Este documento describe la anatomía, fisiopatología, presentación clínica, evaluación y manejo del pie diabético. El pie diabético es una complicación tardía de la diabetes mellitus que se debe a la interacción de factores metabólicos, neuropáticos e isquémicos y que puede conducir a úlceras, infecciones y amputaciones. Su tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario que incluye el control glucémico, tratamiento vascular, manejo podiátrico, descarga mecánica y educación

3. ANATOMIA DE PIE Y TOBILLO

5. Pie Diabético: Definición
⦁ Complicación tardía de la Diabetes Mellitus
⦁ Ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a
neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad
arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de
diferentes factores metabólicos (OMS)
⦁ Alteración clínica de base etiopatológica neuropática e
inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo desencadenamiento
traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (Sociedad
Española deAngiología yCirugíaVascular)

6. Pie Diabético: Epidemiología
⦁ Prevalencia mundial Diabetes Mellitus: 4-10%
⦁ Incidencia: 1.0-4.1% al año
⦁ Compromiso EEII en DM: 30% de los pacientes mayores
de 40 años
⦁ 15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera
en su vida
⦁ 8-24 veces mayor riesgo de sufrir amputación de
extremidad inferior
⦁ 85% de éstas son evitables
⦁ Costos económicos, emocionales…
⦁  Medidas preventivas
BMJ 2009;339:b4905
DiabetesCare. 1999Aug;22(8):1354-60.
JAMA. 2005;293:217-228

7. Complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Pie
⦁ Neuropatía periférica (20-40% de los pacientes con DM)
⦁ Enfermedad vascular periférica (20-40%)
⦁ Úlceras en los pies (20% de los pacientes con DM al año)
⦁ Infecciones de tejidos blandos y osteomielitis (22-66%
de las úlceras DM)
⦁ Amputaciones (0.5% de los pacientes con DM al año)
⦁ Neuroartropatía deCharcot (0.1-0.4% pacientes DM al
año)
BMJ 2009;339:b4905

8. Fisiopatología: Factor neurológico
SurgClin NAm 87 (2007) 1149–1177
JAMA. 2005;293:217-228
Neuropatía diabética  nervios sensitivos, motores y autonómicos
>50% de los pacientes DM >60 años
⦁ Neuropatía sensitiva:
⦁ Pérdida de sensación “protectora”
⦁ Trauma pasa inadvertido
⦁ Ulceración
⦁ Neuropatía motora:
⦁ Atrofia
⦁ Deformidad
⦁ Alteración biomecánica
⦁ Neuropatía autonómica:
⦁ Pérdida sudoración
⦁ Resequedad cutánea  callosidades y fisuras
⦁ Alteración del control neurogénico de la irrigación sanguínea cutánea

9. Fisiopatología: Factor vascular
SurgClin NAm 87 (2007) 1149–1177
JAMA. 2005;293:217-228
⦁ Enfermedad arterial periférica (angiopatía diabética)
⦁ Ante ulceración o infección:
⦁ Aumenta demanda de flujo sanguíneo
⦁ EAP  imposibilidad de satisfacer requerimientos
⦁ Isquemia y perpetuación de la infección
⦁ Presencia de EAP aumenta riesgo de amputación

10. Fisiopatología: Factor infeccioso
⦁ Cualquier brecha cutánea puede llevar a una infección
⦁ Inicio insidioso y detección tardía
⦁ Falta de dolor
⦁ Alteración en la cicatrización
⦁ Favorecido por hiperglicemia mantenida
SurgClin NAm 87 (2007) 1149–1177

11. Presentación clínica: Pie neuropático
⦁ Tibio
⦁ Pulsos intactos
⦁ Sensibilidad disminuida,
callosidades
⦁ Ulceraciones (puntas de
dedos, superficies
plantares – cabezas de
metatarsianos)
⦁ Sepsis
⦁ Necrosis localizada
⦁ Edema
⦁ Artropatía deCharcot
BMJ 2003;326:977–9

12. Presentación clínica: Pie isquémico
⦁ Frío
⦁ Pulsos ausentes
⦁ Sensibilidad usualmente
disminuida
⦁ Ulceraciones en caras
laterales de pies, puntas
de los dedos, talones
⦁ Sepsis
⦁ Necrosis o gangrena
⦁ Isquemia crítica (manejo
urgente): pie pálido,
doloroso, sin pulsos, frío
BMJ 2003;326:977–9

13. Presentación clínica: Pie de Charcot
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

14. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
⦁ Historia general:
⦁ Duración de la Diabetes
⦁ Manejo y control glicémico
⦁ Evaluación cardiovascular, renal y
oftalmológica
⦁ Otra comorbilidades
⦁ Estado nutricional
⦁ Hábitos “sociales”: tabaco, alcohol, otras
drogas
⦁ Medicamentos
⦁ Alergias
⦁ Antecedentes de hospitalizaciones previas
y cirugías
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

15. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
⦁ Historia general relacionada
con el pie:
⦁ Actividades diarias, incluyendo el
trabajo
⦁ Calzado
⦁ Exposición a químicos
⦁ Formación de callos
⦁ Deformidades del pie
⦁ Infecciones previas del pie o
cirugías
⦁ Síntomas neuropáticos
⦁ Claudicación o dolor en reposo
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

16. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
⦁ Historia de úlceras u otras
heridas:
⦁ Localización
⦁ Duración
⦁ Evento desencadenante o
traumatismo
⦁ Recurrencia
⦁ Infección
⦁ Hospitalización
⦁ Cuidado de las lesiones
⦁ Técnicas de descarga
⦁ Respuesta de las heridas
⦁ Cooperación del paciente
⦁ Interferencias con el cuidado de
las heridas
⦁ Traumatismos previos o cirugías
del pie
⦁ Presencia de edema
⦁ Pie deCharcot
⦁ Tratamiento del pie deCharcot
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

17. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
⦁ Examen vascular:
⦁ Palpación de pulsos
⦁ Evaluación con Doppler
⦁ Cambios de color en el pie o
extremidad
⦁ Presencia de edema
⦁ Temperatura
⦁ Cambios en los tegumentos
⦁ Hospitalizaciones previas
⦁ Cirugías
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

18. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
⦁ Examen neurológico:
⦁ Percepción vibratoria
⦁ Presión ligera (monofilamento de 10
gr deSemmes-Weinstein)
⦁ Toque ligero (fibra de algodón)
⦁ Dolor (pinchazo con alfiler estéril)
⦁ Reflejos tendíneos profundos
⦁ Clonus
⦁ Babinski
⦁ Romberg
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

19. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
⦁ Examen musculoesquelético:
⦁ Anomalías biomecánicas
⦁ Deformidades estructurales
⦁ Amputación previa
⦁ Limitaciones en movilidad articular
⦁ Contractura del tendón deAquiles
⦁ Fuerza y resistencia de grupos
musculares
⦁ Presión plantar
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

20. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
⦁ Examendermatológico:
⦁ Apariencia de la piel
⦁ Callosidades
⦁ Fisuras
⦁ Apariencia de las uñas
⦁ Crecimiento de vello
⦁ Ulceraciones, gangrena,
infecciones
⦁ Lesiones interdigitales
⦁ Tinea pedis
⦁ Marcadores de diabetes
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

21. Clasificación deWagner para úlceras en pie
diabético
• Sin lesiones, puede haber deformidad o celulitis
• Manejo preventivo
• Úlcera superficial
• Curaciones avanzadas
• Úlcera profunda con compromiso de tendón o cápsula articular
• Curaciones avanzadas
• Úlcera profunda con absceso, artritis u osteomielitis
• Drenaje + curaciones avanzadas
• Gangrena localizada en antepie o talón
• Aseo quirúrgico + curaciones avanzadas
0
1
2
3
4
5
• Gangrena de todo el pie
• Amputación

22. Estudio: Exámenes de laboratorio
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.
SurgClin NAm 87 (2007) 1149–1177
⦁ Glicemia en ayunas y post-prandial
⦁ HbA1c
⦁ Hemograma
⦁ VHS
⦁ PCR
⦁ Perfil bioquímico
⦁ Orina completa
⦁ Hemocultivos y cultivos de herida  por curetaje o
biopsia de tejido profundo
⦁ Biopsia ósea (osteomielitis)

23. Estudio: Imagenología
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.
SurgClin NAm 87 (2007) 1149–1177
⦁ Radiografía
⦁ Cintigrafía ósea (focos de osteomielitis)
⦁ TAC (patología ósea y articular no evidente en Rx)
⦁ RNM (alta sensibilidad, de elección ante alta sospecha de
infección con radiografía normal)
⦁ PET scan (osteomielitis vs artropatía neuropática)
⦁ Ultrasonido (osteomielitis crónica)

24. Estudio: Imagenología
BMJ 2009;339:b4690

25. Estudio: Evaluación vascular
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.
⦁ Buscar dirigidamente signos de insuficiencia vascular
⦁ Estudio no invasivo:
⦁ Doppler arterial
⦁ Índice tobillo-brazo (ABI) (< 0,7)
⦁ TcPO2 (< 30 mmHg)
⦁ Presión sanguínea a nivel de 1° ortejo (< 40 mmHg)
⦁ Estudio invasivo:
⦁ Arteriografía
⦁ AngioTAC
⦁ AngioRNM

26. Estudio: Evaluación neurológica
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.
⦁ Monofilamento 5.07 deSemmes-Weinstein (10 g)
⦁ Biotensiómetro (percepción vibratoria)
⦁ Estudios de conducción nerviosa

27. JAMA. 2005;293:217-228
BMJ 2000;320;1062-1066

28. Manejo del pie diabético
BMJ 2009;339:b4905
BMJ 2006;332:407–10
Paciente
Médico
general
Diabetólogo
Enfermera
atención
primaria
Cirujano
Ortopedista
Cirujano
Vascular
Enfermera
especialista
en diabetes
Podólogo
Fisiatra
Un manejo exitoso del
paciente con pie
diabético requiere de un
equipo multidisciplinario
entrenado que provea un
cuidado integral, rápido
acceso a servicios
clínicos, diagnóstico
precoz y pronto
tratamiento. Los
pacientes requerirán un
seguimiento estricto por
el resto de sus vidas.

