presentan aproximadamente igual longitud.
Submetacéntrico: cuando la longitud de un brazo del cromosoma es algo menor que la
del otro.
Acrocéntrico: Cuando un brazo es muy corto (p) y el otro largo (q).
Figura 3. Estructura y Morfología de los cromosomas.
Fuentes:
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/20/Chromosome_9.svg/125px-
Chromosome_9.svg.png. http://webs.uvigo.es/mmegias/5-celulas/ampliaciones/imagenes/8-
cromosomas-formas.png.
44

Citogenética
Telocéntrico: Cuando el centrómero está en un extremo, no existen estos cromosomas
en la especie humana.
Los cromosomas se clasifican en siete grupos, (tabla I).
Tabla 1. Clasificación de los cromosomas en grupos mediante nomenclatura
citogenética, según ISCN
GRUPOS CROMOSOMAS POSICIÓN CENTRÓMERO
A 1,2 Metacéntrico
3 Submetacéntrico
B 4,5 Submetacéntrico
C 6,7,8,9,10,11,12,X Submetacéntrico
D 13,14,15 Acrocéntrico
E 16 Metacéntrico
17,18 Submetacéntrico
F 19,20 Metacéntrico
G 21,22 Acrocéntrico
Y Submetacéntrico
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
Las anomalías cromosómicas pueden ser numéricas o estructurales y pueden afectar a
uno o más autosomas, a los cromosomas sexuales o a ambos simultáneamente3
.
• NUMÉRICAS.- Entre las anomalías numéricas cromosómicas se encuentra la
euploidía y la aneuploidía (Tabla2).
La euploidia (poliploidía) se debe a la alteración del número haploide n (n=23
cromosomas). La triploidía (3n=69 cromosomas) y la tetraploidía (4n=92
cromosomas) son excepcionales en individuos vivos, siendo frecuente en los
tejidos abortivos y tumorales.
45

Citogenética
La aneuploidía se define como aquellas células que contienen un número de
cromosomas no múltiplo de 23 y presentan ganancia o pérdida de
cromosomas. Son las anomalías cromosómicas más frecuentes que tiene
repercusión clínica, se asocia con trastornos del desarrollo físico o mental. Se
trata de monosomías o trisomías que afectan a un cromosoma aunque puede
implicar a más de uno. La especie humana tolera mejor las trisomías que las
monosomías, pero siempre dependiendo del cromosoma implicado.
Pueden afectar a los autosomas o a los cromosomas sexuales. Las monosomías
autosómicas son casi siempre letales. En la trisomía 13 o síndrome de Patau y
en la trisomía 18 o síndrome de Edwards se producen abortos de forma
espontánea en el 95% de los fetos afectados. La trisomía 21 o síndrome de
Down es compatible con la vida. Respecto a las aneuplodías de los cromosomas
sexuales son compatibles con la vida excepto la completa ausencia del
cromosoma X. Por ejemplo, algunos trastornos pueden ser monosomía del
cromosoma X (síndrome de Turner), XXY (síndrome de Klinefelter), trisomía X.
Tabla 2. Anomalías Cromosómicas Numéricas
ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS NUMÉRICAS
POLIPLOIDÍA
3N (Triploidía) 69,XXY/69,XXX/69,XYY..
4N
(Tetraploidía)
92,XXXX/92,XXYY…
ANEUPLOIDÍA
Monosomía Sexual 45,X: S. de Turner
Trisomía
Sexual
47,XXY: S. de Klinefelter
47,XXX: Supermujer
47,XYY: Superhombre
Autosómica
47,XY/XX + 13: S. de Patau
47,XY/XX + 18: S. de Edwards
47,XY/XX + 21: S. de Down
46

Citogenética
• ESTRUCTURALES
Afectan a la morfología o estructura del cromosoma y pueden ser balanceadas o
equilibradas y no balanceadas o desequilibradas (Tabla 3).
En las anomalías balanceadas, no existe pérdida o ganancia de material genético y
generalmente no hay efecto fenotípico, pero hay riesgo incrementado de anomalía
cromosómica en la descendencia. Entre ellas, tenemos traslocaciones, inversiones e
inserciones. Las traslocaciones son intercambio de fragmentos cromosómicos y
pueden ser recíprocas (entre cromosomas no homólogos) y robertsonianas (entre
cromosomas acrocénticos). Las inversiones son una doble rotura de un cromosoma y
unión de nuevo tras un giro (inversión de 180°).
Las anomalías cromosómicas no balanceadas o desequilibradas, existe pérdida o
ganancia de material genético, y por lo tanto suelen tener repercusiones fenotípicas,
defectos congénitos asociados y/o retraso mental, siempre dependiendo del grado de
anomalía. Entre ellas tenemos, deleciones (monosomías parciales), duplicaciones
(trisomías parciales), cromosomas en anillo, isocromosomas y cromosomas
dicéntricos. Algunos ejemplos: Síndrome del maullido del gato (deleción del brazo
corto del cromosoma 5), Síndrome de Prader-Willi (deleción del brazo largo del
cromosoma 15 paterno) y Síndrome de Angelman (deleción del brazo largo del
cromosoma 15 materno).
Tabla 3. Anomalías estructurales. Abreviaturas citogenéticas (ISCN)
ANOMALÍA CROMOSÓMICAS ESTRUCTURALES. Símbología
EQUILIBRADAS DESEQUILIBRADAS
t translocación
t rob translocación robertsoniana
t rcp translocación recíproca
inv inversión
ins inserción
del deleción
der cromosoma derivado
di cromosoma dicéntrico
dup duplicación
i isocromosoma
mar cromosoma marcador
upd disomía uniparental
47

