Patologia de endometrio

PATOLOGIA DE
ENDOMETRIO
Dr. Joel Román García Ramos

ANATOMIA DEL UTERO
 Cuerpo
 Serosa
 Miometrio
 Endometrio

 Istmo
 Cérvix

H.Rouviére 10a ed. 1999

HISTOLOGIA
 Endometrio
 Epitelio
 Superfice
 Glandular

 Basal
 Funcional
 Esponjosa
 Compacta

 Mesenquimal
 Estroma
 vascular

Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997

CICLO ENDOMETRIAL
 En respuesta cambios cíclicos:

 Fase Proliferativa
 Temprana y Tardía
 Reepitelización menstrual
 Proliferación endom.(estradiol)

 Fase Secretora
 Secretora y Tardía
 Secreción glandular (estradiolprogesterona)

 Fase Premenstrual y Menstrual
 Isquemia premenstrual
 Menstruación

Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997

FASE PROLIFERATIVA

FASE MENSTRUAL

FASE SECRETORA
Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013

EPIDEMIOLOGÍA

Cáncer de Endometrio

 El riesgo de desarrollar
CE es de 2.73%

 En México se ubica en
el 7mo lugar por
frecuencia con una
tasa de 4.61 x 104.
 4º lugar en incidencia
en EU Y 8º en
mortalidad
Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001
Ca Cancer J Clin 20013;63:11-30

 Una de las 12
neoplasias más
frecuentes.
 2%

Meneses García, Neoplasias malignas y distribución geográfica en
México. Rev Invest Clin2012; 64 (4): 322-329


EPIDEMIOLOGÍA

• Principales neoplasias en México 2001
No Hodking
Cuerpo Utero
Próstata
CACU in situ

Testiculo
Ovario
Mama

Estómago
Piel
cuello del utero
34.29
28.11 28.54

16.34
11.61
5.66
2.79 2.99 4.61
2.09

Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001

ETIOLOGÍA Y
FACTORES DE
RIESGO


Etiología y Factores de riesgo
 Factores demográficos.
 Exposición estrogénica
crónica.
 Asociado a
enfermedades crónicas.
 Hiperplasia
endometrial.

De Vita 6ta. Ed.


• Factores demográficos y familiares

Factor

riesgo relativo

Edad

4-8

Raza blanca

2

Estado socioeconómico alto

1.3

Historia Familiar de Ca endometrial

2

Síndrome de cáncer colorectal no polipósico

4-11

Clinical Oncology Abeloff 3a. Ed. 2004


• Estimulación estrogénica crónica
Factor
riesgo relativo
THR
2-12
Menarca temprana / Menopausia tardía
1.6-4.0
Nuliparidad
2.0-5.0
Anovulación
3-25
Tumores productores de E2
6.0
Uso de Tamoxifeno
2.2-7
Anticonceptivos secuénciales
7. 0

De Vita 6ta. Ed. 2001
Di Saia 6ta. Ed. 2001


• Asociado a enfermedades crónicas
Factor
Diabetes Mellitus
Obesidad
9-23 Kg.
23 Kg.
Hipertensión
Radiación pélvica previa

ACOG Vol.101 No.5 May 2003
De Vita 6ta ed. 2001

riesgo relativo
3
3.0
10.0
1.5
8

CLASIFICACIÓN
DE LOS TUMORES
DEL CUERPO
UTERINO

OMS

TUMORES EPITELIALES
Carcinoma endometrial

 Adenocarcinoma endometrioide

 Variantes:
escamosa, villoglandular, Secretoria
, Células ciliadas

 Adenocarcinoma mucinoso

Hiperplasia endometriales
 Hiperplasia no Atípicas




Simple y Complejas

Hiperplasia Atípica


Simple y Complejas

 Adenocarcinoma seroso
 Adenocarcinoma células claras

Pólipos endometriales

 Carcinoma de células escamosas
 Carcinoma de células pequeñas
 Carcinoma de células
transicionales
 Carcinoma indiferenciado

