Este documento presenta el marco teórico de la herramienta REFISS (Redes Funcionales Integradas de Servicios de Salud) en Bolivia. Explica que las REFISS buscan mejorar la calidad de vida de las personas a través de un sistema de salud integrado que brinde atención oportuna y continua. También describe los beneficios de las REFISS como mejor acceso, menor fragmentación, mayor eficiencia y calidad. Finalmente, justifica la necesidad de las REFISS debido a la segmentación y fragmentación del actual sistema de salud boliv
La palabra integrar tiene diversos significados. Algunos están más relacionados con la naturaleza
del Modelo Integrador de Atención a la Salud (MIDAS) que otros. Dentro de las definiciones
de la palabra integrar que más se relacionan con el objetivo del MIDAS destacan las siguientes:
“construir un todo” y “hacer que alguien o algo pase a formar parte de un todo”. Es precisamente
esto lo que busca este nuevo modelo de atención: crear las condiciones para que todas las unidades,
instituciones y sectores del sistema mexicano de salud trabajen, sin fusionarse, de manera
coordinada para garantizar una atención pronta, efectiva, segura, continua, centrada en el paciente
y respetuosa de los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud.
Presentación de la Maestría en Salud Pública, Universidad de La Sabana.
Autor: Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc, PhD
Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana
Sacado de: Hernández E. Atención Primaria y Determinantes Sociales en Salud en la formación de recursos humanos en Colombia para el mejoramiento de la salud de la población [tesis doctoral]. Alicante: Universidad Miguel Hernández, 2017
Modelo integrado de atencion a la salud. programa de accionDocarturo Castillo
México debe contar con un sistema
al que tengan acceso todos los
mexicanos, independientemente de
su capacidad de pago; que
responda con calidad y respeto a
sus necesidades y expectativas;
que amplíe sus posibilidades de
elección; que cuente con instancias
sensibles y efectivass para la
presentación de quejas, y con
mecanismos de participación en la
toma de decisiones.
La palabra integrar tiene diversos significados. Algunos están más relacionados con la naturaleza
del Modelo Integrador de Atención a la Salud (MIDAS) que otros. Dentro de las definiciones
de la palabra integrar que más se relacionan con el objetivo del MIDAS destacan las siguientes:
“construir un todo” y “hacer que alguien o algo pase a formar parte de un todo”. Es precisamente
esto lo que busca este nuevo modelo de atención: crear las condiciones para que todas las unidades,
instituciones y sectores del sistema mexicano de salud trabajen, sin fusionarse, de manera
coordinada para garantizar una atención pronta, efectiva, segura, continua, centrada en el paciente
y respetuosa de los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud.
Presentación de la Maestría en Salud Pública, Universidad de La Sabana.
Autor: Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc, PhD
Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana
Sacado de: Hernández E. Atención Primaria y Determinantes Sociales en Salud en la formación de recursos humanos en Colombia para el mejoramiento de la salud de la población [tesis doctoral]. Alicante: Universidad Miguel Hernández, 2017
Modelo integrado de atencion a la salud. programa de accionDocarturo Castillo
México debe contar con un sistema
al que tengan acceso todos los
mexicanos, independientemente de
su capacidad de pago; que
responda con calidad y respeto a
sus necesidades y expectativas;
que amplíe sus posibilidades de
elección; que cuente con instancias
sensibles y efectivass para la
presentación de quejas, y con
mecanismos de participación en la
toma de decisiones.
Sistemas de salud curso APS RISS Dr. SalgadoOPS Colombia
Presentación del Dr. Osvaldo Salgado en el inicio del Curso sobre Atención Primaria en Salud – Redes Integradas de Servicios de Salud.
en el marco del Convenio OPS – MPS
Bogotá, 25 de agosto 2011
Autor: Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc, PhD. Profesor del Centro de Estudios en Salud Comunitaria (CESCUS) de la Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana
Contenido como parte del Módulo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), como parte del proceso de formación en Atención Primaria en Salud (APS) y RISS para Colombia, del Campus Virtual de Salud Pública (CVPS) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
Mayo de 2017
Primera Parte del contenido del tema I de la Unidad curricular Sistemas de Salud del Programa Nacional de Formación avanzada en Gestión Integral de Centros Asistenciales de la UCS
Sinóptico de la Unidad Curricular Sistemas de SaludSaraiCastro10
Sinóptico de la Unidad Curricular Sistemas de Salud del Programa Nacional de Formación Avanzada en Gestión Integral de Centros Asistenciales de la Universidad de las Ciencias de la Salud Hugo Chavez Frías.
Infografía de Gestión Curricular en Salud (Calidad), como parte del Diplomado en Educación para Profesionales de la salud: enseñanza y evaluación, Universidad de La Sabana.
La infografía describe:
- Generalidades: diferencia entre registro calificado, acreditación de alta calidad, habilitación de una IPS, acreditación de una IPS, hospital universitario y certificación profesional.
- La responsabilidad social de las escuelas de medicina y su articulación con prestadores de salud.
