Valoración y manejo del traumatismo abdominal grave

1. 11. MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL
PEDRO MESA RODRÍGUEZ
Médico de familia
C. Salud San Juan de Aznalfarache (Sevilla)
PORTAL DE FORMACIÓNS
CURSO FUNDAMENTOS EN URGENCIAS Y
EMERGENCIAS

2. 1. INTRODUCCIÓN
 El traumatismo abdominal es el responsable del mayor porcentaje de las
muertes evitables en el paciente politraumatizado en relación con retraso o
falta de diagnóstico.
 En el caso de los traumas abdominales cerrados la causa más frecuente son los
accidentes de tráfico. Y suelen asociarse a otras lesiones por lo que es
frecuente que sea difícil realizar un diagnóstico precoz.
 La ecografía con protocolo FAST tiene una buena sensibilidad para el
diagnóstico de hemoperitoneo hace que la tendencia hacia el diagnóstico
temprano vaya aumentando.

3. 2. ANATOMÍA
Podemos dividir el abdomen en cuatro regiones:
 El abdomen intratorácico se conforma de: diafragma, hígado, bazo y estómago.
 El abdomen intraperitoneal se conforma de: intestino delgado y grueso.
 La región pélvica se compone de: la vejiga, la uretra, el recto, el útero y los ovarios.
 El retroperitoneo se compone de: los riñones, los uréteres, las suprarrenales, el
páncreas y el duodeno.

4. 2. ANATOMÍA

5. 3. BIOMECÁNICA DE LA LESIÓN
 Dada la enorme superficie que presenta el abdomen en un politraumatizado se lesiona
con frecuencia, se ha calculado que en el 16% de los politraumas se producen lesiones
abdominales y casi en el doble de los casos lesiones pélvicas graves.
 La cara anterior del abdomen carece de protección ósea, por lo que es proclive a recibir
golpes directos.
 Los órganos sólidos están protegidos por las últimas costillas, que en caso de contusión
directa puede provocar fracturas costales que desemboquen en lesiones en ellos. En el
20% de las fracturas costales izquierdas bajas se provocan lesiones esplénicas y en el
10% de las fracturas costales derechas bajas se provocan lesiones hepáticas.

6. 4. EVALUACIÓN
 4.1 IPAP (Inpección, Palpación, Auscultación, Percusión)
 Inspección
 Con el torso completamente desnudo. Durante la inspección debemos examinar la parte anterior y posterior del
abdomen, parte inferior del pecho y periné. Evaluar la presencia de abrasiones y contusiones de los dispositivos
de sujeción, laceraciones, heridas penetrantes, presencia de cuerpos extraños, evisceraciones del epiplón o del
intestino y el estado de embarazo.
 Inspeccionar el flanco, el escroto, el meato ureteral y la zona perianal de sangre, hinchazón y hematomas. Una
laceración en el periné puede estar asociado a fractura pélvica abierta en un paciente con trauma cerrado.
 Palpación
 Comenzando en las costillas, pues la rotura de costillas bajas determina la posibilidad de tener lesiones hepáticas
o esplénicas. Se deben palpar crestas ilíacas y pubis. Se palpará cavidad abdominal y los flancos. Es común el
dolor profundo, pero no es normal la defensa generalizada.
 Percusión
 Tiene poco valor. Auscultación mate o timpánico en función de presencia de líquido abdominal.
 Auscultación
 También tiene poco valor. Presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos (o intestinales), ya que es frecuente el íleo
paralítico.

7. 4. EVALUACIÓN
4.2 Evaluación de la pelvis.
 La hemorragia pélvica puede ocurrir de forma rápida y el diagnóstico debe de ser precoz.
 Se debe sospechar una inestabilidad mecánica del anillo pélvico se debe asumir en los pacientes
con fracturas de pelvis con hipotensión y ninguna otra posible fuente de pérdida de sangre.
Colocar un cinturón pélvico en este caso es una prioridad y puede salvar la vida en esta
circunstancia (se debe colocar entre los trocánteres mayores).
 La pelvis solo se debe explorar una vez.
4.3 Uretral, perineal, rectal, vaginal y examen físico.
 La presencia de hematoma escrotal, sangre en el meato uretral nos debe hacer sospechar una
rotura uretral y este caso estaría contraindicado el sondaje inicialmente (recomendable
uretrografía).
 En pacientes con heridas penetrantes en abdomen es recomendable realizar un tacto rectal, con el
fin de valorar el tono anal y ante sangrado sospechar perforación intestinal.