WHO Tumours of the breast and Female
Genital Organs 2003:219-257

Lesiones relacionadas al
Tamoxifeno

TUMORES MESENQUIMALES
 Tumores del estroma endometrial
 Sarcoma del estroma endometrial bajo grado
 Nódulo estromal endometrial.
 Sarcoma endometrial indiferenciado

 Tumor de Músculo Liso
 Leiomiosarcoma
 Leiomiomas
 Tumores de músculo liso de potencial maligno incierto


TUMORES MIXTOS
EPITELIALES Y
MESENQUIMATOSOS

ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

 Carcinosarcoma

 Neoplasias trofoblásticas:

 Adenosarcoma

 Carcinofibroma
 Adenofibroma
 Adenomioma

 Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico del sitio
placentario
 Tumor trofoblástico
epitelioide

 Embarazo molar:
 Mola hidatidiforme:
completa, parcial, invasora, m
etastásica

 Lesiones trofoblásticas no
molares, no neoplásicas
Genital Organs 2003:219-257c

TUMORES MISCELÁNEOS
 Tumores similares a los
cordones sexuales
 Tumores
neuroectodérmicos
 Paraganglioma

 Tumores de las células
germinales
 Otros


TUMORES
HEMATOPOYÉTICOS Y
LINFOIDES

 Linfoma
 Leucemias

POLIPOS ENDOMETRIALES
 Proliferación de estroma y glándulas endometriales con una
arquitectura irregular, frecuentemente asociados a vasos
sanguíneos de paredes engrosadas.
 Lesiones benignas
 > 40 años

Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.

 Pólipos frecuentes:






Proliferativos o hiperplásicos
Atroficos
Funcionantes
Endometriales y endocervicales mixtos
Adenomiomatosos

 Adenoma polipode atípico


Adenomioma polipoide atípico
 Glándulas recubiertas con un epitelio atípico, rodeadas de
músculo liso celular y una cantidad variable de tejido
fibroso


Carcinoma de endometrio
Lesiones Precursoras
 Carcinoma variedad endometrioide
 Hiperplasias

 Carcinoma variedad serosa
 Carcinoma endometrial intraepitelial

Am J Surg Pathol Vol 28, No.12, Dec. 2004
Advances in Anatomic Pathology
vol.9,No.3;pp 145-184

Lesiones Precursoras

HIPERPLASIAS

 Simple
 Con atipia evolución a carcinoma 2%

 Compleja
 Con atipia evolución a carcinoma
23 %
Am J Surg Pathol;1999:23;1102-1108

Hiperplasia endometrial
 Es una proliferación no invasora del endometrio que altera la
morfología glandular
 Producto de una estimulación estrogénica prolongada
 Mayor incidencia en mujeres posmenopausicas
 Estrógenos exógenos
 Obesidad
 Hipertensión
 Diabetes Mellitus
 Nuliparidad
Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed.
Journal 2007

Hiperplasia endometrial
 Se clasifican de acuerdo a su grado de complejidad
arquitectural en:
 Simple
 Compleja

 De acuerdo a sus características citológicas:
 Sin atipia
 Con atipia

Journal 2007

Hiperplasia simple
 Más frecuentemente encontrado
en mujeres premenopausicas con
sangrado anovulatorio
 Glándulas pequeñas y redondas
 Algunas con dilataciones quísticas
(patrón en “queso suizo”)
 Núcleo agrandado
 Nucleolo imperceptible
 Estratificación
 Actividad mitósica aumentada
Journal 2007

Hiperplasia simple
 Asociado a estroma abundante (proliferativa)

Journal 2007

Hiperplasia compleja
 Lesiones en mujeres añosas
(posmenopausicas)
 3 al 27% evolucionan a un
cancer (Sin atipia)
 29 al 82% evolucionan a un
cáncer (Con atipia)
 Mayor proliferación
 Angulación de los extremos
 Adosadas (espalda con
espalda)
 Menor cantidad de estroma
Journal 2007

