Clase 5° año Medicina

2. Dr. Raúl Banderas Pumarino Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital San Juan de Dios La Serena CANCER DE ENDOMETRIO

3. Normal Hiperplasia endometrial Ca

4. Aumento frec. por > consumo estrógenos 3% de la población femenina desarrollará Ca endometrial. 4° cáncer en frecuencia en las mujeres 35.000 casos nuevos anuales 6.000 muertes al año 1.5 veces más frec. que Ca Ovario 3 veces más frec. que Ca Cuello Ca ginecológico más frecuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. EPIDEMIOLOGÍA Sexta y séptima décadas de la vida Edad promedio 60a Uso de Tamoxifeno Asociado a estrogenotrapia mejor pronóstico Diabetes Mellitus Hipertensión art. Obesidad Nuliparidad Menopausia tardía En premenopausia asociado a hiperestrogenismo, anovulación crónica o tu ováricos productores de esteroides ACO disminuye riesgo Ca endometrio 5% antes de 40a 20-25% antes de menopausia

6. Incremento del riesgo (N° de veces) Factores protectores: Tabaco, ACO combinado Diabetes 2,8 Tamoxifeno 2,5 a 7,8 Anovulación crónica 5 Hiperplasia compleja con atipias 29 Menopausia tardía 2,4 Irradiación pélvica 7 Menarquia temprana 1,6 a 2,4 Cáncer de mama 1,7 Nuliparidad 2 a 5 Estrógeno solo 4 a 30 Obesidad > 10 kg. 3 > 25 kg 10 HTA crónica 1,5 Edad avanzada 3 Factores de riesgo para cáncer de endometrio

7. FISIOPATOLOGIA Producción mantenida de androstenodiona Conversión a estrona en adipocitos Disminución de proteína transportadora de hormonas esteroidales Aumento de estrona libre Estimulación endometrial Hiperplasia endometrial Ca de endometrio + Menopausia

8. Lancet 2005 Aug 6-12 366(9484) 491-505[1] Target cell (breast, endometrium) Apoptosis Proliferation (De) Differentiation Bioavailable oestradiol, testosterone Adipocytes Testosterone Oestradiol Androstenodione Oestrone Aromatase Aromatase 17 β -HSD 17 β -HSD SHBG Insulin Insulin resistance Obesity Figure 5: Relation in mostmenopausal women between hormones and Obesity affecting endometrial growth. SHBG:sex-hormone binding globulin; 17 β -HSD: 17 β -hydroxysteroid dehydrogenase.

9. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

10. ENDOMETRIO NORMAL ECOGRAFICO

11. ENDOMETRIO ANORMAL ECOGRAFICO

13. Hallazgos en mujeres postmenopáusica y grosor endometrial ( Karlsson ) 7 - 35 15.1 +/- 7.0 19 Otro 2 - 78 12.0 +/- 6.0 112 Hiperplasia 5 - 68 21.1 +/-11.8 114 Cáncer endometrial 2 - 53 12.9 +/-8.1 140 Pólipos 2 - 28 7.8 +/- 4.0 77 Efecto hormonal 0 - 22 3.9 +/- 2.5 667 Atrofia Rango ( mm. ) Grosor endometrial ( mm) Casos Grupo refencial

15. HISTOGENESIS DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL Endometrio Cambios atroficos con o sin formación de glándulas quísticas Adenocarcinoma Hiperplasia glandular -Simple Sin atipias citológicas. Con atipias citológicas. -Compleja Sin atipias citológicas. Con atipias citológicas. Inactivo Parcialmente estrógeno- dependiente

16. ATROFIA QUISTICA Endometrio inactivo con degeneración quística No tiene potencial maligno HIPERPLASIA SIMPLE CON ATIPIAS CITOLOGICAS Hiperplasia glandular con células atipicas. Atipia citológica Aumento tamaño nuclear, hipercromasia irregularidad de la forma HIPERPLASIA SIMPLE SIN ATIPIAS CITOLOGICAS

