1. GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Autores:
Dra. Catalina Berthet Barreau
Ps. María Teresa Cáceres Madrid
Dra. Aracelis Calzadilla Núñez
Dra. María Cecilia Kattan Vargas
2008

2. Editor:
Dra. María Cecilia Kattan Vargas
Revisor:
Natalia Sepúlveda Kattan
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3. Tabla de Contenidos
Pag.
Introducción 4
Metodología 5
Descripción del Problema 5
Epidemiología 10
Factores de riesgo y factores protectores 11
Clasificación 12
Clínica de los trastornos ansiosos 13
Recomendaciones
Recomendación 1: Exploración 20
Recomendación 2: Evaluación 20
Recomendación 3: Diagnóstico diferencial 21
Recomendación 4: Planificación del tratamiento 23
Recomendación 5: Tratamiento 24
Recomendación 6: Orientación al colegio 28
Recomendación 7: Comorbilidades 29
Recomendación 8: Prevención 30
Flujogramas de intervención
Algoritmo 1: Búsqueda activa de síntomas ansiosos 31
Algoritmo 2: Determinación del tipo de trastorno ansioso 32
Algoritmo 3: Tratamiento 33
Algoritmo 4: Comorbilidades 34
Anexos
Anexo 1: Grados de recomendación y niveles de evidencia 35
Anexo 2: Clasificación de los trastornos de ansiedad DSM- IV-TR y CIE 10 36
Anexo 3: Escala de ansiedad generalizada de D. Cardoze 37
Anexo 4: Psicoterapia 40
Bibliografía 42
3

4. Introducción
Los trastornos de ansiedad representan una de las formas de psicopatología más
comunes entre niños y adolescentes, sin embargo, la frecuencia con que son
detectados y tratados es baja en relación con la frecuencia en que se presentan.
Debido a la importancia del diagnóstico e intervención precoz de estos trastornos y
sus comorbilidades, junto con evaluar la severidad y repercusión en el desarrollo
del niño y la calidad de vida de él y su familia, se hace necesario contar con un
instrumento clínico confiable que apoye la labor del equipo médico, buscando un
impacto positivo en la eficiencia y resolutividad de las atenciones.
El objetivo de esta guía es orientar a los profesionales en el abordaje de los
trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, en la sospecha y detección del
problema, el diagnóstico y su tratamiento.
Está dirigida a psicólogos y médicos especialistas en psiquiatría infanto-juvenil del
Servicio de Psiquiatría y Salud Mental, del Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda.
Esta guía práctica clínica (GPC) es producto de una recopilación de la evidencia
de investigación, experiencia clínica y avances significativos en la evaluación y
tratamiento de los trastornos de ansiedad en el niño y el adolescente.
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5. Metodología
Esta guía fue elaborada a partir de una recopilación y análisis de la información
relacionada con el tema a tratar, publicadas entre los años 1996 y 2008 en las
bases de datos de Pubmed, Medline, OVIDMedline, PsycINFO; revisión de libros y
artículos de revistas especializadas; guía de trastornos ansiosos de la Sociedad
Chilena de Psiquiatría Infantil y del Adolescente (SOPNIA).
El criterio de inclusión de los estudios que constan en la referencia bibliográfica es
su validez científica según el nivel de evidencia, de acuerdo con la MBE (anexo 1).
Descripción del Problema
La ansiedad se define como una experiencia emocional desagradable asociada
con la anticipación de impedimento o desastre futuro, que tiene poca o ninguna
causa externa. Hay sensación de apremio, de intranquilidad o desasosiego
psíquico.
El temor y la ansiedad son emociones normales e inevitables en todas las
personas en la vida diaria y necesarias para la adaptación. Pueden expresarse a
través de cambios en lo somático, fisiológico, autonómico, bioquímico,
endocrinológico y conductual.
La ansiedad aparece frente a un conflicto que presenta dificultad para ser resuelto.
La evolución y resolución de este conflicto permite avanzar en el desarrollo, y
depende fundamentalmente de la relación proporcionada por el medio
(principalmente la familia) y el grado de desarrollo evolutivo del niño.
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6. Desarrollo normal
F. SOCIOCULTURALES
MADRE Padres – familiares
Biografía, personalidad, Sistema educativo
Fantasías y fantasmas Valores, mitos y creencias
Patologías, etc. Religión
Etnia
Medios de comunicación
Factores ecológicos
Geografía, clima, etc.
NIÑO MEDIO
Genética
Temperamento
Desarrollo
Patología orgánica
CONFLICTO
ANGUSTIA
ELABORACIÓN NORMAL
Y
RESOLUCIÓN DE CONFLICTO
6

7. La causa y expresión de la ansiedad es diferente según el grado de desarrollo del
niño. Los clínicos necesitamos distinguir entre la ansiedad patológica y la que se
presenta como propia de distintas etapas del desarrollo:
PERÍODO DEL DESARROLLO CAUSA DE ANSIEDAD
Ante la pérdida del soporte físico
Lactante pequeño
Ante la exposición a un sonido fuerte
Lactante alrededor 1 año de edad Frente a extraños
(permanencia del objeto) Ante la separación de su madre
Infancia temprana Miedo a los animales, a la oscuridad, a los
(periodo preescolar) monstruos
Frente al desempeño en general y
Escolar
particularmente en lo escolar
Adolescente Interacciones sociales e interpersonales
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8. Dinamismos de la génesis de trastornos ansiosos
F. SOCIOCULTURALES
MADRE Padres – familiares
Biografía, personalidad, Sistema educativo
Fantasías y fantasmas Valores, mitos y creencias
Patologías, etc. Religión
Etnia
Medios de comunicación
Factores ecológicos
Geografía, clima, etc.
NIÑO MEDIO
Genética
Temperamento
Desarrollo
Patología orgánica
CONFLICTO
ANGUSTIA ANGUSTIA
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
PERTURBACIÓN ELABORACIÓN
DEL INADECUADA
DESARROLLO
EMOCIONALIDAD
“DETENIDA”
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9. ¿Cuándo la ansiedad deja de ser normal y se considera patológica?
La ansiedad deja de ser normal y se considera patológica en las siguientes
situaciones:
1. Cuando se encuentra aumentada en intensidad, con excesiva expresión en la
corporalidad.
2. Cuando la duración es excesiva, manteniéndose por un período muy
prolongado, aunque se trate de una respuesta normal para una determinada
etapa del desarrollo.
3. Cuando aparece en una etapa del desarrollo a la cual no corresponde.
4. Cuando compromete el funcionamiento y desempeño personal o social,
dificultando la adaptación exitosa a las exigencias normales de la vida en esa
etapa del desarrollo.
Ansiedad normal y patológica:
Normal Patológica
Semejante al miedo Semejante al miedo
Se origina en estímulos externos Se origina en un estímulo interno
reconocibles desconocido
Es persistente e inadecuada al
Cesa al terminar el estímulo que
estímulo o al momento en que
la origina
aparece
La causa y expresión de la ansiedad patológica, al igual que la ansiedad normal,
se manifiesta también de acuerdo a la etapa de desarrollo del niño:
 Niños pequeños presentan mayor contexto somático: por ej. vómitos, dolor
abdominal, dolores de extremidades, cefalea, etc.
 Más avanzado en el desarrollo, la angustia se exterioriza a través de la
conducta: por ej. a los 11 ó 12 años, crisis de rabia, trastorno de conducta,
fugas, ser demandantes, etc.
 En el adolescente se manifiesta en anticipación y preocupaciones.
Los trastornos ansiosos en los niños y adolescentes generalmente no se
presentan aislados, sino más bien como parte de una amplia gama de otros
síntomas y rasgos desadaptativos que incluyen timidez, retraimiento social, falta
de confianza en sí mismos, disforia e hipersensibilidad.
En el niño, a diferencia del adulto, es muy difícil aislar o separar solamente un
cuadro clínico. Presentan generalmente superposición de síntomas y signos que
corresponden a varios diagnósticos dentro de los cuadros ansiosos, además de
tener alta comorbilidad.
9