Citogenética
INDICACIONES CLÍNICAS DEL CARIOTIPO
Es importante destacar que la identificación de alteraciones cromosómicas
estructurales va a depender de las tecnologías existentes.Hay diferentes situaciones
clínicas en las que está indicado el estudio de cariotipo4
(tabla 4).
Presencia de un fenotipo específico. Las anomalías cromosómicas pueden ser las
responsables de rasgos dismórficos y diversas malformaciones.
Problemas de crecimiento y desarrollo tempranos. Pacientes con fallo o retraso en el
crecimiento, facies dismórficas, malformaciones múltiples, estatura corta, genitales
ambiguos y retraso mental son hallazgos frecuentes en niños con anomalías
cromosómicas.
Mortinatos y muerte neonatal. La incidencia de anomalías cromosómicas es mucho
mayor en mortinatos que en recién nacidos vivos, también en niños que mueren en el
periodo neonatal. El cariotipo es esencial para el consejo genético y para el
diagnóstico prenatal en embarazos futuros.
Problemas de fertilidad. Cariotipo indicado en pacientes que presentan amenorrea y
en parejas con antecedentes de infertilidad o abortos de repetición.
Antecedentes familiares. Una anomalía cromosómica conocida o sospechada en un
pariente de primer grado.
Tabla 4. Indicaciones CARIOTIPO2
PERÍODO NEONATAL PERÍODO DE LACTANCIA
Malformaciones mayores
aisladas
Presencia de 3 o más defectos
congénitos menores
Recién nacido con rasgos
dismórficos
Recién nacido con genitales
ambiguos
Parto con producto muerto de
causa inexplicable
Muerte neonatal de causa
inexplicada
Dificultad para el aprendizaje
Rasgos dismórficos
Retraso psicomotor
48

Citogenética
PERÍODOS PREESCOLAR-
ESCOLAR
PERÍODO DE ADOLESCENCIA
Trastornos del crecimiento
Retraso psicomotor
Rasgos dismórficos
Ginecomastia
Falta de desarrollo puberal
Amenorrea primaria o secundaria
Retraso mental
Rasgos dismórficos
PERIODO PRENATAL PERÍODO DEL ADULTO
Edad mayor de 35 años
Ansiedad materna
Triple screening sérico alterado
Oligoamnios-polihidramnios
Retraso de crecimiento
intrauterino (CIR)
Sospecha ecográfica de
cromosomopatía
Antecedentes de
cromosomopatía balanceada en
un progenitor
Padres de niños con anomalías cromosómicas
estructurales
Abortos de repetición
Infertilidad de causa desconocida
Comprobación de diagnóstico prenatal
Rasgos dismórficos
Esterilidad
Azoospermia/Oligozoospermia
EN TODAS LAS EDADES
Procesos malignos (cariotipo constitucional y tumoral)
Control de trasplantes de médula ósea.
ESTUDIO DE LOS CROMOSOMAS. CITOGENÉTICA
La citogenética es el área de la genética que se dedica al estudio de los cromosomas en
las metafases, su estructura y su herencia. Las distintas técnicas de citogenética se
pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de citogenética convencional o de
Bandas G y las técnicas de citogenética molecular5-6
.
CITOGENÉTICA CONVENCIONAL
La citogenética convencional permite estudiar los cromosomas de las células obtenidas
tras el cultivo in vitro de las mismas.
49

Citogenética
Procedimiento de obtención de muestras y preparaciones cromosómicas:
Tipo de muestras. Va a ser cualquier tipo de muestra de células que sean viables y
cultivables.
• Genética Clínica Postnatal: sangre periférica heparinizada, médula ósea, biopsia
de piel, etc.
• Diagnóstico Prenatal: líquido amniótico, vellosidades coriónicas, cordocentesis.
• Diagnóstico Oncológico: médula ósea, sangre periférica, ganglios linfáticos y
biopsias de tumor.
Cultivo-Procedimiento
En el caso de un cultivo de sangre o médula ósea, el procedimiento que se sigue es el
siguiente: Unas gotas de la muestra se ponen en cultivo en un medio de crecimiento
con nutrientes, antibióticos, antifúngicos y fitohemaglutinina (agente inductor de la
mitosis), y se mantiene a 37ºC durante 24/72h. Tras este periodo de incubación, se
añade al medio de cultivo un agente antimitótico (colchicina) que detiene la división
celular en metafase. El cultivo se somete a un choque hipotónico que rompe la
membrana celular y la suspensión de núcleos se fija. A continuación se utiliza una
enzima, denominada tripsina y la tinción posterior con el colorante Giemsa permite
generar en los cromosomas un patrón de bandas claras y oscuras (bandas G) que
permite identificar cada par cromosómico. El estudio de la morfología cromosómica
nos permite estudiar tanto alteraciones numéricas como estructurales.
Tipo de Bandeo cromosómico
Entre las técnicas de bandeo se clasifican dependiendo del método de tinción de los
cromosomas y su patrón carecterístico de bandas:
• Bandas Q: Tinción con Quinacrina, aparecen como bandas fluorescentes y
brillantes en contraste con otras no fluorescentes. Algunos problemas que
presenta son que las bandas sólo se ven con luz ultravioleta y la fluorescencia
dura poco tiempo.
• Bandas C: se tiñe específicamente la heterocromatina de las regiones
centroméricas.
50

Citogenética
• Bandas G: Tinción con tripsina-giemsa y da un patrón en forma de bandas
transversales claras y oscuras.
• Bandas R: Es el patrón reverso de las bandas G.
• Bandas T: Resalta las regiones teloméricas
• Bandas Ag-NOR: Muestran las regiones organizadoras nucleolares de los
cromosomas acrocéntricos (pares 13, 14, 15, 21 y 22).
La técnica que se suele utilizar es la tinción de bandas G (de resolución 300-400
bandas), mientras que las C y las Ag-NOR se suelen utilizar para el diagnóstico y/o
confirmación de ciertos tipos de alteraciones cromosómicas muy específicas. Dentro
de la técnica de bandas G ha ido evolucionando su tecnología dando lugar al cariotipo
de mayor resolución, denominándose cariotipo de alta resoluciónor (800 bandas)
CITOGENÉTICA MOLECULAR
HIBRIDACIÓN IN SITU CON FLUORESCENCIA (FISH)
Las técnicas de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) se basan en la hibridación
de una sonda de ADN (fragmento de ADN complementario a la región de interés del
genoma) marcada con una sustancia fluorescente (fluorocromo) sobre su secuencia
complementaria del genoma, bien en la metafase cromosómica o en el núcleo de la
interfase. Se puede utilizar para identificar los reordenamientos cromosómicos
particulares o bien para diagnosticar la existencia de aneuploidías con rapidez.
Solamente detecta aquella alteración para la cual está diseñada la sonda de ADN
marcada con fluorescencia.
La metodología FISH ha dado lugar al desarrollo de técnicas de mayor resolución y
diferentes objetivos diagnósticos en función del tipo de sonda utilizada. Algunos
ejemplos:
• Pintado de cromosomas completos (pintado cromosómico o painting). Sondas
que marcan el cromosoma entero o regiones específicas.
• Pintado de centrómeros. Marcan únicamente la zona centromérica.
• Marcado de la región telomérica y subtelomérica.
51