…Con atipia
 Perdida de la
polaridad
 Pleomorfismo
 Macronucleolos

 Hipercromatismo
 Pueden contener
detritus en el
interior de las
glándulas
Journal 2007

Carcinoma Intraepitelial endometrial
 Lesión pequeña y focal
presente en la
superficie de un pólipo
 Células atípicas de
núcleo vesicular
 Forma de “tachuela”

CARACTERÍSTICA

Presente

Ausente

Menopausia

Pre y
perimenopausia

Posmenopausia

Lesión precursora

Hiperplasia
atípica

Carcinoma
intraepitelial
endometrial

Grado tumoral

Bajo

Alto

Invasión miometrial

Variable,
frecuentemente
mínimo

Variable,
frecuentemente
profundo

Subtipos histológicos

Endometrioide

Seroso y de
células claras

Comportamiento

Indolente

Agresivo

Alteraciones genéticas

Kurman R. Blaustein's Pathology of
the Female Genital Tract. 6th Ed.
Springer, 2011

TIPO II

Estímulo estrogénico
persistente

CARCINOMA
ENDOMETRIAL

TIPO I

Mutaciones
PTEN

Mutación en p53

Inestabilidad
microsatelital
Mutación K-ras

CARCINOMA ENDOMETRIAL
 Macroscópico
 Masa dominante
 Útero agrandado
 Engrosamiento difuso superficie endometrial
 Frecuente Pared posterior

Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184

Carcinoma de Endometrio Macroscópico

Diagnostic Ginec and Obst

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE
 Glándulas dispuestas
espalda con espalda
 Desaparece estroma entre
glándulas
 Glándulas
confluentes, cribiformes
 Patrón vello glandular
 Respuesta estroma
desmoplasia
Am J Surg Pathol 1998:22;1012-1019

Clasificación Adenocarcinoma
Endometrioide (FIGO)
 Gardo I

No mas del 5% del tumor esta compuesto por áreas
sólidas

 Grado II

6-50% del tumor compuesto de áreas sólidas

 Grado III

Mas del 50 % del tumor esta compuesto por áreas
sólidas

 Si hay marcada atipia se agrega un grado mas al tumor
Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208

Clasificación Adenocarcinoma Endometrioide

Grado I

Núcleo oval, levemente agrandado, con cromatina
difuminada,no hay nucleolo. Supervivencia 94%

Grado II

Características intermedias entre 2-3
Supervivencia 84%

Grado III

marcado agrandamiento y pleomorfismo nuclear,
con cromatina granular y nucléolo prominente. 72%
Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208

I

Grado nuclear
II

III


Positividad para RE, RP y Vimentina


Variantes del Adenocarcinoma
Endometrioide
 Variante con diferenciación Escamosa 20-50%
 Clínicamente sin importancia
 Importancia Patológica

Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184

Pathologic 2006

Variante Villoglandular
 Comúnmente encontrada
 Adenocarcinoma Bajo grado
 Patrón velloso: Centro de las vellosidades delicado
 Células estratificadas dispuestas perpendicular a la membrana basal


VARIANTE SECRETORA
 Ocasional en Adenocarcinoma endometrioide
 Glándulas: Células voluminosas con vacuolas sub -nucleares
con atipia mínima
 Patrón arquitectural confluente, cribiforme y velloglandular
 Sólo o coexistir con el Adenocarcinoma habitual

VARIANTE SECRETORA


ADENOCARCINOMA MUCINOSO
 9% de los Adenocarcinomas
 Células tumorales contienen mucina
intracitoplasmática. (tinción Mucicarmin)
 Patrón micro glandular
 Grado igual que el convencional: Todos Grado I

 Diagnóstico diferencial

 Adenocarcinoma mucinoso del endocérvix
 Difícil por legrados, sólo Inmunohistoquímica
 Vimentina, Estrógeno y Progesterona (+)
 CEA (-)

Int J Gynecol Pathol 2001;20:64-78
Mod Pathol 1998;11:106

FACTORES PRONÓSTICO EN
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
 Tipo histológico
 Grado histológico