10. Debido al polimorfismo sintomático y etiopatogénico que caracteriza a estos
cuadros ansiosos, se hace necesario unificar criterios para mejorar tanto la
pesquisa como el diagnóstico y tratamiento.
Epidemiología
Las tasas de prevalencia extranjeras varían entre un 6 y 20%, dependiendo de los
criterios utilizados en cada estudio. Esto lo ubica entre los trastornos más
frecuentes en la infancia y adolescencia.
Estas cifras se correlacionan con estudios realizados en Chile. Según datos
proporcionados por el Ministerio de Salud el año 1999, la prevalencia de trastornos
ansiosos en la población general es de un 16,2%.
En general, es más frecuente en el sexo femenino; específicamente en fobias,
trastornos de pánico, agorafobia y ansiedad de separación. La edad de
presentación es variable.
Existen controversias con respecto a la evolución a largo plazo. Los cuadros más
graves son los que más alteran el funcionamiento y los que más persisten.
Niños y adolescentes con trastornos de ansiedad tienen dos a tres veces más
riesgo de desarrollar nuevos trastornos ansiosos, depresión, abuso de sustancias
y abandono escolar que aquellos que nunca han presentado un cuadro de este
tipo.
La comorbilidad es elevada (1/3 reúne los criterios para al menos 2 o más subtipos
de trastornos ansiosos). La comorbilidad con depresión es alta, con tasas que van
desde un 28% hasta un 69%. La asociación con el trastorno por déficit de
atención, se ha descrito hasta en un 24%.
Los trastornos de ansiedad alteran el desarrollo psicosocial normal del niño,
presentando repercusiones en las esferas social, familiar y académica.
Según el estudio de Prevalencia de Trastornos Psiquiátricos en Latinoamérica
(revisión crítica), la tasa de trastornos ansiosos en Chile fue más alta que la de
depresión mayor, lo cual es replicado en otros estudios de la región sur.
10

