Decisión terapéutica de lesiones pre neoplásicas gástricas como atrofia y metaplasia intestinal, y de colon como adenomas convencional o aserrados.

1. ¿Cómo tratar una lesión pre neoplásica?
M.C. CARLOS E. VÁSQUEZ CASTILLO
MEDICO GASTROENTERÓLOGO
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
30 de abril 2022

2. Lesiones pre neoplásicas

3. Tratamiento Quirúrgico o Endoscópico?
¿Es posible la resección
endoscópica?
¿La terapia endoscópica
ofrece similares o mejores
resultados que el
tratamiento quirúrgico?

4. Invasión Ganglionar
Esta directamente relacionada a la
profundidad de invasión de la lesión.
Es un criterio de curabilidad luego
del tratamiento realizado.
Se asocia a una mejor tasa de
sobrevida.

5. Caracterización de lesiones
CLASIFICACION MORFOLOGICA
EXTENSION DE LA LESION / TAMAÑO
PREDICCIÓN HISTOLÓGICA/BIOPSIA

6. • A nivel mundial se registran
alrededor de 1 millón de nuevos
casos de cáncer gástrico, con una
mortalidad mayor de 70%.
• El tipo más frecuente es el
intestinal no cardial.
LESIONES PRE NEOPLASICAS EN
ESTOMAGO
CASCADA DE PELAYO CORREA

7. CASCADA DE PELAYO CORREA

8. ESGE vs ASGE/AGA
• Dos guías para el manejo de las lesiones pre neoplásicas gástricas.
• La guía europea que se enfoca en el manejo de atrofia, metaplasia
intestinal y displasia.
• Las revisiones de estados unidos, se centran en el manejo de la
metaplasia intestinal, como predecesor de la displasia.

9. ATROFIA GÁSTRICA
• Pérdida de epitelio normal el cual puede ser reemplazado por tejido
fibrótico (ATROFIA NO METAPLÁSICA) o por epitelio diferenciado
(METAPLASIA INTESTINAL)
• La extensión de la atrofia esta directamente relacionada al riesgo de
Cáncer Gástrico, por lo que se recomienda su evaluación usando los
sistemas OLGA / OLGIM.
• Biopsias: 2 de antro, 2 de cuerpo, 1 incisura (Sydney)

10. Operative Link on Gastric Assesment

11. PLIEGUES DISMINUIDOS
PALIDEZ
VASOS PROMINENTES
BORDE ATROFICO
KIMURA AND SYDNEY

12. METAPLASIA INTESTINAL
• La metaplasia intestinal es el marcador más confiable de atrofia.
• Pacientes con metaplasia intestinal podrían multiplicar por 10 veces
el riesgo de cáncer gástrico.
• Es el resultado de una respuesta adaptativa del medio como la
infección por H. pylori.

13. Operative Link on Gastric Assesment based on Intestinal Metaplasia

14. • Se debe incluir todos los
tipos de atrofia en la
valoración de OLGA.
• Puede generar confusión
entre gastroenterólogos y
patólogos.
• El estadiaje de OLGA
puede ser igual o mayor
que OLGIM.

15. Erradicación de H. pylori
• Mejora la gastritis crónica no atrófica
• Puede revertir la gastritis crónica atrófica
Metaplasia intestinal?
• Reduce la velocidad de
progresión hacia displasia
• Reduce la atrofia e inflamación
Reduce el riesgo
de cáncer gástrico

16. Displasia
• Penúltimo estadio en la secuencia de la carcinogénesis gástrica, se
refiere al epitelio neoplásico sin evidencia de invasión.
• Pacientes con displasia en ausencia de lesiones endoscópicamente
visibles, se debe hacer una revisión con cromoendoscopía.
• De no detectarse ninguna lesión, se recomienda seguimiento a los 6
meses en displasia de alto grado y en 12 meses en displasia de bajo
grado.
Pimentel et al. MAPS II

17. Displasia

18. CROMOENDOSCOPIA DE ALTA DEFINICION + BIOPSIA GUIADA
O
AL MENOS 2 BIOPSIAS DE ANTRO Y 2 DE CUERPO EN CURVATURA MAYOR Y MENOR
ERRADICACION DE H. PYLORI
PACIENTES CON GASTRITIS ATROFICA
O
METAPLASIA INTESTINAL
PACIENTES CON DISPLASIA
ATROFIA LEVE A
MODERADA EN
ANTRO, SIN
METAPLASIA INTEST.
METAPLASIA
INTESTINAL EN
CUERPO O ANTRO
ATROFIA O
METAPLASIA
INTESTINAL EN ANTRO
Y CUERPO
REEVALUACION CON CROMOENDOSCOPIA DE ALTA DEFINICION
HISTORIA FAMILIAR DE CANCER
GASTRICO, METAPLASIA
INTESTINAL INCOMPLETA,
GASTRITIS AUTOINMUNE o INF.
POR H . PYLORI PERSISTENTE.
LESION VISIBLE
FAMILIAR DE PRIMER
GRADO CON CANCER
GASTRICO
NO SI
CROMOENDOSCOPIA DE ALTA
DEFINICION EN 6 MESES (DAG), A
12MESES (DBG)
ESTADIAJE Y
RESECCIÓN
SI NO HAY LESION, REESTADIAJE DE
GASTRITIS Y SEGUIMIENTO.
VIGILANCIA PREFERENTEMENTE CON CROMOENDOSCOPIA Y BIOPSIAS GUIADAS DE AREAS IRREGULARES
NO VIGILANCIA
NO SI NO SI
CADA 3 AÑOS CADA 1 - 2 AÑOS CADA AÑO

20. CANCER GASTRICO TEMPRANO
• Inicialmente denominado así
al cáncer intramucoso, sin
tener en cuenta el
compromiso ganglionar.
• Actualmente se sabe que la
sobrevida depende de la
presencia o no de metástasis
ganglionar.
HISTOLOGIA TAMAÑO
INVASION ULCERACION
EMR O ESD?

