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Los valores de la
práctica clínica
Jordi Varela
22 de mayo de 2017
222/5/17
 Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
322/5/17
Tres principios guiarán el cambio:
1.El objectivo de la práctica clínica es
aportar valor a la salud de las personas
2.Los médicos se deberían de organizar
según las necesidades de los procesos
clínicos
3.Se deben medir los resultados ajustados
por riesgo y por coste
 Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
22/5/17 4
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
 Right Care y zonas grises
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• Crisis evidencia/innumeracy
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• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
22/5/17 5
Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a
las necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
 Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
22/5/17 6
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% i el 33% de
los presupuestos sanitarios de todos
los países del mundo
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
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Outcomes
 Right Care y zonas grises
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• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
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• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
22/5/17 7
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
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 Right Care y zonas grises
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• Aprender de los errores
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• Experiencias “triple aim”
22/5/17 8
”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en
cuenta las circunstancias de cada paciente, sus
valores y su manera de ver las cosas, y que,
además, se sustenta en la mejor evidencia
disponible y en los estudios de coste-efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
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22/5/17 9
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• Experiencias “triple aim”
22/5/17 10
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a
cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres
hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo
la mitad están soportados por evidencia científica
consistente.
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• Experiencias “triple aim”
22/5/17 11
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo
en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales
públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están
soportados por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con
placebo se descubrió que en la mitad de las intervenciones
analizadas, la operación no era mejor que la falsa cirugía y
que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.
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• Experiencias “triple aim”
22/5/17 12
Muchos médicos basan su práctica clínica más en
percepciones personales que en la evidencia publicada.
Los médicos, casi todos, se sienten mejor cuando actúan
que cuando no lo hacen.
Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe
cuando hay que operar, pero solo los mejores saben
cuando no hay que operar.
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• Experiencias “triple aim”
1322/5/17
BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a
partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos
Muchos ensayos clínicos, publicados
o no, son una muestra de derroche
científico, porque las preguntas que
se hacen, las comparaciones
planteadas y los resultados
perseguidos son sencillamente
irrelevantes. Las razones de
semejante despilfarro son varias,
pero la más importante es el modelo
inapropiado de la actual financiación
de la investigación.
Un 21% de los ensayos
quirúrgicos se abandonan, y de
los que acaban, un 34% no se
publican.
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• Experiencias “triple aim”
“Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
1422/5/17
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1522/5/17
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
1622/5/17
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• Decisiones clínicas
compartides
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo
se hace ahora
3.Promover la colaboración por encima de la competitividad
4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de
los estudios
5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6.Mejorar los programas formativos de los investigadores
7.Subir el nivel exigido de significación estadística 1722/5/17
1
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22/5/17 18
Ley de la asistencia sanitaria inversa según el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
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• Experiencias “triple aim”
La experiencia de los pacientes:
E-Patient Dave
22/5/17
Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
•saber recomendar páginas web
•ofrecer contactos con otros pacientes similares
•ofrecer dirección de correo electrónico
•interesarse por las preocupaciones de los pacientes
•hablar de pros y contras de cada opción terapéutica
•estimular que el paciente hable de sus preferencias
•preguntar al paciente qué ha entendido
•compartir informes, resultados y notas clínicas
19
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• Experiencias “triple aim”
22/5/17 20
¿Qué quiere
decir el
metereólogo
cuando anuncia
que las
probabilidades
de que llueva
mañana son del
30%?
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22/5/17 22
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24
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
2422/5/17
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
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22/5/17 25
De los 40.000 casos
diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos
de tiroidectomía radical
(con tratamiento hormonal
sustitorio de por vida),
3.000 sufren
hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han
quedado mudos.
El cáncer de tiroides y Corea del Sur
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22/5/17 26
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22/5/17 31
”Sufrí un cáncer de próstata hace 5 ó 6 años
y doy gracias a Dios de ser ciudadano
norteamericano porque aquí la probabilidad
de supervivencia a los 5 años para este
cáncer es del 82%, mientras que en el Reino
Unido, debido a la medicina socializada, este
valor es solo del 44%.”
