2. • GPC: Alteración clínica de base neuropática inducida
por la hiperglucemia sostenida (que puede coexistir o
no con isquemia o un desencadenante traumático) y
que produce lesión o ulceración en el pie.
Definición
3. Ulceras por una Neuropatía
“Perdida gradual de la integridad de las fibras nerviosas mielínicas y amielínicas de
fibra grande y pequeña”
• Donelly R & London N. ABC of Arterial and Venous Disease. 2 ed. US: Blackwell Publishing Ltd. 2009 Pp. 77-83
• Feldman E. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la polineuropatía diabética. 2017 UpToDate. Wolters Kluwer
• Cronenwett J, et al. RUTHERFORD CIRUGÍA VASCULAR. 6 ed. Madrid, España: Elsevier. 2006 Pp. 1256-1261
“La causa más común de las úlceras neuropáticas es la diabetes. Otras causas de
neuropatía incluyen abuso de alcohol, drogas y deficiencia de vitamina B”.
• La incidencia de ulceras neuropáticas en EE.UU. es mayor en los estadounidenses
mexicanos (7.4/1000/año) que en los blancos que no son hispanos (4.1/1000 /año)
• En los diabéticos, la neuropatía está presente en más del 80 por ciento de los
pacientes con úlceras en los pies.
• Los pacientes diabéticos pueden tener hasta un 25 por ciento de riesgo durante la
vida de desarrollar una úlcera en el pie.
Epidemiología y otros datos
4. Fisiopatología y factores de riesgo
Fisiopatología básica de la ulcera
Marinel J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2005 Pp. 21-65, 203-236
Factores predisponentes
Factores
desencadenantes
Factores
agravantes
Ulce
ra
5. Fisiopatología
Factores predisponentes
Factores
desencadenantes
Factores
agravantes
Neuropatía sensitiva
Neuropatía motora
Neuropatía autónoma
Insuficiencia vascular
• Cronenwett J, et al. RUTHERFORD CIRUGÍA VASCULAR. 6 ed. Madrid, España: Elsevier. 2006 Pp. 1256-1261
⮚ Erosión
⮚ Presión
⮚ Trauma
• Descuido de la
ulcera
• Consulta
médica tardía
• Infección
Enfermedad oclusiva
Falla de glándulas ecrinas y sebáceas,
cortocircuito vascular.
Dedos en garra y artropatía de charcot
Polineuropatía simétrica distal
Externos
Caminar descalzo, calzado inadecuado ,
falta de apoyo familiar y de orientación
médica, deterioro visual, etc.
Ulcera
6. Diagnóstico
CLÍNICO
1. DATOS CLÍNICOS Y SISTÉMICOS
2. SIGNOS DE INFLAMACIÓN (Eritema, hipertermia
local, aumento de volumen, sensibilidad) o de
SECRECIÓN PURULENTA
7. Datos clínicos
Al interrogatorio
A la exploración la ulcera puede ser:
• Padecer Diabetes mellitus tipo
1 o 2 o alguna otra
enfermedad que nos oriente
• Datos clínicos de una
neuropatía en la extremidad:
o Perdida sensitiva distal
o Adormecimiento,
hormigueo, pinchazos o
ardor quemante que se
inicia en los pies
• Indoloras (neuropatía sensorial grave)
• Se producen en la planta del pie o sobre puntos de
presión
• Morfología en sacabocado (perforada)
• Puede ser muy profunda
• Ocurren dentro de un callo grueso o callo en la periferia
• Al haber infección hay poco exudado
A la exploración del pie se puede encontrar:
• Deformidades estructurales: dedos en garra, deformidad
en cavo y artropatía de charcot.
• Pie seco y agrietado
• Pie rojo y caliente
• Pie con pistas de enfermedad vascular
8. Apoyo en el diagnostico
Evaluación de la sensibilidad
• Prueba con un diapasón de 128 Hz para examinar la percepción de la vibración.
