PPT TALLER USO DE PRODUCTOS QUÍMICOS PARA LA LIMPIEZA.pptx
Los valores de la práctica clínica Jordi Varela
1. Los valores de la
práctica clínica
Jordi Varela
22 de mayo de 2017
2. 222/5/17
Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
3. 322/5/17
Tres principios guiarán el cambio:
1.El objectivo de la práctica clínica es
aportar valor a la salud de las personas
2.Los médicos se deberían de organizar
según las necesidades de los procesos
clínicos
3.Se deben medir los resultados ajustados
por riesgo y por coste
Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
4. 22/5/17 4
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
5. 22/5/17 5
Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a
las necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
6. 22/5/17 6
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% i el 33% de
los presupuestos sanitarios de todos
los países del mundo
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
Right Care y zonas grises
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• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
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• Guías de práctica clínica
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compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
7. 22/5/17 7
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
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Outcomes
Right Care y zonas grises
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• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
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• Decisiones clínicas
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• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
8. 22/5/17 8
”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en
cuenta las circunstancias de cada paciente, sus
valores y su manera de ver las cosas, y que,
además, se sustenta en la mejor evidencia
disponible y en los estudios de coste-efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
• Valores/Reorganización/
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Right Care y zonas grises
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• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
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• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
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• Decisiones clínicas
compartides
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• Experiencias “triple aim”
9. 22/5/17 9
• Valores/Reorganización/
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• Experiencias “triple aim”
10. 22/5/17 10
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a
cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres
hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo
la mitad están soportados por evidencia científica
consistente.
• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
Experiencia versus evidencia
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• Decisiones clínicas compartides
• Aprender de los errores
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• Experiencias “triple aim”
11. 22/5/17 11
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo
en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales
públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están
soportados por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con
placebo se descubrió que en la mitad de las intervenciones
analizadas, la operación no era mejor que la falsa cirugía y
que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.
• Valores/Reorganización/
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Experiencia versus evidencia
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• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
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• Decisiones clínicas compartides
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• Experiencias “triple aim”
12. 22/5/17 12
Muchos médicos basan su práctica clínica más en
percepciones personales que en la evidencia publicada.
Los médicos, casi todos, se sienten mejor cuando actúan
que cuando no lo hacen.
Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe
cuando hay que operar, pero solo los mejores saben
cuando no hay que operar.
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• Experiencias “triple aim”
13. 1322/5/17
BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a
partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos
Muchos ensayos clínicos, publicados
o no, son una muestra de derroche
científico, porque las preguntas que
se hacen, las comparaciones
planteadas y los resultados
perseguidos son sencillamente
irrelevantes. Las razones de
semejante despilfarro son varias,
pero la más importante es el modelo
inapropiado de la actual financiación
de la investigación.
Un 21% de los ensayos
quirúrgicos se abandonan, y de
los que acaban, un 34% no se
publican.
• Valores/Reorganización/
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• Experiencias “triple aim”
14. “Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
1422/5/17
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15. 1522/5/17
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• Experiencias “triple aim”
16. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
1622/5/17
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• Decisiones clínicas
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
17. 7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo
se hace ahora
3.Promover la colaboración por encima de la competitividad
4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de
los estudios
5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6.Mejorar los programas formativos de los investigadores
7.Subir el nivel exigido de significación estadística 1722/5/17
1
• Valores/Reorganización/
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Crisis evidencia/innumeracy
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• Experiencias “triple aim”
18. 22/5/17 18
Ley de la asistencia sanitaria inversa según el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
• Valores/Reorganización/
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La paradoja del paciente
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• Experiencias “triple aim”
19. La experiencia de los pacientes:
E-Patient Dave
22/5/17
Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
•saber recomendar páginas web
•ofrecer contactos con otros pacientes similares
•ofrecer dirección de correo electrónico
•interesarse por las preocupaciones de los pacientes
•hablar de pros y contras de cada opción terapéutica
•estimular que el paciente hable de sus preferencias
•preguntar al paciente qué ha entendido
•compartir informes, resultados y notas clínicas
19
• Valores/Reorganización/
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• Experiencias “triple aim”
20. 22/5/17 20
¿Qué quiere
decir el
metereólogo
cuando anuncia
que las
probabilidades
de que llueva
mañana son del
30%?
• Valores/Reorganización/
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21. 22/5/17 21
• Valores/Reorganización/
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22. 22/5/17 22
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23. 22/5/17 23
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24. 24
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
2422/5/17
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
• Valores/Reorganización/
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25. 22/5/17 25
De los 40.000 casos
diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos
de tiroidectomía radical
(con tratamiento hormonal
sustitorio de por vida),
3.000 sufren
hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han
quedado mudos.
El cáncer de tiroides y Corea del Sur
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26. 22/5/17 26
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27. 22/5/17 27
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28. 22/5/17 28
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29. 22/5/17 29
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30. 22/5/17 30
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• Experiencias “triple aim”
31. 22/5/17 31
”Sufrí un cáncer de próstata hace 5 ó 6 años
y doy gracias a Dios de ser ciudadano
norteamericano porque aquí la probabilidad
de supervivencia a los 5 años para este
cáncer es del 82%, mientras que en el Reino
Unido, debido a la medicina socializada, este
valor es solo del 44%.”