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22/5/17 32
Prof. Gerd
Gigerenzer
Max Planck
Institute Berlin
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22/5/17 33
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22/5/17 34
"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin
escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la
muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La
aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica
deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del
engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de
enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y
comercial que de ello se deriva."
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22/5/17 35
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3622/5/17
Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen menos de 30
casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de Catalunya 2014).
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3722/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
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3822/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
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La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
3922/5/17
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22/5/17 40
Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
Los médicos tiene que aprender a preguntar a los pacientes qué
les preocupa y hacer el ejercicio de pedir a las personas que
repitan, con sus propias palabras, qué es lo que han entendido.
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22/5/17 41
“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria
o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen
que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir
que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no
se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado
la visita.
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22/5/17 42
"Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han
encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de
práctica clínica y, por este motivo, se derrochan muchos
recursos en pruebas de laboratorio y de imagen, que no
solo no aportan nada sino que provocan que muchos
pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más
irradiados, además de insatisfechos y desorientados sobre
cuál es el origen de sus síntomas".
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22/5/17 43
"Defendemos una medicina personalizada que parta de
una historia clínica personalizada, de un examen físico
personalizado y de un abordaje individualizado para cada
paciente, y esto es una actividad clínica opuesta a la
recolección de variables para introducir en un algoritmo,
que es lo que hacen la mayoría de los residentes en las
urgencias de hoy. No hay ninguna prueba que supere la
sensibilidad y la especificidad de una buena historia
clínica".
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4422/5/17
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4522/5/17
Decisión
clínica
compartida
Glyn Elwyn
"Las decisiones compartidas son una manera de actuar en
la que los médicos y los pacientes toman decisiones
conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia
disponible sobre las probabilidades de beneficios y
efectos adversos de cada opción, contando con que los
pacientes reciben el apoyo necesario para obtener
información contrastada sobre sus preferencias"
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4622/5/17
Glyn Elwyn
Darmouth Institute
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Incorporar la opinión del paciente en las GPC
4722/5/17
Decisión clínica compartida• Valores/Reorganización/
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4822/5/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
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5222/5/17
• El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes
no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe
ser el fundamento.
• La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y
las preferencias de los pacientes y no aportan una
información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las
propuestas diagnósticas y terapéuticas.
• Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que
hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las
opciones de los tratamientos.
Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan,
en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría
pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y,
en este caso, además de los resultados esperados,
deberían añadir valoraciones de los efectos
secundarios, los efectos indeseables y los costes de
cada opción de tratamiento.
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5322/5/17
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
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Saber analizar los
errores para no
parar nunca de
aprender
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Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
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6422/5/17
El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de
catéter de 2,7 a 0 por mil días con
un protocolo sistemático, pero
tan sencillo como el siguiente:
•Lavado de manos
•Precauciones quirúrgicas
•Limpieza de la piel con
clorhexidina
•Evitar la vía femoral
•Retirar catéteres lo antes posible
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 Experiencias “triple aim”
6622/5/17
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso en
marcha un programa de
gestión de antibióticos
basado en la detección del
uso inapropiado,
evaluación por parte de
expertos y un formación
personalizada de los
médicos prescriptores
En un año el uso
inapropiado de antibióticos
bajó del 53% al 26%, y los
gastos por antibióticos se
redujeron en un 42%
Los médicos prescriptores
valoraron el programa
como positivo
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6722/5/17
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
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 Experiencias “triple aim”
6822/5/17
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes
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6922/5/17
Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los
pacientes que habían
sufrido criterios
restrictivos en la
indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios,
menos hemorragias,
menos infecciones
bacterianas y menos
mortalidad que los que se
habían transfundido con
criterios más liberales.
7022/5/17
Patient Blood
Management
(PBM)
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7122/5/17
Modelo de apoyo a la petición de pruebas
radiológicas basado en la evidencia
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7222/5/17
-30-40%
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 Experiencias “triple aim”
7322/5/17
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.
