Trauma colorrectal

TRAUMA COLORRECTAL
MED. DAVID OLIVERA GOMEZ
RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL
HHUT
AGOSTO 2021

HISTORIA
En la década de 1860, casi
universalmente fatales
1era Guerra Mundial –
TX QX
Caída de la mortalidad
entre el 60 y el 75%
2DA Guerra Mundial --
Derivación fecal para las
lesiones colorrectales.
Ju Yong Cheong. Manejo Del Trauma Colorrectal: Una Revisión.2017 Real Colegio De Cirujanos De Australia

PABLO EZEQUIEL FINNO. TRAUMATISMOS DE COLON. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES PENETRANTES Y NO PENETRANTES. REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, Nº 2 : 165-180

EPIDEMIOLOGIA
El colon : 2do +++ lesionado en traumatismos abdominales penetrantes.
Una lesión de colon :
- 27 % de los casos de trauma que se someten a laparotomía por
1°Colon transverso(++) 2° Colon Sigmoides
En los traumatismos penetrantes, la lesión del
colon se produce por perforación directa de
balas u objetos punzantes.
Antonio Codina-Cazador.Et Al.Estado actual de los traumatismos colorrectoanales. Cir Esp. 2006;79(3):143-8

ANATOMIA
NETTER. ATLAS DE ANATOMÍA.2DA EDICION

CAUSAS
1. TRAUMATISMOS ACCIDENTALES:
I. Traumatismos penetrantes (arma de
fuego, arma blanca, explosión,
empalamiento, asta de toro,
erotismo).
II. Traumatismo cerrado (accidente de
tráfico, accidente laboral, accidente
deportivo, caídas, aplastamiento,
explosión, barotrauma, intento de
suicidio).
Antonio Codina-Cazador.Et Al.Estado actual de los traumatismos colorrectoanales. Cir Esp. 2006;79(3):143-8

COMO ENFRENTARLO EN LA
EMERGENCIA?????

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN
FISICO
EXAMEN
DIAGNOSTICO
ATLS:
A.B.C.D.E

CUADRO CLINICO:
EL EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN:
-DOLOR ABDOMINAL
-SIGNOS PERITONEALES
-SANGRE EN EL TACTO RECTAL
CUERPOS EXTRAÑOS EN
CASOS DE SOSPECHA DE
LESIONES IATROGÉNICAS
REANIMACIÓN Y ABORDAR
PRIMERO LAS LESIONES
POTENCIALMENTE
MORTALES.
ESTADO DE
SHOCK …
ATLS:
A.B.C.D.E

EXAMEN FISICO:

EXAMEN
DIAGNOSTICO
ULTRASONIDO
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
RAYOS X

TOMOGRAFIA ABDOMINAL
Otros hallazgos incluyen líquido libre, aire
extraluminal, extravasación de contraste oral y /
o rectal, engrosamiento de la pared colónica,
hemorragia o hematoma mesentérico,
hematomas o hematomas mesentéricos y
discontinuidad intestinal
CPT LAUREN T. GREER, MD. EVOLUCIÓN DEL MANEJO DE LAS LESIONES DE COLON. 2013.
ELCIRUJANOAMERICANO
La tomografía computarizada
(TC) con triple contraste
sensibilidad del 90% y una
especificidad del 96%
W. Brian Perry.2019.Trauma de Colon, Recto, y ano.El Manual de ASCRS de Cirugía de Colon y Recto.Cap43

ASOCIACIÓN ESTADOUNIDENSE DE TRAUMATISMOS DE COLÓN
TORRES ALCALÁ JT. TRAUMATISMOS ANORRECTALES. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. CIR ANDAL. 2018;29(4):462-66.

Cpt Lauren T. Greer, Md.2013.Evolución Del Manejo De Las Lesiones De Colon.Elcirujano Americano

PACIENTES CRITICOS:
El manejo contemporáneo de pacientes críticamente lesionados después de un traumatismo
abdominal asociado con shock implica el control inicial de la hemorragia y la contaminación
gastrointestinal, seguido del cierre temporal del abdomen y el traslado a la unidad de cuidados
intensivos (UCI)
• soporte vital avanzado en trauma
• tiempo transcurrido desde la lesión
• gravedad de la lesión
• estado mental / estado hemodinámico y
lesiones asociadas
Torres Alcalá JT. Traumatismos anorrectales. Protocolo de actuación. Cir Andal. 2018;29(4):462-66.