Citogenética
• Sondas de secuencias específicas
• Identificación de regiones ADN específicas de pequeño tamaño
(microdelecciones)
• Cariotipo multicolor o espectral (multi-FISH o SKY-FISH). Tiñe cada cromosoma
con un color distintivo utilizando una combinación de 7 o menos fluorocromos
diferentes. Se utiliza en investigación.
Figura 4. Técnicas Cariotipo espectral (SKY) y M-Banding.
HIBRIDACIÓN GENÓMICA COMPARADA (CGH)
Esta técnica fue descrita a principio de los 90, es una hibridización genómica
comparada (comparative genomic hybridization, CGH).
Consiste en hibridar metafases normales con una mezcla de ADN genómico (individuo
normal) marcado con un fluorocromo verde y ADN genómico (individuo estudio)
marcado con un fluorocromo rojo. Ambos ADNs compiten entre sí para hibridarse con
las metafases normales que les sirven de blanco. En aquellas regiones en las que el
genoma patológico tenga exceso de dosis (trisomías o polisomías totales o parciales),
prevalecerá el color rojo, mientras que en las regiones delecionadas en el genoma
patológico prevalecerá el color verde. En el resto del cariotipo que no haya alteración
se observará una coloración resultante de la combinación de ambos fluorocromos. El
análisis se realiza mediante un software utilizando una gráfica donde muestra la
desviación de color para cada par de cromosomas en promedio de un determinado
número de metafases.
52

Citogenética
La CGH es una técnica de citogenética molecular que nos permite la identificación de
ganancia o pérdida cromosómica por rastreo del genoma completo en una simple
etapa. Tiene la ventaja de realizar una búsqueda a lo largo de todo el genoma sin
disponer de información previa acerca de la anomalía cromosómica en cuestión. Pero
también tiene algunas limitaciones, algunas de ellas son: no puede detectar anomalías
cromosómicas balanceadas, las anomalías cromosómicas sólo se detectan si existen en
la mayoría de las células de la muestra (presenta problemas en casos de presencia de
mosaicismo). El nivel de resolución alcanzado depende del tamaño de las metafases
que se utilizan como blanco de hibridización.
La aplicación de estas técnicas moleculares complementan las técnicas habituales, no
se suelen utilizar para realizar screening. Por ejemplo, cuando el cariotipo de alta
resolución es normal, pero la clínica del niño hace sospechar alguna de las
microdelecciones. También se utilizan cuando los cultivos para realizar el cariotipo no
son buenos y se obtienen pocas metafases o son de baja calidad7-8
.
CGH ARRAY
Recientemente, la metodología de la CGH convencional se ha adaptado a la tecnología
de los microarrays, el array-CGH. Con esta estrategia, los DNAs problema y control no
se hibridan sobre metafases de linfocitos fijadas en un portaobjetos común, sino que
se utiliza un portaobjetos en el que se han adherido secuencias de DNA que cubren
todo el genoma. Por tanto, el resultado de la CGH se obtiene evaluando la
fluorescencia hibridada en cada uno de los puntos que contiene el microarray9-17
.
Otro sistema desarrollado con microarrays es el del array-SNPs, que puede ofrecer un
análisis más completo del DNA problema. Esta técnica utiliza un portaobjetos en el que
se han adherido secuencias de DNA polimórficas, SNPs (single nucleotide
polymorphisms), que se encuentran repartidas por todo el genoma. Con los array-
SNPs, no sólo se puede determinar el número de copias de un cromosoma (CNV, copy
number variations) , sino que además se obtiene una “huella dactilar” única del DNA
analizado, que identifica el genotipo de la muestra problema. En este caso, el DNA
control y el problema se hibridan separadamente en distintas áreas de SNPs de un
mismo portaobjetos y se puede utilizar el mismo fluorocromo para marcarlos.
53

Citogenética
Como ventajas frente al cariotipo convencional, el array-CGH permite una mayor
resolución en la detección de alteraciones o cambios de número copia (CNV),
caracteriza las CNV de una manera precisa, conociendo en detalle la localización exacta
de la alteración, sus límites, tamaño y el contenido en genes. Otra ventajas que el
array-CGH no precisa de células en división para la producción de un resultado
analizable (pudiendo utilizar fuentes de ADN congelado o incluso fijado); es por tanto
una técnica más rápida, similar en respuesta a las técnicas de análisis de aneuploidías.
Las principales desventajas del array-CGH son la imposibilidad de detectar
reordenamientos balanceados (algo que sí puede detectar el cariotipo) y, debido al
aumento de resolución aparecen muchas más alteraciones que no tienen clínica
aparente denominándose alteraciones de significado incierto.
El array-CGH es, actualmente, una herramienta ampliamente utilizada para la
evaluación clínica de pacientes pediátricos, afectos de retraso mental, anomalías
congénitas y otros espectros sindrómicos de difícil caracterización, cuyo cariotipo es
normal, no se aprecia ninguna alteración. Se está considerando utilizar el array-CGH
como primera opción antes que el cariotipo convencional en este tipo de pacientes.
54

