1. MASAS ANEXIALES

2. En la práctica ginecológica, se encuentran con frecuencia. Hallazgo incidental. Se debe diferenciar si es maligna o benigna. Representan un dilema para su diagnóstico y manejo.

4. EPIDEMIOLOGIA 90% ovario. 75% benignas. 21% malignas. 5% borderline. 5-10%, endometriomas, abscesos pélvicos, embarazos ectópicos.

5. Pre menopausia, 13% malignidad. Post menopausia, 45% malignidad.

6. DIAGNOSTICO Historia clinica completa. Motivo de consulta. Enfermedad actual completa. Revision por sistemas. Antecedentes. Patologicos, quirurgicos, gineco-obstetricos, familiares. Examen fisico completo. ECOG, Karnofsky, adenopatias, ascitis, edema, masas, tacto vagino-rectal. Correlacionar los items anteriores.

8. diferenciales Ginecológicos. Quiste funcional, miomatosis, endometrioma, absceso tubo ovárico, embarazo ectópico, hidrosalpinx. No ginecológicos. Diverticulitis, apendicitis, mucocele, urolitiasis, divertículo ureteral o vesical, CA gastrointestinal, sarcomas retroperitoneales, metástasis.

9. paraclínicos Cuadro hemático, TP, TPT, glicemia, BUN, creatinina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, uroanálisis, gravindex, electrocardiograma. Rxtorax. Evaluar imágenes sugestivas de metastasis. Cariotipo en niñas o adolescentes premenárquicas, disgenesia gonadal.

10. Marcadores tumorales

11. CA 125: Proteína que se eleva en muchas patologías, pero a nivel oncológico se eleva en tumores epiteliales de ovario, pero hay que tener en cuenta que también se eleva en mucha patología no oncológica como endometriosis, embarazo, enfermedad pélvica inflamatoria, patología hepática, etc. Por si solo representa un examen que tiene sensibilidad de 61-90%, especificidad de 71-93%, VPP 35-91%, VPN 67-90%, y que se eleva mas en estadios tempranos del cancer, por lo cual hay que correlacionarle con el examen fisico previo y otras ayudas diagnosticas.

12. Índice de riesgo de malignidad IRM = U x M x CA 125 U = Hallazgos ecograficos. M = Estado según menopausia (pre-post). Si el valor obtenido es mayor a 200, con una sensibilidad mayor a 87% el cuadro puede corresponder a patología maligna. Solo se usa en tumores epiteliales.

13. ACE, Antígeno Carcinoembrionario: Se eleva en tumores del tracto gastrointestinal y en tumores mucinosos del ovario. Se puede alterar si la paciente es fumadora o no. Cuando este marcador está elevado en tumores de ovario se requiere realizar estudios del tracto gastrointestinal (endoscopia digestiva alta y baja), para descartar que dicha tumoración no sea de origen metastático y si pueda corresponder a un carcinoma primario posiblemente mucinoso de ovario.

14. AFP: Carcinoma hepatocelular y en neoplasias que impliquen elementos del saco vitelino. Cirrosis hepática y hepatitis viral. 100-350 ng/mL sugieren carcinoma hepático y valores > 400 ng/mL generalmente confirman la neoplasia. Los valores superiores a 600 ng/mL es un factor de mal pronóstico. Si después de efectuada la cirugía la AFP no disminuye hasta valores normales, puede indicar una resección incompleta o la presencia de metástasis.

15. Β-HCG. Gonadotrofina Coriónica Humana, Porción Beta: Esta hormona se eleva en los tumores del grupo germinal de ovario y se considera el marcador específico en los casos de Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Su elevación se da específicamente en el Coriocarcinoma no gestacional y en los tumores mixtos germinales de ovario. La determinación simultánea de AFP y la subunidad beta de la hCG trae como resultado una mejor definición de los tumores de células germinales.

16. LDH, Deshidrogenasa Láctica: Esta enzima se eleva en un grupo específico de tumores germinales, Disgerminoma. Inhibina: Esta sustancia se eleva en los tumores de la Granulosa, perteneciente al grupo del estroma, básicamente la porción alfa. Esta sustancia no está disponible su cuantificación en la mayoría de los laboratorios de Colombia. CA 19.9: Este marcador se incrementa en pacientes con cáncer de páncreas y de vías biliares, cáncer de colon, esófago e hígado, pudiendo encontrarse elevado en pacientes con pancreatitis y colestasis., lo que ayuda su medición cuando hay elevación del ACE y hay tumor ovárico con sintomatología digestiva. Estrógenos Y Andrógenos: Estas hormonas se pueden ver incrementadas en los tumores del estroma que sean productores de estas sustancias.