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
CX DE CONTROL
DE DAÑO
Hipotermia
Coagulopatia
Acidosis
24 - 48
hrs
UCI

TRAUMACOLON: ALGORITMOPARAMANEJO
INTRAOPERATORIO:SEGÚN LESIÓNDESTRUCTIVA
5 SHAZI 2017
B Shazi.EtAl.2017. El manejo del trauma colónico en la era del control de daños. Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 76-81

LESIONES PENETRANTES
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
CIRUGIA DE
CONTROL DE
DAÑOS
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA
NO
DESTRUCTIVAS
FASE III:
REPARACION PRIMARIA
DIFERIDA - DERIVACION
DESTRUCTIVAS
>50% DE COMPROMISO EN PARED SIN
DEVASCULARIZACION
< 50% DE COMPROMISO EN
PARED SIN
DEVASCULARIZACION
REPARACION PRIMARIA –
RESECCION Y ANASTOMOSIS
RESECCION Y ANAST
PRIMARIA SI:
MANTIENE
ESTABILIDAD,
AUSENCIA DE SHOCK,
SIN COMORB,
PATI<25,AUSENCIA
DE PERITONITIS
DERIVACION SI:
-MANTIENE PRESENCIA DE
SHOCK, COMORBILIDADES
SEVERAS, PATI>=25,
PERITONITIS SEVERA CON
RETARDO > 6 HORAS

TRAUMA COLON: CIERRE PRIMARIO:
CRITERIOS DE SELECCION
176 FINNO 2017
 Ausencia de shock preoperatorio.
 Pérdida de sangre menor del 20% del valor normal estimado
(menos de 1000 ml de sangre intraperitoneal).
 Lesión de no más de dos órganos intrabdominales.
 Mínima contaminación fecal.
 No deben haber transcurrido más de 8 horas entre el
momento de la lesión y el acto operatorio.
 La pared colónica y la abdominal no deben tener una
destrucción tisular que requiera resección. Según las
distintas series consultadas, la reparación primaria.

TRAUMA COLON: COLOSTOMIA:
CRITERIOS DE SELECCION
177 FINNO 2017
 Shock preoperatorio grave.
 Hemoperitoneo de más de 1000 ml.
 Lesiones asociadas a más de dos órganos intrabdominales.
 Contaminación fecal importante.
 Tiempo de evolución entre el trauma y la intervención
quirúrgica mayor de 8 hs.
 Destrucción de la pared colónica que requiera resección.
 Pérdida de la pared abdominal.

TRAUMA COLON: TX QX: PROCEDIMIENTOS
GENERALES
CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS
COLOSTOMIA ASA
DERIVACION COLONICA
HEMICOLECTOMIAS CON ANASTOMOSIS
PRIMARIA
HEMICOLECTOMIAS CON ANASTOMOSIS
PRIMARIA CON COLOSTOMIA DE ASA PROXIMAL
2 ELFAEDY 2019
REPARACION PRIMARIA
REPARACION PRIMARIA CON DERIVACION DE COLON
PROXIMAL
RESECCION DE COLON Y ANASTOMOSIS PRIMARIA
RESECCION DE COLON Y ANASTOMOSIS RETARDADA
RESECCION ILEOCECAL
RESECCION DE COLON Y COLOSTOMIA (A LO
HARTMAN..)
RESECCION DE COLON Y COLOSTOMIA DE ASA
PROXIMAL

La fuerza de desaceleración masiva o la lesión por aplastamiento asociada
con el mecanismo contundente hace que estas heridas del colon sean más
susceptibles a la isquemia por compromiso mesentérico.

RAFIA
LESION NO DESTRUCTIVA: GRADO II, SEGÚN AAST
Michael S. Clemens. Trauma rectal: prácticas basadas en la evidencia.2014. Clínicas en Cirugía de Colon y Recto

Conclusiones:
La inestabilidad hemodinámica, la evisceración, la proctorragia, la presencia de neumoperitoneo objetivado en la
radiografía de tórax y la presencia de líquido libre en cavidad por medio de la ecografía abdominal son
indicaciones de intervención quirúrgica de urgencia.
La TAC es el método de elección para el diagnóstico de lesiones asociadas. Requiere de la estabilidad
hemodinámica del paciente para su realización.
La laparoscopía detecta con exactitud la penetración a la cavidad abdominal siendo condición para su uso que el
paciente se encuentre estable hemodinamicamente.
La rectosigmoideoscopía es de utilidad para el diagnostico de lesiones recto-colónicas producidas por cuerpos
extraños introducidos a través del ano.
La Clasificación de Flint tiene como ventajas su simplicidad y practicidad a la hora de optar cuál será la táctica
quirúrgica ha emplear.
La elección del tratamiento quirúrgico dependerá de la gravedad de la lesión colónica, el grado de contaminación
fecal, las heridas asociadas y el estado general del paciente.
La antibioticoterapia precoz, empírica y de amplio espectro es esencial para disminuir el riesgo de infecciones.
La reparación primaria es un método seguro con una morbimortalidad baja, en comparación a la colostomía, si
se realiza en pacientes seleccionados.
La inestabilidad hemodinámica asociada a la tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía en el contexto de
lesiones colónicas graves, múltiples lesiones asociadas y hemorragias exanguinantes hace imperiosa la indicación
de realizar cirugía de “Control del Daño”.
Las complicaciones más frecuentes de las lesiones traumáticas del colon son las infecciosas.