- Normativa en educación médica en Colombia
- Descripción de la situación de los programas de salud en Colombia
Autores: Hernández E, Lamus F, Roa J, Dominguez LC, García JC, Romero A. 2020. Contacto: erwinhr@unisabana.edDocumento bajo Licencia Creative Commons 4.0 Compartir – No comercial – Atribuir.
Contacto: erwinhr@unisabana.edu.co
Sistemas de salud curso APS RISS Dr. SalgadoOPS Colombia
Presentación del Dr. Osvaldo Salgado en el inicio del Curso sobre Atención Primaria en Salud – Redes Integradas de Servicios de Salud.
en el marco del Convenio OPS – MPS
Bogotá, 25 de agosto 2011
Autor: Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc, PhD. Profesor del Centro de Estudios en Salud Comunitaria (CESCUS) de la Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana
Contenido como parte del Módulo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), como parte del proceso de formación en Atención Primaria en Salud (APS) y RISS para Colombia, del Campus Virtual de Salud Pública (CVPS) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
Mayo de 2017
Primera Parte del contenido del tema I de la Unidad curricular Sistemas de Salud del Programa Nacional de Formación avanzada en Gestión Integral de Centros Asistenciales de la UCS
Sinóptico de la Unidad Curricular Sistemas de SaludSaraiCastro10
Sinóptico de la Unidad Curricular Sistemas de Salud del Programa Nacional de Formación Avanzada en Gestión Integral de Centros Asistenciales de la Universidad de las Ciencias de la Salud Hugo Chavez Frías.
Infografía de Gestión Curricular en Salud (Calidad), como parte del Diplomado en Educación para Profesionales de la salud: enseñanza y evaluación, Universidad de La Sabana.
La infografía describe:
- Generalidades: diferencia entre registro calificado, acreditación de alta calidad, habilitación de una IPS, acreditación de una IPS, hospital universitario y certificación profesional.
- La responsabilidad social de las escuelas de medicina y su articulación con prestadores de salud.
- Normativa en educación médica en Colombia
- Descripción de la situación de los programas de salud en Colombia
Autores: Hernández E, Lamus F, Roa J, Dominguez LC, García JC, Romero A. 2020. Contacto: erwinhr@unisabana.edDocumento bajo Licencia Creative Commons 4.0 Compartir – No comercial – Atribuir.
Contacto: erwinhr@unisabana.edu.co
El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad.
El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones necesarias para lograr la salud y el bienestar.
Datos clave
En promedio, alrededor de una tercera parte de las personas en los países de las Américas (29,3%) reportaron no buscar atención en salud cuando lo necesitaron debido a múltiples barreras de acceso.
Entre los que reportaron no buscar atención, el 17,2% atribuyó su decisión a barreras organizativas (ej. largos tiempos de espera, horas de atención inadecuadas, requisitos administrativos engorrosos).
Las barreras financieras fueron reportadas en el 15,1% de los casos, la disponibilidad inadecuada de recursos (ej. falta personal de salud, medicamentos e insumos) en el 8,4% de los casos y las barreras geográficas en el 5,4% de los casos.
Es importante destacar que el 8,0% atribuyó su decisión a barreras de aceptabilidad (ej. barreras lingüísticas, falta de confianza en el personal de salud o maltrato por parte del personal, preferencia por la medicina tradicional e indígena).
Las personas en el quintil de riqueza más pobre fueron más propensas a experimentar barreras de aceptabilidad, financieras, geográficas y de falta de disponibilidad de recursos.
Fuente: Medición de las barreras al acceso a los servicios de salud en las Américas a través de datos de las encuestas de hogares
Respuesta de la OPS
A pesar de los avances logrados, la Región sigue siendo una de las más inequitativas del mundo. El proceso de reducción de las inequidades en salud se hace más complejo por los nuevos patrones epidemiológicos y demográficos que requieren respuestas diferentes e innovadoras de los sistemas y servicios de salud; y que los problemas de exclusión y la falta de acceso a servicios de calidad persisten en grandes sectores de la población de la Región, especialmente en aquellos grupos en condiciones de mayor vulnerabilidad. A
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Pòster presentat per la resident psicòloga clínica Blanca Solà al XXIII Congreso Nacional i IV Internacional de la Sociedad Española de Psicología Clínica - ANPIR, celebrat del 23 al 25 de maig a Cadis sota el títol "Calidad, derechos y comunidad: surcando los mares de la especialidad".
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
La sociedad del cansancio Segunda edicion ampliada (Pensamiento Herder) (Byun...JosueReyes221724
La sociedad del casancio, narra desde la perspectiva de un Sociologo moderno, las dificultades que enfrentramos en las urbes modernas y como estas nos deshumanizan.