Citogenética
AUTOEVALUACIÓN
1. En que fase de la mitosis se suelen ver los cromosomas en mayor grado de
compactación:
a. Anafase.
b. Prometafase.
c. Metafase.
2. Cuántos cromosomas contienen las células humanas:
a. Células autosomas 46 cromosomas.
b. Celulas sexuales 23 cromosomas.
c. Las células humanas tienen 46 pares de cromosomas.
d. A y b son ciertas.
3. Definición de citogenética
a. Es el área de la genética que estudia los cromosomas, su estructura y su
herencia aplicado a genética médica.
b. Es el estudio de los cromosomas mediante citometría de flujo.
c. Estudia los onco genes implicados en el cáncer.
4. Como se cita el cariotipo de un individuo
a. 46,XX/46,XY.
b. Mujer XX, 46 cromosomas / Hombre XY, 46 cromosomas.
c. Cariotipo normal ó anormal.
5. En cuantos grupos se dividen los cromosomas y en que se basa
a. Se clasifican en 7 grupos (A-D), en función del tamaño y de la posición
del centrómero.
b. No hay clasificación.
c. Solo en función del centrómero.
6. ¿ Como se clasifican las alteraciones cromosomicas?
a. Numéricas, cuando afectan al número de cromosomas. Pueden ser
euploidías cuando hay alteración en el número haploide o aneuploidías
cuando las células contienen un número de cromosomas no múltiplo de
23.
b. Estructurales, cuando afectan la morfología o estructura del
cromosoma. Pudiendo ser balanceadas o no balanceadas.
c. Todo es cierto.
7. Cuando está indicado realizar el estudio del cariotipo
a. Niños con retraso mental, rasgos dismórfico y trastorno del crecimiento.
b. Mujer embarazada que tiene más de 35 años, presenta el triple
screening sérico alterado y sospecha de ecográfica de cromosomopatía.
c. Pareja con problemas de fertilidad, abortos de repetición y padres con
niños que presentan anomalias cromosómicas estructurales.
d. Todas son ciertas.
55

Citogenética
8. Cual es la técnica se utiliza habitualmente en el estudio del cariotipo
a. Bandas Q.
b. Bandas T.
c. Bandas G.
9. Que tipo de sindromes se asocia las siguientes alteraciones
a. Sindrome de Down: 46,XX/XY+21.
b. Sindrome de Patau: 46,XX/XY+13.
c. Sindrome de Edwards: 46,XX/XY+18.
10. Dentro de la citogenética molecular:
a. FISH, es una técnica de hibridación de una sonda de ADN marcada con
fluorocromo.
b. CGH, es una técnica de hibridación genómica comparada, se basa en la
comparación de ADN normal frente al patológico. Identifica ganancia o
pérdida cromosómica.
c. Arry-CGH se basa en la hibridación sobre pequeños fragmentos de ADN
denominados array y se encuentran adheridos a un portaobjetos.
RESPUESTAS.- 1c, 2d, 3a, 4a, 5a, 6c,7d, 8c, 9d, 10d.
56

Citogenética
BIBLIOGRAFÍA
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57

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58

COPEPTINA COMO NUEVO BIOMARCADOR DE LABORATORIO
Laura Del Gigia Aguirre
INTRODUCCIÓN
La vasopresina es una hormona peptídica sintetizada por el hipotálamo pero
almacenada y segregada al torrente circulatorio por la neurohipófisis antes estímulos
como la hipovolemia y la hiperosmolaridad, actuando por tanto como un potente
homesotático de fluidos, glucosa y sales en sangre. (1)
La vasopresina o también conocida como hormona antidiurética (ADH), como otras
hormonas, no se sintetiza como tal, sino que como una molécula precursora en las
neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular. Esta molécula
precursora se presenta como una preprohormona la cual pasará a prohormona y por
último a la estructura final de la vasopresina.
La molécula de preprohormona se encuentra formada por: un nonapéptido
correspondiente con lo que a posteriori será la ADH, un péptido señal que será
eliminado en el retículo endoplasmático para la formación de la prohormona, una
proteína llamada neurofisina II y un glicopéptido llamado copeptina que es la proteína
objeto de estudio de este tema. La forma final de ADH se obtiene tras la escisión en el
aparato de Golgi de estas dos últimas formas.
Ante situaciones de hipovolemia o hiperosmolaridad la ADH es segregada a plasma con
la ayuda de la vasopresinasa viajando unida a una proteína transportadora específica
para llegar a su lugar de acción. Otras situaciones que desencadenan su secreción son
el stress, infecciones, acidosis, hipoxia.
Entre los efectos se encuentran:
- En la porción final del túbulo distal y en los tubos colectores renales provoca la
reabsorción de agua dando lugar a la disminución del volumen de la diuresis,
disminución de la osmolaridad plasmática así como a un aumento del volumen
sanguíneo. Esta acción es llevada a cabo a través de unos receptores
específicos situados en las células del túbulo distal y colector llamados V2. Esta
unión desencadena la cascada del AMPc permitiendo la apertura de las
59

Copeptina
llamadas acuoporinas que como su nombre indica son canales que permitirán
la reabsorción de agua provocada por la ADH. (2)
- En el musculo liso y en menor medida en hígado, riñón y cerebro existen
receptores V1a cuya activación desencadena la acción vasoconstrictora de la
ADH.(2)
- En el hipotálamo existen receptores V1b cuya activación está relacionada con la
secreción de corticotropina. (2)
- Otras funciones fisiológicas incluyendo efectos en la memoria, ciclos del sueño,
regulación de la temperatura, hemostasia, liberación de insulina. (2)
FASE PREANALITICA: LIMITACIONES EN LA DETERMINACIÓN DE VASOPRESINA
- Entre la limitación más destacada se encuentra el gran porcentaje que se encuentra
unido a plaquetas (>90%), por tanto la eliminación no completa de las plaquetas de la
muestra y el almacenamiento prolongado de la misma puede conducir a resultados
falsamente elevados.
- Otra limitación seria la corta vida media que presenta, unos 15 minutos.
- La falta de ensayos inmunoquímicos tipo sándwich también dificultan la medición.
Actualmente solo se dispone de métodos competitivos los cuales requieren un mayor
tiempo y además presentan menor sensibilidad analítica.
- Es inestable a temperatura ambiente e incluso cuando se conserva a -20 C. (3)
VENTAJAS EN LA DETERMINACIÓN DE LA COPEPTINA
La copeptina es un péptido glicosilado de 39 aminoácidos con un segmento “core” rico
en leucina. Es secretada por la neurohipófisis en un ratio equimolecular a la
vasopresina presentando una cinética similar a la ADH.
Existen inmunoensayos tipo sándwich para su determinación utilizando un anticuerpo
policlonal humano de preprovasopresina fijado a una superficie sólida y un segundo
anticuerpo policlonal dirigido a los aminoácidos de la preprovasopresina
correspondiente a la copeptina marcado para su detección por quimioluminiscencia. El
tiempo necesario para estos inmunoensayos es de aproximadamente 3 horas mientras
que para los inmunoensayos competitivos disponibles para la determinación de ADH
se requieren hasta 12-24 horas.
60