17. CLASIFICACION DE LAS PROLIFERACIONES ENDOMETRIALES NO INVASORAS Hiperplasia Kurman RJ y cols.: Cancer 56:403, 1985 Irregular, glándulas agrupadas y yuxtapuestas Presente Atípica compleja Regular Presente Atípica simple Irregular, glándulas agrupadas y yuxtapuestas Ausente Compleja Regular Ausente Simple Patrón arquitectónico Atipia citológica Dg. Histológico hiperplasia

18. COMPARACION SEGUIMIENTO HIPERPLASIAS Robins, patologia estructural y funcional,2000. 6ª edición. 25% 57% Compleja con atipias 5% 69% Simple con atipas 2% 79% Compleja sin atipias 1% 80% Simple sin atipias Progresión a Ca Regresiones Tipo de hiperplasia

19. POTENCIAL PREMALIGNO Estudio de seguimiento de 10 años de duración de 2 grupos de pacientes, uno con hiperplasia endometrial y el otro sin hiperplasia endometrial documentada (documentada mediante D y R), que muestra un claro incremento del riesgo acumulado de cáncer en el primer grupo (Gusberg SB, Frckll HC: Corscaden’s gynecologic cancer, Baltimore, 1978, Williams & Wilkins.)

20. “ Hoy en día, parece que la atipia citológica es la única característica morfológica importante que distingue las lesiones endometriales con potencial invasor de las benignas”

21. Aporte Ultrasonografía

25. Manejo de las hiperplasias endometriales Protocolo tratamiento UC Histerectomía y biopsia rápida (25% tienen cáncer) Cirugía (Histerectomía) Mujer postmenopáu-sica Histerectomía si no hay deseo de fertilidad Acetato de Medroxiprogesterona 100 mg al día por 6 meses con estudio endometrial a los 3 y 6 meses. Inducción de ovulación . Curetaje y progestágenos cíclicos: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg por diez días cada mes. Inducción de ovulación si hay deseo de fertilidad Mujer premenopáu-sica Hiperplasia simple o compleja con atipías Hiperplasia simple o compleja sin atipías

26. CARCINOMA ENDOMETRIO FOTO PIEZA QUIRURGICA O ECO

27. DIAGNOSTICO SANGRADO ANORMAL PERIMENOPAUSIA FACTORES DE RIESGO US TRANSVAGINAL BIOPSIA ENDOMETRIO + =

29. US TRANSVAGINAL La USTV es el primer paso en el Dg. de un sangrado anormal LE normal menos de 5mm, asociado a muy bajo riesgo de Ca endometrio LE patológica Histerosonografía Histeroscopía

30. HISTEROSONOGRAFÍA Ca endometrio Pólipo endometrio

31. HISTEROSONOGRAFÍA

32. BIOPSIA ENDOMETRIO Método clásico: dilatación y legrado fraccionado En la actualidad: procedimiento ambulatorio = Pipelle, Kevorkian, Endo Sampler (desecha- bles de succión) Citología endometrial menor rendimiento PAP (30-50% (+) en Ca End) Metrorragia persistente con bp normal dilatación y legrado fraccionado

33. BIOPSIA ENDOMETRIO Método clásico: dilatación y legrado fraccionado En la actualidad: procedimiento ambulatorio = Pipelle, Kevorkian, Endo Sampler (desecha- bles de succión) Citología endometrial menor rendimiento PAP (30-50% (+) en Ca End) Metrorragia persistente con bp normal dilatación y legrado fraccionado

34. ANATOMIA PATOLOGICA Raro. Pésimo pronóstico. Metástasis precoces. Carcinoma escamoso Comportamiento metastásico precoz con diseminación peritoneal similar a Ca de ovario. Mala respuesta a quimioterapia. Alta mortalidad. Adenocarcinoma seroso papilar Peor pronóstico que adenocarcinoma por estadío Adenocarcinoma de células claras Componente escamoso maligno. Peor pronóstico por estadío. Adenocarcinoma escamoso Tiene componente escamoso benigno. Igual pronóstico por estadio que adenocarcinoma. Adenoacantoma Es el más frecuente y de mejor pronóstico Adenocarcinoma endometioide

