Diapositivas empleadas en la defensa de tesis doctoral sobre la epidemiología intrahospitalaria de la insuficiencia cardíaca en España entre los años 1997 y 2007.

1. LA HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDÍACA EN
ESPAÑA 1997-2007: MAGNITUD, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y
TENDENCIAS
Detección y caracterización de subpoblaciones complejas utilizando los GRD 127 y 544
DIRECTORES
Dr. D. Emilio Moreno Millán
Dr. D. Indalecio Sánchez-Montesinos García
TRABAJO DE TESIS DOCTORAL PRESENTADO POR
JUAN M. GARCÍA TORRECILLAS
GRANADA, 2013

3. Problema de Salud Pública de 1er orden
Afecta al 2% de la población
Prevalencia creciente
Mortalidad a 5 años del 50%
3ª causa de mortalidad cardiovascular
1ª causa de ingreso en mayores de 65 años
Consume el 2% del gasto sanitario
Pocos estudios
poblacionales1:
-Cortina et al.
-PRICE
1Cortina et al. Am J Cardiol, 2001
Anguita et al. Rev Esp Cardiol, 2008
Ausencia de
criterios
diagnósticos
uniformes
Justificación de la IC como problema sanitario

4. 1948
1980
Am J Cardiol, 2001
Rev Esp Cardiol, 2008

5. PRINCIPAL (OP)
Analizar el
comportamiento de
las hospitalizaciones
por IC durante el
periodo 1997-2007 a
través de los GRD 127
y 544 y estudiar los
factores asociados a la
estancia, reingresos y
mortalidad
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
OE-1
Describir las características
clínico-epidemiológicas de
las hospitalizaciones 1997-
2007
OE-2
Describir las tendencias
temporales en diferentes
subpoblaciones complejas
en cuanto a estancia,
mortalidad y reingresos
OE-3
Identificar, caracterizar y
analizar el
comportamiento de
subpoblaciones complejas
para la estancia. Detectar
factores asociados
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
OE-4
Analizar la mortalidad
intrahospitalaria
identificando sus factores
asociados, evolución
temporal y distribución
por CCAA
OE-5
Analizar los reingresos
por IC, detectar factores
asociados y evolución
temporal
OE-6
Estudiar las principales
diferencias entre las
hospitalizaciones
andaluzas y las del resto
del país

7. Todos los episodios de hospitalización en mayores de 45 años generados en el SSPE
durante el periodo 1997-2007 y adscritos a los GRD 127 y 544
Fuentes de Información
CMBDH de los años 1997-2007
-IIS del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad (CMBDH)
-Portal Estadístico del SNS
Demografía: Instituto Nacional de
Estadística
Codificación de diagnósticos
CIE 9- MC
AP-GRD versión 21.0
Criterios de Urrea et al
GRD 127 (IC & Shock)
Insuficiencia cardíaca & shock
Menos complejo (peso: 1,485)
Insuficiencia cardíaca & arritmia
Con complicación mayor.
GRD 544 (IC con CC)
Más complejo (peso: 3,478)
856.565 episodios
Estudio observacional analítico del tipo cohorte retrospectiva
Diseño y Sujetos (episodios) del estudio

8. Variables independientes
(predictoras)
AndalucíaSP de estancia
Variables dependientes
Rotación de la VD
Variables recogidas en el estudio
Reingresos Mortalidad
GRD
Edad (cuantitativa-quinquenios)
Año (1997-2007)
Sexo (hombre-mujer)
Grupo Hospital (I a IV)
Provincia
Régimen Financiero
Fechas: Nacimiento-Ingreso-Alta
Tipo de Ingreso (IU-IP)/ Tipo Alta
Reingreso a 30 días
Diagnóstico CIE (14 campos)
Procedimientos CIE (20 campos)
Comorbilidades (Urrea et al)
Variables Derivadas (2as)

