El documento describe el maltrato infantil, definiéndolo como cualquier daño físico, emocional o negligencia por parte de los cuidadores de un niño. Explica las diferentes formas de maltrato como físico, emocional, sexual y por negligencia. También presenta estadísticas sobre la epidemiología del maltrato infantil en Estados Unidos y Chile e identifica factores de riesgo como la violencia entre los padres, y factores protectores como la capacidad del niño de establecer lazos afectivos.

1. Familia y Maltrato infantil Dra. Carla Inzunza Canales Psiquiatra infanto juvenil Dpto. Salud Mental Universidad Cat ólica de Chile Abril, 2006

2. Objetivos Identificar lo que es maltrato infantil Evitarlo, hacer prevención primaria y/o secundaria Protección Saber y poder derivar

3. Definición Es maltrato todo daño físico, emocional, intelectual o moral que sufre un niño por la acción u omisión de las personas a cuyo cuidado se encuentra

4. Definición Maltrato infantil : «cualquier acción u omisión, no accidental, por parte de los padres o cuidadores que compromete la satisfacción de las necesidades básicas del menor». Agresión física, emocional o sexual contra un niño (menor de 18 años) o la falta en proporcionar los cuidados necesarios para la expresión de su potencial de crecimiento y desarrollo, que exceda los límites culturalmente aceptables para esa comunidad o que transgreda el respeto a los derechos del niño" (grupo de trabajo sobre el maltrato MINSAL)

5. Maltrato pasivo o por omisión N egligencia física «la falta de atención temporal o permanente de las necesidades físicas básicas del niño», N egligencia emocional «la falta persistente de respuesta a las señales, expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interacción iniciadas por el niño» Abandono «la delegación total de los padres/tutores del cuidado del niño en otras personas, con desaparición física y desentendimiento completo de la compañía y cuidado del niño».

6. Maltrato activo o por acción M altrato físico , «cualquier acción no accidental por parte de los padres/tutores que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le coloque en grave riesgo de padecerlo», M altrato psicológico , «la hostilidad verbal crónica en forma de insulto, desprecio, crítica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantiles (desde la evitación hasta el encierro o confinamiento) por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar», A buso sexual , «cualquier clase de contacto sexual, utilización para la realización de actos sexuales o como objeto de estimulación sexual, de un adulto con un niño, donde el primero posee una posición de poder o autoridad sobre el niño».

7. Importancia Históricamente validado Importante subnotificación Método masivo Alto riesgo de mortalidad Kempe-1962, describe el “síndrome del nino golpeado”

8. Generalidades Mas frecuente de lo que se piensa Dg dificil por corta edad, cuadro inespec ífico, negación del entorno La reincidencia es la norma Grave pronóstico (alto riesgo de muerte)

9. Contexto Para Garbarino, existen 4 aspectos que lo circunscriben Intencionalidad Efecto sobre el niño Juicio valórico social Patrones socioculturales para emitir el juicio

10. La cultura Revisar el tipo de relaciones adulto-niño Ejercicio de la autoridad, normas de socialización Examinar el proceso de crianza El uso de la violencia y la desigualdad del poder para formar hábitos, actitudes y valores  riesgo de perpetuarlo .

11. Toda forma violenta de enseñar normas o imponer límites que regulan la convivencia social forman en el terror y en la paralización por el dolor Doble estandar: se resguarda la violencia y el no respeto por el otro en la intimidad del hogar y se los sanciona puertas afuera

13. Clasificación Maltrato físico( MF) Abuso emocional(AE) Abuso sexual(ASI) Negligencia o abandono emocional (N)

14. Maltrato físico(MF) Daño corporal provocado por cuidadores ej: Sacudidas de lactantes, hematoma subdural, Fractura en tallo verde Fracturas o lesiones que se repiten y de orígen inexplicable

15. Abuso emocional(AE) Humillaciones, descalificaciones, amenazas de exclusión o abandono La ausencia de golpe parece quitarle el significado de abusivo Daño:autoestima, seguridad y confianza en si mismo Mensaje se hace parte de su desarrollo de identidad