35. CLASIFICACION HISTOLOGICA OMS CARCINOMA DE ENDOMETRIO Adenocarcinoma Endometrioide (80%, + benigno) Variantes: con diferenciación escamosa villoglandular secretor con celulas ciliadas Otros adenocarcinomas: Carcinoma mucinoso Carcinoma seroso Carcinoma de celulas claras Carcinoma mixto Carcinoma de celulas escamosas Carcinoma de celulas transicionales Carcinoma de celulas pequeñas Carcinoma indiferenciado

36. Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado Glándulas de tipo endometrial sin estroma

37. Adenocarcinoma endometrioide de alto grado nuclear Núcleos grandes vesciculosos

38. Variante villoglandular de adenocarcinoma endometrioide Largas proyecciones papilares

39. Adeno carcinoma seroso papilar de endometrio Gándulas serosas y papilares

40. Adenocarcinoma seroso papilar Adenocarcinoma endometriode

41. ESTADIOS CANCER DE ENDOMETRIO

42. Se requiere una histerectomía para determinar el grado de invasión del miometrio. La siguiente clasificación quirúrgica ha sido adoptada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstreticia (FIGO) y por el Comité Estadounidense conjunto sobre el Cáncer. Información sobre los estadios

43. El cáncer del endometrio en estadio I es el carcinoma limitado al cuerpo del útero. Estadio Ia: tumor limitado al endometrio. Estadio Ib: invasión <50% del miometrio. Estadio Ic: invasión >50% del miometrio ESTADIO I

44. El cáncer del endometrio en estadio II afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del útero. Estadio IIa: complicación glandular endocervical solamente. Estadio IIb: invasión estromática cervical. ESTADIO II

45. El cáncer del endometrio en estadio III se extiende fuera del útero pero está limitado a la pelvis verdadera. Estadio IIIa: tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva. Estadio IIIb: metástasis vaginales. Estadio IIIc: metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos ESTADIO III

46. El cáncer del endometrio en estadio IV implica la mucosa vesical o intestinal o ha hecho metástasis a sitios distantes. Estadio IVa: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal. Estadio IVb: metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos intraabdo- minales o inguinales ESTADIO IV

47. G1: ≤5% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular. El cáncer del endometrio puede agruparse con respecto al grado de diferenciación del adenocarcinoma, de la siguiente manera: G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular. G3: >50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular

48. Por lo tanto…

49. Estadio IA G123: tumor limitado al endometrio. Estadio IB G123: invasión <50% del miometrio. Estadio IC G123: invasión >50% del miometrio. Estadio IIA G123: complicación glandular endocervical solamente. Estadio IIB G123: invasión estromática cervical. Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva. Estadio IIIB G123: metástasis vaginales. Estadio IIIC G123: metástasis a ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos. Estadio IVA G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de ambas. Estadio IVB: metástasis a distancia incluso a ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales o a ambos. Clasificación de la FIGO para el cáncer del endometrio: Aprobado por FIGO, Octubre 1988, Rio de Janeiro (Vigente hasta último comunicado, Junio 2006)

50. Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer , Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics. 179 (3%) IV 739 (12%) III 723 (12%) II 4.370 (73%) I Pacientes Estadios Distribución del carcinoma endometrial por estadios (quirúrgicos)

51. Metástasis en anexos Metástasis en ganglios linfáticos Estadio de la enfermedad Citología peritoneal Diferenciación histológica Invasión miometrial Tipo histológico (anatomía patológica) FACTORES PRONÓSTICOS EN EL ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

52. Bokhman, 2 tipos patogénicos de Ca endometrio: Tipo I Mujeres obesas Hiperlipidemia Signos hiperestrogenismo Hemorragia ut anovulatoria Infertilidad Menopausia tardía Hiperplasia endometrio Tipo II Mujeres normales Sin signos de hiperestrogenismo Tumores bien diferenciados, invasión superficial del miometrio, Alta sensibilidad a las progestinas y buen pronóstico (85% SV 5a) Tumores poco diferenciados Invasión miometrial profunda + frec Ca papilar seroso Metástasis linfáticas frec. < sensibilidad a la progestina Mal pronóstico (58% SV 5a)