11. Factores de riesgo y factores protectores
La aparición de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes es el resultado de
interacciones entre diversos factores, como la genética, las características del niño
y el entorno. En general se identifican cinco ámbitos como los más importantes a
tener en cuenta en la etiología de los trastornos de ansiedad en la infancia: la
genética/el temperamento, el vínculo con los cuidadores, la ansiedad parental, los
estilos educativos y las experiencias vitales (por ej. acontecimientos traumáticos,
experiencias negativas).
Los factores de riesgo biológicos incluyen la genética y el temperamento del niño.
El temperamento de tipo inhibido en épocas tempranas del desarrollo aumenta las
posibilidades de desarrollar un trastorno ansioso en la infancia media, y fobia
social en la adolescencia.
El antecedente familiar de trastornos ansiosos en los padres se relaciona con un
aumento de riesgo de desarrollarlos en sus hijos.
Los factores de riesgo ambientales se han enfocado en la relación padres-hijo y
ansiedad parental. Padres ansiosos pueden modelar en sus hijos miedo y
ansiedad, reforzar comportamientos ansiosos y mantener una conducta evitativa.
Los niños que presentan un temperamento vulnerable, asociado a padres
sobreprotectores, controladores y muy críticos que limitan el desarrollo de su
autonomía y experiencia, tendrían mayor riesgo de desarrollar este tipo de
trastornos.
También puede aumentar el riesgo de desórdenes ansiosos en el niño el apego
inseguro con sus cuidadores, y específicamente el apego ambivalente.
Las habilidades para enfrentar y resolver los problemas se consideran factores
protectores en estos tipos de trastornos, así como también el apego seguro,
vínculos sanos, padres que permiten el desarrollo y autonomía, y la capacidad de
respuesta biológica al estrés.
Factores de Riesgo Factores Protectores
Biológicos Ambientales Biológicos Ambientales
 Antecedentes  Apego ansioso,  Capacidad de  Apego seguro
familiares de T.A. inseguro, o respuesta biológica  Habilidades para
 Vulnerabilidad ambivalente al estrés enfrentar y resolver
constitucional  Ansiedad parental y problemas
 Temperamento crianza  Familia funcional
inhibido sobreprotectora
 Enfermedades  Disfunción familiar
crónicas del niño
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12. Clasificación
Las clasificaciones internacionales DSM-IV-TR y CIE-10 agrupan a una serie de
trastornos que tienen como característica central la presencia de ansiedad,
preocupación, miedo o temor excesivos, bajo el título de trastornos de ansiedad,
ya sea de inicio en la niñez o del adulto que también pueden iniciarse en la niñez
(anexo 2).
La clasificación presentada en esta Guía corresponde a los cuadros más
frecuentes que observamos en la práctica clínica. Así, nos referiremos a aquellos
que se presentan más comúnmente en la infancia y adolescencia:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastornos de inicio en la niñez:
 Trastorno de ansiedad por separación
 Mutismo selectivo
Trastorno de adultos que también pueden iniciarse en la niñez:
 T. de ansiedad generalizada
 T. de angustia con o sin agorafobia
 T. obsesivo compulsivo
 T. de estrés postraumático
 T. por estrés agudo
 Fobia específica, social o escolar
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13. Clínica de los Trastornos Ansiosos
El niño ansioso vive permanentemente con un sentimiento de aprensión, de
preocupación, como si algo fuera a suceder. Se puede mostrar inquieto, ser
irritable, tener crisis de angustia desencadenadas por cualquier hecho externo o
interno. Se ve tenso, “apretado”.
1. Trastorno de ansiedad por separación
El niño o adolescente presenta angustia excesiva desencadenada por la
separación, principalmente, de la madre (u otra persona significativa), o de su
hogar.
Generalidades
 Es uno de los trastornos psiquiátricos infantiles más frecuentes.
 Es característico de la edad media escolar, entre 7 y 9 años de edad
 La duración es de al menos cuatro semanas
 El curso puede ser agudo, asociado a una contingencia, o puede ser
crónico y oscilante, durando años y cursando con períodos de remisiones y
exacerbaciones.
Manifestaciones Clínicas más frecuentes
 Rechazo escolar, inasistencia al colegio.
 Dificultad para concentrarse en clases.
 Miedo a estar solo.
 Negativa a dormir solo en su pieza.
 Pesadillas con temática de separación o pérdida.
 Exigentes y demandantes o dependientes y congraciativos.
 Frecuentes quejas somáticas.
 Frecuente preocupación por el tema de la muerte.
 Temor y preocupación porque los seres queridos sufran daños durante la
separación (situaciones que aparecen como peligrosas para la integridad
de la familia o de sí mismos).
 Evitación y gran expectación ansiosa ante las situaciones de separación,
mostrándose muy irritables y violentos frente a esta perspectiva.
 El motivo de consulta es generalmente por las dificultades escolares y por
las quejas somáticas.
 Se asocia en 50% a T. de Angustia (crisis) y a depresión en un tercio de
los casos.
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14. 2. T. de ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos y
actividades que aparece en múltiples contextos, con incapacidad de controlar el
grado de preocupación, alterando el desarrollo normal del niño o adolescente.
Generalidades
 Produce deterioro social y/o académico.
 Temperamento tímido inhibido es un importante factor de riesgo.
Manifestaciones clínicas más frecuentes
 Preocupaciones irreales y excesivas sobre "casi todo" (por la puntualidad,
por catástrofes, fenómenos naturales, etc.).
 Preocupaciones por temas de adultos, como la vejez, las enfermedades, la
muerte, problemas económicos, por el futuro, etc.
 Visión de “mundo amenazante”. Angustia “flotante”.
 Preocupación excesiva por la competencia y rendimiento escolar, deportivo
o social.
 Tendencia al perfeccionismo, con excesiva insatisfacción ante la
posibilidad de que las cosas no resulten como deben.
 Inquietud y disminución de la capacidad de concentración.
 Quejas somáticas sin causa orgánica específica.
 Tensión muscular y sensación de fatiga o falta de energía.
 Incapacidad para relajarse.
 Trastornos del sueño: insomnio, sueño inquieto y poco reparador.
 Irritabilidad. Cautela.
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15. 3. T. de angustia con o sin agorafobia
Crisis de angustia repetidas e inesperadas, seguidas de temores y
preocupaciones respecto a futuras crisis y sus consecuencias. Puede presentarse
con o sin agorafobia.
Generalidades
 En adolescentes especialmente.
 Corresponde al Trastorno de pánico del adulto.
Manifestaciones Clínicas más frecuentes
Síntomas que alcanzan un máximo en 10 minutos:
 Palpitaciones o taquicardia.  Sensación de mareo,
 Sudoración. inestabilidad o desmayo.
 Temblores o sacudidas.  Parestesias.
 Sensación de falta de aire o ahogo.  Calofríos o sofocaciones.
 Sensación de atragantarse.  Desrealización.
 Opresión o malestar torácico.  Despersonalización.
 Náuseas o molestias abdominales.  Miedo a perder el control.
 Miedo a volverse loco.
 Miedo a morir.
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16. 4. T. obsesivo compulsivo
Categoría diagnóstica empleada para los individuos que presentan obsesiones o
compulsiones patológicas.
Generalidades
 Edad de comienzo más frecuente entre los 10 y 12 años.
 En general, carácter crónico con exacerbaciones periódicas.
 En un 25% de los pacientes, existen antecedentes de TOC en familiares
de primer grado.
Manifestaciones Clínicas más frecuentes
 La obsesión o la compulsión son experimentadas como inapropiadas y
tienen la suficiente intensidad, frecuencia y duración para provocar estrés
en la persona que las padece.
 La egodistonía debe examinarse en el contexto de su etapa evolutiva.
 Obsesiones y compulsiones más frecuentes:
 Lavado de manos, ducha,  Ideación catastrófica.
cepillado de dientes en forma  Rituales de simetría, orden,
excesiva. exactitud, de contar.
 Rituales de revisiones  Obsesiones religiosas.
repetitivas; de remoción de  Preocupación o disgusto por
contaminantes, de tocar excreciones corporales.
objetos.  Contar números de buena o
 Tomar medidas para prevenir mala suerte.
daños en sí mismos o en otros.  Pensamientos agresivos,
 Rituales de coleccionar; de prohibidos, sexuales.
limpieza de la casa.
 Preocupación por suciedad, por
gérmenes, toxinas.
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17. 5. T. de estrés postraumático
Reexperimentación de un acontecimiento estresante o situación de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica, a la cual el niño ha sido expuesto.
Ejemplos: abuso físico o sexual, secuestro, exposición a violencia, presenciar
conductas suicidas, homicidios, desastres naturales, accidentes, etc.
Generalidades
 La sintomatología debe durar al menos un mes.
 Se considera agudo si los síntomas duran menos de 3 meses, y crónico si
duran más.
 Se considera de inicio demorado cuando los síntomas aparecen como
mínimo 6 meses después del evento traumático.
 Algunos pueden persistir durante años
Manifestaciones Clínicas más frecuentes
Los niños presentan recuerdos intrusivos y recurrentes del acontecimiento
traumático, que producen:
 Malestar psicológico intenso.  Evitación de todo lo que se asocia
 Deterioro de la función escolar y a la experiencia traumática.
social.  Agresividad.
 Trastornos del sueño, pesadillas  Quejas somáticas.
 Irritabilidad y depresión.  Juegos repetitivos con temas y
aspectos del trauma.
6. T. por estrés agudo
Son síntomas parecidos a los de estrés postraumáticos. Pueden aparecer
durante o inmediatamente después del evento, y duran un mínimo de dos días y
un máximo de 4 semanas.
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18. 7. Fobias
Fobia Social
Ansiedad específica en contextos de grupo, ya sea de pertenencia o no,
especialmente ante extraños. Temor a situaciones sociales o actuaciones en
público, fuera del ámbito familiar. Temor a actuar de un modo humillante o
embarazoso.
Generalidades
 Afecta aproximadamente al 1% de niños y adolescentes.
Manifestaciones Clínicas más frecuentes
 Se evita la situación temida, o se soporta con importante malestar.
 Puede presentar anticipación ansiosa, quejas somáticas.
 Se observa gran inhibición aguda frente a evaluaciones o disertaciones en
público.
 Puede presentar llanto, berrinches, inhibición o retraimiento en las
situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
 Afecta la socialización.
 Se presenta en niños con desarrollo de personalidad en la línea inhibida,
ansiosa dependiente.
Fobia específica o fobia simple
Temor excesivo, irracional y persistente ante la presencia o anticipación de un
objeto o situación específica. La exposición al estímulo fóbico provoca una
respuesta inmediata de ansiedad.
Generalidades
 Pueden estar influidos por factores sociales y étnicos
 Deben distinguirse de los temores frecuentes en la infancia, que ceden
espontáneamente sin tratamiento.
 Tipos de fobias: animal, ambiental (alturas, tormentas, agua, etc.), sangre,
inyecciones, daño, situacional (aviones, ascensores, recintos cerrados,
etc.).
Manifestaciones Clínicas más frecuentes
 Evitación, anticipación ansiosa.
 Crisis de angustia.
 En niños menores, llanto, berrinche, inhibición, abrazos.
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19. 8. Mutismo selectivo
Trastorno caracterizado por no hablar en determinadas situaciones sociales, a
pesar de tener el niño las habilidades físicas y psicolinguísticas para hacerlo.
Generalidades
 Inicio temprano, en la edad preescolar.
 Deterioro social y escolar.
 Asociado a historia de timidez, sensibilidad y evitación de situaciones
nuevas.
 Presenta comorbilidad especialmente con fobia social.
Manifestaciones Clínicas más frecuentes
 Comportamiento normal y adecuado en entornos confortables.
 En ambientes que provocan ansiedad, no hablan.
 Pueden mantenerse rígidos, sin lenguaje corporal ni expresión facial.
 Algunos evitan el contacto visual.
 Pueden comunicarse de forma no verbal (incluso hablan en voz baja) con
algunas personas escogidas.
 A veces aparecen tranquilos, confundiéndose la ansiedad e inhibición con
oposicionismo.
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20. Recomendaciones
Recomendación 1
Exploración: la evaluación psiquiátrica debe incluir rutinariamente una
búsqueda activa de síntomas ansiosos.
Debido a la alta prevalencia de los trastornos ansiosos en niños y adolescentes,
se recomienda implementar de rutina preguntas para síntomas de ansiedad
durante el abordaje inicial de todos los pacientes.
En las preguntas se debe usar un lenguaje apropiado y comprensible para la
edad. Es muy útil obtener información de múltiples informantes incluyendo a
padres y profesores, por las diferencias que se puedan observar en la valoración
de los síntomas. Los niños pueden estar concientes de su angustia, mientras que
padres y profesores pueden subestimar la severidad o el impacto de la
sintomatología en el niño. Sin embargo, los adultos pueden evaluar mejor el
impacto de la ansiedad en el funcionamiento familiar o escolar (por ej., ansiedad
específica o fobia social). Además, la preocupación del niño sobre su rendimiento
y deseo de satisfacer al entrevistador pueden influir en su relato.
Recomendación 2
Evaluación: si el examen mental muestra ansiedad significativa, se debe
realizar una evaluación formal para determinar el tipo de trastorno ansioso,
la severidad de los síntomas y la discapacidad funcional.
Esta evaluación debe diferenciar trastornos ansiosos de miedos y temores
esperables para la edad.
Deben ser cuidadosamente considerados los traumas o estresores psicosociales
específicos y significativos para el paciente, con el fin de determinar de qué
manera contribuyen al desarrollo y/o mantención de la sintomatología ansiosa.
Aunque los tests o cuestionarios formales no son imprescindibles para la
evaluación de los trastornos ansiosos, existen algunos instrumentos validados que
pueden ser útiles al momento de diferenciar el trastorno ansioso específico.
Por ejemplo, la escala auto-evaluativa para ansiedad generalizada de Cardoze es
de fácil aplicación y corrección, y tiene una correlación estadísticamente
significativa con respecto a la CMAS-R (Escala de Ansiedad Manifiesta Revisada).
Se recomienda su uso a partir de los 10 años de edad, en niños que no presenten
limitaciones intelectuales que les impidan la comprensión del texto. Permite
obtener el estado actual de ansiedad y su evolución si se aplica en forma periódica
(anexo 3).
20