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Los valores de la práctica clínica Jordi Varela

  • 1. Los valores de la práctica clínica Jordi Varela 22 de mayo de 2017
  • 2. 222/5/17  Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 3. 322/5/17 Tres principios guiarán el cambio: 1.El objectivo de la práctica clínica es aportar valor a la salud de las personas 2.Los médicos se deberían de organizar según las necesidades de los procesos clínicos 3.Se deben medir los resultados ajustados por riesgo y por coste  Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 4. 22/5/17 4 Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 5. 22/5/17 5 Se debe entender la calidad como la provisión de servicios que responden a las necesidades de las personas Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 6. 22/5/17 6 Las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% i el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 7. 22/5/17 7 Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 8. 22/5/17 8 ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad. Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 9. 22/5/17 9 • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 10. 22/5/17 10 De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises  Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 11. 22/5/17 11 De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente. En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises  Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 12. 22/5/17 12 Muchos médicos basan su práctica clínica más en percepciones personales que en la evidencia publicada. Los médicos, casi todos, se sienten mejor cuando actúan que cuando no lo hacen. Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe cuando hay que operar, pero solo los mejores saben cuando no hay que operar. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises  Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 13. 1322/5/17 BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos Muchos ensayos clínicos, publicados o no, son una muestra de derroche científico, porque las preguntas que se hacen, las comparaciones planteadas y los resultados perseguidos son sencillamente irrelevantes. Las razones de semejante despilfarro son varias, pero la más importante es el modelo inapropiado de la actual financiación de la investigación. Un 21% de los ensayos quirúrgicos se abandonan, y de los que acaban, un 34% no se publican. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 14. “Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada 1422/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 15. 1522/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 16. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento: 1.Sesgo incial que parte del patrocinio 2.Obscurantismo en la publicación de resultados 3.Sesgo de la información que llega a los médicos 4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos 5.Conflictos de intereses a todos los niveles 6.Práctica de la medicina defensiva 7.Innumeracy generalizada 1622/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 17. 7 ideas para avanzar en la buena dirección: 1.Cambiar el modelo de incentivos 2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo se hace ahora 3.Promover la colaboración por encima de la competitividad 4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de los estudios 5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review) 6.Mejorar los programas formativos de los investigadores 7.Subir el nivel exigido de significación estadística 1722/5/17 1 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 18. 22/5/17 18 Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy  La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 19. La experiencia de los pacientes: E-Patient Dave 22/5/17 Recomendaciones del Dr. Sands para médicos: •saber recomendar páginas web •ofrecer contactos con otros pacientes similares •ofrecer dirección de correo electrónico •interesarse por las preocupaciones de los pacientes •hablar de pros y contras de cada opción terapéutica •estimular que el paciente hable de sus preferencias •preguntar al paciente qué ha entendido •compartir informes, resultados y notas clínicas 19 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy  La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 20. 22/5/17 20 ¿Qué quiere decir el metereólogo cuando anuncia que las probabilidades de que llueva mañana son del 30%? • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 21. 22/5/17 21 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 22. 22/5/17 22 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 23. 22/5/17 23 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 24. 24 Aumento de la incidencia +80% Mejora del pronóstico +35% Estabilidad mortalidad ajustada -3% Aumento de complicaciones de tratamiento +71% Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU 2422/5/17 A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 25. 22/5/17 25 De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos. El cáncer de tiroides y Corea del Sur • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 26. 22/5/17 26 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 27. 22/5/17 27 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 28. 22/5/17 28 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 29. 22/5/17 29 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 30. 22/5/17 30 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 31. 22/5/17 31 ”Sufrí un cáncer de próstata hace 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los 5 años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es solo del 44%.” • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 32. 22/5/17 32 Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 33. 22/5/17 33 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 34. 22/5/17 34 "A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva." • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 35. 22/5/17 35 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 36. 3622/5/17 Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen menos de 30 casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de Catalunya 2014). • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico  Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 37. 3722/5/17 “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico  Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 38. 3822/5/17 “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” 415 Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos) • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico  Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim” La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