16. Abuso sexual (ASI) Toda interacción sexualizada entre un adulto y un niño . También cuando existe entre el abusador y la víctima una diferencia de edad significativa (5 años) Desde gestos hasta relaciones sexuales Extrafamiliar v/s intrafamiliar

17. Negligencia (N) Abandono de las funciones parentales tanto físicas como emocionales Descuido de higiene, nutrición, salud, educación, enanismo psicosocial La nutrición afectiva, resulta tanto o mas importante que la orgánica, ello queda puesto en evidencia al observar niños deprivados de este cuidado El mensaje implícito en el abandono es : “mejor no hubieras nacido”

18. El maltrato no siempre es evidente Es dificil distinguir entre agresi ón, negligencia y falta de cuidado El mejor indicador: la contradicción entre los hechos y lo que cuenta el responsable Del cuerpo del niño que soporta malos tratos se puede hacer una doble lectura: médica y psicológica

19. Epidemiología EUA , Comisión Nacional para la prevención del abuso en niños estima que 1994 : 3 millones de casos reportaron ser víctimas de maltrato a los servicios de protección infantil un millón fundamentadas 45% por negligencia 26% por abuso físico 11% por abuso sexual 3% por abuso emocional 16% por abusos no especificados

20. Epidemiología EUA, Chicago Centro Nacional del estudio para la prevención del abuso en niños 1999, un millón de niños víctimas de abuso y negligencia 15 de cada 1000 niños en la población 46% víctimas de negligencia 18% sufren abuso físico 9% de abuso sexual 45% del total son víctimas de abuso emocional 1999:1396 niños mueren como resultado de abuso y negligencia (4 niños al día)EUA

21. Epidemiología del Maltrato Difícil detectar : sobredimensionado en NSB Chile: existe una importante subnotificación Algunos estudios:10% de MF y ASI en escolares adolescentes. 63% de MF en escolares y 75% de padres que reconocen el uso de castigo físico con sus hijos Uno de cada cuatro niños entre 0 y 15 años recibe algún tipo de maltrato 30% solo un tipo de maltrato, 36% dos tipos; el otro 30% formas combinadas

22. Estadísticas Nacionales Año 1994 estudio de la Unicef realizado en 6 regiones con alumnos de 8 ° básico; diferentes NSE 63% de los niños eran objeto de violencia física por parte de los padres (leve y grave) 14,5% objeto de violencia psicológica por parte de los padres 22,5% no sufrían de violencia A partir de entonces se promueven instancias legales en pro de la protección de los menores

23. Estadísticas Nacionales Año 2000 se repite el estudio para dimensionar el impacto de las medidas legales impulsadas el año 94. 53,9% de los niños víctimas de violencia física (leve y grave) 26,4% sin violencia 19,7% sufre de violencia psicológica

24. Frecuencia de violencia hacia los niños

25. Características del maltrato en Chile Existe mayor violencia desde la madre tanto leve como grave El principal factor de riesgo para que los niños sean maltratados es la violencia entre los padres  interacción violenta De los menores que viven bajo estas condiciones, el 78,3% son víctimas de violencia física grave De estos solo el 1,6% acude a carabineros o juzgados El 48% de los niños con violencia física grave considera positivo o que tiene finalidad el golpear a los niños (integran el “lo hago por tu bien”)

26. Etiología Vulnerabilidades parentales Vulnerabilidades del niño Etapa del desarrollo Estresores sociales

27. Los autores de malostratos Descompensaciones epis ódicas : Ligadas a condiciones familiares precarias, nacimiento inoportuno,aislamiento, agotamiento psíquico y tareas domésticas que desbordan, pareja alcohólica, inestable o que no está. Abusos episódicos, intermitentes. Mas factible intervenir Personalidades anormales : anafectividad, ausencia de culpa, intoleracia a la frustración. Personalidades en mosaico sobre un fondo de inmadurez y de carencias. Pasos al acto. Pulsiones agresivas, atribuyen al niño sentimientos aberrantes.