TdR Profesional en Estadística VIH ColombiaTe Cuidamos
APOYAR DESDE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Y ENTIDADES TERRITORIALES EN LA DEFINICIÓN Y APLICACIÓN DE METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN, PARA LA OBTENCIÓN DE INDICADORES Y SEGUIMIENTO A LAS METAS NACIONALES E INTERNACIONALES EN ITS, VIH, COINFECCIÓN TB-VIH, HEPATITIS B Y C, EN EL MARCO DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERITORIO 3042 (CONVENIO NO. 222005), SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
2. 1.Presentación
La presente propuesta tiene como propósito contribuir al desafío de plasmar los principales
elementos de la Atención Primaria en Salud (APS) en la práctica diaria de los servicios de
salud aliados con la comunidad y otros actores sociales; estos elementos, como la
cobertura, el acceso universal, el primer contacto, la atención integral, integrada y continua,
el cuidado apropiado, la organización y gestión, la participación de la comunidad y la
intersectorialidad, solo podrán efectivizarse si se trabaja en el marco de una coordinación,
articulación y gestión de los diferentes prestadores bajo un paraguas organizacional
denominado “RED FUNCIONAL INTEGRADA”, en la que todos brindan atención a una
población, de manera complementaria, eficiente, efectiva, garantizando la continuidad de la
atención en el sistema y cubriendo el ciclo de la vida con calidad, ética y resolutividad1
.
La experiencia de desarrollo de la herramienta para analizar las Redes Funcionales
Integradas de Salud en Bolivia surgió de la iniciativa de OPS/OMS de la Renovación de la
Atención Primaria de Salud en las Américas, buscando incorporar todos los componentes,
características y principios que postula la APS renovada, creando un documento teórico
sobre las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y una herramienta genérica para
medir el funcionamiento de estas. En base a esta iniciativa, se decidió que se tenía que
adecuar y contextualizar este concepto, y su herramienta a la realidad Boliviana, que
vendría a llamarse Redes Funcionales Integradas de Servicios de Salud (REFISS). Bajo este
propósito, se desarrollaron proyectos pilotos de sensibilización y validación de la guía de
verificación en tres Redes de Servicios de Salud del país (la Red de Servicios de Salud del
Municipio de El Alto de La Paz, la Red de Servicios de Salud Riberalta del Beni y la Red de
Servicios de Salud Obispo Santistevan de Santa Cruz). Se logró elaborar planes de
intervención y promover la participación de los diferentes actores en la búsqueda de
mejorar la calidad de las redes de servicios de salud .
Desde la perspectiva de los protagonistas de esta experiencia, los trabajadores operativos
de los servicios participantes, manifestaronque:“las Redes Funcionales Integradas son el
instrumento para el mejoramiento de las condiciones de salud y su contribución para el
“Vivir Bien”, en la medida que se contribuya a construir un sistema de salud más justo y
equitativo.”
El objetivo fundamental de las REFISS es el desarrollo y aplicación de una herramienta para
la construcción de las redes funcionales y de este modo contribuir a mejorar la calidad de
vida y el VIVIR BIEN de las personas, las familias y la comunidad entera, a través de un
1
(OPS-Redes integradas, servicios de salud-Serie Atención Primaria de Salud Renovada, No.
4. Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
2010.)
3. sistema de salud que resuelva los problemas oportunamente, aliado con una comunidad
que promueve la participación de todos en el logro de su bienestar.
Ya no se concibe hablar de un sistema de salud con un grupo de prestadores y gestores y
otro grupo de consumidores o usuarios; el sistema de salud que se busca construir es el
resultado de la conjunción de esfuerzos, saberes y recursos, tanto de los que tienen el
conocimiento científico o empírico, como los que demandan la atención y los que tienen los
recursos, sean estos estatales, privados o colaborativos, bajo un paraguas rector que regula
y provee las condiciones de seguridad jurídica, financiera y social: El Estado a través de sus
diferentes niveles gubernamentales.
4. 2.Breve descripción de la iniciativa RISS de la OPS/OMS
El propósito de la iniciativa de la OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS) es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la
prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad
técnica, - que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.
La OPS/OMS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del
enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios
de sus elementos más esenciales tales como, la cobertura y el acceso universal; el primer
contacto con los servicios de salud; la atención integral, integrada y continua; el cuidado
apropiado; la organización y gestión óptimas; la orientación familiar, la participación
comunitaria y la acción intersectorial, entre otros.2
2.1. Bases conceptuales de las RISS
Según la OPS/OMS, un Sistema de Salud Basado en la APS supone:
“Un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del
derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que
maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de salud basado en la APS está
conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que
garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la
población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo
largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer
contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para
la planificación y la acción. Un sistema de salud basado en APS requiere un sólido marco
legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos
adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los
niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos
activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un
sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros
determinantes de la salud y la equidad.”
Por tanto, la OPS, bajo las diferentes terminologías de la región establece que las Redes
Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de Salud, o Sistemas
Clínicamente Integrados, u Organizaciones Sanitarias Integradas, pueden definirse como:
2
Organización Panamericana de la Salud (2010), “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones
de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”, Washington, D.C.: OPS.