21. Para evaluar la severidad y el grado de disfunción provocados por los síntomas, el
psiquiatra se puede apoyar en escalas numeradas o visuales (dependiendo de la
edad). En niños menores, se podría diseñar un instrumento tipo termómetro de
sentimientos para evaluar la ansiedad y su interferencia en el funcionamiento.
Existen pocos estudios en niños muy pequeños, pero según la experiencia clínica
puede ser de utilidad el juego narrativo con dibujos y títeres.
Recomendación 3
Diagnóstico diferencial: la evaluación psiquiátrica debe considerar el
diagnóstico diferencial de otras patologías médicas y psiquiátricas que
podrían confundirse con trastornos de ansiedad.
Si la presencia de síntomas ansiosos hace sospechar la configuración de algún
trastorno de ansiedad, es indispensable efectuar un prolijo proceso de diagnóstico
diferencial. Para facilitar este proceso se ha dividido en cuatro grupos los
diagnósticos a considerar:
21

22. Diagnóstico diferencial
Situaciones Trastornos de Trastornos de Otros
no ansiedad debido a ansiedad inducido trastornos
patológicas enfermedad médica por sustancias psiquiátricos
Miedos Las más comunes: Antidepresivos (ISRS) Trastornos del
normales Hipertiroidismo ánimo
para la edad Migraña Anticonvulsivantes
Asma (carbamacepina, Trastorno por
Ansiedad Trastornos etosuximida) déficit atencional
situacional convulsivos con
no Intoxicación por Antipsicóticos hiperactividad
patológica plomo (zonas de (haloperidol, pimozida,
riesgo) atípicos) Trastornos de
aprendizaje
Menos frecuentes en Antimicrobianos
niños y adolescentes: (cefalosporinas, Trastornos
Hipoglicemia ofloxacino, aciclovir, generalizados del
Feocromocitoma isoniacida) desarrollo
Alteraciones SNC
(tumores Broncodilatadores Trastornos
cerebrales, (teofilinas, B2 psicóticos
delirium) agonistas)
Cardiopatías
Digitálicos
Antihistamínicos
Corticoesteroides
Insulina
Drogas de abuso:
Alcohol
Anfetaminas
Alucinógenos
Cafeína
Marihuana
Inhalantes
Cocaína
Abstinencia de
hipnóticos,
sedantes y
ansiolíticos
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23. Recomendación 4
Planificación del tratamiento: debe incluir el abordaje multimodal y
considerar la severidad y grado de disfunción secundario al trastorno de
ansiedad.
a) Abordaje multimodal
El abordaje multimodal incluye educación a los padres y al niño respecto al
trastorno ansioso, coordinación con los profesores e intervenciones
psicoterapéuticas y farmacoterapia.
En la selección de las modalidades de tratamiento específicas para el niño y su
familia, se debe considerar siempre: edad y etapa evolutiva, factores de riesgo,
severidad y disfunción del trastorno ansioso, comorbilidades, estresores
psicosociales y funcionamiento familiar.
Se debe tomar en cuenta las actitudes y aceptación de una intervención específica
por parte del niño y sus familiares, las posibilidades reales de financiamiento de la
familia, factores como el entrenamiento de los profesionales y la disponibilidad de
recursos administrativos para implementar las intervenciones.
b) Considerar la severidad y grado de disfunción producidos por el
trastorno de ansiedad
Estudios en adolescentes sugieren que ante mayor severidad de los síntomas
ansiosos o a mayor edad, la respuesta al tratamiento unimodal con psicoterapia o
ISRS es más pobre que con la combinación de ambos. Se recomienda siempre
utilizar el abordaje multimodal.
En los trastornos ansiosos leves, se debe iniciar el tratamiento con psicoterapia
en atención primaria. Se agrega farmacoterapia cuando:
 Es necesario reducir los síntomas agudos.
 Existe comorbilidad que requiere tratamiento farmacológico.
 Los síntomas ansiosos residuales aumenten el riesgo de mantención o recaída
del mismo trastorno ansioso o de la comorbilidad.
En trastornos ansiosos de severidad moderada o grave se debe combinar siempre
la psicoterapia en nuestra unidad asociado a farmacoterapia.
En todos los casos, se debe monitorizar la evolución tanto de la sintomatología
como de la discapacidad funcional.
23