8. 5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

9. Radiografía
convencional
 En todo paciente politraumatizado se
debe hacer una radiografía de tórax y
pelvis.
 La radiografía simple de abdomen
tiene escaso valor salvo para
identificar cuerpos extraños, y no
constituye una prioridad diagnóstica
inicial.
Imagen extraída de: Neumoperitoneo en
paciente con tratamiento renal
sustitutivo con diálisis peritoneal
continua ambulatoria (revistaseden.org)

10. Punción-lavado peritoneal
 Sólo está indicada en pacientes con sospecha de rotura de víscera hueca por líquido
libre detectado en la TC abdominal sin evidenciar el origen.
 Se considera positiva ante la presencia de sangre que no coagula en cantidad superior a
5 ml, y el lavado sólo esta indicado en sospecha de rotura de víscera hueca, valorándose
la relación hematíes/leucocitos, la presencia de amilasa >30 U/l y de fosfatasa alcalína >
3U/l, bacterias, contenido intestinal…

11. Ecografía abdominal: protocolo FAST
 El protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) es una
herramienta que nos permite determinar si paciente presenta líquido libre abdominal,
derrame pericárdico y en su versión extendida la presencia de hemo o neumotórax en
contexto de traumatismo grave (permitiendo en pacientes inestables tratarlo
directamente en el quirófano)
 El FAST se basa en que el líquido libre se acumula en determinados lugares anatómicos
en pacientes en decúbito supino. Este estudio se realiza en unos 3-5 minutos, es
fácilmente reproducible y con una alta sensibilidad para la detección de líquido libre.

12. Ecografía abdominal: protocolo FAST
No sirve para:
 Para conocer el origen del líquido libre abdominal.
 Diferenciar el tipo de líquido libre abdominal (ej. sangre, ascitis u orina en caso de rotura vesical).
 Diagnosticar una lesión de víscera hueca o maciza
 Valorar el espacio retroperitoneal.
Técnica
 La técnica de ecografía FAST puede realizar a pie de cama del enfermo, en una sala de emergencias e incluso puede realizarse en medicina
extrahospitalaria si se dispone de un ecógrafo portátil.
 El paciente debe colocarse en posición decúbito supino y debe separar ligeramente los brazos. Se usa una sonda de convex (4-7 MHz) con la
profundidad necesaria ajustada a la corpulencia del paciente. Se deben evaluar los siguientes espacios:
 Ventana pericárcia o ventana subxifoidea.
 Cuadrante superior derecho: fosa de Morrison.
 Cuadrante inferior izquierdo: espacio Esplenorrenal.
 Pelvis: espacio rectovesical o líquido en Douglas (mujeres). Pueden incluirse ambos flancos abdominales.

13. Ecografía
abdominal:
protocolo FAST
 En la imagen superior
vemos la presencia de
líquido libre en
Morrison
(Hepatorrenal).
 En la imagen inferior
vemos líquido libre en
esplenorrenal.

14. TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE
 Es la técnica que posee más especificidad para las lesiones en órgano sólido y nos
permite valorar el grado de lesión mediante la Organ Injury Scale (OIS).
 Visualiza el hemoperitoneo de forma completa y puede detectar burbujas de aire
extraluminal. También nos permite visualizar el retroperitoneo.
 Es la técnica de elección en pacientes estables hemodinámicamente y con sospecha de
traumatismo abdominal.
 Tiene escasa especificidad para lesiones de víscera hueca o diafragma. Su principal
inconveniente es la necesidad de traslado y movilización del paciente traumático al
departamento de radiodiagnóstico, el mayor coste de la técnica y requiere de más
tiempo para realizarla.

15. TAC ABDOMINAL
CON CONTRASTE
En las imágenes solo vemos una pequeña cantidad de líquido
libre.

16. 6. ACTITUD ANTE EL TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO
 FAST (Adaptado de: Bode PJ, Edwards MJR, Kruit MC, Van Vugt AB. Sonography in a
clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. In:
American Journal of Roentgenology. 1999)
FAST
POSITIVO
Estable
TAC
Inestabl
e
CIRUGÍA
NEGATIVO
Estable
TAC/ FAST
seriados
Inestabl
e
BUSCAR OTRAS
CAUSAS
¿Líquido
libre?