5. “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud
equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por
sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve.”3
Como se desprende de la definición anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que la componen sean de propiedad de un único ente gestor. Por el contrario, algunos de
sus servicios pueden prestarse por medio de una diversidad de acuerdos contractuales o
alianzas estratégicas. Esta característica de las RISS permite buscar opciones de
complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya
sean públicas o privadas, con el objetivo de mejorar la capacidad resolutiva y la eficiencia de
la red
2.2. Red de salud en el marco de la politica SAFCI
En el marco de la Política SAFCI, la Red de Servicios de Salud constituye el eje central del
funcionamiento del sistema nacional de salud, incorporando un nuevo paradigma en la
atención de la salud, centrada en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e
intercultural, de promoción, prevención, tanto en los servicios, como en la comunidad. 4
En este marco, el modelo es operacionalizado en las Redes Funcionales Integradas de
Servicios de los establecimientos de salud, de manera integral e intercultural, abarcando
no sólo la enfermedad, sino a la persona en su ciclo de vida, su alimentación, su
espiritualidad y cosmovisión, así como, su salud mental y todo lo relacionado con el espacio
socioeconómico, cultural y geográfico, de donde provienen el/la usuario/a, la familia y la
comunidad.
Parafraseando la definición de las RISS de OPS/OMS5
:
“Un conjunto de organizaciones que prestan o coordinan entre sí para ofertar servicios de
salud integrales, continuos y de calidad a una población y territorio definidos de la cual es
responsable y rinde cuentas. Esta Red, conformada por establecimientos públicos, seguros
de corto plazo, privados, de convenio (ONG), y médicos tradicionales, establece acuerdos,
alianzas y convenios para garantizar la atención de los problemas de salud y trabajar
conjuntamente en promoción, prevención, recuperación y cuidados paliativos a lo largo del
ciclo de la vida.”
3
Fuente: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the
holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20–6.
4
Fuente: Ministerio de Salud.
5
Organización Panamericana de la Salud (2010), “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones
de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” , Washington, D.C.: OPS.
6. 2.3. Beneficios de la organización de Redes Integradas Funcionales de Salud
El nivel de investigación y evidencias en materia de integración de servicios de salud es
todavía limitado, particularmente en los países de bajos y medianos ingresos. No obstante
lo anterior, diversos estudios sugieren que las REFISS pudieran mejorar la accesibilidad del
sistema, reducir la fragmentación del cuidado asistencial; mejorar la eficiencia global del
sistema; evitar la duplicación de infraestructura y servicios; disminuir los costos de
producción; y responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas. La
reducción de los costos de producción se obtendría a través de mejoras en el costo-
efectividad de los servicios, reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones
en la utilización excesiva de servicios y exámenes diagnósticos, disminuciones en los
tiempos de estadía hospitalaria, mejorías en las economías de escala y de producción
conjunta, aumento de los volúmenes de producción, y aumentos en la productividad del
sistema. Los aumentos de los volúmenes de producción se asocian a su vez con mejorías en
la calidad de la atención. Además, las REFISS tenderían a mejorar el nivel de ajuste entre los
recursos del sistema y las necesidades de salud de la población a través de un mejor balance
entre especialistas y generalistas. En términos financieros, las redes integradas se
desempeñan mejor en cuanto a márgenes operacionales totales, flujos de caja e ingresos
totales netos.
Desde el punto de vista clínico, la continuidad asistencial se asociaría a mejorías en la
efectividad clínica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los
servicios, y en la eficiencia del sistema de salud. Estos hallazgos son consistentes con
estudios de percepción entre gestores y prestadores de servicios que sugieren una relación
positiva entre el nivel de integración y la efectividad del sistema. Desde la perspectiva del
usuario, las REFISS facilitarían el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atención;
mejorarían el acceso a otros niveles de atención cuando son requeridos; evitaría la
duplicación/repetición innecesaria de historias clínicas, procedimientos diagnósticos y
trámites burocráticos; mejorarían los procesos de decisión compartida entre el prestador y
el paciente; y facilitarían la implementación de estrategias de auto-cuidado y seguimiento
de enfermedades crónicas. Independiente de los hallazgos anteriores, existe consenso entre
los investigadores sobre la necesidad de realizar más estudios para demostrar la causalidad
entre la integración de servicios de salud y su impacto a nivel clínico, a nivel de la salud
poblacional y a nivel de la satisfacción de los usuarios.
2.4. Justificación de la utilización de la herramienta REFISS
Una de las características de los sistemas de salud de la Región de las Américas es su
segmentación, representada por distintas formas de financiamiento y afiliación. Otra, es que
la oferta de servicios de salud es fragmentada, con la multiplicidad de diferentes
instituciones, establecimientos o unidades no integradas, como parte de la red asistencial.
7. Tanto la segmentación, como la fragmentación aumentan la inequidad en el acceso y
reducen la eficiencia de la atención y la gestión de los servicios.
Las razones de fondo de esta segmentación y fragmentación son complejas, y con
frecuencia, reflejan factores sistémicos de tipo social, político y económico que se han
acumulado a lo largo de la historia y que se han transferido entre generaciones. En este
contexto, los servicios se convierten en un importante determinante de salud, porque
tienen el potencial de contribuir a mejorar la equidad, en la medida en que avancen hacia
una cobertura y acceso universal, financiada con recursos públicos progresivos que
reduzcan al mínimo los gastos e bolsillo y eliminen prácticas discriminatorias y diferencias
en la calidad de sus prestaciones.
