Presentación realizada por Victor M. Montori, Profesor de Medicina, Mayo Clinic, en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.
Presentación realizada por Victor M. Montori, Profesor de Medicina, Mayo Clinic, en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.
Conferencia "Los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de v...Jordi Varela
Las bases de la gestión clínica moderna, el universo del clínico, el universo del paciente, el universo de la gestión clínica y las iniciativas triple aim
Intervencion en el Servicio de Quemados HUAPJorge Villegas
Los factores que determinan resultados en el tratamiento de quemados graves son: perfil del paciente, protocolo terapéutico clínico quirúrgico, soporte físico, insumos, dotación y organización de procesos.
En Chile el Centro de Derivación Nacional para Quemados Graves es el Servicio de Quemados del HUAP. La entrada en vigencia de una Garantía Explícita de tratamiento exigió una intervención para responder a nuevas necesidades
Objetivo: Dar cuenta de la primera fase de la intervención en la que, un desfase en la llegada de recursos, produjo una situación particular. Sólo se logró modificar el Protocolo de Tratamiento Quirúrgico y su aplicación, manteniéndose constantes el resto de los factores. Esto permitió evaluar aislada y prospectivamente el impacto de este factor en los resultados de mortalidad.
Metodología. Evaluamos prospectivamente la mortalidad por Grupo de Gravedad de Garcés: Graves, Críticos y Letales. Usamos como base de comparación los resultados del 2000 al 2004. Definimos como indicador prospectivo de resultado la mortalidad en el grupo crítico.
Resultados: Produjimos reducciones significativas en la mortalidad en todos los grupos. En críticos de 75.4 % a 35.5
Discusión: Una situación excepcional permite evaluar aisladamente el impacto de la modificación del Tratamiento Quirúrgico en la mortalidad de Quemados Graves.
El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con …GuíaSalud
Presentación realizada por Pilar Román Sánchez (Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna y Coordinadora del Abordaje de la Cronicidad del SNS) en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.
Toma de decisiones compartidas: un largo camino por recorrer - Jordi VarelaJordi Varela
Presentación en el marco de la Jornada Científica de Guía Salud - Guías de Práctica Clínica y la perspectiva de los pacientes. Mejorando la toma de decisiones - Madrid, 6 de junio de 2017
Ecuador 2. Congreso Latinoamericano de QuemadurasJorge Villegas
Plantea los Desafíos necesarios de tener en cuenta para desarrollar un Servicio de Quemados que llega a ser, en Chile, el Crentro de Referencia Nacional. Se trata fundamentalmente de experiencia en Gestión Clínica.
Conferencia "Los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de v...Jordi Varela
Las bases de la gestión clínica moderna, el universo del clínico, el universo del paciente, el universo de la gestión clínica y las iniciativas triple aim
Intervencion en el Servicio de Quemados HUAPJorge Villegas
Los factores que determinan resultados en el tratamiento de quemados graves son: perfil del paciente, protocolo terapéutico clínico quirúrgico, soporte físico, insumos, dotación y organización de procesos.
En Chile el Centro de Derivación Nacional para Quemados Graves es el Servicio de Quemados del HUAP. La entrada en vigencia de una Garantía Explícita de tratamiento exigió una intervención para responder a nuevas necesidades
Objetivo: Dar cuenta de la primera fase de la intervención en la que, un desfase en la llegada de recursos, produjo una situación particular. Sólo se logró modificar el Protocolo de Tratamiento Quirúrgico y su aplicación, manteniéndose constantes el resto de los factores. Esto permitió evaluar aislada y prospectivamente el impacto de este factor en los resultados de mortalidad.
Metodología. Evaluamos prospectivamente la mortalidad por Grupo de Gravedad de Garcés: Graves, Críticos y Letales. Usamos como base de comparación los resultados del 2000 al 2004. Definimos como indicador prospectivo de resultado la mortalidad en el grupo crítico.
Resultados: Produjimos reducciones significativas en la mortalidad en todos los grupos. En críticos de 75.4 % a 35.5
Discusión: Una situación excepcional permite evaluar aisladamente el impacto de la modificación del Tratamiento Quirúrgico en la mortalidad de Quemados Graves.
El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con …GuíaSalud
Presentación realizada por Pilar Román Sánchez (Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna y Coordinadora del Abordaje de la Cronicidad del SNS) en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.
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Ecuador 2. Congreso Latinoamericano de QuemadurasJorge Villegas
Plantea los Desafíos necesarios de tener en cuenta para desarrollar un Servicio de Quemados que llega a ser, en Chile, el Crentro de Referencia Nacional. Se trata fundamentalmente de experiencia en Gestión Clínica.