53. Malo (agresivo) Bueno pronóstico Seroso papilar o indif. Endometrioide Histología Generalmente (-) Generalmente (+) Receptores hormonales Atrofia endometrial Hiperplasia atípica Patología asociada Menos relevante Factor pronóstico importante Invasión miometrial Siembra peritoneal Diseminación clásica Metástasis 10-15% 75-80% Etapa I Menos frecuente La mayoría Frecuencia 70 años (seniles) 60 años Edad media Estrógeno independientes Estrógeno dependientes

54. Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer , Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics. 16% 399 IV 44% 1.181 III 66% 1.650 II 86% 8.603 I Supervivencia Pacientes Estadio Supervivencia a 5 años del cáncer endometrial

55. Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer , Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics. 79% 3 88% 2 94% 1 Supervivencia (N=4.370) Grado Relaciones entre la diferenciación tumoral y el Índice de supervivencia a cinco años en Estadio I (quirúrgico)

56. DiSaia PJ y cols.: Am J Obstet Gynecol 151: 1009, 1985 15/33 (46%) Miometrio profundo 2/17 (12%) Miometrio medio 10/80 (13%) Miometrio superficial 7/92 (8%) Sólo endometrio Recurrencias Invasión miometrial Relaciones entre la profundidad de la invasión Miometrial y la recurrencia en pacientes con carcinoma Endometrial en Estadio I

57. Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer , Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics. 764/1.144 (66.8%) >1/2 760/974 (78.0%) 1/3 – 1/2 2.656/3.224 (82.4%) <1/3 Indice de supervivencia Invasión miometrial Relaciones entre la profundidad de invasión Miometrial y el índice de supervivencia a 5 años (Estadio I)

58. Extensión del cáncer endometrial

59. Boronow (1984) y Creasman (1987) 81/843 (9.6%) Estadio I Ganglios pélvicos/pacientes Incidencia de metástasis en ganglios pélvicos

60. Metástasis ganglionares Creasman WT y cols.: Cance r 60:2035, 1987 Creasman WT y cols.: Cance r 60:2035, 1987 Creasman WT y cols.: Cance r 60:2035, 1987 Creasman WT y cols.: Cance r 60:2035, 1987 8% 13% Ib 3% 7% Ia Aórticos Pélvicos Estadio Estadio clínico frente a ganglios pélvicos y aórticos positivos 11% 18% G3 5% 9% G2 2% 3% G1 Aórticos Pélvicos Grado Grado frente a ganglios pélvicos y aórticos positivos 17% 25% Miometrio profundo 1% 6% Miometrio intermedio 3% 5% Miometrio superficial 1% 1% Sólo endometrio Aórticos Pélvicos Máxima invasión Máxima invasión y metástasis ganglionares 16% 26% IbG3 7% 10% IbG2 4% 4% IbG1 7% 11% IaG3 4% 8% IaG2 0% 2% IaG1 Aórticos Pélvicos Estadio Estadio clínico y grado frente a metástasis ganglionares pélvicas y aórticas