18. Ecografia transvaginal Amplia disponibilidad. Costo. Buena tolerabilidad de paciente. Uso rutinario. Cuando se usa sola, pierde sensibilidad y valor predictivo positivo. Morfologia, lateralidad, volumen, estructura, septos.

21. doppler Mide el flujo sanguineo en, y alrededor de la masa.

22. Tac y rnm En algunos casos son complementarios, en otros son necesarios. Nos pueden informar el compromiso ganglionar retroperitoneal, invasion a otros organos en la mayoria, abdominales. Se deben correlacionar con el cuadro clinico.

26. Masa uterina

27. Quiste funcionante

28. Tumores de ovario

29. Tumores epiteliales Mas frecuentes, malignos, estadios avanzados. > indice de fatalidad.

30. Tumores benignos, borderline o malignos. Escamosos e indiferenciados. Incidencia maxima, 56-60 años de edad. Malignos, 7% pre menopausicas, 30-45% post menopausicas. Relacionado con menarca temprana, baja paridad, infertilidad, menopausia tardia. Hasta un 30% bilaterales.

32. Tracto gastrointestinal: Estómago y colon.

33. Endometrio.

34. Mama.

35. Tiroides.

38. Disgerminoma, 30-40%. 5%, fenotipo femenino y gónadas anormales. Disgenesia gonadal pura (46XY, gónadas en estría bilaterales). Disgenesia gonadal mixta (45X/46XY, gónada en estría unilateral, testículo contra lateral). 65%, estadio I al momento del diagnóstico. 10-15% bilateral.

39. Tumores del estroma 5-8% tumores ovaricos.

40. Tumor de células de la granulosa, cáncer de bajo grado. 5% cáncer endometrial, 25-50% hiperplasia endometrial. Tecoma-fibroma, benignos. Características morfológicas de cáncer, fibrosarcomas. Síndrome de Meigs (Tumor ovárico, ascitis y derrame pleural).

41. Clasificación ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS IA. Unilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta. IB. Bilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta. IC. IA ó IB concompromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

43. Clasificación – ca de ovario ESTADIO II. EXTENSIÓN PÉLVICA IIA. Útero y/o trompas uterinas. IIB. Otrosórganos pélvicos. IIC. IIA ó IIB concompromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

45. Clasificación – ca de ovario ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRA-ABDOMINAL IIIA. Implantes en epiplón microscópicos. IIIB. Implantes en epiplón menores a 2 cm. IIIC. Implantes en epiplón mayores a 2 cm o ganglios positivos. Cápsula hepática.

48. Clasificación ca de ovario ESTADIO IV. METÁSTASIS A DISTANCIA Derrame pleural maligno, compromiso parénquima intrahepático.

50. conducta

51. Marcadores αFP, β-HCG, LDH. ANTES DE LA MENARCA DESPUÉS DE LA MENARCA Tumor > 2 cm <2 cm con Marcadores + Quiste < 8 cm. Marcadores -- Quiste > 8 cm. Sólido, sospechoso Marcadores + Supresión hormonal X 2 -4 meses Cirugía Cariotipo: Cirugía Aumento o Persistencia: Cirugía Disminución: Seguimiento

52. Masa anexial Descartar patología No ginecológica Premenopáusica Posmenopáusica > 8 cm = Cirugía < 8 cm Niveles altos de CA125 y/o Masa compleja Ultrasonido Cirugía Sólida: Cirugía Quística Observación Progresión: Cirugía

54. Biopsia por congelación. Cirugía cito reductora y de una vez clasificatoria en caso de reportar malignidad. Seguimiento. Detectar posibles recaídas. Evaluar la respuesta a la quimioterapia. 3 meses por 2 años, 6 meses por 3 años y luego cada año. Examinar exhaustivamente, revisando las cadenas ganglionares, la región abdominal y la parte vaginal. En cada visita, el marcador que marcó inicialmente, citología de cúpula, ecografía abdominopélvica cada 6 meses y radiografía de tórax cada 12 meses