• Evaluación del reflejo del tendón de Aquiles
• Prueba del monofilamento (10 g) para la sensación de presión.
• Prueba de temperatura y de pinchazo (prueba de sensación de dolor)
Detección de signos de enfermedad arterial periférica
• Pulsos pedios y examen Doppler
• Evaluar índice de presión tobillo-brazo
• Tiempo de llenado venoso
• Arteriografía
Detección de osteomielitis
• Ver el hueso en el suelo de una úlcera profunda
• Hueso que se detecta probando la úlcera con una sonda roma de acero inoxidable estéril
• Tamaño de úlcera mayor de 2 x 2 cm.
• Elevación de manera inexplicada en la velocidad de sedimentación de eritrocitos.
• Radiografía estándar
• Feldman E. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la polineuropatía diabética. 2017 UpToDate. Wolters Kluwer
• Cronenwett J, et al. RUTHERFORD CIRUGÍA VASCULAR. 6 ed. Madrid, España: Elsevier. 2006 Pp. 1256-1261
• McCulloch D. Evaluación del pie diabetico. 2017 UpToDate. Wolters Kluwer
NOTA: Como regla general si aparece una
ulcera cutánea de espesor completo en el pie
de un paciente con diabetes y no se palpan
con facilidad los pulsos pedio dorsal ni tibial
posterior , debe realizarse una arteriografía
9. Sistema Wagner
Sin lesiones abiertas, puede haber deformación, celulitis.
Pie sin úlceras pero con alto riesgo.
Úlcera superficial (Afecta únicamente la piel)
Úlcera profunda que llega al tendón o cápsula articular )penetra hasta ligamentos y músculos, sin
llegar a hueso o formar abscesos)
Úlcera profunda con absceso, celulitis, osteomielitis o sepsis articular
Gangrena local
Gangrena extensa que involucra todo el pie
10. Sistema Texas
Lesión
preulcerativa o
postulcerativa
con
epitelización
completa.
Herida SUPERFICIAL
sin afectación
tendinosa, capsular
u ósea.
Herida que PENETRA el
TENDÓN O LA CÁPSULA
Herida que
PENETRA al
HUESO o
ARTICULACIÓN
INFECTADA INFECTADA INFECTADA INFECTADA
ISQUÉMICA ISQUÉMICA ISQUÉMICA ISQUÉMICA
ISQUÉMICA ISQUÉMICA ISQUÉMICA ISQUÉMICA
INFECTADA INFECTADA INFECTADA INFECTADA
11. Tratamiento
Sistema Wagner
1. Control metabólico
2. Seguimiento
1. Control metabólico
2. Cuidados generales de la lesión
3. ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL: Ciprofloxacino + clindamicina ó
Amoxicilina/Clavulanato
4. Manejo ambulatorio
1. Control metabólico
2. Cuidados generales de la lesión
3. ANTIBIOTICOTERAPIA IV: Aminoglucósido, clindamicina o
penicilina cristalina y un antipseudomonas.
1. Control metabólico
2. Cuidados generales de la lesión
3. ANTIBIOTICOTERAPIA prolongada por ostiomielitis
Debridación quirúrgica y drenaje de absceso.
Amputación
12. Tratamiento
1. Desbridamiento y drenaje temprano de la infección obvia
2. Control de la septicemia y de la glucemia
3. Restaurar la máxima perfusión del pie con reconstrucción distal *.
4. Buscar cualquier infección residual o necrosis, drenar y desbridar.
5. Tratar las heridas abiertas inicialmente con vendajes y gasas empapadas en
solución salina y no apoyar peso.
• Cronenwett J, et al. RUTHERFORD CIRUGÍA VASCULAR. 6 ed. Madrid, España: Elsevier. 2006 Pp. 1256-1261
• Donelly R & London N. ABC of Arterial and Venous Disease. 2 ed. US: Blackwell Publishing Ltd. 2009 Pp. 77-83
*Para restaurar una máxima perfusión la derivación más eficaz es a menudo a la
arteria dorsal del pie con un conducto autologo.