61. TRATAMIENTO

62. CIRUGIA RT HORMONO- TERAPIA PRIMARIO COMPLEMENTARIO QT

64. Hormonoterapia: Carga de 10 gramos de Acetato de Medroxiprogesterona en 3 semanas y luego 100 mg al día oral a permanencia. MANEJO UC Quimioerapia, hormonoterapia Histerectomía total y anexectomía bilateral si el estado de la paciente lo permite. Estadío IVa y IVb Radioterapia pelvica con campos extendidos a región periaórtica. Quimioterapia, hormonoterapia Histerectomía total y salpingooforectomia bilateral. Certificación histológica de las metástasis ganglionares Estadío IIIc Igual a anterior Igual a anterior Estadío IIIb Radioterapia externa y braquiterapia Histerectomía total, Linfadenectomía periaórtica. Omentectomía. Estadío IIIa Igual a anteriores Histerectomía radical, el resto igual a anteriores Estadio IIb Igual a anteriores Igual a anteriores Estadio IIa Radioterapia externa y Braquiterapia a la cúpula vaginal Histerectomía total extrafacial, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pelviana y periaórtica. Omentnectomía Estadíos Ib G3 y Ic G1, G2 y G3 No Histerectomía total extrafacial y salpingooforectomía bilateral. Omentectomía Estadíos Ia G1, G2, G3 Terapia complementaria Tratamiento quirúrgico

65. UC Sobrevida a 5 años 0-5% Etapa IV 30-40% Etapa III 60-70% Etapa II 80% Etapa I

67. Cáncer del endometrio en estadio I Opciones de tratamiento estándar: Debe realizarse una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral si el tumor está bien o moderadamente diferenciado, complica el 66% de las partes superiores del cuerpo uterino, tiene citología peritoneal negativa, ha invadido <50% del miometrio y no ha invadido los espacios vasculares. Se puede extraer algunos ganglios linfáticos pélvicos seleccionados. Si son negativos, no se indica tratamiento postoperatorio. Algunos médicos recomiendan tratamiento postoperatorio con un cilindro vaginal.[ 1 ] Para todos los otros casos y tipos de células, debe combinarse el muestreo de ganglios pélvicos seleccionados y periaórticos con la histerectomía abdominal total y la salpingooforectomía bilateral si no hay contraindicaciones médicas o técnicas. Un estudio encontró que la disección ganglionar por sí sola no aumenta de manera significativa la morbilidad global de la histerectomía.[ 2 ] Mientras que la radioterapia reduce la incidencia de recidiva local y regional, no se ha comprobado que mejore la supervivencia, y los efectos tóxicos sonpeores.[ 3 - 6 ] Debe administrarse radioterapia pélvica total, incluso a los ganglios iliacos comunes, si los ganglios pélvicos son positivos y los ganglios periaórticos son negativos. La incidencia de complicaciones intestinales es aproximadamente de 4% y puede ser aún más alta si la radioterapia se administra después de una linfadenectomía pélvica.[ 7 ] Cuando la cirugía se hace usando un enfoque retroperitoneal, disminuye la toxicidad. Si los ganglios periaórticos son positivos, se puede decir que la paciente es apta para participar en ensayos clínicos que incluyan radioterapia o quimioterapia o ambas a la vez. Cuando hay contraindicación médica a la cirugía, debe tratarse a la paciente con radioterapia sola, aunque de ésta pueden resultar tasas de curación inferiores a las que se logran con la cirugía.[ 1 , 8 , 9 ]

68. Cáncer del endometrio en estadio II Estadio IIA Estadio IIB Se usan muchas combinaciones de radioterapia intracavitaria preoperatoria y de haz externo con histerectomía y salpingooforectomía bilateral para tratar el cáncer del endometrio en estadio II, efectuándose una biopsia concienzuda de los ganglios paraaórticos al momento de la cirugía. Cuando se encuentra complicación microscópica del estroma cervical, se debe usar radioterapia postoperatoria radioterapia de haz externo e radioterapia vaginal).

69. Estadio IIA La enfermedad en estadio IIA (complicación glandular endocervical solamente) se debe tratar de igual forma que la enfermedad en estadio I. Estadio IIB Opciones de tratamiento estándar: Histerectomía, salpingooforectomía bilateral y muestreo de ganglios, seguidos de radioterapia postoperatoria. Radioterapia intracavitaria preoperatoria y radioterapia de haz externo, seguidas de histerectomía y salpingooforectomía bilateral. (Al momento de la cirugía se debe hacer la biopsia de los ganglios paraaórticos.) En ciertos casos, histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.