21. INDICACIONES DE RESECABILIDAD:
EMR/ESD
PROFUNDIDAD
DE INVASION
ULCERA TIPO DIFERENCIADO TIPO NO DIFERENCIADO
cT1a (M) UL0 ≤ 2cm > 2cm ≤ 2cm > 2cm
UL1 ≤ 3cm > 3cm
cT1b (SM)
Indicación absoluta de EMR/ESD Riesgo de metástasis
ganglionar < 1%, similar a
cirugía.
Indicación absoluta de ESD
Indicación relativa Condición del paciente frente a la cirugía.
Dig Endosc. 2021 Jan;33(1):4-20
Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric
cancer

22. PROFUNDIDAD
DE INVASION
ULCERA TIPO DIFERENCIADO TIPO NO DIFERENCIADO
pT1a (M) UL0 ≤ 2cm > 2cm
UL1 ≤ 3cm > 3cm
pT1b1 (SM1) ≤ 3cm > 3cm
pT1b2 (SM2)
eCureA Resección en
bloque, con
HM0, VM0, Ly0,
V0.
eCureB
eCureC1 Resección en partes, márgenes comprometidos, tipo
diferenciado.
eCureC2
Dig Endosc. 2021 Jan;33(1):4-20
EVALUACIÓNDE CURA ENDOSCÓPICA:
eCure

23. Seguimiento pos resección
Dig Endosc. 2021 Jan;33(1):4-20

24. LESIONES PRE NEOPLASICAS EN COLON

25. Dos clases de lesiones preneoplásicas:
• ADENOMA CONVENCIONAL
• Displasia de bajo o alto grado.
• Tubular, tubulovelloso o velloso.
• ASERRADOS
• Adenoma aserrado sésil
• Adenoma aserrado tradicional

27. LESIONES PRE NEOPLASICAS EN COLON
• El grado de displasia esta asociado al riesgo de contener lesiones
malignas, así como el tamaño del pólipo.
• En displasia de bajo grado, alrededor de 6% contenían lesiones
neoplásicas.
• En menos del 2% de lesiones menores de 1cm, contienen lesiones
neoplásicas y hasta en un 46% de pólipos mayores de 2cm.

28. Caracterización de lesiones
• Correcta delimitación de los márgenes de la lesión y evaluación de su
superficie para determinar signos de invasión en profundidad.
• Diagnosticar y diferenciar una lesión neoplásica de otra no neoplásica.
• Optimizar la resección endoscópica de lesiones no polipoideas y así
garantizar un seguimiento o vigilancia post-resección más adecuado.

29. Polipectomía

31. ˃ 1cm
15%
7%
Riesgo de
Carcinoma
invasivo

32. 15%
7%
Riesgo de
Carcinoma
invasivo

33. Clasificación de invasión submucosa
Dis Colon Rectum. 1995 Dec;38(12):1286-95
Kikuchi et al.
Haggit et al.

34. NO
NEOPLASICO
ADENOMA
CARCINOMA
CLASIFICACION DE KUDO
41%
0-4%
NICE JNET
2B LOW / 2B HIGH

35. National Cancer Center Hospital, Tokio
Tamaño (20mm)
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 20 (2010) 487–496

36. Non-lifting sign
Endoscopy 2007; 39: 701-705
Kobayashi y cols. reportaron que el signo de no
elevación tiene una sensibilidad del 61.5%,
especificidad de 98.4%, un valor predictivo positivo
del 80%, un valor predictivo negativo de 96%, y una
precisión del 94.8%, en la evaluación de invasión en
profundidad.

37. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297

38. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297

39. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297

40. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297

41. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297

42. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297

43. Indicaciones de ESD

44. Indicaciones de ESD

45. Estudio
Histopatológico

46. < 1000 µm > 1000 µm

47. VIGILANCIA ENDOSCÓPICA POST POLIPECTOMIA
Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline – Update 2020
RESECCION EN BLOQUE
RESECCION PIECEMEAL
1-4 adenomas, <10mm
con DBG
≥1 adenoma aserrado,
<10mm sin displasia
NO
VIGILANCIA
≥1 adenoma ≥ 10mm,
DAG
≥5 adenomas
≥1 adenoma aserrado, ≥
10mm con displasia
3 años
≥ 1 adenoma ≥ 20mm 3 – 6 meses
5 años
12 meses

48. VIGILANCIA ENDOSCOPICA LUEGO DE RESECCION ENDOSCÓPICA O
QUIRÚRGICA DE CANCER DE COLON
Hassan Cesare et al. Endoscopic surveillance after resection for CRC … Endoscopy 2019; 51
PACIENTE CON CÁNCER DE COLON OPERADO
COLONOSCOPIA PRE OPERATORIA
SI NO
COLONOSCOPIA A
LOS 6 MESES
1 AÑO LUEGO DE CIRUGIA/COLONOSCOPIA
3 AÑOS LUEGO DE COLONOSCOPIA PREVIA
5 AÑOS LUEGO DE COLONOSCOPIA PREVIA

49. DECISIÓN TERAPEUTICA
OPERADOR
LESION
PACIENTE
Tamaño,
localización.
Apariencia
macroscópica.
Clasificación.
Edad.
Comorbilidades.
Preferencias.
Experiencia de
endoscopista.
Abordaje de
complicaciones
Materiales