 Profundidad de invasión miometrial (1a, 1b, 1c).
 Extensión a la mucosa endocervical (IIa, IIb)
 Permeación linfovascular

 Receptores Hormonales
 Presencia de Hiperplasias
 Desdiferenciación
Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514

ADENOCARCINOMA SEROSO
 Variante agresiva poco común
 Carcinoma tipo II
 Patrón complejo de papilas
 Centros fibrovasculares
 Carcinoma de Alto Grado, no se gradifica



Pathologic 2006

 Mutación del p53 en 90%
 Alto indice de Ki-67
 Receptores de estrógenos
y progesterona negativos


ADENOCARCINOMA CÉLULAS CLARAS
 Poco común, 1-5%
 Pacientes añosas

 Frecuente diagnosticado en estadios
avanzados. Pobre pronóstico
 Comportamiento agresivo
 Asociado con Adenocarcinoma seroso
intraepitelial
 Asociado con endometrio atrófico


Microscópico Adenocarcinoma células claras
 Células claras con cambios
oncocíticos
 Núcleo grandes
pleomórficos, formas
bizarras y multinucleadas.
Diferencia Adenoca Endom.
Secretor.
 Patrón arquitectural:
Sólido, Tubular, Papilar, Tubul
o quístico.Mezcla de dos o
más patrones
Pathologic 2006

TUMOR MIXTO MÜLLERIANO
 Neoplasia: componente epitelial y mesenquimal
 División: Benignos y Malignos

Epitelio benigno Epitelio maligno

 Nomenclatura Tumor Mixto

Mesénquima
Benigno
Mesénquima
Maligno

Adenofibroma
Adenomioma
Adenosarcoma

Carcinofibroma
Carcinosarcoma

TUMOR MIXTO MULLERIANO MALIGNO
 Considerados variante de Carcinoma Endometrial
 Sinónimos: Carcinosarcoma, Carcinoma metaplásico
 Etiología
 Secundario a irradiación pélvica
 Uso de tamoxifeno por largo tiempo

 Macroscópico
 Polipoide, necrótico, hemorrágicos,
 Llenan cavidad endometrial
 Invasión profunda del miometrio

Modern Pathology 2005;18, 40-47
The Am Journal of Sur Pathology
1990;14(5):415-418

Histopatología Tumor Mixto Mülleriano Maligno

 Elemento epitelial: Glandular
 Elemento mesenquimal:
 Homologo (Sarcoma indiferenciado, Leiomiosarcoma, Sarcoma
Estroma endometrial)
 Heterologo:(Cartílago, músculo estríado:malignos

 Histogénesis

Am J Surg Path July 1999. 23(7):809
1990;14(5):415-418

Tumor Mixto Mülleriano Maligno
 Pronóstico
 Agresivo
 Invasión miometrial profunda
 Diseminación linfática
 Diseminación extrauterina al diagnóstico
 Componente Células claras o seroso peor
pronóstico
 Tumores confinados al Pólipos benignos mejor
pronóstico
Am J Surg Path July 1999. 23(7):809
1990;14(5):415-418

Microscópico Tumor Mixto Mülleriano
Maligno


Supervivencia a 5 años de tumores en estadio
clínico I - III (FIGO)
Binaria

No. Casos Supervi
vencia

Bajo
Grado

11

No .Casos Superviviencia

Nuclea
r

No. Casos

Supervivencia

28

26%

I

10

65

1

6

50%

II
Alto
Grado

76%

FIGO

15

54

2

20

51%

III

14

0

3

13

0

Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208

TUMORES DERIVADOS DEL MESENQUIMA
UTERINO
 Los más comunes son: Leiomiosarcoma y Tumores del estroma
endometrial
 Más frecuente raza negra
 Clínica: Agrandamiento uterino, dolor pélvico, sangrado uterino
anormal.

