2. CLÍNICA
CA ovárico epitelial tiene una amplia clínica, pero no específica:
• Edema
• Distensión
• Disconfort
• Presión rectal y vesical
• Flujo vaginal
hemorrágico
• Constipación
• Indigestión
• RGE
• Astenia
• Disnea
• Perdida de peso
• Saciedad temprana
• Otros.
SIGNOS
Masa Pélvica
Masa Ovárica
Ascitis
Derrame Pleural
Masa Abdominal
Obstrucción Intestinal
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
3. CLÍNICA
Clínica General
• Dolor pélvico y abdominal
• Distensión abdominal
• Edema Abdominal
• Dificultad para alimentarse
• Saciedad temprana
• Urgencia-Frecuencia miccional
Clínica de CA ovárico
avanzado
• Nauseas y vómitos
• Constipación
• Diarrea
• Otros trastornos digestivos
Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N, Gough S,
Schurman KM, et al. Development of an ovarian cancer
symptom index: possibilities for earlier
detection. Cancer. Jan 15 2007;109(2):221-7.
Ryerson AB, Eheman C, Burton J, McCall N, Blackman D,
Subramanian S, et al. Symptoms, diagnoses, and time to
key diagnostic procedures among older U.S. women with
ovarian cancer. Obstet Gynecol. May 2007;109(5):1053-61.
6. SCREENING
En un ensayo aleatorizado en una población de los EE.UU. encontró que la
detección simultánea con la ecografía y CA125 hizo no reducir la mortalidad del
cáncer de ovario.
Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of screening on ovarian
cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized
Controlled Trial. JAMA. Jun 8 2011;305(22):2295-303.
No existe un screening
aprobado
Recomendación de Screening
Dirigido (NCI)
Mujeres de Alto Riesgo
• CA 125
• Eco-TV
• Considerar Ooforectomía
7. MARCADORES TUMORALES (CA-125)
Glicoproteína de APM
Es utilizado como screening, diagnóstico y pronóstico, respuesta a la terapia y
recurrencia.
CA125 en niveles normales (<35U/mL)
CA125 francamente patológico (>65U/mL)
Elevado en un 50% de los CA ováricos etapa I
Pueden no elevarse en pacientes con CA ovárico de bajo grado, o elevarse en
otras condiciones
OTROS:
-Endometriosis
-Falla hepática
-Falla renal
-Ca Endometrio
-Ca de Mama
-Ca Pulmón
-Ca Páncreas
-Ca Colorectal
-Ca Hepático
8. IMAGENOLOGÍA
¿Incertidumbre Diagnóstica?
TAC de Abdomen y Pelvis
Radiografía de Tórax
Nódulos grandes ováricos contrastados con
grandes quistes endometrioticos en una paciente
mayor tienen alta probabilidad de malignidad.
Tanaka YO, Okada S, Yagi T, Satoh T, Oki A, Tsunoda H, et al. MRI of endometriotic
cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. Feb 2010;194(2):355-61.
9. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
La utilidad del RNM es su capacidad para distinguir los distintos tipos
de tejido de la masa pelviana
Ecografía RNM
Radiografía de
Tórax
SOSPECHAR CA Ovárico Eco-TV
• >20 mm pre-menopaúsica
• >10 mm post-menopaúsica
• Imágenes semisólidas , tabiques, excrecencias e
increcencias.
• Doppler aumentado
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
10. MAMOGRAFÍA
Muy útil en pacientes >40 años y cada 6-12 meses, ya que puede detectar TU mamarios que se
pueden asociar a CA ováricos.
Los CA mamarios también pueden metastizar
bilateralmente a ovario
11. CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL
Anamnesis
Asintomático
Dolor pélvico, malestar abdominal, saciedad precoz, baja de peso, anorexia, dispareupnia, metrorragia,
síntomas urinarios irritativos, etc.
Examen Físico
Masa abdominal
Aumento del perímetro abdominal (distensión o ascitis)
Derrame pleural
Ecografía:
Masa compleja, solido quística, crecimiento progresivo, septada, proyecciones papilares, excrecencias, IP
, bilateral y con ascitis
Ca 125:
Diagnóstico es histopatológico, removiendo ovario (inicial) o muestras de liquido ascítico o porción de
tejido.
Elevado en 50% de los cáncer confinados al ovario y >85% en cáncer avanzado.
Elevado en otras condiciones benignas o malignas
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586
12. CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL
MANEJO
Cirugía
Tu Ovárico sospechoso Biopsia contemporánea
Dg de Malignidad
Histerectomía total, anexectomía bilateral, Omentectomia y muestras ganglionares
Citorreducción óptima (<1 cm3)
No usar laparoscopía si sospecha de malignidad es alta
Si no hay enfermedad visible fuera del ovario, tomar muestra de líquido ascítico para estudio citológico.
Si es visible fuera del ovario, todo lo visible de TU debiese ser resecado (posibilidad de resección intestinal, omento, bazo,
hígado, etc.)
Quimioterapia Adyuvante
Análogos de platino o taxanos
N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.
13. CITO REDUCCIÓN
La estadificación quirúrgica se realiza por:
1. Citología Peritoneal
2. Múltiples biopsias peritoneales
3. Omentectomía
4. Muestra de linfonodos Pelvicos y Para-aórticos
La citoreducción a <1 cms se considera óptima
1. Bajo Riesgo: enfermedad microscópica fuera de la pelvis (IIIa) o enfermedad macroscópica
fuera de la pelvis <2cms (IIb)
2. Riesgo Intermedio: Enfermedad macroscópica fuera de la pelvis <2cms fuera de la pelvis
post cirugía
3. Alto Riesgo: Enfermedad macroscópica >2cms después de la cirugía o enfermedad fuera
de la cavidad peritoneal.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian
Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011.
14. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Sólo si se presentan las siguientes condiciones:
Masa <10 cms por US
Borde definido
Sin partes sólidas
No asociado a ascitis
CA125 en niveles normales (<35U/mL)
Sin historia familiar de CA ovárico
Pacientes Etapa I
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011
15. QUIMIOTERAPIA (QMT)
Segunda cirugía de citoreduccion es benéfica en aquellos pacientes recurrentes, que son sensibles a
tratamiento con platino, (libres por >24 m)
Pacientes solo tratados con cirugía debiesen controlarse con US, CA125 y examen clínico
El mínimo de cursos de QMT demostrados son 3 (platino + paclitaxel)
RAM: Neutropenia (factores de crecimiento)
Morgan MA, Sill MW, Fujiwara K, et al. A phase I study with an expanded cohort to assess the feasibility of intraperitoneal
carboplatin and intravenous paclitaxel in untreated ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal carcinoma: A
Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. May 1 2011;121(2):264-8.
16. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
QMT intraperitoneal instilada(mayor sobrevida 6-18 meses)
La QMT intraperitoneal caliente (40-43°) muestra mejor
sobrevida.
QMT neoadyuvante (etapas III-IV) se ha visto que posee tanta
efectivadad como cirugía y posterior QMT
OCEANS Fase III muestra que Bevacizumab (avastin®)
combinado con QMT, redujo en un 52% el riesgo de
recurrencia.
Aghajanian NJ, Finkler T, Rutherford MG, Teneriello J, Yi H, Parmar LR, et al. OCEANS: A randomized, double-blinded, placebo-
controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial
ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC). American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2011 Annual
Meeting. Presented June 4, 2011;Abstract LBA5007
Hess LM, Benham-Hutchins M, Herzog TJ, Hsu CH, Malone DC, Skrepnek GH. A meta-analysis of the efficacy of intraperitoneal
cisplatin for the front-line treatment of ovarian cancer. Int J,Gynecol Cancer. May-Jun 2007;17(3):561-70
17. RECURRENCIA
El tratamiento puede incluir: Cirugía, QMT y RTD
Masa localizada cirugía (nuevamente)
QMT: Taxano + Carboplatino ó Cisplatino
Avastin, Tamoxifeno y Anastrazol pueden utilizarse
Muestras de tejido y líquido ascítico debiesen
mandarse a ensayos
Bajo Riesgo Recurrencia Alto Riesgo Recurrencia
Grado 1 ó 2 Grado 3
Sin TU en superficie externa TU en superficie externa
Citología peritoneal negativa Citología peritoneal positiva
Sin ascitis Ascitis
TU confinado a ovario TU fuera de ovario
Ruptura de la cápsula pre cx
TU células claras
Etapa II quirúrgica
Notas del editor
El cáncer de ovario es asintomático hasta que alcanza un diámetro de 12 a 15 centimetros a menos que se complique por torsión, ruptura tumoral, o presente necrobiosis.
-En los tumores derivados del estroma gonadal, podemos encontrar signos de funcionamiento hormonal manifestándose clinicamente como hiperestrogenismo o como virilización
historia del paciente, examen físico, marcadores tumorales y niveles (CA125)
Tumor markers are glycoproteins that are usually detected by monoclonal antibodies
CA125 no es específico de CA epitelial, ya que se eleva en: menstruación, endometriosis, PIP, enfermedad renal, hepática y pulmonar; CA de endometrio, mama, colon, páncreas, pulmonar, gástrico y hepático.
Un estudio realizado por Lin et al encontraron que el índice ajustado de riesgo (Hazard Ratio) de cáncer de ovario en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica fue de 1,92. Esto sugiere que la enfermedad inflamatoria pélvica puede ser un marcador útil para el cáncer de ovario
HE4 tiene misma sensibilidad que CA125 en tumores tardío y tiene mejor especificidad en tumores recientes
Otros: acido lisofosfatídico, mesotelinas, HE4, osteopontina, VEGF, IL-8, M-CSF y kalicreínas, OVX4
Ecografía es el examen inicial más útil en un paciente a quien se le ha detectado una masa pelviana (tamaño, forma, higado?)
Rx Tórax es útil para descartar extensión metastásica pulmonar de CA ovárico
Solo 20% es diagnosticado en estadios precoces
>35U/ml
El objetivo de la cirugía es confirmar el diagnóstico, definir la extensión de la enfermedad y resecar el tumor visible
biopsia contemporánea a intervención quirúrgica o periperatoria es la que se realiza durante el acto operatorio y tiene una sola indicación, a saber, elegir entre dos o más opciones quirúrgicas, dependiendo de cual sea el informe anátomo-patológico intraoperatorio
The necessity for chemotherapy during a preexisting pregnancy fortunately is rare, but antifolate drugs such as methotrexate probably should be avoided during the first trimester.
(1) relapse that occurs more than 6 months after initial chemotherapy is considered platinum-sensitive; (2) earlier relapse is considered platinum-resistant. Patients with platinum-sensitive disease may exhibit a good response if rechallenged with a platinum-based regimen