70. Cáncer del endometrio en estadio III Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. Opciones de tratamiento estándar: En general, las pacientes de cáncer del endometrio en estadio III se tratan con cirugía y radioterapia. Las pacientes con enfermedad inoperable ocasionada por el tumor, que se extiende a la pared pélvica, podrían tratarse con radioterapia. El abordaje usual es usar una combinación de radioterapia de haz externo y radioterapia intracavitaria. Las pacientes que no son idóneas para cirugía o radioterapia se pueden tratar con fármacos progestacionales. La radioterapia postoperatoria se usa en las pacientes que se creía que tenían enfermedad más localizada (estadio clínico I o estadio II) pero en las que se encuentra durante la histerectomía que tienen ganglios linfáticos o anexos positivos. Algunos estudios de los modelos de fracaso han observado una alta tasa de metástasis distantes a sitios abdominales superiores y extraabdominales. Por este motivo, las pacientes en estadio III pueden ser aptas para participar en ensayos clínicos innovadores.[ 1 ] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI . (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.) Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (PFS, por sus siglas en inglés) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés).[ 2 ] Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales <2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de OS en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52-0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%).[ 3 ] [ Grado de comprobación: 1iiA ] En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina.[ 4 , 5 ] El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, PFS fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el OS fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.[ 4 , 5 ] [ Grado de comprobación: 1iiDiii ]

71. Cáncer del endometrio en estadio IV Opciones de tratamiento estándar: El tratamiento de las pacientes de cáncer del endometrio en estadio IV se determina según el sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas relacionados con este sitio. En la enfermedad pélvica voluminosa, se usa la radioterapia que consiste en una combinación de radioterapia de haz externo e radioterapia intracavitaria. Cuando hay metástasis distantes, especialmente metástasis pulmonares, se indica y es útil la terapia hormonal. El tratamiento hormonal más común ha sido el de fármacos progestacionales que producen respuestas antitumorales favorables hasta en 15% a 30% de las pacientes. Estas respuestas se asocian con una mejora significativa de la supervivencia. Se ha identificado receptores hormonales de progesterona y estrógeno en los tejidos del carcinoma endométrico. La respuesta a las hormonas está correlacionada con la presencia de receptores hormonales y su nivel, y con el grado de diferenciación tumoral. Los fármacos progestacionales estándar son hidroxiprogesterona (Delalutin), medroxiprogesterona (Provera) y megestrol (Megace).[ 1 ] Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (PFS, por sus siglas en inglés) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés).[ 2 ] Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales <2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de OS en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52-0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%).[ 3 ] [ Grado de comprobación: 1iiA ] En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina.[ 4 , 5 ] El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, PFS fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el OS fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.[ 4 , 5 ] [ Grado de comprobación: 1iiDiii ] Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: No existe un programa quimioterapéutico estándar disponible para las pacientes de cáncer uterino metastático a pesar de que la doxorrubicina manifiesta actividad. Algunos estudios han mostrado actividad en las combinaciones que contienen doxorrubicina, aunque ninguna comparación prospectiva de la quimioterapia con un sólo fármaco contra la quimioterapia combinada disponible, ha mostrado la superioridad de las combinaciones.[ 6 , 7 ] El paclitaxel ha mostrado actividad y está en evaluación.[ 8 ] Debe considerarse que todas las pacientes con enfermedad avanzada son aptas para participar en ensayos clínicos que evalúan la terapia con un solo fármaco o la terapia de combinación para esta enfermedad.

72. Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer , Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics. 80% 74% 3 87% 96% 2 96% 94% 1 Tratamiento combinado Sólo cirugía Supervivencia Grado Indice de supervivencia en el carcinoma endometrial en Estadio I en relación con grado y tratamiento

73. DiSaia PJ y cols.: Am J Obstet Gynecol 151: 1009, 1985 46% 33% 1/3 externo 31% 4% 1/3 interno y medio 0% 7% Sólo endometrio Cirugía y radioterapia externa Cirugía + radio Recurrencia Residual Recurrencias del carcinoma endometrial en estadio I en función de la profundidad de invasión y el tratamiento aplicado

74. In conclusion, we have shown that total laparoscopic radical hysterectomy is a safe and feasible procedure with significantlyl less morbidity than reported in the literature for open radical hysterectomy. Future studies with longer follow-up are needed to determine the impact of the laparoscopic approach of long- term outcomes and survival.