29. Educación: medidas generales
⦁ EVITAR FACTORESDE RIESGO
⦁ Nuncaandar descalzo
⦁ Inspeccionar diariamente con un espejo (áreas de presión e interdigital)buscar
enrojecimiento, fisuras, etc.
⦁ Revisión de los pies en cada control médico
⦁ Lavar diariamente los pies en agua tibia, ¡NUNCACALIENTE!
⦁ No remojar los pies
⦁ Secado prolijo de pies, especialmente entre los dedos. Usar en lo posible papel
higiénico
⦁ Lubricar pies con vaselina, aceite emulsionado o crema con lanolina
⦁ No usar removedores de callos ni lijas metálicas
⦁ No usar guateros y evite poner los pies cerca de estufas o braseros

30. Control metabólico
BMJ 2006;332:407–10
⦁ Control glicémico estricto: hipoglicemiantes orales,
insulina
⦁ Hipolipemiantes (estatinas, fibratos)
⦁ Manejo hipertensión arterial
⦁ Abandonar hábito tabáquico
⦁ En úlceras neuroisquémicas: estatinas + antiagregantes
plaquetarios
⦁ Enfermedad vascular periférica: IECAs (prevención
eventos vasculares)

31. Manejo podiátrico
⦁ Micosis cutánea
⦁ Onicomicosis
⦁ Paroniquia
⦁ Hiperqueratosis

32. Manejo mecánico
⦁ Vendajeacolchado
semicompresivo
⦁ Botas de descarga de
presión
⦁ Aircast
⦁ Scotchcast
⦁ Calzado especial
⦁ Órtesis
BMJ 2006;332:407–10

33. Manejo patología vascular
⦁ Angioplastía percutánea
⦁ Aterectomía
⦁ Cirugía de revascularización
⦁ Objetivo: optimizar medidas
terapéuticas como
debridación, cirugías
reconstructivas,
amputaciones
J Foot AnkleSurg.2006 Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.
SurgClin N Am 87 (2007) 1149–1177
BMJ 2006;332:407–10

34. Manejo local: Debridación
⦁ Quirúrgica
⦁ Enzimática
⦁ Autolítica
⦁ Mecánica
⦁ Biológica (larvas de
Lucilia sericata)
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

35. Curaciones avanzadas en Pie Diabético
⦁ Curación no tradicional que se efectúa limpiando la
úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un
apósito interactivo, bioactivo o mixto.
⦁ Frecuencia de la curación dependerá de las condiciones
de la úlcera y del apósito a utilizar
GuáClínicaGESCuraciónAvanzada de lasUlceras del Pie Diabético, septiembre 2005.

36. Productos utilizados en curaciones avanzadas
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

37. Productos utilizados en curaciones avanzadas
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

38. Tratamiento antibiótico
⦁ Signos locales de úlcera DM infectada:
⦁ Tejido granulatorio se vuelve friable
⦁ Base de la úlcera se torna húmeda y cambia de color (rosado 
amarillento o grisáceo)
⦁ Cambios en la secreción (serosa  purulenta)
⦁ Mal olor
⦁ Decisión de tratamiento depende según la infección:
⦁ Sin riesgo
⦁ Con riesgo de perder la extremidad
⦁ Con riesgo vital
⦁ Microorganismos involucrados
BMJ 2006;332:407–10
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

39. Microorganismos en pie diabético
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

40. Tratamiento antibiótico
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

41. Manejo quirúrgico
• Alivio del dolor asociado a deformidades
• Cirugías reconstructivas
• Pacientes sin neuropatía sensitiva y con bajo riesgo de ulceración
• Amputaciones no electivas, con excepciones
Cirugía
electiva
• Prevención de úlceras
• En pacientes con neuropatía
• Procedimientos reconstructivos
Cirugía
profiláctica
• Manejo de úlceras refractarias a manejo conservador
• Resecciones locales, amputaciones parciales; injertos cutáneos, colgajos,
etc.
Cirugía
curativa
• Para detener progresión de infección
• Procedimientos ablativos: amputación
Cirugía de
urgencia
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

42. Prevención de amputaciones
⦁ Cuidado de los pies por podólogo
⦁ Calzado especial
⦁ Reducción de zonas de presión
⦁ Cirugía profiláctica
⦁ Educación al paciente
⦁ Mejor relación costo-efectividad

43. Categorización del riesgo
Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de controles
0 Normal Anual
1 Neuropatía periférica Cada 6 meses
2 Neuropatía, deformidad o
enf.Arterial periférica
Cada 3 meses
3 Úlcera o amputación
previa
Cada 1-3 meses
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

44. Factores que favorecen cronicidad en pie diabético
⦁ Deficiencias nutricionales
⦁ Hipoxia tisular
⦁ Infecciones
⦁ Causas metabólicas
⦁ Malignidades concomitantes
⦁ Inmunosupresión
⦁ Causas mecánicas
⦁ Misceláneas
J FootAnkleSurg. 2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.

45. BMJVOLUME 331 24-31 DECEMBER2005