Copeptina
La copeptina responde rápidamente a los cambios de volumen y osmolaridad
plasmática considerándose una “hormona de estrés” dado que se libera
inmediatamente durante la aparición de un evento agudo.
Los niveles de copeptina reflejan de una forma más sutil los niveles de estrés frente al
cortisol.
Se encuentra en mayor concentración debido a que no se une a las plaquetas ni
presenta un aclaramiento tan rápido como en la ADH. Las hormonas que inicialmente
se secretan estequiométricamente, sus péptidos precursores son secretados en mayor
concentración respecto a los péptidos maduros. (4)
Presenta una mayor estabilidad en plasma.
El volumen necesario para su determinación es menor: es suficiente con 50 μL de
plasma o suero frente a 1 ml de plasma que se requiere para la determinación de ADH.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA COPEPTINA
1. PRONÓSTICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR INCLUIDO
NEUMONIAS
Se ha comprobado en varios estudios que los niveles de copeptina eran más altos en
pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior frente a individuos sanos, así
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con mayor grado de severidad
también presentaban valores más elevados que pacientes con menor grado.
Otros autores como Muller y cols. estudiaron la relación entre niveles de copeptina en
pacientes con este tipo de infecciones y el riesgo de sepsis encontrando resultados
desfavorables para pacientes con niveles aumentados. Además los pacientes que
fallecieron también presentaban niveles más elevados de copeptina en el momento
del ingreso hospitalario frente a los que sobrevivieron. (5)
2. MARCADOR DE SEPSIS
En un estudio prospectivo observacional de 101 pacientes críticos realizado por
Morgenthaler y cols se observo que los niveles de copeptina fueron más elevados en
los pacientes con shock hemorrágico y sepsis. Al igual que en los pacientes con
61

Copeptina
infecciones del tracto respiratorio inferior, se observaron en el momento del ingreso
hospitalario valores de copeptina mayores en los pacientes que fallecieron a causa de
la sepsis frente a los que sobrevivieron. (6)
3. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
En la insuficiencia cardiaca crónica se produce una activación de la ADH
relacionándose sus niveles con la gravedad de la enfermedad.
En un estudio llevado a cabo por Alehagen se estudió la relación entre la copeptina y
NT-proBNP en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardiaca crónica donde se
llegó a la conclusión de que valores elevados de copeptina así como la combinación de
copeptina y NT-proBNP implican un mayor riesgo de mortalidad. (7) Otro estudio
llevado a cabo por Tentzeris et al. concluyeron que el estudio de la copeptina junto con
hs-cTnT puede predecir la evolución clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica estable. (8)
4. PRONÓSTICO EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
La copeptina ha resultado ser un buen marcador pronóstico en comparación con otros
biomarcadores en cuanto a la evolución funcional al cabo de un año y al riesgo de
mortalidad a largo plazo en la escala de NIHSS.
En un estudio de Urwyler y cols. se concluyó que los niveles de copeptina son una
herramienta útil y complementaria para predecir el resultado funcional y la mortalidad
al año después de sufrir un accidente cerebrovascular (9).
5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
La copeptina responde a cambios en la osmolaridad y en la volemia por tanto ante el
cambio hemodinámico que tiene lugar durante el infarto agudo de miocardio se
produce una elevación en los valores de copeptina.
Por otra parte el considerarlo como marcador de estrés endógeno agudo es otra causa
por la cual se eleva al inicio del infarto agudo de miocardio. Comparandola con la
troponina, la prohormona de la ADH se encuentra elevada hasta 12 horas desde su
pico máximo frente a las 6 horas que se mantiene la troponina desde el evento.
62

Copeptina
Presenta utilidad como marcador temprano de necrosis cardiaca ya que se encuentra
elevado en la primeras horas del evento a diferencia de los demás marcadores
cardiacos clásicos que requieren de varias horas hasta su elevación.
En un estudio de Gu y cols. la medición conjunta de copeptina y de la troponina T
cardíaca (cTnT) mejoró la precisión diagnóstica al ingreso de pacientes con dolor
torácico en el servicio de urgencias, mejorando el valor predictivo negativo de los
pacientes con síntomas con menos de 3 horas de inicio.
Peacock et al. realizaron un estudio comparando la copeptina y proadrenomodulina
frente a NT- proBNP y hs- cTNT en pacientes con Infarto agudo de miocardio
concluyendo que la copeptina y proadrenomodulina, solos o en combinación,
mejoraban la predicción del riesgo de mortalidad en pacientes con infarto agudo de
miocardio. (10)
6. DIABETES INSIPIDA
Una de las indicaciones clínicas más evidentes para el uso de copeptina es el
diagnóstico de diabetes insípida. En la actualidad no se utiliza la ADH para el
diagnóstico de diabetes insípida, la medición de copeptina se podría utilizar como
parámetro de utilidad diagnostica en estudios posteriores. (11)
7. DIABETES MELLITUS
Enhörning y cols. han demostrado que un aumento en los niveles de copeptina
predicen un mayor riesgo para desarrollar diabetes mellitus de manera independiente
a los factores de riesgo clínicos establecidos, incluyendo la glucemia y la insulina en
ayunas. (12)
DISCUSIÓN
La medición de copeptina supone un método fiable y estable para evaluar el eje
hipotálamo-neurohipofisis implicado en la secreción de la ADH.
Hay que tener en cuenta que a pesar de las ventajas que presenta la copeptina con
respecto a la ADH en cuanto a su estabilidad en los fluidos biológico, la disponibilidad
de una técnica más precisa y sus implicaciones clínicas existen ciertas consideraciones
a la hora de su determinación. Existen fármacos que pueden interferir en su
63