9. Descripción y Análisis
Estudio Comparativo/Inferencial
Objetivos: OP y OE 4-6
Estudio Descriptivo
Objetivos: OP y OE 1-3
Variables cuantitativas
Medias (DS), IC al 95% método normal
Variables categóricas
Tablas de frecuencias y %, IC 95%
Variables cuantitativas
t de Student (con Levene)
Variables categóricas
Prueba de χ2
Examen de IC
Estudios bivariantes globales
Estudios bivariantes (sólo vivos)
Tasas Brutas y Ajustadas
OR (IC 95%)
Estudios de Regresión Logística
OR ajustada (IC 95%)
Discriminación: ROC. C-Statistic
Calibración: Hosmer-Lemeshow
Modelo Explicativo
Observancia
constante del
Sesgo de
Clasificación No
Diferencial

11. 856.565 episodios de hospitalización
GRD 127: 69,9% ; 544: 30,1%
EDAD: 77,10 (9,80) años
94,4% IU
97,4% del SSPE
56,1% mujeres
10,8% Exitus
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007

12. Variables Cuantitativas
(Muestra Depurada)

13. Porcentaje de episodios de IC
según Edad y Sexo
68.3 62.3
52.6
41.9
29.6
31.7
37.7
47.4
58.1
70.4
0
20
40
60
80
100
120
45-54 55-64 65-74 75-84 >=85
Porcentaje
Edad (decenios)
% Mujeres
% Varones

14. 127
544
EP
(14-16d)
EB (4d)
Duración de la Estancia

15. CIE 9MC CONCEPTO % %
ACUM
428.0 ICC
CONGESTIVA
50.3 50.3
428.1 ICC
IZQUIERDA
19.8 70.1
402.91 ENF CARD
HTVA
11 81.1
428.9 FALLO
CARDIACO
8.8 89.9
CIE 9MC CONCEPTO % %
ACUM
250.00 DIABETES M
T-II.
20 20
401.9 HTA
ESENCIAL
7.2 27.2
427.31 FIBRILACIÓN
AUR
3.4 37.6
272.0 HIPERCOLEST 2.6 33.3
CIE 9MC CONCEPTO % % ACUM
401.9 HTA ESENCIAL 10.64 10.64
427.31 FIBRILACIÓN AUR 8.38 19.03
250.00 DIABETES M T-II. 3.17 26.22
278.0 OBESIDAD 2.56 28.79
Códigos Diagnósticos CIE

16. 0
10
20
30
40
50
0. 2. 4. 6. 8. 10. 12. 14. 16. 18. 20.
1.2
2.8
6.4
16.2
11.8
13.4
10.5
9 8.2
9.8
3 2.6
4.3
0.9
0
5
10
15
20
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
NDA (%)
NPA (%)

17. 0
5
10
15
Andalucia
Aragón
Asturias
Balerares
Canarias
Cantabria
CastillaLa…
CastillaLeón
Cataluña
Valencia
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
PaisVasco
LaRioja
Ceuta
Melilla
Extranjeros
Estancia
NDA
NPA
0
5
10
15
20
25
30
1997_ 1998_ 1999_ 2000_ 2001_ 2002_ 2003_ 2004_ 2005_ 2006_ 2007_
Ep. EB %
Ep. CM %
Ep. EP %
Ep. Reingresos %
Ep. Exitus %
Variabilidad Geográfica y Evolución Temporal
EB
EP
Ex
CM R

18. Estacionalidad

20. 0
2
4
6
8
10
12
1997_
1998_
1999_
2000_
2001_
2002_
2003_
2004_
2005_
2006_
2007_
% MARGINALES
Evolución temporal y geográfica de la
adscripción de marginales a cada GRD y Global
13.5
10.0
7.47.06.86.76.66.5
5.45.35.24.94.84.84.54.23.63.33.12.5
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
CANARIAS
MELILLA
MADRID
CASTILLALEON
GALICIA
LARIOJA
ARAGON
ANDALUCÍA
CASTILLALAMANCHA
EXTREMADURA
NAVARRA
BALEARES
CANTABRIA
CEUTA
MURCIA
CATALUÑA
ASTURIAS
PAISVASCO
VALENCIA
EXTRANJEROS
Mortalidad 18,6%