24. Recomendación 5
Tratamiento: Debe complementar psicoterapia y farmacoterapia según el
grado de severidad.
a) Psicoterapia
Terapia cognitivo-conductual (TCC): es la que presenta mayor apoyo científico en
numerosos estudios. Sin embargo, no es eficaz para todos los niños, ya que entre
un 20 a 50% puede continuar con síntomas ansiosos después del tratamiento.
Albano y Kendall describen cinco componentes de la TCC para estos trastornos
en niños y adolescentes:
1. Psicoeducación al niño y sus padres acerca del trastorno y TCC.
2. Entrenamiento en técnicas de manejo de síntomas somáticos (por ejemplo
relajación, respiración diafragmática, auto-monitoreo).
3. Reestructuración cognitiva en psicoterapia individual (por ejemplo,
modificación de expectativas negativas).
4. Aplicación de técnicas conductuales (imaginería, desensibilización
sistemática, exposición en vivo).
5. Prevención de recaídas (coordinación con los padres y escuela del niño).
Dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad se da distinto énfasis a estos
componentes.
Psicoterapia psicodinámica: existe escasa investigación respecto de su eficacia y
efectividad en trastornos ansiosos, tanto como tratamiento único, combinada con
farmacoterapia o con otras modalidades de psicoterapia. Esta terapia implica un
proceso largo y costoso (2 a 3 sesiones semanales por varios años), por lo cual no
es aplicable en el servicio público, aún cuando esta mirada puede ser útil y
enriquecer el proceso terapéutico.
Psicoterapia familiar: esta intervención debe integrar a los padres, más allá de la
psicoeducación y del adiestramiento en técnicas específicas. Está dirigida a
mejorar la relación padre-hijo, fortalecer la resolución de problemas familiares,
reducir la ansiedad y promover habilidades de adaptación y autonomía en el niño.
Sugerencia de aplicación psicoterapéutica en la Unidad de Psiquiatría
Infantil y del Adolescente en el Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda
Basándose en los 5 componentes básicos propuestos por Albano y Kendall para el
tratamiento de niños y adolescentes con trastornos ansiosos, y considerando la
infraestructura, recurso humano y horas destinadas a psicoterapia con que se
cuenta en la Unidad, se propone la siguiente aplicación:
24

25.  Psicoeducación al niño y sus padres acerca del trastorno y TCC, y
prevención de recaídas (coordinación con los padres y escuela del niño, etc.).
Realizado por psiquiatras y/o becados de psiquiatría infanto juvenil, en horas de
atención médica. Se puede apoyar esta labor con:
 La creación de folletos informativos del trastorno y su tratamiento, entregados a
pacientes y sus padres o adultos responsables en horas de atención por
médico psiquiatra y/o becados.
 La creación de intervención psicoeducativa grupal de 4 sesiones
aproximadamente, ejecutada por becados de psiquiatría.
 Entrenamiento en técnicas de manejo de síntomas somáticos (por ejemplo
técnicas de relajación, respiración diafragmática y auto-monitoreo) y aplicación
de técnicas conductuales (imaginería u otras):
Realizado por psicólogo de la Unidad con apoyo de un coterapeuta (psiquiatra o
becado). Se recomienda realizar:
 Un programa de intervención grupal programado para un número de 8 a 12
sesiones.
 un folleto con técnicas de relajación para ser aplicado por el paciente en su
casa.
 Reestructuración cognitiva, a través de:
 Un proceso terapéutico individual en casos específicos y más graves, o
 Un programa de tratamiento grupal en los casos menos graves, utilizando el
mismo espacio grupal de entrenamiento de técnicas de relajación.
Criterios de inclusión
Perfil de los pacientes para psicoterapia individual:
- Compensados médicamente o en tratamiento farmacológico
- Niños con un nivel cognitivo a lo menos normal lento
- Con motivación a asistir a psicoterapia
- No factibles de abordar desde el tratamiento grupal
Perfil de los pacientes para psicoterapia individual:
- Compensados médicamente o en tratamiento farmacológico
- Niños con un nivel cognitivo a lo menos normal lento
- Con motivación a asistir a psicoterapia
- Desde 5º año de enseñanza básica en adelante.
- Factibles de abordar en tratamiento grupal
25

26. b) Farmacoterapia:
Al momento de elegir el medicamento, es importante considerar la existencia de
comorbilidad y las características de la familia, ya que los pacientes ansiosos
provienen generalmente de familias ansiosas, especialmente sensibles y
preocupadas por los síntomas somáticos o por las reacciones adversas que
pudieran presentar los niños. Consignar detalladamente estos síntomas somáticos
antes de iniciar el tratamiento farmacológico, ayuda a distinguirlos de los efectos
adversos del medicamento.
Los ISRS son considerados los fármacos de primera línea en trastornos ansiosos.
Estudios realizados en niños y adolescentes han demostrado que fluoxetina,
sertralina y paroxetina son superiores al placebo en este tipo de trastornos.
Algunos aspectos a considerar de los ISRS en niños y adolescentes
1. En el año 2004, la FDA hizo un llamado de alerta sobre la notificación y
monitoreo de los pacientes pediátricos que reciben tratamiento con ISRS
por el posible empeoramiento de la depresión, agitación y suicidio,
particularmente al inicio o en el cambio de fármaco, aunque dicha alerta fue
basada en estudios con adolescentes cuyo principal diagnóstico era
depresión y no en estudios cuyo diagnóstico principal fuese trastorno
ansioso.
2. ISRS son generalmente bien tolerados, con efectos adversos leves y
transitorios, que incluyen síntomas gastrointestinales, cefalea, incremento
de la actividad motora, e insomnio. También podría haber desinhibición.
3. Se recomienda preguntar dirigidamente el antecedente de enfermedad
bipolar, tanto personal como familiar antes de iniciar el tratamiento.
4. Factores que predicen una respuesta más pobre al ISRS son la severidad
del trastorno ansioso y antecedentes familiares de esta patología.
5. Se debe considerar un aumento de dosis, luego de cuatro semanas de
tratamiento, ante una pobre respuesta al fármaco. Siempre se debe vigilar
la adherencia.
6. Los estudios clínicos han demostrado seguridad y eficacia a corto plazo
(aún no se han evaluado los efectos a largo plazo).
7. El tratamiento es prolongado. Se sugiere la suspensión luego de al menos 1
año de reducción de la sintomatología ansiosa, pudiendo reiniciarse en
caso de recaída.
8. No existe evidencia empírica de que un tipo particular de ISRS sea más
efectivo que otro en el tratamiento de la ansiedad en esta población. El
clínico deberá basar su elección según la duración de la acción, efectos
adversos y antecedente de tratamiento efectivo en un pariente de primer
grado con este tipo de trastorno.
9. No existen guías específicas para la dosificación en este grupo etáreo. Se
recomienda comenzar con dosis bajas, monitorizar los efectos, e
incrementar la dosis lentamente según la respuesta al tratamiento y la
tolerabilidad.
26

27. ISRS en trastornos de ansiedad
Fármaco / dosis Indicaciones Referencias
Mutismo selectivo
Fobia social
Black and
Depresión
Fluoxetina Uhde,1994
Trastorno de ansiedad
0,3-1 mg/k/día Birmaher et al.,
generalizada
2003
Trastorno de ansiedad por
separación
Sertralina Trastorno de ansiedad
Rynn et al., 2002
1-2 mg/k/día generalizada
Paroxetina Wagner et al.,
Fobia social
0,2-0,5 mg/k/día 2004
Citalopram
- -
0,2-0,5 mg/k/día
Escitalopram Periclou et al.
-
10 -20 mg una vez al día 2003
Existen otros medicamentos que debieran ser considerados como tratamiento de
segunda línea, solos o en combinación con ISRS. Estos son los antidepresivos
noradrenérgicos (venlafaxina y tricíclicos), benzodiacepinas y betabloqueadores
(propanolol).
En la práctica clínica, las benzodiacepinas solas o asociadas a ISRS permiten una
rápida reducción de los síntomas severos, facilitando el inicio de la terapia
cognitivo-conductual, especialmente en el trastorno de pánico y en la fobia social.
Se recomienda usarlas al inicio del tratamiento, por periodos breves, por el riesgo
de desarrollar dependencia.
Los betabloqueadores constituyen una buena opción para el manejo de la
ansiedad situacional (frente a distintos tipos de presentaciones públicas y otras
situaciones estresantes, especialmente aquellas relacionadas con el contexto
escolar), ya que afectan menos la capacidad cognitiva y la alerta que las
benzodiacepinas.
27