28. Psicopatología paterna Pocos estudios Depresión (madre), Abuso de alcohol, (padre),tr. Pd antisocial y borderline (padre), Agresivos Somatizadores Dificultad en el manejo de conflicto Presentan un aumento del alerta

29. Familias con riesgo múltiple Desfavorecidas en el plano socioecon ómico y cultural, abrumadas, desarraigo, aislamiento, promiscuidad. Inestabilidad conyugal, madres solteras o abandonadas. La mejora social y cu l tural no es suficiente para prevenir reincidencia

30. Dinámica de la agresión Paso al acto en forma compulsiva y repetitiva Su objetivo es el ni ño Baja del Autocontrol Ven al niño como un extraño

31. Factores de riesgo de Maltrato en el niño Temperamento difícil Ser hombre Menor de 6 años RM o Tr. Del desarrollo Prematurez

32. Factores protectores de maltrato en el ni ño Acondicionamiento r ápido respecto de un peligro Madurez precoz Disociación de las emociones Capacidad de establecer lazos con otros y conservación de ellos

33. Factores protectores de maltrato en el ni ño Convicción de ser amado Optimismo y altruismo Comprensión de la experiencia dolorosa  Las acciones legales, tienen una influencia positiva

34. Estudios Hunter et.als ’78; 225 ni ños, 3,9% maltratados el primer año  familias vulnerables, falta de soporte social, niños deficitarios con prematuridad extrema, alteraciones congénitas, contactos limitados con padres en la hospitalización . Lynch y Roberts ‘77  madre menor de 20 años, psicopatología, hospitalización compleja, intervención social en maternidad, duda respecto a la idoneidad de la madre

35. Psicopatología en el niño Los niños abusados presentan diversos síntomas no son específicos del cuadro. Estudios escasos por la variedad de definiciones y la ausencia de un adecuado grupo control Schmitt(1987) :describe características clínicas de niños abusados y sus padres  Consultan tardíamente  Existen historias incompatibles con los hallazgos físicos  Injurias repetidas

36. Psicopatolog ía Observación temprana : Ni ños tristes, apáticos, asustados, agitación patológica, ausencia de llantos, retraso psicomotor, alteración en el contacto y apego. Mediando plazo : Inestables, agitados, distractil, rechazado por el grupo, buscando el contacto con el adulto A largo plazo : perturbaciones graves de personalidad, signos graves de retraso, impulsividad, comportamiento predelictual

37. DeAngelis( 1992) describe conductas que pueden colocar en alerta frente al problema: niños temerosos o sensibles, desconfiados y alerta, con dificultad de ser confortados, con temor al contacto físico, temor al retorno al hogar, establecen relaciones superficiales con adultos Cicchetti y Toth (1995 ) observan: desregulación de los afectos, conductas disruptivas y agresivas , patrones de apego inseguros y atípicos, dificultad en la relación con pares, incremento de la agresión y del aislamiento social , dificultades académicas y presencia de psicopatología que incluye

38. Presentación clínica y psicopatología Depresión Trastorno de Conducta Déficit Atencional e Hiperactividad Trastorno Oposicionista Trastorno por Estrés post-traumático

39. Intervenciones Protección eficiente Coherencia en las medidas adoptadas Evaluación en profundidad y a largo término de la situación familiar Atención global de la familia siempre, con el fin de mantener el vínculo con familia biológica

40. Intervención Equipo multidisciplinario Objetivos del tratamiento : mejorar la capacidad de la familia para enfrentar diferentes etapas del ciclo vital,mejorar la calidad de las relaciones familiares, disminuir factores de estrés psicosocial, reforzar sistemas de apoyo social, tratamiento de psicopatología asociada Siempre denunciar?

41. Maltrato en el Adulto Mayor En nuestra sociedad existen actitudes negativas frente al proceso de envejecimiento y por ende frente a las personas mayores de 60 años o adultos mayores. En el ámbito familiar estas actitudes van desde la sobreprotección hasta el maltrato en todas sus variantes Por lo general no es denunciado Significa un enfrentamiento con los agresores que usualmente son sus propios hijos o familiares de los que dependen afectiva y/o económicamente.