El sistema de salud en el país no es la excepción. La segmentación en seis subsectores:
publico, fuerzas armadas, seguridad social, organizaciones no gubernamentales, iglesia y
organismos privados; mientras que la fragmentación está dada por la diversificación de
instituciones, cuya oferta no está integrada y por ende, no garantizan el acceso oportuno ni
la continuidad en la atención.
La fragmentación y segmentación del sistema de salud, difícilmente corregida a lo largo de
la historia, a pesar de todos los esfuerzos desplegados desde declaración de Alma Ata,
continúan siendo hasta hoy las principales barreras por las que la población no accede
universalmente al sistema de salud. Estas diferencias se van claramente en el gasto e
inversión que realizan los diferentes sectores del sistema de salud. Mientras que los seguros
de corto plazo y privados concentran gran parte del desarrollo tecnológico en salud, el
sistema público no cuenta con mecanismos para acceder a los mismos, lo que obliga a
incrementar los costos de la atención para el usuario.
Las limitaciones de inversión en el sistema público empujan a que la población acuda
directamente a los establecimientos de segundo y tercer nivel, provocando sobrecarga y
saturación de los mismos, reduciendo su eficiencia y disponibilidad.
Además, el sistema de salud también se ve limitado por la falta de integración y/o
complementación entre la medicina tradicional con la medicina académica, y por la crisis de
gobernabilidad entre niveles de gobierno departamental y municipal, que debilitan la
gestión técnica administrativa del sector salud.
Entendiendo que el sistema de salud necesita superar los conflictos que le generan la
fragmentación y segmentación, se requiere implementar procesos que permitan viabilizar la
integración, funcionalidad, efectividad y la accesibilidad; los mismos que demandarán
tiempo, esfuerzo y recursos, pero fundamentalmente voluntad política, compromiso y
participación.
Es por ello que, después de 10 años de experiencia en Bolivia en el intento de implementar
Redes de Salud Integradas, y de no pocos esfuerzos, en la búsqueda de su consolidación,
particularmente a partir de la formulación de la Política SAFCI que promueve las Redes
Integradas Funcionales, es que surge el aporte de la presente herramienta de aplicación
sencilla y práctica, que servirá para medir el grado de avance en integración y funcionalidad
8. de la Red y promoverá la implementación de procesos de mejora continua de la calidad de
atención, de planificación y de articulación con otros actores, y con la población usuaria.
La construcción de redes funcionales integradas, demanda desarrollar herramientas que
viabilicen y operativicen el propósito de la Política SAFCI en los ámbitos local, municipal,
departamental y nacional.
2.5 Ventajas en la aplicación de la Herramienta REFISS
La implementación de la herramienta busca medir el grado de integración de de una Red
Servicios de Salud para mejorarla y utilizarla como guía de análisis y autoevaluación
permanente, tanto para los gestores, como para los operadores.
Permite identificar los atributos y/o áreas funcionales en las que el grado integración
es deficiente.
Permite implementar un plan de acciones estratégicas tendiente a mejorar la
integración de la red en sus diferentes componentes.
Obtener una línea de base sobre la integración de la red en un momento dado.
Contribuye a mejorar la accesibilidad al sistema, ya que permite la utilización de
indicadores en los distintos componentes de la atención, sea esta institucional,
comunitaria o de la medicina tradicional.
Promueve el continuo y la integralidad del cuidado, porque vigila el paso del
usuario/a y la familia en su recorrido por los niveles de atención y durante el ciclo de
la vida.
Mejora la efectividad clínica de los servicios, mediante mecanismos de seguimiento,
comunicación y el uso adecuado de los recursos humanos y tecnológicos.
Evita la duplicación de infraestructura y servicios, a través de la complementariedad
y la utilización regionalizada o sectorizada de la oferta especializada.
Reduce los costos de producción y de transacción, por que incentiva la aplicación del
principio de economía de escala, la racionalización de la oferta especializada y
servicios de apoyo clínico, de diagnóstico y tratamiento.
Responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas/comunidades,
porque favorece la participación de la población, de gestores y de financiadores.
3. Indicadores trazadores de la situación de salud de Bolivia
El desarrollo del sector salud en Bolivia se despliega en medio de un panorama de
desigualdad social que determina y limita sus resultados. Se espera que el progreso en
materia sanitaria esté estrechamente vinculado a los esfuerzos premeditados que se
impulsen desde el sector salud y como respuesta al mayor desarrollo socioeconómico que
se vaya verificando en el país.
9. El perfil epidemiológico presenta un patrón de transición, teniendo aún altas
incidencias de enfermedades transmisibles, combinándose con un incremento paulatino en
la prevalencia de enfermedades crónicas.