21. 0
10
20
30
40
50
60
70
Año1997
Año1998
Año1999
Año2000
Año2001
Año2002
Año2003
Año2004
Año2005
Año2006
Año2007
% EPOC
% C.ISQ
% HTA
% VALVULOP
% ARRITM
0
10
20
30
40
50
60
% MIOCARDIOP
% CONGENIT
% ACV
% I. RENAL
% ANEMIA
% TEP
% FA
FA
IR
ANEM
Comorbilidades
Causales
Comorbilidades
Precipitantes
ARRTM HTA

22. 0
10
20
30
40
50
60
% GRUPO OUTLIER
% GRUPO DEPURADO
P<0,001 todas excepto las citadas
NS
NS
Sesgo de clasificación diferencial
Comorbilidades CM vs Depurados

23. 0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
NoCM_Vivos
CM_Vivos
Exitus
Totales
Comorbilidades y Reingreso según 4
categorías al alta

24. Regresión Logística para la probabilidad de
tener estancia marginal (muestra: todos)
1.66 1.56
1.16
1.6
3.09
1.65
1.46
1.36
1.35
1.62
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Fallecidos
IP
Reingreso
GH III-IV
NPA >5
TEP
Anemia
I.Renal
ACVA
GRD 544
OR
C-Stat: 0,690.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Observado Esperado
Hosmer Lemeshow
p<0,01

25. 101.777 episodios de EP (12,6%)
EP = p90: > 14 días GRD 127 y > 16 días GRD 544
Edad: 76,74 (DS 9,67) años.
Estancia: 17,28 (DS 2,48) días
NDA: 7,40 (DS 3,01). NPA: 3,56 (DS 2,21)
Prevalencia EP: 12,7% en GRD 127 y 12,3% en GRD 544
11,7 % Exitus

26. 0
10
20
30
40
50
60
70
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
EPOC-EAP
C.ISQ-EAP
HTA-EAP
VALV-EAP
MCD-EAP
ARR-EAP
FA-EAP
CI
Comorbilidades
Causales
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
CONG-EAP
ACV-EAP
IR-EAP
ANEM-EAP
TEP-EAP
DM-EAP
DLIP-EAP
Comorbilidades
Precipitantes
ARR
MCD
HTA
DM
Anem
IR
Dlip

27. (1) Jencks 1988
0
10
20
30
40
50
60
EAP
No EAP
Sesgo de
Infrarregistro(1) Predictores EP

28. EPOC ACV I. Renal Anemia TEP Dislipemia
% en EAP H 32.2 5.3 20.1 15.6 0.4 11.2
% en No EAP H 31 4.3 16.4 10.4 0.3 13.2
% en EAP M 10.3 5.1 14.5 20.1 0.6 11.6
% en No EAP M 9.2 4.3 12 13.9 0.4 13.4
0
5
10
15
20
25
30
35
Sesgo de
Infraregistro*
Copatologías en EP frente al resto
(comparación por sexos)
*Jencks,1998;Iezzoni,1992;Librero,1998;Peiró,1997

29. OR* IC 95% OR
Sexo (Hombre) 0.93 0.92-0.95
Ingreso (Progr) 1.19 1.16-1.11
Reingreso (Sí) 1.09 1.06-1.10
NDA (>6) 1.26 1.05-1.05
NPA_dep (>5) 2.25 2.20-2.30
TEP 1.83 1.63-2.04
Anemia 1.36 1.34-1.39
I.Renal 1.21 1.18-1.23
ACVA 1.15 1.12-1.19
*p<0,0001
C-Stat 0,614. p(Hosmer-Lemeshow): 0,001. r2=0,03.
Regresión Logística para EP
(ajuste por edad, GRD, ND-NP. Sólo vivos. P<0,0001)