42. Maltrato en el Adulto Mayor Principal agresor : los hijos los principales victimarios de los adultos mayores lo representan sus propios hijos adultos, 44.4% los cónyuges 14.6% pareja actual (afectivo y/o sexual) 9.7% u otros familiares (nuera, yerno, etc) 17%. Las edades de los hijos/as agresores fluctúan entre 26 y 45 años y son en un 68% varones. Violencia psicológica : la más frecuente En el ámbito familiar el tipo de violencia que mayoritariamente se ejerce contra los adultos mayores es el maltrato psicológico hasta en un 95%. La agresión mas frecuente los insultos(85%), humillación y desvalorización (66.3%), amenazas de muerte (40%), y rechazo (48.8%).

43. Maltrato en el Adulto Mayor los Adultos Mayores no están exentos de la violencia física Las bofetadas, empujones, puntapiés y puñetazos fueron las formas de agresión más frecuentes. Un 2% del total de casos (22 casos) señalaron ser víctimas de violencia sexual , siendo principalmente afectadas las Personas Adultas Mayores de sexo femenino.

44. Maltrato en el Adulto Mayor Mujeres adultas mayores: las víctimas La violencia familiar y sexual tiene como principal víctima a la mujer a través de todas las etapas de su vida Sin embargo, es importante anotar que es en el grupo etáreo del Adulto Mayor en el que se denota menos diferencia en la relación mujer/varón maltratado.

45. Maltrato en el Adulto Mayor Motivo de la violencia: “control de su vida” Las Personas Adultas Mayores señalan como motivo de la violencia, la actitud de parte del agresor/a en el extremo de querer “controlar su vida”, el carácter dominante e impulsivo del victimario/a, los motivos económicos, motivos familiares, celos e infidelidad

46. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL MALTRATO DE LAS PAM La presencia de ciertas dinámicas familiares (violencia familiar, falta de comunicación, inversión de roles ). La naturaleza y la calidad de la relación que se establece entre la persona mayor y quien le cuida en el entorno familiar . La descalificación, falta de reconocimiento a la sabiduría y la experiencia de las personas mayores de 60 años . La sociedad tiene un culto muy elevado por la juventud y tiende a excluir y marginar a las personas mayores.

47. ¿QUE SE PUEDE HACER FRENTE AL MALTRATO DEL ADULTO MAYOR? Entablar relaciones afectivas y sanas con nuestros familiares. Se requiere la participación de la familia, de los profesionales y de la comunidad en general . Desde la Familia: Revalorar el aporte de las personas adultas mayores dentro de la vida y economía del hogar Generar mecanismos para que los adultos mayores se sientan útiles y con la posibilidad de opinar y decidir en acuerdos familiares Crear un ambiente que brinde afecto, respeto y constituya un real soporte para sus miembros mayores, Desde los Medios de Comunicación: Contribuir a mejorar la imagen de las personas adultas mayores desterrando mitos y estereotipos

48. Caso cl ínico Paciente de sexo femenino, 4 años, es la menor de tres hijos de una familia constituida por ambos padres, abuelos maternos y dos tíos maternos. Consultan porque desde hace algunos meses la menor ha sido sorprendida jugando a escondidas con un sobrino menor que ella. Los juegos son de carácter sexual y son reiterados. Esta conducta se observa con mayor frecuencia en la casa.

49. En el jardín infantil las tías también han observado una conducta similar en relación al juego con pares y en el juego con juguetes. Anteriormente su desarrollo era normal. La madre acota que también se han observado alteraciones en el sueño que consisten en gritos y expresiones de angustia durante la primera mitad de la noche, luego generalmente sigue durmiendo.

50. Caso cl í nico 2 Paciente de cinco años que consulta en pediatría por cuadro viral respiratorio. Pediatra realiza examen físico donde se evidencia equimosis de 3 por 2 cm en brazo derecho; resto del examen compatible con cuadro viral. Al consultar por el origen de la equimosis, paciente refiere que se portó mal y la mamá lo castigó.

51. Madre explica que el día anterior en relación con pataleta del menor, lo habría tomado bruscamente del brazo para contenerlo. Lo describe como muy inquieto e irritable, “me cuesta manejarlo”, explica. Familia constituida por ambos padres, el paciente y su hermano de 10 años. Ambos padres trabajan, niños asisten a jardín infantil y colegio, respectivamente, durante todo el día.