75. En conclusión, nosotros hemos mostrado que la histerectomía radical laparoscópica es un procedimiento seguro y practi- cable, con una significativa menor morbilidad que la reportada en la literatura para la histerectomía radical abierta.Se necesitan futuros estudios con mayor tiempo de seguimiento para deter- minar el impacto de la laparoscopía en los resultados a largo plazo y sobrevida.

76. SARCOMA UTERINO

77. Poco frecuentes 3-5% TU uterinos 2 orígenes histológicos más frec.: Sarcomas endometriales Leiomiosarcomas Tu uterino de crecimiento rápido en pre- menopausia (op. como mioma) Edad promedio 40-50 años Difícil acceso a Bp, salvo pólipo Dg habitual post quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78. Otros sarcomas del útero Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma mesodérmico mixto) Sarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarcoma) Sarcomas del estroma endometrial Leiomiosarcomas CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO SEGÚN EL GOG

80. O’Connor DM y cols.: Human Path 21 (2): 226, 1990 * Grado basado en una escala de tres. Muy alto Leiomiosarcoma Grado 2 o 3 * 10 o más Alto Leiomiosarcoma Grado 1 * 10 o más Moderado Leiomiosarcoma Grado 2 o 3 5-9 Bajo Tu de músculo liso de potencial maligno incierto Grado 1 * 5-9 Muy bajo Leiomioma con alta actividad mitótica Ninguno 5-9 Muy bajo Leiomioma Cualquier grado 1-4 Potencial metastásico Diagnóstico Atipia * Mitosis máximas/10 CAR POTENCIAL METASTASICO DE LOS TUMORES DE MUSCULO LISO DEL UTERO

84. Major FJ y cols.: Prognostic factors in uterine sarcoma: a Gynecological Oncology Group Study, Cancer 71: 1702-09, 1993 TMM-HO: mesodérmico mixto homólogo; TMM-HE: mesodérmico mixto heterólogo; LMS: leiomiosarcoma. 20.7 LMS 22.7 TMM-HE 62.6 TMM-HO Supervivencia media (meses) Tipo de sarcoma y supervivencia

85. Salazar OM y cols.: Cancer 42; 1152, 1978 SMM: sarcoma mesodérmico mixto; LMS: leiomiosarcoma; SEE: sarcoma del estroma endometrial 0% 33% 0% SEE 0% 13% 0% LMS 0% 16% 5% SMM II - IV 50% 88% 47% SEE 33% 75% 58% LMS 29% 48% 52% SMM I R C + R C Tipo celular (N) Fases Indice de supervivencia a 5 años Sarcomas uterinos: índice de supervivencia en función de la fase, el tratamiento y la patología

87. Lecturas recomendadas 1.- Oncología Ginecológica Clínica. DiSaia – Creasman. Quinta Edición 2.- Protocolos Cáncer de Endometrio Universidad Católica de Chile 3.- Cancernet Universidad de Chile. Actualización Julio 2006 4.- Revista médica Clínica Las Condes. Vol. 17 N°2Abril 2006 Adeno carcinoma de endometrio. Etapa precoz enfoque quirúrgico Drs. Tulio Rodriguez A, Roberto Yazigi I. 5.- Endometrial Cancer, Mayo Clinic. www.mayoclinic.com 6.- Endometrial Cancer. National Cancer Institute. Protocolos, actualizado Junio 2006. www.nci.com 7.- Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy: The M. D. Anderson Cancer Experience. Pedro T. Ramirez. Gynecologic Oncology 102 (2006) 252-255 8.- Endometrial Cancer. Frederic Amont. Lancet 2005 Aug 6-12 366(9484) 491-505 9.- Dificult scan question (DISQ). Endometrial thickness in Asymptomatic women. D. Jurkovic and Z. Alfirevic. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 203