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32. 22/5/17 32
Prof. Gerd
Gigerenzer
Max Planck
Institute Berlin
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33. 22/5/17 33
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34. 22/5/17 34
"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin
escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la
muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La
aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica
deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del
engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de
enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y
comercial que de ello se deriva."
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35. 22/5/17 35
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36. 3622/5/17
Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen menos de 30
casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de Catalunya 2014).
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37. 3722/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
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38. 3822/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
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La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
39. 3922/5/17
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40. 22/5/17 40
Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
Los médicos tiene que aprender a preguntar a los pacientes qué
les preocupa y hacer el ejercicio de pedir a las personas que
repitan, con sus propias palabras, qué es lo que han entendido.
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41. 22/5/17 41
“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria
o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen
que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir
que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no
se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado
la visita.
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42. 22/5/17 42
"Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han
encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de
práctica clínica y, por este motivo, se derrochan muchos
recursos en pruebas de laboratorio y de imagen, que no
solo no aportan nada sino que provocan que muchos
pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más
irradiados, además de insatisfechos y desorientados sobre
cuál es el origen de sus síntomas".
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43. 22/5/17 43
"Defendemos una medicina personalizada que parta de
una historia clínica personalizada, de un examen físico
personalizado y de un abordaje individualizado para cada
paciente, y esto es una actividad clínica opuesta a la
recolección de variables para introducir en un algoritmo,
que es lo que hacen la mayoría de los residentes en las
urgencias de hoy. No hay ninguna prueba que supere la
sensibilidad y la especificidad de una buena historia
clínica".
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44. 4422/5/17
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45. 4522/5/17
Decisión
clínica
compartida
Glyn Elwyn
"Las decisiones compartidas son una manera de actuar en
la que los médicos y los pacientes toman decisiones
conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia
disponible sobre las probabilidades de beneficios y
efectos adversos de cada opción, contando con que los
pacientes reciben el apoyo necesario para obtener
información contrastada sobre sus preferencias"
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46. 4622/5/17
Glyn Elwyn
Darmouth Institute
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47. Incorporar la opinión del paciente en las GPC
4722/5/17
Decisión clínica compartida• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
48. 4822/5/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
49. 4922/5/17
• Valores/Reorganización/
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50. 5022/5/17
Decisión clínica compartida
Prácticas de decisión clínica compartida
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51. 5122/5/17
The conversation
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
Decisiones clínicas
compartides
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
52. 5222/5/17
• El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes
no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe
ser el fundamento.
• La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y
las preferencias de los pacientes y no aportan una
información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las
propuestas diagnósticas y terapéuticas.
• Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que
hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las
opciones de los tratamientos.
Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan,
en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría
pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y,
en este caso, además de los resultados esperados,
deberían añadir valoraciones de los efectos
secundarios, los efectos indeseables y los costes de
cada opción de tratamiento.
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
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Decisiones clínicas
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• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
53. 5322/5/17
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
• Valores/Reorganización/
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• Experiencias “triple aim”
54. 5422/5/17
Saber analizar los
errores para no
parar nunca de
aprender
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Aprender de los errores
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55. 5522/5/17
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56. 5622/5/17
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57. 5722/5/17
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58. 5822/5/17
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59. 5922/5/17
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60. 6022/5/17
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61. 6122/5/17
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Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
62. 6222/5/17
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
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63. 6322/5/17
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Experiencias “triple aim”
64. 6422/5/17
El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de
catéter de 2,7 a 0 por mil días con
un protocolo sistemático, pero
tan sencillo como el siguiente:
•Lavado de manos
•Precauciones quirúrgicas
•Limpieza de la piel con
clorhexidina
•Evitar la vía femoral
•Retirar catéteres lo antes posible
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65. 6522/5/17
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Experiencias “triple aim”
66. 6622/5/17
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso en
marcha un programa de
gestión de antibióticos
basado en la detección del
uso inapropiado,
evaluación por parte de
expertos y un formación
personalizada de los
médicos prescriptores
En un año el uso
inapropiado de antibióticos
bajó del 53% al 26%, y los
gastos por antibióticos se
redujeron en un 42%
Los médicos prescriptores
valoraron el programa
como positivo
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Experiencias “triple aim”
67. 6722/5/17
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
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Experiencias “triple aim”
68. 6822/5/17
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes
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Experiencias “triple aim”
69. 6922/5/17
Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los
pacientes que habían
sufrido criterios
restrictivos en la
indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios,
menos hemorragias,
menos infecciones
bacterianas y menos
mortalidad que los que se
habían transfundido con
criterios más liberales.
70. 7022/5/17
Patient Blood
Management
(PBM)
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Experiencias “triple aim”
71. 7122/5/17
Modelo de apoyo a la petición de pruebas
radiológicas basado en la evidencia
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72. 7222/5/17
-30-40%
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Experiencias “triple aim”
73. 7322/5/17
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.
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74. 7422/5/17
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75. 7522/5/17
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