28. Terapia farmacológica de segunda línea
Fármaco / dosis Indicaciones Referencias
Trastorno de
Rynn et al., 2002
Venlafaxina ansiedad
Tourian et al.,
generalizada +
2004
Fobia social
Trastorno
Antidepresivos Clomipramina Geller et al., 2003
obsesivo-
40-75 mg/d Berney et al., 1981
compulsivo
Trastorno de
Imipramina
ansiedad por -
1-3 mg/k/d
separación
Alprazolam 0,02-
Inicio de Birmaher et al.,
0,06mg/kg/día
tratamiento en 1998
(uso desde los 7
Benzodiacepinas años) sintomatología
ansiosa severa
Clonacepam 0,05-
-
0,2 mg/k/día
Propanolol
Betabloqueadores Ansiedad
0,5 a 2,5 mg/k/d c/ Valdivia, 2002
situacional
8 o 12h
Recomendación 6
Coordinación con el colegio: Se debe mantener un contacto fluido
entregando sugerencias a los profesores.
El ambiente escolar es un lugar donde el niño pasa gran parte del tiempo, y donde
se puede ver enfrentado a múltiples situaciones ansiogénicas por ejemplo hablar
en público, evaluaciones, separación de sus padres. Es por lo tanto muy necesario
establecer vías de contacto eficiente con el establecimiento educacional, como
parte del tratamiento.
28

29. Algunas recomendaciones para los profesores:
 Disminuir la exposición a situaciones ansiogénicas (por ejemplo a
interrogaciones orales).
 Sugerir técnicas de apoyo para el manejo de la ansiedad (hablar con voz
calmada y acompañarlo en la interrogación).
 Estimular al máximo las fortalezas del menor para fomentar autoestima y
confianza en sí mismo (felicitar los logros, asignar responsabilidades).
 Incorporación a actividades de grupos sin fines competitivos, tales como
scout, deportes, talleres de arte, teatro y grupos de la iglesia.
Recomendación 7
Comorbilidades: deben ser adecuadamente evaluadas y tratadas.
Los trastornos de ansiedad presentan una alta comorbilidad con otros trastornos
psiquiátricos, tales como depresión, abuso de sustancias, trastorno oposicionista-
desafiante, trastornos de aprendizaje y trastornos de lenguaje.
El diagnóstico es difícil, ya que se superponen síntomas entre trastornos de
ansiedad y la condición comórbida, lo que puede llevar a sub o sobrediagnosticar
la comorbilidad. Por ejemplo, la desatención puede estar presente en la ansiedad,
TDA, depresión, trastorno de aprendizaje, y abuso de sustancias.
En la práctica clínica, es común la detección de una comorbilidad luego de que el
diagnostico primario es tratado y los síntomas adicionales se vuelven más
evidentes.
La presencia de trastorno depresivo mayor aumenta con la edad, se
correlaciona con mayor severidad y disfunción del trastorno ansioso, se asocia
más frecuentemente con ansiedad social, y podría ser considerado como un factor
de mal pronóstico. Un niño con una depresión severa no podría participar de una
terapia cognitivo-conductual en forma satisfactoria. El tratamiento de la depresión
debiera ser prioridad, con el inicio de un fármaco antidepresivo de tipo ISRS, lo
más precozmente posible. Se recomienda un monitoreo cuidadoso del riesgo
suicida.
Estudios clínicos han mostrado que aproximadamente un tercio de los niños con
trastornos por déficit atencional (TDA) presentan comorbilidad ansiosa. En
estos casos, se recomienda como intervención inicial, una combinación de
tratamiento farmacológico para el TDA (con metilfenidato) y para el trastorno
ansioso (con ISRS), además de entrenamiento a los padres para manejo del
comportamiento.
Los niños con trastornos ansiosos presentan un mayor riesgo de abuso de alcohol
en la adolescencia. La comorbilidad con abuso/dependencia de alcohol debe
ser considerada y evaluada en la planificación del tratamiento del trastorno de
29

30. ansiedad, ya que se ha observado que algunos adolescentes consumen alcohol
para reducir los síntomas ansiosos. La psicoterapia cognitivo conductual podría
ser efectiva para reducir la ansiedad si el abuso de alcohol es tratado, así como
también desarrollar estrategias para enfrentar la ansiedad podría colaborar en la
reducción del consumo de alcohol.
La presencia de trastorno bipolar como comorbilidad es un importante factor en
la elección del medicamento a emplear, por la posibilidad de que ISRS y otros
antidepresivos pudiesen exacerbar los síntomas del desorden bipolar. Se
recomienda buscar dirigidamente el trastorno bipolar y antecedentes familiares de
trastorno bipolar en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, antes de
iniciar una medicación. De ser necesario, se recomienda utilizar
Benzodiazepinas, Clonazepam o Lorazepam, para regular los estados de
ansiedad y permitir inducir el sueño. Si hay presencia de síntomas ansiosos
depresivos se recomienda el uso de Fluoxetina y si no responde adecuadamente,
otro ISRS como sertralina o citalopram, siempre bajo supervisión estrecha del
especialista. No se recomienda usar monoterapia con antidepresivos en estos
niños, aún cuando estén en período depresivo, por cuanto hay estudios que
reportan: ciclos rápidos o manía inducida por éstos, aumento de irritabilidad o
agresividad. Se recomienda combinarlos siempre con estabilizadores del ánimo.
Recomendación 8
Prevención: La prevención e intervención temprana permiten disminuir la
severidad del trastorno ansioso.
La intervención temprana y prevención son eficaces para disminuir los síntomas
ansiosos. Adicionalmente, la búsqueda dirigida de factores de riesgo susceptibles
de ser intervenidos en situaciones tempranas facilita un buen pronóstico. Dentro
de ellos la mayor edad, mayor severidad de los síntomas ansiosos, psicopatología
parental y disfunción familiar son predictores significativos en un resultado pobre al
tratamiento.
En la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil existen oportunidades de prevención o
de intervención temprana cuando se evalúan niños que presentan otras patologías
psiquiátricas asociadas a factores de riesgo para el trastorno ansioso. En este
sentido la prevención se realiza a través de psicoeducación específica en relación
al factor de riesgo pesquisado.
30

31. Flujogramas de intervención
ALGORITMO 1: Búsqueda activa de síntomas ansiosos
Primera consulta en la Unidad de
Psiquiatría Infanto-Juvenil
Sano
Búsqueda
activa de Otro
síntomas trastorno
NO
ansiosos psiquiátrico
SI Evaluación
y
tratamiento
Ansiedad Patología médica Por uso de Trastorno de Comorbilidad
normal para la o abuso de fármacos ansiedad con otros
edad evolutiva sustancias trastornos psiq.
Investigar Contactar Determinar Determinar y
Psicoeducación trastorno y médico tipo de TA tratar
derivar si tratante (algoritmo 2) (algoritmo 4)
corresponde
Alta Coordinar
tratamiento
31