A pesar de que las zonas rurales cuentan con servicios de salud públicos, estos no
responden adecuadamente a las necesidades de los más pobres y excluidos. la población
rural no tiene acceso a servicios adecuados, debido a factores tanto exógenos, como
endógenos al sistema de salud. Factores exógenos como el analfabetismo entre las mujeres
rurales (factor muy importante), la pobreza, las barreras geográficas, las desigualdades de
género, la discriminación histórica de los indígenas, y viviendas y servicios básicos
inadecuados representan un 60 por ciento de la exclusión6
. El 40 por ciento restante lo
constituye factores endógenos que incluyen insuficiencias sistémicas, como la incapacidad
de resolver los problemas de salud, una cobertura limitada, los cambios frecuentes o
incapacidad y poca receptividad de los proveedores de servicios de salud, así como las
percepciones culturalmente diferentes en cuanto a la calidad en la atención.7
Los problemas materno-infantiles siguen siendo un importante desafío para la salud en
Bolivia. En 2008, la mortalidad infantil y de menores de 5 años de edad seguía siendo alta en
zonas urbanas y mayor aun en zonas rurales.
La mortalidad infantil en el país es de 50 por mil n.v (ENDSA 2008), donde las muertes
neonatales contribuyen con un 54%, constituyéndose en la primera causa de mortalidad en
menores de un año. El bajo peso al nacer es del 5% (ENDSA 2008). En salud infantil destaca
una elevado índice de lactancia exclusiva en menores de 6 meses con 60.4% (ENDSA 2008),
que contrasta con la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años cuantificada
en 22%(ESNUT 2012). Si bien en los últimos años se ha observado una reducción de las
enfermedades infecciosas en menores de 5 años, la prevalencia de diarrea aún es del 26%
(ENDSA 2008).
En niños de madres con menor escolaridad la prevalencia de baja talla para la edad fue de
50,9%, mientras que en hijos de madres con mayor escolaridad fue de 9,2%. Asimismo, en el
quintil de mayor pobreza la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años de
edad fue de 46% y 6,5% en el quintil más rico.8
El porcentaje de embarazo en adolescentes fue de 17,9%, con diferencias entre niveles
educacionales (4.3% en mujeres con estudios superiores; 32% en mujeres con educación
primaria) entre áreas rurales (35%) y urbanas (14%) y entre quintiles de mayor y menor
pobreza (31% y 7,8%, respectivamente). 9
Los aporte a los niveles de fecundidad entre los 15
y 19 años es un 12% (ENDSA 2008), lo que se refleja en casos como el Hospital Materno
6
OPS. Exclusión en salud, Estudio de caso, Bolivia, Salvador, Nicaragua, Méjico y Honduras.
2009.
7
OPS. Exclusión en salud, Estudio de caso, Bolivia, Salvador, Nicaragua, Méjico y Honduras.
2009.
8
Perfil de salud de Bolivia. OPS/OMS 2007.
9
Informe de situación de salud de las Américas. Capitulo Bolivia. 0PS/ 2012. Washington.
10. Infantil de Trinidad/Beni, donde uno de cada 4 partos atendidos corresponde a madres
adolescentes.
La muerte materna sigue siendo uno de los problemas de salud pública más graves,
constituyéndose en un indicador de inequidad de género y por tanto, afectando el
desarrollo del país. Las últimas mediciones oficiales sobre la Razón de la Muerte Materna
han sido aquellas obtenidas por la Encuesta Post Censal del 2002 con una RMM de 235 por
100,000 n.v. o la de 229 por 100,000 n.v. de la ENDSA 2003. La principal causa de muerte
materna en Bolivia es la hemorragia con un promedio de 33%, seguida por un 17% de
infecciones y 9% de aborto y 5% de eclampsia.10
La cobertura del control prenatal en general es alta, alrededor de 80% de mujeres asisten a
sus controles prenatales, mientras que en las áreas rurales este porcentaje es de 69%. La
atención del parto por personal calificado es de 60% a nivel nacional, siendo esta cifra
inferior para el área rural donde sólo 39% fueron atendidas por personal de salud. El uso de
métodos anticonceptivos modernos en el área rural es de solo 25%, es decir 10% puntos
porcentuales menos, que el promedio nacional (34.6%) (ENDSA, 2008).
Bolivia tiene la tasa de mortalidad por CACU más alta de las Américas 26.3 x cada 100,000
mujeres y la segunda tasa de incidencia de 56.55 por cada 100,000 mujeres. (Plan Nacional
de Prevención, Control y Seguimiento de Cáncer de Cuello Uterino, 2009- 2015) De igual
forma, el cáncer de mama tiene una incidencia de 26.57 por cada 100,000 mujeres con una
mortalidad de 8,71 por 100,000 mujeres (Plan Nacional de Prevención, Control y
Seguimiento de Cáncer de Mama, 2009).La tasa de mortalidad por neoplasias fue de 57,4
por 100.000 habitantes para hombres y 89.7 para mujeres. Durante los primeros seis meses
de 2011 el SNIS registró un total de 7.956 casos de cáncer cervico-uterino y 6.125 casos de
otros tipos de cáncer (2.302 en varones y 3.823 en mujeres).
Asimismo, el país ha experimentado un aumento de la población de 60 y más años, siendo
ésta actualmente de 9%, comparada al 7% del 2001 (CNPV).De ahí surge la necesidad de
mejorar la calidad y crear servicios amigables al adulto mayor dentro de la política SAFCI.