Copeptina
producción tales como los corticoesteroides los cuales inhiben su síntesis. Los
pacientes con insuficiencia renal presentaran valores más elevados debido a su
excreción renal mayoritaria.
Como todo biomarcador innovador es necesario validar tanto los procedimientos
analíticos para su determinación como los valores de referencia establecidos y su valor
clínico.
AUTOEVALUACIÓN
1. La copeptina:
a) Forma parte solo de la prehormona de la vasopresina.
b) Es un glicopéptido de 41 aminoacidos con un segmento core rico en
histidina.
c) a y b son correctas.
d) Ninguna es correcta.
2. Entre los estimulos que desencaden la secreción de vasopresina y por tanto de
copeptina no se encuentra:
a) Hipovolemia
b) Hiperosmolaridad
c) Dolor abdominal
d) Ninguna
3. Entre los efectos desencadenados por la ADH están:
a) Reabsorción de agua libre de soluto en los tubulos renales.
b) Vasoconstricción.
c) Secreción ACTH.
4. Las ventajas de laboratorio en la medición de copeptina son:
a) Mayor estabilidad en plasma.
b) Menor volumen de muestra.
c) Diponibilidad de inmunoensayos tipo sándwich.
5. Las implicaciones clínicas de la copeptina son:
a) Marcador pronóstico en infecciones del tracto respiratorio inferior.
b) Marcador pronósito de sepsis.
c) Marcador pronóstico en enfermedades cerebrovascular.
Respuestas.- 1d, 2c, 3d, 4d, 5d
64

Copeptina
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65

DIAGNÓSTICO POR COMPONENTES MOLECULARES EN ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Francisco Javier Muñoz Vico
¿QUÉ SON LOS COMPONENTES ALÉRGICOS?
Una reacción alérgica está provocada por sustancias (normalmente proteínas),
llamadas alergenos, que proceden de organismos vivos de nuestro entorno. Una vez
que estas proteínas penetran en nuestro organismo, se unen a moléculas de IgE
localizadas en la superficie de determinadas células (basófilos y mastocitos). Esta
unión desencadena la liberación de sustancias (histamina, prostaglandinas,
citoquinas…) capaces de inducir una reacción inflamatoria (vasodilatación,
extravasación de líquido, quimiotaxis de células inflamatorias, etc.) responsable de la
sintomatología característica de estas reacciones.
Los organismos que pueden provocar reacciones alérgicas son muy variados y
pertenecen prácticamente a todos los reinos de la naturaleza (plantas, animales,
hongos…). La vía de entrada habitual es la aérea (neumoalergenos) y la digestiva
(alimentos) aunque hay algunos alergenos que inducen reacciones por vía parenteral o
cutáneo/mucosa.
Ya en 1880 se conocían estas reacciones y se realizaron las primeras pruebas de
provocación cutánea (origen de las pruebas de provocación, patrón de oro en el
diagnóstico de estas afecciones), pero no fue hasta 1967, fecha del descubrimiento de
la IgE, cuando se sentaron las bases del diagnóstico de reacciones alérgicas por el
laboratorio
El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas in vivo (cutáneas –prick test,
pruebas de provocación oral, etc.), y tests in vitro, realizados en el laboratorio. Entre
estos últimos, el método más utilizado consiste en medir la concentración en sangre
de IgE específica frente a alergenos concretos (1), mediante técnicas de inmunoensayo
(quimioluminiscencia o fluorescencia). Los antígenos utilizados para estas
determinaciones han sido clásicamente extractos purificados procedentes del
organismo causante de la reacción; su composición por tanto es muy compleja ya que
contienen numerosas proteínas en cantidades variables. Un resultado positivo en la
67

COMPONENTES ALẾRGICOS
pruebas de IgE específica frente a un extracto alergénico indica reacción frente a una
fuente alergénica (sensibilización), y apoya el diagnóstico de alergia en caso de existir
clínica compatible; sin embargo, no revela la naturaleza de las moléculas
sensibilizantes.
A finales del siglo pasado se pudo obtener proteínas en estado puro, mediante
técnicas de biología molecular (DNA recombinante) o mediante técnicas de extracción
y purificación molecular. De cada organismo capaz de inducir una respuesta alérgica
pueden caracterizarse determinados componentes moleculares responsables de dicha
respuesta; estos componentes pueden ser utilizados como antígenos para la
determinación de IgE específica, caracterizando de esta manera la reactividad, no
frente a un organismo completo y bioquímicamente muy complejo (fuente antigénica),
sino frente a proteínas individuales que son las verdaderas responsables de la reacción
alérgica. A estas proteínas puras se les denomina “componentes”, y a la
caracterización molecular de la reactividad y procedimientos diagnósticos derivados de
ella, “diagnóstico por componentes alérgicos” (CRD) (2). Estos componentes están
siendo también utilizados para la inmunoterapia específica (desensibilización), con la
ventaja sobre los extractos clásicos de conseguir una desensibilización muy específica.
Por todo ello, los componentes alergénicos están dando lugar a un cambio de
paradigma en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades por hipersensibilidad
mediada por IgE la alergia: de una “Alergia” a un organismo natural particular, se ha
pasado a entender estas enfermedades como productos de una “Sensibilización” a una
proteína específica de un organismo.
NOMENCLATURA
La IUIS (International Union of Immunological Societies) ha establecido una
nomenclatura unificada para designar los componentes alérgicos (3). Básicamente
consiste en los siguientes elementos:
- Tres primeras letras de la primera palabra del nombre científico del ser vivo-
fuente alergénica (género)
- Una o dos primeras letras de la segunda palabra (especie)
- Un número arbitrario para cada una de las moléculas alergénicas detectadas en
esa especie
68