  • 39. 3922/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 40. 22/5/17 40 Los médicos de hoy, amparados por las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine) Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas. Los médicos tiene que aprender a preguntar a los pacientes qué les preocupa y hacer el ejercicio de pedir a las personas que repitan, con sus propias palabras, qué es lo que han entendido. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 41. 22/5/17 41 “La medicina exageradamente tecnificada está generando numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas), sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”. Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado la visita. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 42. 22/5/17 42 "Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de práctica clínica y, por este motivo, se derrochan muchos recursos en pruebas de laboratorio y de imagen, que no solo no aportan nada sino que provocan que muchos pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más irradiados, además de insatisfechos y desorientados sobre cuál es el origen de sus síntomas". • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 43. 22/5/17 43 "Defendemos una medicina personalizada que parta de una historia clínica personalizada, de un examen físico personalizado y de un abordaje individualizado para cada paciente, y esto es una actividad clínica opuesta a la recolección de variables para introducir en un algoritmo, que es lo que hacen la mayoría de los residentes en las urgencias de hoy. No hay ninguna prueba que supere la sensibilidad y la especificidad de una buena historia clínica". • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 44. 4422/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 45. 4522/5/17 Decisión clínica compartida Glyn Elwyn "Las decisiones compartidas son una manera de actuar en la que los médicos y los pacientes toman decisiones conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia disponible sobre las probabilidades de beneficios y efectos adversos de cada opción, contando con que los pacientes reciben el apoyo necesario para obtener información contrastada sobre sus preferencias" • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 46. 4622/5/17 Glyn Elwyn Darmouth Institute • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 47. Incorporar la opinión del paciente en las GPC 4722/5/17 Decisión clínica compartida• Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 48. 4822/5/17 Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 49. 4922/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 50. 5022/5/17 Decisión clínica compartida Prácticas de decisión clínica compartida • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 51. 5122/5/17 The conversation • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 52. 5222/5/17 • El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe ser el fundamento. • La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y las preferencias de los pacientes y no aportan una información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las propuestas diagnósticas y terapéuticas. • Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las opciones de los tratamientos. Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan, en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y, en este caso, además de los resultados esperados, deberían añadir valoraciones de los efectos secundarios, los efectos indeseables y los costes de cada opción de tratamiento. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 53. 5322/5/17 Médicos y enfermeras deben aprender a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima de informar, formar y educar • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 54. 5422/5/17 Saber analizar los errores para no parar nunca de aprender • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides  Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 55. 5522/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 56. 5622/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 57. 5722/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 58. 5822/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 59. 5922/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 60. 6022/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 61. 6122/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 62. 6222/5/17 Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 63. 6322/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 64. 6422/5/17 El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente: •Lavado de manos •Precauciones quirúrgicas •Limpieza de la piel con clorhexidina •Evitar la vía femoral •Retirar catéteres lo antes posible • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 65. 6522/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 66. 6622/5/17 En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42% Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 67. 6722/5/17 Programas de optimización de antimicrobianos (PROA) Antimicrobial stewardships programs (ASP) Resistencias, costes y matriz de maduración PROA • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 68. 6822/5/17 Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 69. 6922/5/17 Meta-análisis de tres ensayos con 2.364 participantes, en los que se mostró que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos en la indicación de la transfusión habían mostrado, de manera significativa, menos síndromes coronarios, menos hemorragias, menos infecciones bacterianas y menos mortalidad que los que se habían transfundido con criterios más liberales.
  • 70. 7022/5/17 Patient Blood Management (PBM) • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 71. 7122/5/17 Modelo de apoyo a la petición de pruebas radiológicas basado en la evidencia • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 72. 7222/5/17 -30-40% • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  • 73. 7322/5/17 "Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 74. 7422/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  • 75. 7522/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”