Papel del médico en el hospital del futuro - Jordi VarelaJordi Varela
La medicina del futuro a debate. Cursos de verano de la Universidad de Málaga. Hacia la gestión más eficaz, más eficiente, más efectiva - 18 de julio de 2018
Actualización en Seguridad del Paciente presentada en el XLI congreso de la s...Sano y Salvo
En el último Congreso de la semFYC, celebrado en Palma los días 7 y 9 de octubre se presentó una actualización de los artículos más relevantes del último año en relación con la seguridad del paciente.
Para su selección se siguieron dos estrategias:
Elegir las publicaciones más relevantes difundidas en la cuenta de twitter de @sanoysalvoblog del último año.
Buscar en Pubmed los estudios y revisiones obtenidos a partir de los términos:"Patient Safety"[Mesh]) AND "Primary Health Care"[Mesh] Filters applied: Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review, in the last 1 year.
Del todos los artículos seleccionados, se eligieron diez, que por su calidad y relevancia merecían ser comentados y analizados en la ponencia.
Por último, se comentan dos publicaciones de interés para la seguridad del paciente:
El informe sobre el análisis de incidentes de seguridad del paciente con daño (eventos adversos) comentado en una entrada de este blog
El informe sobre la eficacia, seguridad y determinación de la proteína C reactiva en pacientes con infecciones respiratorias agudas en atención primaria como estrategia dentro del plan de resistencias antimicrobianas.
Por Txema Coll Benejam
Fuente: blog Sano y salvo sanoysalvo.es
Dentro de la Medicina Basada en la Evidencia, podemos considerar a la valoración crítica como el eje central de la MBE. Y la aproximación pedagógica se desarrolla en los TALLERES DE LECTURA CRÍTICA, cuyos fundamentos se basan en los siguientes puntos del programa CASP (Critical Appraisal Skills Programme). Y así lo han entendido desde el Departamento de Salud de Denia, donde han contado con la experiencia adquirida en el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP durante las últimas dos décadas para el desarrollo de esta actividad en los últimos años.
- En el año 2018 desarrollamos el Curso sobre Valoración crítica del ENSAYO CLÍNICO.
- En el año 2019 hemos desarrollado el Curso sobre Valoración crítica de la REVISIÓN SISTEMÁTICA / METANÁLISIS.
- En el año 2020 se paró el mundo por la pandemia COVID-19 y no se pudo realizar.
- Y este año 2021 hemos regresado con el Curso sobre Valoración crítica de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.
En este taller hemos establecido los siguientes objetivos:
- OBJETIVO GENERAL: Aprender la sistemática de realización y evaluación de una GPC.
- OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) Recordar los pasos esenciales para realizar una GPC; 2) Conocer las diferencias de elaboración de una GPC: opinión de expertos, consenso y evidencia; 3) Diferenciar entre centros elaboradores y de almacenamiento de GPC; 4) Reconocer 3 propuestas para valoración de una GPC: AGREE, GRADE y ADAPTE; 5) Realizar la valoración in situ de una GPC.
Se presenta una crítica constructiva para la conjunción de la vigilancia epidemiológica y de los instrumentos para la calidad como una recomendación a las autoridades en salud.
aproximación a las guias de practica clinica y encuestas de utilización de fármacos en la sedación de los pacientes críticos. nuevos dispositivos y moléculas
3. HACER CORRECTAMENTE LAS COSAS CORRECTAS
McGlynn, et al: The quality of health care delivered to adults in the United
States. NEJM 2003; 348: 2635-264 .
SOLO EL 54,9% DE LA ATENCIÓN ESTA CIENTIFICAMENTE INDICADA
4.
5. IDENTIFICAR UN PROBLEMA
ADQUIRIR LA MEJOR EVIDENCIA
EVALUAR LA EVIDENCIA
APLICAR LA EVIDENCIA
ANALIZAR RESULTADOS
1
2
3
4
5
PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA
5 PASOS
6. No Concordancia de las RS con Megatrials del 35%
Valor Predictivo positivo del 68%
Los Ensayos Clínicos de gran tamaño muestral y las Revisiones
sistematizadas
Constituyen la materia prima de las Guías de Práctica Clínica
1997
¿CUAL ES LA MEJOR EVIDENCIA?