30. 205.026 episodios (25,4%)
El 75% de las EB ocurren en el GRD 127
Em=2,65 días. 1,29 NDA. 2,77 NPA
0
5
10
15
20
25
45-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91-95
>95
23.9
36.6
21.7
25.8
18.5
25.7
18.7 21.1 19.7
40.6
33.7
19.1 21.7
29.3
14.4
25.0 24.9
19.2 21.8
0
10
20
30
40
50
% EB según CCAA/CA
% EB según Edad
Exitus: 19,4% en EB vs 7,2% en NoEB
(p<0,0001)

31. EN_Vivos EB_Vivos Exitus
EPOC 0,197 0,166 0,181
C.ISQUEM 0,266 0,268 0,243
HTA 0,487 0,498 0,360
VALV 0,252 0,208 0,184
MCD 0,111 0,102 0,086
CONGENIT 0,003 0,002 0,002
ARRITM 0,532 0,494 0,511
ACVA 0,043 0,035 0,074
I.RENAL 0,134 0,117 0,253
ANEMIA 0,140 0,102 0,127
TEP 0,003 0,001 0,015
FA 0,456 0,422 0,378
DM 0,328 0,297 0,268
DISLIP 0,136 0,141 0,075
EB_Vivos EB_Exitus Dif Medias IC 95% Dif p
NDA 5,96±2,74 6,32±2,92 0,36 0,33-0,39 <0,0001
NPA 1,22±1,85 1,57±2,24 0,35 0,32-0,37 <0,0001
NPA_dep 2,67±1,89 3,18±2,24 0,51 0,48-0,53 <0,0001
Comparativa EB vs NoEB
y Regresión Logística
(vivos)
1.1
1.15
1.16
1.21
3.07
2.2
1.15
1.17
1.22
1.66
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Sexo -
hombre-
Edad
>80
IU
GH-I
NDA 0-1
NPA 0-1
No
EPOC
No Valv
No
Anemia
No TEP
C-Stat: 0,635. IC 95% [0,633-0,636]

32. Exitus: 10,3% (depurada)
20,1% en GRD 544
 6,3% en GRD 127
Similar entre sexos0
5
10
15
20
25
30
1997_
1998_
1999_
2000_
2001_
2002_
2003_
2004_
2005_
2006_
2007_
% Mort
% GRD 127
% GRD 544
85.00
90.00
95.00
100.00
105.00
110.00
115.00 1997_
1998_
1999_
2000_
2001_
2002_
2003_
2004_
2005_
2006_
2007_
Tasa
bruta
Tasa
ajustada

33. Todos GRD 127 GRD 544
Estancia n Mort % IC 95% n Mort % IC 95% n Mort % IC 95%
≤ 4 días 39.772 19,39 19,23-19,57 17.523 11,54 11,37-11,69 22.249 41,87 41,45-42,29
5-15 días 35.493 6,69 6,62-6,75 15.361 4,06 3,99-4,12 20.132 13,19 13,03-13,36
16-22 días 6.633 11,7 11,43-11,96 3.333 7,63 7,38-7,88 4.833 16,79 16,35-17,22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
EPOC
C.ISQUEM
HTA
VALVULOPATIA
MIOCARDIOPATIA
CONGENITAS
ARRITMIAS
ACV
I.RENAL
ANEMIA
TEP
FIBRLAURIC
DIABETES
DISLIPEMIA
% Patologías en los Exitus
Variación de mortalidad con GRD y Estancia

34. EB Li IC 95% Ls IC 95% EN Li IC 95% Ls IC 95% EP Li IC 95% Ls IC 95%
EPOC 20,25 19,83 20,68 6,32 6,17 6,47 10,93 10,43 11,43
C. Isquém. 17,58 17,26 17,91 6,19 6,07 6,32 11,31 10,85 11,77
HTA 14,83 14,61 15,05 5,00 4,92 5,09 9,18 8,86 9,51
Valvulop. 15,78 15,23 15,93 5,49 5,37 5,62 9,73 9,29 10,16
MCD 15,13 14,63 15,64 5,62 5,43 5,80 10,98 10,29 11,67
Congenitas 19,11 15,53 22,68 5,16 4,09 6,24 7,80 4,94 12,11
Arritmias 19,89 19,65 20,14 6,46 6,37 6,55 11,98 11,64 12,33
ACVA 32,10 31,09 33,11 12,35 11,93 12,78 15,68 14,54 16,82
I.Renal 32,25 31,71 32,79 12,96 12,72 13,20 17,27 16,63 17,90
Anemia 19,84 19,30 20,39 7,09 6,90 7,28 10,09 9,58 10,60
TEP 76,62 73,60 79,64 26,31 24,34 28,28 23,52 19,85 27,19
FA 16,74 16,49 16,99 5,91 5,82 6,01 10,27 9,94 10,61
Diabetes 17,40 17,09 17,71 5,66 5,55 5,77 9,68 9,31 10,06
% de exitus según grupo de estancia estando presente cada patología