- Letras y números adicionales indicando variantes moleculares
Por ejemplo, el Ole e 1 corresponde a una proteína del grupo 5 del polen de olivo
(Olea europaea)
FAMILIAS DE COMPONENTES ALÉRGICOS
Se han descrito cerca de 7000 alergenos moleculares (4), que se agrupan en
múltiples familias (hasta 186) (5).
Cada familia está integrada por alergenos que presentan características químicas
comunes que les confieren unas propiedades alergénicas particulares. El grado de
estabilidad, por ejemplo, se conserva dentro de cada familia: proteínas lábiles son
fácilmente degradadas por el procesamiento, cocinado, o por enzimas digestivas, y por
tanto, la clínica que van a dar lugar es básicamente local (síndrome de alergia oral o
SAO). Por el contrario, las proteínas estables llegan a la circulación de forma más o
menos intacta, y por tanto serán capaces de provocar reacciones sistémicas.
Las familias con más relevancia en clínica alérgica humana son (2):
- Proteínas de almacenamiento: se encuentran en las semillas, y constituyen la
materia prima para su crecimiento. Son específicas de especie, por lo que son
muy útiles para determinar la fuente biológica responsable de una reacción
alérgica. Son estables y resistentes al calor, por lo que incluso alimentos
cocinados pueden provocar reacciones sistémicas graves. Algunos ejemplos
son: Ara h1 (globulina 7S del cacahuete), Cor a 9 (Globulina 11S de la avellana),
Ole e 1 (proteína del grupo 5 del olivo)
- Proteínas transportadoras de lípidos (LPT). Son componentes principales de
muchas frutas (melocotón, manzana, albaricoque), aunque están ampliamente
distribuidos por todo el reino vegetal (pólenes). Son estables al calor y
digestión, por lo que pueden dar lugar a reacciones sistémicas a frutas y
vegetales, generalmente en el Sur de Europa.
- Proteínas PR-10 (homólogos a Bet v 1-abedul). Son lábiles al calor, por lo que
los alimentos cocinados son tolerados, y producen casi exclusivamente
síntomas locales. Están asociados a reacciones a frutas y vegetales en el Norte
de Europa.
69

- Profilinas: proteínas ubicuas del reino vegetal, presentes en polen, semillas,
hojas, etc., muy homólogas entre sí (más de un 70%) y causantes de reacciones
cruzadas. Son lábiles y por tanto rara vez causan reacciones graves
- Componentes de origen animal: lipocalinas (proteínas epiteliales muy estables),
tropomiosina (marcadores estables de reactividad cruzada entre crustáceos),
parvalbúmina (elergeno principal en peces), etc.
Los componentes de cada familia presentan reactividad cruzada entre sí, es decir,
la IgE frente a uno de ellos reacciona con otros de la misma familia (6). Esto se debe a
que están codificados por genes homólogos, y por tanto comparten una estructura
tridimensional similar, con epítopos conservados. El caso paradigmático es el de las
profilinas, cuya similitud de secuencia hace que no se puedan distinguir
serológicamente las profilinas en función de la especie de origen (7)
DIAGNÓSTICO BASADO EN COMPONENTES ALÉRGICOS
(Component-resolved diagnostics –CRD-)
En el campo del diagnóstico, el estudio de la sensibilización a alergenos
moleculares permite:
Obtener perfiles de reactividad individualizados
Este objetivo es fundamental para conseguir un tratamiento apropiado y
específico. Aun cuando empleando extractos parezca que todos los sensibilizados a un
alergeno parezcan homogéneos, cada paciente tiene un perfil particular de
sensibilización a nivel de componente; por ejemplo, dos alérgicos al polen de olivo
indistinguibles clínicamente entre sí pueden estar sensibilizados a componentes
distintos, uno a Ole e 1 (componente mayoritario) y otro a Ole e 10 (minoritario) (8).
Los diferentes perfiles de reactividad a los componentes de una fuente alergénica
pueden indicar diferencias geográficas y distintas vías de sensibilización. Este hecho
queda ilustrado por la alergia a la manzana (9): La sensibilidad a la manzana en el norte
de Europa es posterior a una sensibilización al polen de Abedul, ambas mediadas por
proteínas PR-10 lábiles (Mal d 1 y Bet v 1 respectivamente), y dando lugar por tanto a
reacciones orales leves a la manzana (SAO) en alérgicos al polen de Abedul. En
cambio, en el Sur de Europa, la sensibilización a la manzana es primaria, por vía
digestiva, y mediada por proteína LTP estable Mal d 1, por lo que da lugar a síntomas
70

sistémicos graves, y a la posterior sensibilización a otras frutas con proteínas LTP
(melocotón, Pru p 3).
La caracterización individual de la reactividad ha permitido mejorar el rendimiento
del diagnóstico clásico de alergia mediante extractos. Por ejemplo, la gran mayoría de
los alérgicos al cacahuete están sensibilizados frente a Ara h 2; la IgE específica frente a
Ara h 2 tiene mejor sensibilidad y especificidad que la IgE frente al extracto (f15) (10).
En otros casos se han obtenido marcadores útiles combinando ambas IgE específicas:
el logaritmo del cociente entre la IgE anti-gliadina ω5 (componente del trigo) y la IgE
anti-extracto de trigo parecen ser un marcador útil de alergia al trigo (11)
Discriminar entre cosensibilización genuina y reactividad cruzada
La cosensibilización consiste en una reacción frente a epítopos no compartidos
entre dos fuentes diferentes (son realmente dos –o más- sensibilizaciones), mientras
que la segunda indica una reacción frente a un alergeno único que reconoce una
proteína similar en otra fuente. Antes de la introducción del estudio de componentes
alérgicos no se podía distinguir entre ambos fenómenos.
Se han identificado algunos síndromes alérgicos asociados a la sensibilización
frente a diferentes fuentes alergénicas que contienen proteínas homólogas, por lo que
se trata en realidad de reacciones cruzadas. Así tenemos el síndrome “Sazae“
(reactividad frente a profilinas de artemisa, zanahoria, apio y especias) o el síndrome
LTP (alergia a proteínas LTP de melocotón, trigo, avellana y ciertas malezas como
artemisa o parietaria) (12)
Los CCD son determinantes carbohidratos presentes en muchas glicoproteínas
(presentes en pólenes, alimentos, látex, veneno de himenópteros, etc.) que inducen la
producción de IgE (2). La exposición a cualquiera de estas glicoproteínas puede dar
lugar a IgE anti-CCD, que reaccionarán inespecíficamente con todas las fuentes
alergénicas que contengan estos determinantes; este fenómeno se evidencia en el
laboratorio cuando se obtienen IgE específicas positivas frente a fuentes alergénicas
no relacionadas entre sí. Esta reactividad es diferente de la reactividad genuina frente
al alergeno, pero se confunde con ella: se trata por tanto de falsos positivos sin
relevancia clínica, ya que estas reactividades espurias no se asocian a síntomas clínicos.
Para identificar los IgE anti-CCD y distinguirlos de las reactividades genuinas se emplea
como antígeno en el laboratorio una proteína muy glicosilada, la Bromelina. Hay que
71