32. ALGORITMO 2: Determinación del tipo de trastorno ansioso
Paciente con
trastorno de
ansiedad
Determinar el tipo*
CONSIDERAR
Excesivo Excesivo Preocupación Crisis de Obsesiones, Reexperimenta-
temor a temor a excesiva en angustia compulsiones ción de estrés
separarse de situaciones múltiples repetidas e catastrófico
figuras de específicas contextos inesperadas
apego
Fobia T.A. Trastorno de T. obsesivo T. por estrés
T.A. por específica generalizada angustia con compulsivo agudo
separación o simple o sin
agorafobia
T. por estrés
Fobia post-
social traumático
Mutismo
selectivo
*Considerar que pueden coexistir 2 o más subtipos de trastornos ansiosos
T.A.= Trastorno de ansiedad
32

33. ALGORITMO 3: Tratamiento
Trastornos Ansiosos
Psicoeducación
T.A.
Moderado T.A. + otros trastornos
T.A. Leve
psiquiátricos
Severo
Psicoterapia Tratamiento
en atención en HFBC
primaria
Farmacoterapia
Farmacoterapia 6 meses a 1 año
HFBC si es
necesaria
Psicoterapia
Individual o grupal
o con paciente compensado
o si procede
33

34. ALGORITMO 4: Comorbilidades
Trastorno Ansioso
asociado a
Abuso/dependencia
T. Depresivo TDA T. Bipolar
sustancias
Prioridad a MFD + ISRS Psicoterapia Precaución con
tratamiento Psicoeducación cognitivo conductual elección del
depresión a los padres fármaco
ISRS BDZ si procede
+ BDZ si
procede Fluoxetina u
otro ISRS +
estabilizador
COMPENSADO
del ánimo
Psicoterapia
34

35. ANEXO 1: Grados de recomendación y niveles de
evidencia
Grados de recomendación
Al menos un meta-análisis, revisión de ensayos, clínicos randomizados, o ensayos
randomizados clasificados en categoría 1++ y que sean directamente aplicables a la
A población objetivo; o bien evidencia consistente, fundamentalmente, en estudios
clasificados en categorías 1+, directamente aplicables a la población objetivo y que
muestren congruencia en sus resultados.
Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2++, directamente aplicables
B a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien
evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 1++ o 1+
Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2+, directamente aplicables a
C la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien
evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 2++
Evidencia clasificada en categoría 3 o 4; o bien extrapolada a partir de estudios
D clasificados en categoría 2+
Buena práctica, basada en la experiencia clínica y que cuenta con generalizado
BP respaldo del cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en
particular de quienes desarrollaron la guía clínica.
Niveles de evidencia
1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo.
1+ MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo.
1- MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo.
RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de
2++ sesgo o confundentes y alta posibilidad de causalidad.
CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o contundentes y una moderada
2+ posibilidad de que la relación sea cusal.
CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo que la
2- relación no sea causal.
3 Estudios no-analíticos, por ejemplos casos clínicos o series de casos.
4 Opinión de expertos.

Abreviaturas:MA: meta-análisis; RS: revisión sistemática; ECRs: ensayos clínicos randomizados;
CC: estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte.
35

36. ANEXO 2: Clasificación de los trastornos de ansiedad
según el DSM-IV-TR y CIE-10
DSM-IV-TR CIE-10
Trastornos de la infancia, la niñez o la F93 Trastornos de las emociones de comienzo
adolescencia específico en la infancia
 Trastorno de ansiedad por separación  F93.0 Trastorno de ansiedad de separación
 Mutismo selectivo en la infancia
 F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica en la
infancia
 F93.2 Trastorno de ansiedad social en la
infancia
 F93.8 Otros trastornos de las emociones en la
infancia (incluye trastorno de
hiperpreocupación)
F94.0 Mutismo selectivo
Trastornos de ansiedad Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
 Trastorno de angustia sin agorafobia estresantes y somatomorfos
 Trastorno de angustia con agorafobia F40 Trastornos de ansiedad fóbica
 Agorafobia sin historia de trastorno de  F40.0 Agorafobia
angustia F40.00 Sin trastorno de pánico
 Fobia específica (Especificar tipo: F40.01 Con trastorno de pánico
Animal/ambiental/sangre-inyecciones-  F40.1 Fobias sociales
daño/situacional/otro tipo)  F40.2 Fobias específicas aisladas
 Fobia social (Especificar si:  F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica
Generalizada)  F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin
 Trastorno obsesivo-compulsivo especificar
(Especificar si: Con poca conciencia de F41 Otros Trastornos de ansiedad
enfermedad)  F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad
 Trastorno por estrés postraumático paroxística episódica)
(Especificar si: Agudo/crónico,  F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
Especificar si: De inicio demorado)  F41.2 Trastorno mixto ansioso depresivo
 Trastorno por estrés agudo  F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad
 Trastorno de ansiedad generalizada  F41.8 Otros trastornos de ansiedad
 Trastorno de ansiedad debido especificados
a…(indicar enfermedad médica)  F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificar
(Especificar si: Con ansiedad F42 Trastorno obsesivo compulsivo
generalizada/con crisis de angustia/con  F42.0 Con predominio de pensamientos o
síntomas obsesivo-compulsivos) rumiaciones obsesivos
 Trastorno de ansiedad inducido por  F42.1 Con predominio de actos compulsivos
sustancias (consultar los trastornos (rituales obsesivos)
relacionados con sustancias para los  F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos
códigos específicos de cada una de obsesivos
ellas) (Especificar si: Con ansiedad  F42.8 Otros trastornos obsesivos-compulsivos
generalizada/con crisis de angustia/con  F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin
síntomas obsesivo-compulsivos/ con especificar
síntomas fóbicos) (Especificar si: De F43 Reacción a estrés grave y trastornos de
inicio durante la intoxicación/ de inicio adaptación
durante la abstinencia)  F43.0 Reacción a estrés agudo
 Trastorno de ansiedad no especificado  F43.1 Trastorno por estrés postraumático
 F43.2 Trastorno de adaptación
F43.22 Reacción mixta de depresión y
ansiedad
36

37. ANEXO 3: Escala de ansiedad generalizada
Dr. Dennis Cardoze
INSTRUCTIVO
1. El objetivo de esta escala es detectar niños o adolescentes con ansiedad
generalizada.
2. La escala no establece diagnóstico por sí sola; constituye un documento de
información que ayudan al proceso diagnóstico.
3. Es una escala auto-evaluativa, por lo que está dirigida a niños mayores de 10
años de edad y que no presenten limitaciones intelectuales que le impidan la
comprensión del texto.
4. La primera vez deben ser contestada en dos ocasiones separadas por un intervalo
de un mínimo de dos semanas.
5. Quien aplica la escala no debe inducir las respuestas, solamente aclarar el
significado de los ítems si se le pregunta.
6. El paciente no debe tener a la vista los criterios de calificación o puntos de corte.
7. El puntaje que se obtiene sumando los puntos de cada ítem corresponde al
puntaje total (puntaje directo o PD), que se lleva a la tabla de conversión para
establecer el puntaje indirecto o definitivo (PI).
8. Se aconseja contestar la escala una vez cada bimestre para seguir la evolución en
relación a los síntomas de ansiedad, en los casos en que se haya obtenido niveles
altos en la primera aplicación de la escala.
9. Es un documento confidencial que solamente pueden conocer los profesionales, y
los padres cuando se estime necesario.
37