35. 18.9
47.6
23.6
31.5
0.4
13.1 14.3
52.2
4.4
13.1
26.4
10.79.9 7.8 8.1 8.8
41.3
10
18.2
10.1
17.4
5.9
9.5
13.8
0
10
20
30
40
50
60
TOTAL
FALLECIDOS
Sesgo
Patologías en Exitus vs Total (%) [Bivariado]
3.75
2.37
4,33*
1,1*
3.15
1.82
1.8
1.45
0
1
2
3
4
5
GRD 544
EDAD>80
NDIAG 0-1
NPROC 0-1
TEP
I.RENAL
ACVA
REINGRESO
Asociación
p<0,0001
Regresión Logística para Exitus (OR)
C-Stat: 0,724. IC [0,722-0,726] Ji2 H-L, p<0,0001

36. 8.2 9 9.8 10.6 11.5 11.5 11.3 10.9 11.2 10.9 11.6
0
5
10
15
Año
1997
Año
1998
Año
1999
Año
2000
Año
2001
Año
2002
Año
2003
Año
2004
Año
2005
Año
2006
Año
2007
Evolución porcentual anual
0.0
5.0
10.0
15.0
45-50 56-60 66-70 76-80 86-90 >95
R según Sexo y Edad
% Reingresos
% HOMBRES
% MUJERES

37. CCAA TCR*1000 Tasa ajustada Li IC 95% Ls iC 95%
Andalucía 91,55 90,40 88,54 92,26
Madrid 91,43 92,05 90,17 93,92
Aragón 91,29 91,74 88,10 95,38
Asturias 116,20 115,82 112,07 119,57
Baleares 117,12 116,60 109,99 123,22
Canarias 248,18 244,89 235,93 253,84
Cantabria 117,78 117,51 111,53 123,48
C La Mancha 99,95 99,76 96,54 102,98
C. León 98,10 99,00 96,36 101,64
Cataluña 126,63 126,75 124,89 128,60
Valencia 124,11 123,47 120,81 126,13
Extremadura 100,20 99,37 95,23 103,52
Galicia 91,33 91,44 88,94 93,94
Murcia 108,09 107,09 102,04 112,15
Navarra 85,86 85,93 79,96 91,89
País Vasco 114,70 115,12 111,93 118,32
La Rioja 111,26 111,57 103,63 119,51
Ceuta 131,62 133,30 111,31 155,29
Melilla 72,22 73,33 43,59 103,08

38. 1.07
1.03
1.11
1
1
1.17
1.29
1.27
1.3
1.46
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
SEXO -Hombre-
Edad 65-79
GH-III
NDA 0-1
NPA 0-1
EPOC
TEP
ANEMIA
I.RENAL
C.ISQUEM
Regresión Logística para Reingresos
C-Stat: 0.586, IC 95% [0,584-0,589]]
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º4
Obs
Esper
(2 de Hosmer Lemeshow
65,573
p<0,0001)

42. BD-GRD con el número de episodios más amplia publicada en España
Carácter “epidémico”
Crecimiento del GRD más complejo (544)
Discordancias: Frigola-Capell 2013
Najafi F, 2009
Prevalencia condicionada por
Repercusiones
Problemas clínicos (morbimortalidad/UCI)
Problemas de gestión (EB, EP, R)
Problema económico
Codificaciones de comorbilidades en el ITE
Aportaciones y Contextualización de resultados