The american Journal of Sur Pathology
1990;14(5):415-418

TUMORES RELACIONADOS AL ESTROMA
ENDOMETRIAL
Compuestas por células que recuerdan Estroma
endometrial

Subdividos en: Benigno y malignos
Benignos: Márgenes empujantes: Nódulo Estromal
Malignos: Márgenes infiltrantes:Sarcoma Estroma
Endometrial y Sarcoma endometrial indiferenciado


NÓDULO DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
 Lesión benigna
 Mujeres 23-75 años, 47 años
 30% Posmenopáusicas
 60% sangrado uterino abundante
 Macroscópico:

 Nódulo circunscrito, solitario, redondo-oval
 Tamaño 4cm
 60% intramurales sin conección con el endometrio

The american Journal of Sur Pathology

Microscópico Nódulo Estroma
endometrial
 Igual que el Sarcoma del Estroma Endom.
 Bordes circunscritos empujantes
 Irregularidad de bordes focal – proyecciones pseudo
digitiformes 3mm
 Diagnóstico diferencial
 Leiomiomas Altamente celulares (desmina, H-caldesmon +) y
negativo para CD 10

The American Journal of S Pathology

Nódulo del Estroma Endometrial


Sarcoma del estroma endometrial
Sarcoma del estroma endometrial
 Clasificado en Bajo y Alto grado

 Si recuerda o no al estroma endometrial

 Pronóstico





Indolentes
Recurrencia local muchos años después del Diagnóstico
Metástasis pulmonares en el 10%
Supervivencia a 5 años 67%

 Inmunohistoquímica: Estrógenos, Progesterona,
CD 10 Positivos

Microscópico Sarcoma estroma Endometrial
 Histopatología
 Proliferación de células
fusiformes con poca
atipia
 Patrón vascular
plexiforme
 Ausencia de necrosis
 Mitosis

Pathologic 2006

SARCOMA ENDOMETRIAL
INDIFERENCIADO
 Sarcoma endometrial del alto grado con pérdida de
diferenciación especifica

 Pronóstico
 Agresivos
 Al diagnóstico Enfermedad extrauterina
 Muerte 3 años al diagnóstico

Modern Pathology
2005;18, 40-47

Microscópico Sarcoma endometrial
indiferenciado
 Atipia o pleomorfismo
marcada,
 Conteo mitosis alto
 Necrosis
 Pérdida del patrón
vascular

Am J Surg Pathol

LEIOMIOSARCOMA
 El más común sarcoma uterinos puros 1%
 Edad 50-55 años
 Factores de riesgo del carcinoma endometrial tipo I no se
ha demostrado
 Clínica:
 Rápido aumento del tamaño en mujeres posmenopáusicas

Am J Surg Path April 2001.

FACTORES PRONÓSTICO LEIOMIOSARCOMA
 Altamente agresivos

 Diseminación local, regional
o por vía hematógena
 Metástasis a Pulmón

 MACROSCÓPICO
 Masa únicas, tamaño 8cm,
carnosas, márgenes poco
definidos, necrosis y
hemorragia

Am J Sur Path 2003 Nov.
27(11):1458-1462 Diagnostic

HISTOPATOLOGÍA DE LEIOMIOSARCOMA
 Tumor muy celular
 Necrosis cuagulativa
 Índice mitosis > 15 x10 Campos alto poder
Diagnóstico Diferencial
 Leiomiomas Atípicos:índice mitosis <10xcap
 Leiomioma mitoticamente activo con experiencia
limitada:índice mitosis >15xcap

Am J Sur Path 2003 Nov.

Microscópico Leiomiosarcoma


TUMORES SECUNDARIOS AL CUERPO UTERINO

 Dividido en dos grandes grupos
 Tumores provenientes de Órganos genitales: Por extensión
directa o por vía linfática o hematógena: Cérvix, Trompas de
Falopio, Ovario, Vejiga, Recto
 Tumores provenientes de órganos extragenitales: por vía
linfática o Hematógena: Mama, Estómago y Colon. <
frecuentes Páncres, Vesícula Biliar, Pulmón.


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