Con referencia al área de interculturalidad, “se calcula que el 80% de los pueblos indígenas
no contaban con centros de salud. La exclusión social, incluyendo tanto factores de
discriminación, como de autoexclusión por origen indígena, es una de las causas que
explican este limitado acceso de los pueblos indígenas a los servicios de salud”.11
10
Encuesta Post Censal de Mortalidad Materna, INE 2002
11
Stavenhagen, R., 2007
11. 3.1. El sistema de salud
El sistema de salud está segmentado en seis subsectores que brindan protección a distinta
población: publico, fuerzas armadas, seguridad social, organizaciones no gubernamentales,
iglesia y organismos privados.12
Los servicios de salud están estructurados en tres niveles según la complejidad de la
atención médica que brindan. El primer nivel está conformado por establecimientos básicos
de salud (50.5 por ciento), así centros de salud (42.4 por ciento). Este primer nivel
representa el 93porciento del total de los servicios de salud en Bolivia y casi la totalidad de
los establecimientos de salud en zonas rurales.
El segundo nivel, existente mayormente en las zonas urbanas y en los principales municipios
capitales de provincia, el5.2porcientodeltotaldeestablecimientos.
El tercer nivel, integrado por hospitales generales y hospitales especializados en la ciudad
cabecera de cada departamento (1.9 por ciento del total de los establecimientos de salud).
Esta distribución desigual de los servicios de salud explica algunas de las disparidades entre
las poblaciones urbanas y rurales ya que las regiones rurales y comunidades remotas no
tienen acceso a los servicios de segundo o tercer nivel.13
Las Redes de salud, en proceso de restructuración en el marco de la SAFCI, aun responden al
modelo de Redes territoriales y sectoriales, es decir determinadas por la división político
administrativa, sin considerar la funcionalidad de la atención, la demanda natural de la
población y la existencia de otros prestadores en su ámbito. En la mayoría de los casos las
redes de salud responden a los establecimientos del subsector público y la coordinación con
los de la seguridad social de corto plazo, ONG y privados es débil o inexistente.
4. La política sectorial de Bolivia: la salud familiar comunitaria
intercultural (SAFCI)
El Ministerio de Salud considera que las mejoras en la salud tienen que ver con múltiples
aspectos, que se expresan en la política pública de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural. Política que moviliza las “energías” de la persona, en su relación de
interdependencia con la familia y la comunidad, para que de forma consciente organizada y
autónoma intervengan en la resolución de los problemas de salud. Este enfoque se basa en
el reconocimiento a las diferencias culturales y un relacionamiento horizontal entre
culturas.
Así, la salud familiar comunitaria intercultural se constituye en la nueva forma de hacer
salud en el “Sistema Nacional de Salud”. En esta nueva forma de hacer salud el equipo de
12
Situación de Salud en las Américas. Capitulo Bolivia. 2012.
13
Perfil de Salud de Bolivia. OPS/OMS. Washington DC, Diciembre, 2007
12. salud, la comunidad y sus organizaciones implementan la Gestión Compartida de la Salud y
la Atención de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y en la comunidad.
Condensa y recoge las demandas sociales históricas. e involucra, vincula y articula de
manera complementaria: Al personal de salud, Medicina Tradicional( Saberes, pensares y
sentires ancestrales), Persona, familia, comunidad, Organizaciones sociales, a través de las
organizaciones comunitarias de gestión y atención de la salud.
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural constituye el eje central del
funcionamiento del sistema nacional de salud, incorporando un nuevo paradigma en la
atención de la salud, centrada en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e
intercultural de promoción, prevención, tanto en los servicios como en la comunidad14
4.1. Principios de la SAFCI
Parafraseando el documento oficial del Ministerio de Salud15
, los principios y estrategias de
la SAFCI son:
a) “Participación Social”
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural, asume la participación social efectiva en la
toma de decisiones, a partir del involucramiento autónomo y organizado de la comunidad
urbana y rural en el proceso de Gestión Compartida en Salud, que comprende planificación,
ejecución-administración, seguimiento y evaluación- control social de las acciones de salud,
para la toma de decisiones desde dentro y fuera de los establecimientos de salud.
b) “Interculturalidad”
La Interculturalidad en la salud es el enfoque sociocultural del ejercicio de la práctica
médica con personas culturalmente distintas (personal de salud, médicos tradicionales los
usuarios y otros), donde cada una ellos se predispone al diálogo horizontal basados en el
respeto, el reconocimiento, la valoración y aceptación de los diferentes saberes médicos,
promoviendo su articulación y complementariedad para mejorar la capacidad de actuar de
manera equilibrada en la solución de los problemas de salud: calidad de la atención,
conocimientos, creencias y prácticas de salud diferentes.
c) La “Integralidad”
La Integralidad de la salud está orientada a que el servicio de salud conciba el proceso de
salud- enfermedad de las personas como una totalidad, es decir, desde la persona como ser
bio-psico-social, su relación con la familia, la comunidad y el entorno. Aquí la integralidad
asume la promoción, prevención, rehabilitación y recuperación del usuario/a de manera
completa y no separada.
