5. CLASIFICACIÓN
Priscilla White : Basada en factores que pueden influir en
pronóstico del embarazo.
En desuso.
Clasificación actual:
Sin complicaciones vasculares.
Con complicaciones vasculares:
Retinopatía.
Nefropatía.
Cardiopatía isquémica.
Con complicaciones neuropáticas.
6. FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO DE PEDERSEN
Acidosis química severa o clínica.
HTA-Gestosis.
Pielonefritis crónica.
Negligencia
Incumplimiento de indicaciones
Trastornos emocionales y psiquiátricos.
Bajo nivel SE y cultural.
Consulta tardía (60 días antes del término).
Otros:
Macrosomía.
AGO óbitos fetales.
APP.
RCIU.
Polihidramnios.
Patologías asociadas a DM.
8. EMBARAZO NORMAL
> demanda metabólica.
Unidad feto-placentaria secreción hormonal
modificación metabolismo materno, beneficiando el
binomio materno-fetal.
9. CAMBIOS EN EL METABOLISMO
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS:
RI.
Hiperinsulinemia.
concentración de glucosa en ayuno.
METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS:
lipólisis y cetogénesis.
de TG.
METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS:
< concentración de AA.
10. METABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS
RESISTENCIA A LA INSULINA:
al progresar gestación, paralelo al de hormonas placentarias :
lactógeno placentario, progesterona, PRL y cortisol.
LUGAR musculo esquelético, tej adiposo e hígado.
CAUSAS de AGL ( por aumento de lipólisis).
adiposidad.
MECANISMO: alteración en acoplamiento entre activación del
receptor de insulina y el transporte de glucosa o su metabolismo en tej
blanco.
11. METABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS
HIPERINSULINEMIA:
fases avanzadas del embarazo.
MECANISMO: hiperplasia cel beta, de función
en respuesta a RI.
Puede contribuir a > concentración de Insulina en ayuno
a pesar de cifras normales o bajas de glucosa.
12. METABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS
DISMINUCIÓN CONCENTRACIÓN DE
GLUCOSA EN AYUNO:
Valor de glucosa en ayuno tiende a durante embarazo.
MECANISMO:
volumen de distribución en etapas avanzadas de gestación.
< producción hepática de glucosa, por de alanina como
sustrato de la gluconeogénesis.
insulina de ayuno, por > función de cel beta.
13. METABOLISMO DE LOS
LÍPIDOS
AUMENTO LIPOLISIS Y CETOGÉNESIS:
Estimulación progresiva de lipólisis por hormonas placentarias
AGL
AGL fuente energética y sustrato para cetogénesis hepática de
ayuno.
Cetonas fuente energética SNC ( ventaja adaptativa, glucosa, que
debe producirse a partir de reservas proteínicas)
Hiperinsulinemia post-prandial, mantiene los AGL, al
contrarrestar hormonas placentarias.
14. METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS
AUMENTO DE TG:
síntesis hepática por de AGL e hiperinsulinemia.
de quilomicrones en intestino por > ingestión de
alimentos.
< depuración sanguínea de TG ( de actividad lipasa de
lipoproteínas en tej adiposo) .
15. METABOLISMO PROTEICO
MENOR CONCENTRACIÓN DE AA:
Hormonas placentarias inhiben liberación de AA del musculo
estriado.
Captación materna acelerada de AA por hiperinsulinemia post-
prandial.
Alteración vol de distribución por expansión vol intravascular e
instersticial.
16. FINALIDAD DE LOS CAMBIOS EN
EL METABOLISMO
Promover paso transplacentario de glúcidos y lípidos como
sustratos para el anabolismo fetal.
RI > en musculo estriado que en tej adiposo
hiperinsulinemia compensadora promueve almacenaje de
nutrientes ingeridos, en tej adiposo materno ( anabolismo,
luego de ingesta).
Catabolismo de grasas e hipoglucemia del ayuno
utilización de reservas grasas como fuente de energía ( <
consumo de masa muscular en ayuno).