43. Limitaciones en el estudio de la IC >homogeneidad
> S. extracción

44. Ensayos vs CMBD (Sexo, Edad y CC)

45. Posible Plan de Acción derivado de nuestros
resultados y Líneas Futuras
Crear Modelos predictivos para optimización de EB / UCE
Crear Modelos predictivos de Mortalidad elevada o precoz
> seguimiento
> énfasis en unidades de control paliativo
Explotación de las Medidas no farmacológicas:
Telemedicina
DAI
Resincronización (TRC-TRCD)
Alternativas a la hospitalización convencional
UCE
Hospitalización a domicilio
Consultas y Programas de IC
También nos queda como reto:
Mejora en la Cantidad y Calidad de las codificaciones
Detección de Bolsas de ineficiencia a partir del CMBD
Variabilidad de la Práctica Clínica en IC
Construcción de perfiles clínicos en IC

47. 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES
1. A Constatamos una tendencia creciente en el número de hospitalizaciones,
en sintonía con la mayor parte de los trabajos y una mejora de las
codificaciones; nuestros resultados contradicen algunas publicaciones
que vaticinan un descenso en las hospitalizaciones.
1.B Se evidencia la permanencia de la HTA en mujeres y la Cardiopatía
Isquémica en varones como agentes tradicionales etiológicos y/o
precipitantes.
2. ESTANCIAS MARGINALES
2.A Han ido aumentando en los últimos años
2.B Presentar una EM se asoció a una mayor mortalidad, al IP o en hospitales
de grupo III-IV y a padecer TEP, anemia, I. Renal e ictus.
3. ESTANCIAS PROLONGADAS
3.A Estuvieron conformadas por pacientes más complejos que los de estancia
normal. Se asociaron al sexo femenino y al IP.
3.B Existe un sesgo de infrarregistro más acusado que en el análisis de otras
poblaciones.

48. 4. ESTANCIAS BREVES
4.A Es una subpoblación de mayor complejidad y gravedad al ingreso,
presentando el triple de mortalidad que el resto.
4.B En los dados de alta vivos se asoció a la edad, IU, GH I-II y no tener EPOC,
valvulopatías, anemia y/o TEP.
5. MORTALIDAD
5.A Aún presentando una franca variabilidad geográfica, las tasas de mortalidad
disminuyen en el periodo estudiado. Las tasas más elevadas a nivel
peninsular recaen en Andalucía.
5.B Fueron factores asociados a mayor probabilidad de fallecer: estar adscrito
al GRD 544, mayor edad, reingreso, estancia breve, tener diagnósticos de
TEP, I.Renal y ACVA.
6. REINGRESOS
6.A Reingresan más los varones para cualquier edad y con un claro patrón
estacional. Tener diagnósticos de TEP, anemia, I. Renal o Cardiopatía
isquémica se asociaron al reingreso. Durante el reingreso la probabilidad de
fallecer es más elevada.

49. 7. ANDALUCÍA
7.A Presenta una tendencia creciente en las hospitalizaciones. La asimetría
geográfica queda reflejada en la mayor proporción de fallecimientos y EP
que en otras CCAA.
7.B La mayor prevalencia de ingresos se da en grupos etarios más jóvenes;
están ingresados más tiempo, tienen tasas de mortalidad y EP superiores
al resto del país. Las EB y reingresos son discretamente menores.
7.C Se encontraron prevalencias de cardiopatía isquémica y FRCV superiores
al resto del mapa nacional.

51. LA HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDÍACA EN
ESPAÑA 1997-2007: MAGNITUD, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y
TENDENCIAS
Detección y caracterización de subpoblaciones complejas utilizando los GRD 127 y 544
DIRECTORES
Dr. D. Emilio Moreno Millán
Dr. D. Indalecio Sánchez-Montesinos García
TRABAJO DE TESIS DOCTORAL PRESENTADO POR
JUAN M. GARCÍA TORRECILLAS
GRANADA, 2013