14
Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Ministerio de Salud y Deportes 2009. Bolivia.
15
Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Ministerio de Salud y Deportes 2009. Bolivia.
13. d) La “intersectorialidad”
La intersectorialidad se considera como la intervención coordinada entre los diferentes
sectores, para tratar y abordar las determinantes socioeconómicas de la salud, en alianzas
estratégicas y programáticas con educación, saneamiento básico, producción, vivienda,
justicia, organización social y otros, dinamizando iniciativas conjuntas en el tratamiento de
las problemáticas identificadas y optimizando recursos.
4.2. La estrategia de la SAFCI: promoción de la salud16
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural tiene como estrategia la Promoción de la Salud
la cual constituye un proceso político, social y global que abarca no solamente las
acciones encaminadas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los
individuos, sino también las dirigidas a modificar y mejorar las condiciones sociales,
económicas y ambientales.
La Promoción de la salud, permite a las personas incrementar su control sobre las
determinantes de la salud, mitigar su impacto en la salud pública e individual y en
consecuencia mejorarla, por lo que, desde el nuevo enfoque, se constituye en una
obligación del sistema de salud. Es por ello que, la promoción de la salud es un proceso
continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la comunidad facilitando la
organización y movilización social para responder a la problemática de salud y sus
determinantes, a través de la abogacía, las alianzas estratégicas y la información-
comunicación - educación en salud.
Abogacía
Es la forma en que el sistema de salud influye en la voluntad política de los/las actores/as
políticos, institucionales y sociales para responder a las necesidades propuestas en sus
estrategias de salud.
Alianzas estratégicas:
Son acuerdos y convenios que efectúan los representantes de la comunidad, el sistema de
salud con instituciones públicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores
(educación, producción, saneamiento básico, justicia y otros), para llegar a un mismo
objetivo.
Comunicación-educación para la salud:
Medio por el cual se intercambian saberes y prácticas entre la comunidad y el equipo de
salud, generando nuevos conocimientos y prácticas de protección de la salud.
16
Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Ministerio de Salud 2009.
14. 4.3. El modelo de atención: características
La atención en salud independientemente de su nivel de complejidad, está organizada en
Redes de Servicios de Salud para garantizar continuidad de la atención hasta la resolución
de los problemas.
Características del modelo de atención
Prestaciones de servicios (integral e intercultural)
Acciones de promoción-educación y prevención en el establecimiento y en la
comunidad
Articula Medicina académica y tradicional
Mecanismos de referencia y contra referencia
Continuidad en la atención
Acompañamiento de la familia,
Privacidad y confidencialidad, (confianza usuario/a)
Informar y orientar clara y oportunamente a los usuarios
Responsabilidad territorial
5. Descentralización y competencias
Las experiencias descentralizadoras en el país han contribuido a identificar las fortalezas y
debilidades del sistema en distintos ámbitos, así como a detectar las necesidades y
expectativas de la población en cuanto a salud y sus determinantes. Los procesos de
implementación de la APS en Bolivia, a partir de los distritos sanitarios en los 80 y
posteriormente la creación de las redes de salud con los procesos de Reforma de los 90,
permitieron avanzar en pequeños pasos hacia la descentralización y que las leyes
implantadas en estos últimos 20 años han ido fortaleciendo las capacidades de los actores.
Simultáneamente, estos avances, nos ha permitido entender que no es posible hacer salud,
sin una participación real de la población y de los diferentes sectores que hacen al
desarrollo integral. He ahí la necesidad de trabajar con los determinantes sociales y
económicos de la salud; como también se reveló la importancia de considerar la cultura y la
interculturalidad, los sentires y los saberes, tanto de ofertantes como de demandantes.
Comprender estos procesos, sin incorporar el término “integración” en todos sus sentidos,
nos coloca en la ruta del asistencialismo y del paternalismo del sistema de salud.
Los cambios jurídicos, sociales y políticos que experimenta el país en la última década,
exigen un acompañamiento del proceso de descentralización de la salud que corrija los
defectos incurridos en el pasado e incluya el componente ético y de transparencia en sus
acciones, favorecidos por la definición de competencias y responsabilidades que marcan la
Constitución y las leyes: (Ley 031, Marco de Autonomías y Normas conexas)
La construcción de nuevas Redes Funcionales Integrales, constituye una expresión del
espíritu de descentralización de las normas vigentes en el campo de la salud, proceso que el
Ministerio de Salud impulsó en los últimos años. Se puede afirmar por estas
15. consideraciones, que Las Redes Funcionales Integradas de Servicios de Salud (REFISS)
permiten la integración operativa y la convergencia inter-institucional.
La asignación de responsabilidades de rectoría, técnicas y administrativas a los gobiernos
departamentales, municipales y locales, representa una oportunidad para avanzar hacia la
integración de los servicios de salud que se prestan a la población desde diversos gestores.
No se trata de unificar las instituciones prestadoras, sino de articularlas y hacerlas accesibles
para satisfacer y dar respuesta oportuna e integral a las necesidades de salud de la
población.