18. DIABETES PRE-
GESTACIONAL
Carencia de plasticidad de cel beta, por
anomalías funcionales y/o estructurales,
impiden respuesta adaptativa normal en
metabolismo materno durante el embarazo.
19. RESISTENCIA A LA
INSULINA
La deficiencia absoluta o relativa de insulina, impide
la compensación normal de las cel beta pancreáticas
frente a la RI del embarazo.
de glucosa, TG y AA. Pueden alte-
Catabolismo no regulado de las grasas: rar desarro-
de AGL y cetonas. llo embr-fetal
20. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS
DE INSULINA
DM1:
Sensibilidad normal a la insulina previa al embarazo.
Incremento en necesidad de insulina durante embarazo de
1,5 a 3 veces ( > requerimiento en 2ª mitad del embarazo).
DM2:
Resistencia crónica a la insulina previa al embarazo.
Incremento de necesidades de insulina > que en DM1.
21. CATABOLISMO ACELERADO DE
GRASAS
DM1:
riesgo de CAD:
aún con cifras relativamente bajas de glucemia.
requerimientos de insulina , para mantener controladas
la lipólisis y cetogénesis.
Alta mortalidad fetal.
DM2:
CAD rara.
cetonemia y cetonuria vinculada con restricción calórica.
Vinculadas a alteraciones motoras e intelectuales, en RN.
23. ASESORAMIENTO PREVIO AL
EMBARAZO
EDUCACIÓN:
Método anticonceptivo.
Importancia de buen control metabólico ( para de riesgos).
Peso adecuado.
EVALUACIÓN DE LA PTE:
Metabolismo HC y lipídico.
Estado clínico y nutricional.
Sistema CV.
Examen oftalmológico.
Función renal.
Presencia de neuropatía autonómica.
Función tiroidea en DM1.
24. MANEJO DE LA PACIENTE
Modificar hábitos perjudiciales.
Terapia nutricional.
Complemento de ácido fólico.
Insulinoterapia optimizada: NPH y/o análogos
ultrarápidos. Se desaconseja análogos de acción
prolongada.
Suspender:
ADO
IECA
ARA II
estatinas
fibratos
25. DESACONSEJAR EMBARAZO
CUANDO?
Enfermedad coronaria no revascularizada.
Insuficiencia renal, Cl crea < 50 ml/min o crea > a 1,5
mg/dl.
HTA, que no mejore con tto.
Retinopatía proliferativa, que no responde a
panfotocoagulación.
Gastroenteropatía severa.
Neuropatía autonómica CV severa.
27. RETINOPATÍA
Factores que intervienen en la progresión a corto
plazo:
Normalización rápida o mal control de la glucemia .
Cambios propios del embarazo:
Factores angiógenos secretados por placenta.
HTA , preeclampsia.
Durante trabajo de parto, aumentos repentinos de PA
pueden causar hemorragias retinianas en ptes con cambios
pre-proliferativos.
La gestación no parece cambiar la evolución de la
retinopatía a largo plazo. El riesgo de la alteración se
relaciona con la gravedad de la afección basal.
28. NEFROPATÍA
Reducción del Cl de crea y/o proteinuria persistente > de 300 mg/día, antes
sem 20 de gestación, en ausencia de infección urinaria.
ETAPAS:
Nefropatía incipiente.
Nefropatía manifiesta.
IR progresiva y nefropatía terminal.
PATOGENIA: > presión capilar glomerular hiperfiltración glom daño
estructural deterioro función renal.
Fact vinculados con su aparición:
Control glucemia
Ingestión de proteinas.
HTA
29. NEFROPATÍA
Gestación normal:
40-60% TFG.
moderado excreción de prot.
El embarazo, no se vincularía con la aparición o rápido
avance de nefropatía previa.
Ptes con afección renal moderada o avanzada,
aceleraría su evolución a la fase terminal.
30. COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
La gestación , no sería un factor
contribuyente significativo para la
aparición de enfermedad
microvascular.
31. ARTERIOPATÍA CORONARIA
En estas ptes,los cambios CV vinculados al embarazo y
parto oxigenación deficiente del miocardio IAM e
IC.