tener en cuenta, sin embargo, que un resultado positivo para CCD no descarta
completamente una sensibilización genuina y por tanto una reacción alérgica.
Estudio multiplexado de la reactividad alérgica
Se han diseñado plataformas, basadas en microarrays, que permiten analizar el
perfil global de reactividad IgE de un enfermo. En ellas se puede estudiar la
sensibilidad de un enfermo a cientos de alergenos simultáneamente, lo que puede ser
útil para confirmar (o descartar) un diagnóstico de polisensibilización, para clarificar
alergias en casos complejos, o para fines epidemiológicos.
EL CRD EN LA INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA (ITE)
En el campo de la inmunoterapia el CRD permite (13):
Seleccionar pacientes para la ITE
Al determinar el perfil de sensibilización de un paciente, si éste muestra
sensibilización a los componentes principales se puede prever una buena respuesta a
ITE con extractos comunes, que contienen gran cantidad de estos componentes. Por
el contrario, si el enfermo está sensibilizado a componentes secundarios
(minoritarios), la ITE será con toda probabilidad ineficaz, e incluso es posible que con
ella induzcamos yatrogénicamente nuevas sensibilizaciones.
Por otra parte, si el enfermo es sensible a componentes específicos obtendrá un
mejor resultado con la ITE que si es sensible a componentes que presentan reacción
cruzada.
Monitorizar la respuesta inmunológica
Con el CRD podemos determinar la evolución de la concentración de IgE e IgG4
frente a los componentes principales (con una ITE eficaz, la IgE debe reducirse, e
incrementarse la IgG4), así como detectar posibles sensibilizaciones a componentes
secundarios por reacción cruzada.
72

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73

ENFERMEDAD DE CHAGAS. UNA ENFERMEDAD OLVIDADA.
CASO CLÍNICO
Varón de 42 años llega a Urgencias por presentar varios episodios sincopales
precedidos de mareo. No presenta dolor torácico ni palpitaciones.
Anamnesis.
El paciente procede de una zona rural de Perú. Reside en España desde hace 6 años, su
mujer y sus hijos siguen en Perú. No presenta antecedentes cardiológicos previos pero
refiere tener 5 familiares directos (padre, hermanos, sobrino) fallecidos de muerte
súbita a edad temprana sin diagnóstico previo.
Estudio Cardiológico: Se realiza ecocardiografía, electrocardiograma y cateterismo
cardíaco.
Estudio laboratorio: Se solicita el estudio de serología y PCR de Trypanosoma cruzy.
Resultados: En la ecocardiografía se observan ventrículos de volúmenes aumentados,
función ventricular severamente deprimida en ausencia de aneurismas ventriculares y
asincronía ventricular.
Los resultados de la serología son positivos para Trypanosoma Cruzi siendo IgG positivo
1:512 y IgM negativo.
El diagnóstico final: MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA.
75

Enfermedad de Chagas
Discusión.
La enfermedad de Chagas ha estado confinada, hasta hace pocos años a los límites
geográficos del continente americano, pero el incremento de los viajes al extranjero
especialmente de los movimientos migratorios, han provocado un importante cambio
epidemiológico.
España se ha convertido, después de EEUU, en el segundo país receptor de
latinoamericanos. Todo esto ha hecho que la infección por T. cruzi se convierta en una
enfermedad emergente en países donde no existe la transmisión vectorial, pero sí la
posibilidad de transmisión por otras vías diferentes.
Es importante sospechar la enfermedad de Chagas en todo paciente procedente de
zonas endémicas con sintomatología cardíaca y/o digestiva.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, es una
enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoo Trypanosoma
cruzi. Descrita en 1909 por Carlos Chagas, descubre la presencia de T. cruzi en heces
de insectos hematófagos durante una campaña de lucha contra la malaria en el estado
de Minas Gerais, Brasil.
Es una enfermedad asociada a la pobreza y a las malas condiciones de vivienda se
encuentra ampliamente difundida, principalmente, en las áreas rurales de todo el
continente latinoamericano. Está considerada como la enfermedad parasitaria con
mayor carga económica en América Latina debido a su prolongada cronicidad. En
general, los programas de control se han centrado hacia la eliminación de los insectos
vectores más asociados al hábitat humano, y el paciente infectado ha sido relegado a
un segundo plano.
Se encuentra sobre todo en zonas endémicas de 21 países de América Latina, donde se
transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomíneos
conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, según la zona geográfica
(fig. 1). Por lo general, éstos viven en las grietas y huecos de las casas mal construidas
en las zonas rurales y suburbanas. Normalmente permanecen ocultos durante el día y
por la noche entran en actividad alimentándose de sangre humana.
76

Enfermedad de Chagas
Figura 1. Familia Hemiptera reduviidae. Triatomino, vinchuca.
El principal mecanismo de transmisión es vectorial, por hemípteros (chinches), de la
Subfamilia Triatominae (con alimentación hematófaga). Las personas se infectan
cuando un insecto infectado deposita las heces en la piel mientras duerme y la
persona cuando se frota las picaduras, introduce accidentalmente las heces en la
herida, un corte abierto, los ojos o la boca. Otras modalidades de transmisión son por
transfusiones de sangre, congénita y trasplantes de órganos.
Se calcula que en el mundo hay entre 7 y 8 millones de personas infectadas, la mayoría
de ellas en América Latina, donde la enfermedad de Chagas es endémica. Con una
incidencia anual de 28.000 casos en la región de las Américas, la enfermedad de
Chagas afecta de unos 6 a 8 millones de personas y provoca, en promedio, alrededor
de 12.000 muertes al año. Aunque la mortalidad ha disminuido de manera
significativa, la enfermedad puede causar consecuencias irreversibles y crónicas en el
corazón, tubo digestivo y sistema nervioso. Se estima que 65 millones de personas en
las Américas viven en áreas de exposición y están en riesgo de contraer esta
enfermedad.
La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en América Latina, pero en las
últimas décadas se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos de
América, Canadá, muchos países europeos y algunos del Pacífico Occidental. Esto
obedece sobre todo a la movilidad de la población entre América Latina y el resto del
mundo (fig.2).
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