9. Periodo 1986 -2015
266,786 RS
58,611 Meta
Revisiones y Meta análisis son el tipo de publicación con mayor crecimiento
2,728% frente al 153% del resto
China 34%
USA 9%
10. Motivos para publicar Revisiones sistematizadas
• Requieren Escasos recursos financieros
• Elevado nivel de evidencia
• Se accede a revistas prestigiosas
• Son citadas con frecuencia
3%
20%
27%
17%
13%
20%
correctos y utiles no publicados redundantes
correctos no utiles incorrectos necesitan correción
11. Eco Guiada
Videolaringoscopia
SO2 COOXIMETRIA
Catéteres bloqueo
continuo domiciliario
Sistemas de infusión
Gasto cardiaco continuo
BIS
Cateteres impregnados
Calentadores
Tecnologías Pendientes de Evaluación
DE USO HABITUAL
12. Guidelines
181
31/ 11 consensos
446
Meta análisis
76
6(7)
494
Revisiones
Sistematizadas
547
11(67)
4421
ANESTESIOLOGIA
REDAR
CUIDADOS
INTENSIVOS
Base de Datos: Ovid(Medline)
Tags: guidelines, systematic reviews, meta-analysis
Estado de Situación
NO ES IMPORTANTE EL NUMERO SINO LA CALIDAD, UTILIDAD Y SU DIFUSIÓN
14. Knowledge Translation: como cerrar el GAB
De la EVIDENCIA a la PRACTICA CLINICA
Gap
Implementation
Conocimiento
Científico
Práctica Clínica
Progreso
Tiempo
Lo que sabemos
Lo que hacemos
15. Knowledge Translational Application
(Ciclo de Acción)
1 • Identificación de un problema
2 • Medida de la Magnitud y Determinar la Raiz de la Causa
3 • Formar un equipo de Expertos
4 • Localizar, Analizar y Generar la Evidencia (guidelines)
5 • Analizar barreras y facilitadores para implementación.
6 • Seleccionar e implementar intervenciones
7 • Adaptar al contexto local (cultural, social y económico)
8 • Monitorizar : Procesos & Resultados
16. INTERVENCIONES CON POCO O NINGÚN EFECTO
• Materiales educativos ( practice guidelines impresas,
materiales audiovisuales y publicaciones electrónicas )
• Sesiones educativas y conferencias
PIRAMIDE DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIONES
DE VARIABLE EFECTIVIDAD
• Audit y feedback
• Líderes de opinión locales
• Consensos locales
•Actividades con pacientes
INTERVENCIONES
CONSISTENTEMENTE EFECTIVAS
•Visitas de divulgacion educativa
•Reminders (manuales o
electronicos)
•Intervenciones multifacetarias*
•Reuniones interativas educativas
(talleres)
•Incentivos financieros
* (combination que incluye dos o más de los siguientos: audit and feedback, reminders, consensos locales, ……. )
FACILITADORES
17. • Clinical practice guidelines y RS
• protocolos
• checklists
• vías clínicas
•Ayudas cognitivas
•Focus groups
• sesiones y visitas educativas
• reminders
• audit and feedback, debriefing
• sistemas computerizados de ayuda
a la toma de decisiones
HERRAMIENTAS PARA LA DIFUSIÓN Y ADOPCIÓN LA MBE
TIPOS DE INTERVENCIÓN
20. • ESCASEZ DE TIEMPO DISPONIBLE
• DIFICULTADES DE ACCESO ELECTRONICO
• EDUCATIVAS
• DESTREZAS EN LA LOCALIZACIÓN
• EVALUACION E INTERPRETACIÓN CRITICA
• LITERATURA RELEVANTE Y SOBRECARGA DE INFORMACION
• HAY DEMASIADAS GPC Y DEMASIADO LARGAS
• PERDIDA DE CONFIANZA
• POCA CLARIDAD Y GRAN EXTENSION
• AUSENCIA EN EL RIGOR METODOLÓGICO
• INDEPENDENCIA EDITORIAL
• CONTEXTO SOCIAL, ECONÓMICO O CULTURAL
• ACTITUDES INDIVIDUALES (inercia, burn out,….)
Closs & lewin, 1998. Br J of Therapy & Rehab
BARRERAS
21. CLARIDAD
ALCANCE Y OBJETIVOS
RIGOR EN LA ELABORACION
INDEPENDENCIA EDITORIAL
APLICABILIDAD
69%
62%
51%
39%
19%
PARTICIPACION IMPLICADOS 32%
El 25% de la GPC pueden recomendarse
37.5% pueden recomendarse con
modificaciones
37,5% no pueden recomendarse
Solo el 36% se basan en evidencias de elevada
calidad
Evaluación de la calidad de las GPC
22.