> riesgo en el postparto inmediato por del GC
daño miocardico y edema pulmonar.
Hipoglucemia estimulación de respuesta
contrarreguladora, con secreción de catecolaminas
taquicardia, arritmias, demanda miocardica de O2
IAM.
32. NEUROPATÍA
El embarazo no modificaría la
evolución natural de la neuropatía
autonómica de la diabética.
La gastroparesia podría exacerbar náuseas y
vómitos en hiperemesis gravídica.
33. HIPOGLUCEMIA
Complicación de insulinoterapia intensiva.
> riesgo de hipoglucemias inadvertidas, por de respuesta contrarreguladora.
El embarazo por si mismo podría aumentar el riesgo de
hipoglucemia:
respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia.
Náuseas y vómitos gestacionales.
35. COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO:
DM es un factor de riesgo de aparición de EHE.
Se vincula con el mal control glucémico.
Es mas frecuente en ptes con enfermedad microvascular.
MORBILIDAD VINCULADA CON
INFECCIONES:
Ptes con DM tienen > riesgo de infecciones, por deficiencia en
mec. inmunitarios, vinculados al mal control glucémico.
Embarazo estado de deficiencia inmunitaria relativa.
Efecto aditivo embarazo + DM.
> incidencia de IU e infecciones postparto.
36. COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
PARTO PRETÉRMINO:
Pre-eclampsia principal fact de riesgo asociado a PP.
> riesgo en ptes con mal control glucémico durante
3er trimestre y/o presencia de infección urogenital.
POLIHIDRAMNIOS:
Complicación frecuente en diabéticas embarazadas.
Se vincula con mal control glucémico principalmente
en los 2 primeros trimestres del emb.
37. COMPLICACIONES
EMBRIOFETALES.
Tasa de mortalidad perinatal en hijos de diabéticas es alta, 5 veces
> que población general.
AGRESIÓN TEMPRANA: Vinculada a mal control metabólico
en etapa pre-concepcional y 1er T del embarazo.
Huevo anembrionado.
Aborto espontáneo.
Malformaciones congénitas >:
Mas frec: CV y SNC.
Mas especificas: esqueleto axial.
Malformaciones múltiples.
RCIU
38. COMPLICACIONES
EMBRIOFETALES
AGRESIÓN TARDÍA:
Macrosomía: PN ajustado para edad gest > a P 90 o PN > a 4000grs.
Óbito fetal.
RCIU:
Diabéticas con enfermedad microvascular, > riesgo.
> riesgo de BPN y PP.
PATOGENIA: enf microvascular afecta placentación y riego sanguíneo
uterino alteración nutrición fetal RCIU.
42. CONTROL DEL EMBARAZO EN PTE
DIABETICA.
FRECUENCIA: Según control metabólico.
EVALUACIÓN EN CADA CONTROL:
CLINICA:
Peso, IMC, aumento ponderal.
PA. Edemas.
Unidad feto-placentaria:
Altura uterina.
Latidos y movimientos fetales.
Situación y posición fetal.
43. CONTROL DEL EMBARAZO EN PTE
DIABÉTICA
PARACLINICA :
Hemograma, grupo sang y Rh.
VDRL, HIV, toxoplasmosis.
Examen de orina y urocultivo en cada control.
Glucemia.
HbA1c mensual.
Cetonuria:
semanal en ayuno en 1ª hr de la mañana.
Si glucemia > 200mg/dl o peso, en cualquier momento.
ECO obstétrica: trimestral en 1er y 2° T y mensual
en
3er T.
44. CONTROL DEL EMBARAZO
Ecocardiografía fetal:
Semana 24 malformaciones.
Semana 30 hipertrofia septal asimétrica.
Cardiotocografía:
A partir de sem 32-34 EG.
A partir de 28-32:
o HTA
o NEFROPATÍA
o RETINOPATÍA
o RCIU
o ANTECENDENTES DE MORTINATOS
o MAL CONTROL METABÓLICO
Realizar cada 7 días y diario en situaciones especiales como CAD, mal
control metabólico .
46. DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE
COMPLICACIONES
Examen de orina, sedimento, albuminuria 24 hs o
microalbuminuria en 1er T.
Urocultivo.
Cl crea, azoemia, creatininemia.
Uricemia
Hemograma.
VES .
Perfil lipídico.
Fondo de ojo trimestral. Consulta con oftalmólogo.
ECG. Consulta con cardiólogo.
Función tiroidea, Ac antitiroideos, en DM1.
47. DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE
COMPLICACIONES
NEFROPATÍA: Control con nefrólogo.
RETINOPATÍA:
No retinopatía previa: evaluación oftalmológica cada 3
meses.
Retinopatía no proliferativa:
Exámen oftalmológico a las 6 sem.
Si no hubo deterioro: cada 2 meses.
Si existe deterioro: OFT decide periodicidad de controles y conducta.
Retinopatía proliferativa:
Panfotocoagulación en cualquier momento del emb , lo +
tempranamente posible.
Evitar hipoglucemias.
Activa, contraindica el parto vaginal.
48. CRITERIOS DE CONTROL
METABÓLICO
Glucemia en ayunas o pre-prandial entre 70-100 mg/dl.
Glucemia 1 hr post-prandial < 140.
Glucemia 2 hrs post-prandial <120.
Cetonuria negativa.
HbA1c <7%.
Ausencia de hipoglucemias severas.
52. EDUCACIÓN
Buen control metabólico.
Automonitoreo: ajuste de dosis insulina según valores de
glucemia.
3-7 controles diarios, pre y/o post-prandiales.
Prevención y tto. de hipoglicemias.
Técnica de aplicación de insulina.
Importancia de los controles frecuentes.
53. HIGIENICO DIETÉTICO
DIETA
Evitar ayunos prolongados
Fraccionamiento de los HC, según esquema insulínico.
En ptes, obesas no dar dietas menores de 1800 cal. o no menos
de 160 g de HC. Mantener ganancia de peso de 7 kg.
EJERCICIO FISICO
Lento y progresivo.
Contraindicaciones: CU, EHE, retinopatía proliferativa, emb
múltiple, nefropatía, hipoglucemias inadvertidas, AP:IAM o
arritmias.
54. METFORMINA
Estudios y metaanálisis realizados en los últimos
años, mostraron:
Atraviesa placenta.
Baja concentración en leche materna.
Puede aumentar tasa de partos pretérminos.
Podría ser seguro su uso en 1er T no se ha asociado a
aumento de tasa de malformaciones >.
Utilidad: SOPQ, en el aborto primer trimestre,
infertilidad por anovulación.
Efectiva en control metabólico.
Ptes. con RI marcada podrían continuar su uso,
previo acuerdo y consentimiento firmado
(ALAD).
55. SULFONILUREAS
Estudios limitados han evidenciado:
Cantidades no significativas de glibenclamida podrían
atravesar la placenta.
No se han encontrado diferencias significativas en la
mortalidad neonatal y la tasa de malformaciones congénitas
en comparación con insulina.
Adecuadas para control metabólico.
No se recomienda su uso durante la gestación
(ALAD).
56. INSULINOTERAPIA
Insulina humana.
Intensificada : 3 -4 dosis diarias.
Dosis : 0.1- 0.2 UI/ kg/ día insulina NPH.
La insulina levemir (análogo de acción prolongada) ha
sido aprobada recientemente, para su uso en el
embarazo (se administrar cada 12 horas).
Bolos pre -prandiales de insulina regular o análogos de
acción ultrarápida (aspartica – lispro).
Recordar que : aumentan los requerimientos de
insulina, principalmente en la 2° mitad del embarazo
57. INSULINOTERAPIA
La dosis de insulina se ajusta en relación con los valores
de glucemia recomendados.
En caso de estar elevadas las glucemias antes de las
comidas es necesario aumentar la dosis basal.
Cuando las glucemias después de comer son elevadas se
debe ajustar la insulina de acción rápida.
Los controles deben realizarse semanalmente hasta
estabilizar las cifras de glucemia.
Las modificaciones de las dosis de insulina deben
hacerse como mínimo cada 72 horas.