TRAUMA RECTAL
Disparos (71-85%)
Traumatismos cerrados (5-10%) y
puñaladas (3-5%) comprenden el
resto.
Hasta el 23% de las lesiones rectales
relacionadas con la guerra se deben
a traumatismos explosivos.
Michael S. Clemens. Trauma rectal: prácticas basadas en la evidencia.2014. Clínicas en Cirugía de Colon y Recto

DIAGNOSTICO:
EXAMEN FISICO
TOMOGRAFIA
PROCTOSCOPIA RIGIDA
LAPAROSCOPIA.
ESTANDAR DE ORO!!
Combinación de TC de abdomen / pelvis y
proctoscopia rígida es el nuevo estándar de oro
para el diagnóstico de lesiones rectales
Brent Emigh.ET AL. Diagnóstico y manejo contemporáneo de lesiones rectales traumáticas.2021. Cirugía en la práctica y la ciencia

DRE
El DRE tiene una sensibilidad del 33 al
52% para la lesión rectal, pero una alta
tasa de falsos negativos del 63 al 67%
PODEMOS ENCONTRAR:
Defecto en la pared rectal
Sangre macroscópica
Disminución del tono del esfínter anal
fragmentos óseos o una próstata
elevada
LUIS GUILLERMO SALDARRIAGA.ET AL.CONTROL DE DAÑO RECTAL: CUANDO HACER Y NO HACER.2021.COLOMBIA MÉDICA

Ju Hun Kim.Et Al. El manejo del cuerpo extraño rectal retenido. Ann Coloproctol 2020; 36 (5): 335-343

La trayectoria de la herida
se ve en la tomografía
computarizada (TC) (flecha
blanca) y sugiere lesión del
recto extraperitoneal
(flecha negra).
W. Brian Perry.2013.Trauma de Colon, Recto, y ano. El Manual de ASCRS de Cirugía de Colon y Recto

PROCTOSCOPIA RÍGIDA
La proctoscopia tiene una sensibilidad del 71% para las
lesiones rectales y es más sensible para las lesiones
extraperitoneales (88%).
Evaluar la lesión de la mucosa o de espesor total, así como
para documentar el grado y la extensión del daño
El hallazgo en la TC justifica una evaluación adicional con
proctoscopia, a menos que la lesión sea claramente
intraperitoneal, lo que obliga al tratamiento quirúrgico.
Michael S. Clemens. Trauma rectal: prácticas basadas en la evidencia.2014. Clínicas en Cirugía de Colon y Rect

TORRES ALCALÁ JT. TRAUMATISMOS ANORRECTALES. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. CIR ANDAL. 2018;29(4):462-66.

LUIS GUILLERMO SALDARRIAGA.ET AL.CONTROL DE DAÑO RECTAL: CUANDO HACER Y NO HACER.2021.COLOMBIA MÉDICA

Torres Alcalá JT. Traumatismos anorrectales. Protocolo de actuación. Cir Andal. 2018;29(4):462-66.

LESION INTRAPERITONEAL
• Desbridamiento de la
lesión hasta el tejido
sano seguido de una
reparación primaria.
LESION
INTRAPERITONEA
LES
• La reparación primaria de
defectos mayores, se debe
tener cuidado de cerrar la
lesión de forma transversal
para limitar el
estrechamiento luminal y el
riesgo de formación de
estenosis.
LESION
INTRAPERITONEALES
• Las lesiones demasiado
grandes para una
reparación primaria
factible y las asociadas
con la desvascularización
deben resecarse
LESION
INTRAPERITONEALES
BRENT EMIGH.ET AL. DIAGNÓSTICO Y MANEJO CONTEMPORÁNEO DE LESIONES RECTALES TRAUMÁTICAS. CIRUGÍA EN LA PRÁCTICA Y LA CIENCIA 4 (2021) 10002

LESION EXTRAPERITONEAL
• Abordaje transanal
cuando sea posible.
LAS LESIONES RECTALES
EXTRAPERITONEALES
• Si es inaccesible por
vía transanal,
derivación proximal
en forma de
colostomía
sigmoidea en asa.
LAS LESIONES
RECTALES
EXTRAPERITONEALES
BRENT EMIGH.ET AL. DIAGNÓSTICO Y MANEJO CONTEMPORÁNEO DE LESIONES RECTALES TRAUMÁTICAS. CIRUGÍA EN LA PRÁCTICA Y LA CIENCIA 4 (2021) 10002

JU HUN KIM.ET AL. EL MANEJO DEL CUERPO EXTRAÑO RECTAL RETENIDO. 2020 LA SOCIEDAD COREANA DE COLOPROCTOLOGÍA.

…

CONCLUSIONES
El colon es el 2do órgano mas lesionado en traumatismos abdominales penetrantes, siendo el
colon transverso uno de los mas afectados.
En general, las opciones para el tratamiento de las lesiones del colon incluyen reparación
primaria, resección y anastomosis primaria (con o sin derivación proximal) y resección y derivación
fecal.
El estándar de oro en lesiones rectales es la Combinación de TC de abdomen / pelvis y
proctoscopia rígida es el nuevo estándar de oro para el diagnóstico de lesiones rectales
El uso de drenaje presacro, ya sea a través de las rutas tradicionales transperineal o
transabdominal, continúa utilizándose especialmente para aquellos pacientes con lesiones rectales
extraperitoneales*

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