23. GPC basadas en la opinión de Expertos
GPC basadas en el Consenso
GPC basadas en la Evidencia
Calidad
+
CALIDAD METODOLÓGICA
27. The results of the PROWESS SHOCK trial (1,696
patients) were released in late 2011, showing no benefit of
rhAPC in patients with septic shock (mortality 26.4 % for
188 rhAPC, 24.2 % placebo) with a relative risk of 1.09
and a P value of 0.31 [231]. The drug was withdrawn from
the market and is no longer available, negating any need
for an SSC recommendation regarding its use.
Conclusiones de los autores
Con la actualización de la revisión no se encontraron
pruebas que sugieran que la PCA pueda utilizarse para el
tratamiento de pacientes con sepsis grave o shock
séptico. Además, la PCA parece asociarse a un mayor
riesgo de hemorragia. A menos que se obtengan más
pruebas de un efecto del tratamiento mediante ECA
adicionales, los diseñadores de políticas, los médicos y
los investigadores no deben promover el uso de la PCA.
2007
TEMPORALIDAD e INCONGRUENCIAS
28. Conclusión
The evidence supporting the clinical and economic attractiveness of
drotrecogin alfa is not conclusive and further research appears to
be indicated.
Cost-effectiveness of drotrecogin alfa is uncertain (< 59%
probability that incremental cost-effectiveness ratio (ICER) life year
gained (LYG) ≤ $50,000/LYG) when applied to all patients with
severe sepsis.
Simulation results indicate that where the NHS is
willing to pay £20,000 per QALY, drotrecogin al fa
(activated) is a cost-effective use of resources in
98.7% of cases.
EL RESULTADO DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS DEPENDEN DE
LA EFICACIA/EFECTIVIDAD
EL NIVEL ECONOMICO DEL PAIS (UMBRAL)
PREMISAS O ASUNCIONES AL IMPUTAR LOS COSTES
Contexto Social, Cultural y Económico
29. Videolaryngoscopes offer an improved view compared with
conventional direct laryngoscopy and are now the first choice
or default device for some anaesthetists.
The Difficult Airway Society's 2015 guidelines recommend that
videolaryngoscopes should be immediately available at all
times and that all anaesthetists should be trained and skilled in
their use.
Authors’ conclusions
Videolaryngoscopes may reduce the number of failed
intubations, particularly among patients presenting with a
difficult airway. They improve the glottic view and may
reduce laryngeal/airway trauma. Currently, no evidence
indicates that use of a VLS reduces the number of
intubation attempts or the incidence of hypoxia or
respiratory complications, and no evidence indicates that
use of a VLS affects time required for intubation.
2016
DIFERENTES RESULTADOS SEGÚN EL RIGOR METODOLOGICO
POSIBLES FALLOS EN EL RIGOR METODOLOGICO
30. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.
Human albumin administration in critically ill
patients: systematic review of randomised
controlled trials. BMJ 1998;317:235-40
El incremento global del Riesgo de
Muerte al recibir
albúmina vs cristaloides
fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01
Estudios de pobre calidad que impiden estimar los
riesgos/beneficios de la utilización de HES en
pacientes críticos
Sugiere menos mortalidad con
albumina que con cristaloides o
almidón.
SOBRESATURACION Y PERSISTENCIA DE LA INCERTIDUMBRE
33. ENFERMEDADES INVENTADAS o
EXAGERADAS DISEASE
MONGERING
SOLO HAY 554 ENSAYOS CLINICOS PRAGMÁTICOS
EL 25% DE LOS RCT NO TERMINAN61% DE LOS RCT ESTAN REGISTRADOS
28% DE LAS REVISTAS EXIGEN ESTAR REGISTRADOS
DE 730.447 RCT DISPONIBLES SOLO 18.321 FUERON PUBLICADAS EN LAS BIG 5
LA MAYORIA DE LAS CITAS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS SON DE OTRA PROCEDENCIA
34. ¿QUIEN DECIDE LOS PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN?
¿SOBRE QUÉ SE PUBLICA?
35. 30 estudios 2364 pctes 0,54(0,45-0,88)
¿Casualidad estadística o nuevo frente de investigación?
36. NO PODEMOS PERDER
•la confianza en la investigación y el
método científico
• la confianza en las revistas científicas
• la confianza en los líderes académicos
y científicos
•la confianza en los médicos clínicos.
¿Qué podemos hacer?
1) Deberíamos reconocer primero que
existen problemas y aprender de los
errores
2) La investigación debería centrarse en lo
que no sabemos y es útil
3) Deberíamos ser exigentes con los
conflictos de interés
4) Deberíamos fomentar el escepticismo
intelectual y crítico
5) Mejorar la calidad de las GPC y RS
6) Fomentar Intervenciones multifacetas
para implementar y difundir las GPC