17. 7. ACTITUD ANTE EL TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE
 Cualquier lesión penetrante en abdomen puede afectar a la cavidad peritoneal o
retroperitoneal. En las heridas por arma de fuego es difícil predecir la trayectoria y con
frecuencia tienen sólo orificio de entrada. En las heridas por arma blanca ese más fácil
predecir la trayectoria, pero no tiene porque coincidir con la lesión cutánea.
 En lesiones penetrantes con shock, evisceración de asas, clara irritación peritoneal,
hemorragia digestiva alta o heridas por arma de fuego penetrantes está indicada la
laparotomía urgente.
 En lesiones por arma blanca, la penetración no tiene porqué implicar laparotomía urgente,
dado que sólo en aproximadamente el 30% de los casos presenta lesiones en órganos
intraperitoneales, en este caso es mejor esperar al TC de abdomen con contraste.
 En el 80-90% de las lesiones por arma de fuego hay lesiones intraperitoneales, por lo que la
laparotomía está indicada en la mayoría de los casos (dependiendo de la estabilidad clínica
pasará a quirófano o podrá esperar a la realización de la tomografía).

18. 8. LESIONES ESPECÍFICAS
Bazo
 Es el órgano que más frecuentemente se lesiona en el trauma abdominal cerrado.
 En el 20% de los casos se asocia a fracturas costales izquierdas bajas.
 Se tiende hacia el tratamiento conservador (en el 90% de los casos en niños y en el 70%
de los casos en adultos).
 El criterio más importante para realizar laparotomía es la presencia de inestabilidad
hemodinámica. Habitualmente se realiza esplenectomía y posteriormente se
recomienda la vacuna antineumocócica.

19. 8. LESIONES ESPECÍFICAS
Hígado
 Es el segundo órgano abdominal más lesionado. Presenta alta mortalidad en fases
iniciales por exanguinación y tardíamente por sepsis. Al igual que en las lesiones
esplénicas, el criterio más importante para la laparotomía es la presencia de
inestabilidad hemodinámica.
Aparato genitourinario
 El mecanismo lesional y la hematuria son los signos que más sugieren lesión del aparato
genitourinario. En pacientes estables es recomendable realizar un TC con contraste
(uro-TC).
 Habitualmente estas lesiones renales se manejan de forma conservadora salvo shock
hemorrágico o lesión del pedículo renal (para evitar isquemia renal).

20. 8. LESIONES ESPECÍFICAS
Lesiones de víscera hueca
 Se corresponde con menos del 1% de los traumatismos abdominales. El problema viene
del retraso del diagnóstico. En casi el 80% de los casos con lesiones de víscera hueca
hay líquido libre abdominal. En el 31% de los casos neumoperitoneo y en el 15% de los
casos extravasación de contraste. El TC con contraste es un buen método de
diagnóstico, pero más por los datos indirectos anteriormente mencionados.
Fractura de pelvis
 La hipotensión asociada con las fracturas pelvianas mayores continúa representando
una de las lesiones más difíciles de tratar.
 Son muy frecuentes en el paciente politraumatizado grave. En caso de inestabilidad
hemodinámica o inestabilidad pélvica está recomendado el uso del cinturón pélvico.
Este dispositivo permite la estabilización inicial de la fractura pelviana y a modo de
hemostático para el control de la hemorragia.

21. 9. ACTUALIZACIÓN.
USO DE LA REBOA
 El colapso circulatorio es una de las principales
causas de mortalidad entre la exsanguinación
mayor traumática. En torno al 40% de los
pacientes mueren antes de que se logre el
control de la hemorragia. La REBOA es un
complemento diseñado para sostener la
circulación hasta la reparación quirúrgica o
endovascular definitiva.
Técnica
 La oclusión de globos endovasculares de la
aorta es una técnica en la que un globo
compatible se avanza hacia la aorta y luego se
infla, obstruyendo así el flujo en la circulación
distal. Esto tiene el efecto de aumentar la
carga posterior cardíaca y la presión aórtica
proximal, lo que resulta en un aumento en la
perfusión miocárdica y cerebral.
Heindl SE, Wiltshire DA, Vahora IS, Tsouklidis N, Khan S. Partial Versus Complete Resuscitative
Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Exsanguinating Trauma Patients With Non-
Compressible Torso Hemorrhage. Cureus. 2020 Jul 4;12(7):e8999. doi: 10.7759/cureus.8999.
PMID: 32775079; PMCID: PMC7402546.

22. 10. RESUMEN
 El trauma abdominal es el responsable del 10% de las muertes traumáticas y representa
el mayor porcentaje de muerte evitable en pacientes politraumatizados.
 La exploración abdominal en el paciente politraumatizado tiene escaso valor. Debemos
apoyarnos para la evaluación abdominal en pruebas diagnósticas.
 La prueba inicial con mayor valor actualmente es la ecografía abdominal y la presencia
de líquido libre abdominal.
 Las pruebas médicas, dependerán de la estabilidad hemodinámica del paciente; el “gold
standard” es el TC abdomen con contraste en pacientes estables, pero en un paciente
inestable con ecografía con líquido libre no puede esperar al TC e irá al quirófano.