38. Nombre: ___________________________________________Edad: ___________ Sexo: F M
Fecha: _____/_____/_____
Lugar de aplicación:_______________________________________________________________
Lee lo que sigue a continuación y antes de contestar, piensa bien la respuesta.
Cuando elijas la respuesta coloca un círculo en la casilla correspondiente.
MUCHAS POCAS NUNCA O
VECES VECES CASI NUNCA
1 ¿Eres tranquilo (a), calmado (a)? 2 1 0
2 ¿Tienes miedos? 0 1 2
3 ¿Te duermes rápidamente, sin problemas? 2 1 0
4 ¿Sientes como si te faltara el aire? 0 1 2
5 ¿El corazón se te acelera? 0 1 2
6 ¿Cuándo estás sentado (a) o acostado (a) puedes
mantenerte quieto (a) por mucho tiempo? 2 1 0
7 ¿Te muerdes las uñas de la manos? 0 1 2
8 ¿Duermes tranquilo (a) toda la noche? 2 1 0
9 ¿Te dan dolores de estómago o ganas de ir al baño con 0 1 2
urgencia?
10 ¿Estas tranquilo (a) cuando tu padre o tu madre tardan en
llegar a la casa o a buscarte a alguna parte? 2 1 0
11 Cuando haces exámenes ¿estás calmado (a)? 2 1 0
12 ¿Te preocupa que puedan suceder cosas malas a tus
familiares o a ti (enfermedades, accidentes, robos, asaltos, 0 1 2
etc.)?
13 Cuando hablas, ¿se te traba la lengua? 0 1 2
14 ¿Te dan dolores de cabeza? 0 1 2
15 ¿Vas tranquilo (a) a lugares o reuniones donde hay gente 2 1 0
que no conoces?
16 ¿Te da picazón por todo el cuerpo? 0 1 2
17 ¿Te concentras bien cuando haces tareas o exámenes) 2 1 0
18 ¿Te sientes nervioso (a)? 0 1 2
Puntaje directo: _____ Puntaje indirecto: _____ Criterio: __________________________________
38

39. CONVERSIÓN DE PUNTAJES CRITERIO O PUNTOS DE CORTE
PD PI PD PI PD PI PD PI Puntaje indirecto
1 3 10 28 19 53 28 78 Sin ansiedad importante 81 a 100
2 5 11 30 20 55 29 80 Ansiedad leve 64 a 80
3 8 12 33 21 58 30 83
Ansiedad moderada 40 a 61
4 11 13 36 22 61 31 86
Ansiedad intensa 0 a 39
5 14 14 39 23 64 32 89
6 17 15 40 24 67 33 92
7 19 16 44 25 69 34 94
8 22 17 47 26 72 35 97
9 25 18 50 27 75 36 100
REFERENCIA ESTADÍSTICA DE LA ESCALA
N (Población escolar y clínica) 150
Datos de consistencia interna
Correlación de dos mitades 0.654
Coeficiente Spearman-Brown 0.791
Coeficiente Guttman (Rulon) 0.790
Coeficiente Alfa – general 0.765
Coeficiente Alfa – ítems impares 0.585
Coeficiente Alfa – ítems pares 0.629
Test-retest con intervalo de seis semanas: 0.73 (r de Pearson) con una p<0.005
Correlación con Escala de Ansiedad Manifiesta Revisada: 0.76 p< 0.005.
39

40. ANEXO 4: Psicoterapia
En este anexo nos referiremos a tres enfoques psicoterapéuticos en el tratamiento
de los trastornos ansiosos.
Psicoterapia cognitivo-conductual (TCC): en este enfoque terapéutico, el clínico
enseña al niño a superar el estrés, y provee oportunidades prácticas para
desarrollar un sentido de dominio sobre síntomas ansiosos o situaciones
asociadas a angustia y discapacidad.
Los objetivos son reducir la influencia del pensamiento disfuncional, fomentar la
solución activa del problema y construir una perspectiva de afrontamiento
funcional, apoyándose en experiencias conductuales de implicación emocional.
A continuación se describen modelos de intervenciones cognitivo conductuales en
algunos trastornos ansiosos.
Fobia social
En la fobia social o escolar se aconseja aplicación de un programa de
entrenamiento en habilidades sociales. Con respecto al modelo de déficit de
habilidades sociales, la carencia de éstas juega un papel importante en el
desarrollo y mantenimiento de las relaciones disfuncionales con los iguales. A
partir de este supuesto se han desarrollado intervenciones basadas en el
entrenamiento de habilidades sociales con el objetivo de estimular las relaciones
con los iguales adquiriendo los niños competencias para alcanzar y disfrutar de la
aceptación grupal y relaciones personales. Michelson (1983) propone un
minucioso entrenamiento en habilidades sociales en la infancia que incluye desde
la enseñanza de habilidades básicas (por ejemplo pedir favores, hacer cumplidos,
decir gracias, etc.) hasta otras habilidades más complejas (como por ejemplo el
afrontamiento de conflictos, interacciones de grupo, etc.). En este procedimiento
de intervención se emplean técnicas tales como el modelado y el moldeamiento, el
ensayo de conducta, las instrucciones, la retroalimentación y el reforzamiento
positivo, entre otras.
Ansiedad generalizada
El modelo de Beck (1985) parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su
desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos relativos a las
amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en
marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos en relación a
expectativas, imágenes amenazantes e incapacidad percibida de afrontamiento de
la situación (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación emocional y el
desencadenamiento sintomático. Beck (1985) refiere que la percepción del
individuo es incorrecta, estando basada en premisas falsas respecto de
contenidos amenazantes y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas
cognitivos subyacentes suelen ser ideosincráticos, aunque son frecuentes los
contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales,
40

41. identidad personal, ejecución y rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush,
1988).
Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad
generalizada, según Beck, 1985 son:
1. Inferencia arbitraria-visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración
catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros
anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.
2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.
3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para
enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.
Beck añade que en los trastornos por ansiedad -pánico y fobias- la activación
cognitiva de los esquemas de amenaza produciría una especie de "bypass
cognitivo", esto es, una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que
opere el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de
la información competiría con el sistema racional.
Psicoterapia psicodinámica
Desde este enfoque se entiende la ansiedad como un signo de dolor interior y
conflicto que el individuo internaliza de forma inconsciente. El desorden de
ansiedad se produce cuando el sistema de la señalización se vuelve disfuncional y
los síntomas interfieren con la conducta normal y el desarrollo. Así la meta de la
psicoterapia psicodinámica es llevar la ansiedad a niveles funcionales de manera
que el niño recobre un desarrollo saludable. En este enfoque se usan técnicas de
expresión para disminuir el conflicto interior y se refuerza la regulación de los
afectos e impulsos, permitiéndole desarrollar un nivel adecuado de ansiedad.
Intervención familiar
La investigación y la experiencia clínica muestran que la familia juega un papel
importante en el desarrollo y mantenimiento de ansiedad en la niñez. La ansiedad
parental, el apego inseguro y las interacciones padre-niño son relevantes y es
importante considerarlas en las intervenciones.
La terapia familiar examina los problemas en el contexto de la estructura familiar
enfocando el proceso desde ésta y no desde el aspecto individual del niño.
Algunas de las variables familiares que se han estudiado y que influyen en el
desarrollo de trastornos ansiosos en el niño, son la dependencia emocional de la
madre, el apego ansioso y la crítica y control paterno.
Más allá del enfoque terapéutico o clínico, los estudios señalan la necesidad de
incluir a la familia en las intervenciones con niños ansiosos.
41

42. Bibliografía
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Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety
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