Tratamiento de la osteomielitis
Extirpación del hueso infectado para evitar recidivas.
En el caso de lo apósitos
No deben causar maceración de la piel
sana circundante, y en el caso de las
úlceras plantares debe permitir el
drenaje.
Bota Scotchcast
13. Medidas higiénicas y pronostico
En personas con pie diabético:
• Control de la glucemia
• Evitar fumar
• Caminar descalzo
• Recortar las uñas a la forma del dedo
• Inspección de los pies diariamente
• Los zapatos deben encajar
adecuadamente, no ser ajustados.
• Uso de calcetines de algodón sin costuras
interiores, ni que provoquen
estrangulación.
• Los pies deben lavarse diariamente con
agua tibia con un jabón suave. Secar con
pequeños golpes
• Usar una crema hidratante en el pie
La mayoría de los casos las ulceras curan en un
período de 6-12 semanas dentro de estos moldes.
• Donelly R & London N. ABC of Arterial and Venous Disease. 2 ed. US: Blackwell Publishing Ltd. 2009 Pp. 77-83
• McCulloch D. Evaluación del pie diabetico. 2017 UpToDate. Wolters Kluwer
14. Referencias
Referencias
• Arenas, Ó. A. V. (2006). Aspectos semiológicos y manejo actual de las úlceras en miembros inferiores. Archivos de Medicina
(Manizales), 4, 53-57.
• Brunicardi, F., Andersen, D., Et al. Schwartz Principios de cirugía. 9 ed. México D. F. : McGraw-Hill Interamericana. 2011
• Cronenwett J, et al. RUTHERFORD CIRUGÍA VASCULAR. 6 ed. Madrid, España: Elsevier. 2006 Pp. 1256-1261
• C.O.N.U.E.I. Conferencia nacional de consenso sobre ulceras de la extremidad inferior. Documento de consenso. España:
EdiKamed. 2009.
• Donelly R & London N. ABC of Arterial and Venous Disease. 2 ed. US: Blackwell Publishing Ltd. 2009 Pp. 77-83
• Feldman E. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la polineuropatía diabética. 2017 UpToDate. Wolters Kluwer
• Garelli, G., D’angelo, J., & Morales, M. (2009). Úlcera de Martorell. Flebología y Linfología. Lecturas vasculares, 4(12), 737-42.
• Keylian, M. F., Vaccalluzzo, R., Bilevich, E., Larrea, N., & Allevato, M. A. (2014). Úlcera hipertensiva de Martorell. Excelente
respuesta terapéutica a vasodilatadores. Act Terap Dermatol, 37, 32.
• McCulloch D. Evaluación del pie diabetico. 2017 UpToDate. Wolters Kluwer
• Marinel J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2005 Pp. 21-65, 203-236 [Consultado el 09 de Agosto
2017] Disponible en:
https://books.google.com.mx/books?id=vOH48R38h84C&pg=PA25&dq=ulceras+de+la+extremidad+inferior+clasificaci%C3%B3n
&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwijiJyFnsvVAhVHRyYKHRNoBX0Q6AEIJjAA#v=onepage&q=ulceras%20de%20la%20extremidad%2
0inferior%20clasificaci%C3%B3n&f=false
• Restrepo J. Medidas de cicatrización en ulceras por presión. ¿Con qué contamos? GEROKOMOS 2011; 22 (1): 35-42
• Sanchez L., Martinez A., Lozano A., Cardenas A. & Contreras J. Epidemiología de las úlceras cutáneas en Latinoamérica. Med
Cutan Iber Lat Am 2016; 44 (3): 183-197. [Consultado el 09 de Agosto 2017] Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2016/mc163f.pdf
