1. El documento describe diferentes instrumentos fundamentales para la gestión clínica como la calidad, los protocolos, los algoritmos, las pautas, los métodos de consenso y la medicina basada en la evidencia. 2. Dentro de la medicina basada en la evidencia, se explican instrumentos como el ensayo clínico aleatorizado, el metaanálisis, la revisión sistemática y las escalas de evidencia que jerarquizan la calidad de los estudios. 3. También se detallan ejemplos de algoritmos, pautas, mé

1. Procesos y protocolos en la gestión clínica
Aplicación de la evidencia científica
Jordi Varela
1

2. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Protocolos Consenso Evidencia Seguridad
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
96
99
09
2
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica

3. 3
Calidad
Instrumentos fundamentales
para la gestión clínica

4. Susana Lorenzo
4
Calidad

5. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
Desde 1989
Desde 1951
The Milbank Quarterly 66
Estructura Proceso Resultado
Tres pilares:
Tres instrumentos:
1. Acreditación de estructuras
(gubernamentales)
2. Indicadores de proceso (más habituales)
3. Indicadores de resultado (de desarrollo
siempre más complejo)
Dos modelos de
evaluación:
1. The Joint Commission
norteamericana
2. EFQM europea
5
Calidad
Tres ideas para retener

6. 6
Protocolos
Instrumentos fundamentales
para la gestión clínica

7. En el libro “A strategy for evaluating
health services” de 1973, de Institute of
Medicine (IOM), se afirma que el
incremento de costes de la sanidad, la
mayor implicación del gobierno en la
financiación y en la prestación de
servicios sanitarios y el aumento en la
sensibilización de los ciudadanos hacia
la calidad de la atención recibida,
requiere el desarrollo de una estrategia
para empezar a evaluar la calidad
asistencial.
A pesar de lo anterior, IOM se quejaba de que el sistema sanitario no disponía,
hasta aquel momento, de ninguna metodología evaluativa utilizable de
manera más o menos sistemática. En una revisión de artículos científicos se
encontró que sólo en un 6,7% se había utilizado alguna técnica evaluativa.
7
Protocolos

8. Ventajas de la adopción de la metodología de los protocolos en la asistencia sanitaria:
a) Permite homologar la actuación médica y el proceso clínico, cuestión que hasta
entonces se consideraba un asunto casi artístico.
b) Introduce el rigor del manual de procesos industriales en la gestión clínica.
c) Facilita el desarrollo de la práctica de clinical audits.
Limitaciones de la aplicación de protocolos en la atención sanitaria:
a) Los protocolos son de aplicación imposible cuando aparece la complejidad clínica y
la multipatología.
b) La aplicación rigurosa de los protocolos sólo garanitza el cumplimiento de un
proceso, pero ello no está necesariamente vinculado a la mejora de resultados.
c) Los protocolos no precisan de una justificación científica. Sólo se basan en una
determinada voluntad de cómo se deben hacer las cosas. Por tanto, se pueden ver
protocolos muy distintos para un mismo proceso.
8
Protocolos

9. Algoritmo para el manejo de la hipertrigliceridemia
CatSalut Bages
TGC>200: confirmar ayuno de 12 horas, evaluar causas secundarias
TGC 200-400 TGC 400-1.000 (a) TGC>1.000
Medidas higiénico-dietéticas y control
analítico cada 3-6 meses
Medidas higiénico-dietéticas y control
analítico cada 1-3 meses
Dieta estricta y derivar a
Unidad de lípidos
(b) Medidas higiénico-dietéticas y control
analítico cada 2-4 años, anual si (a) TGC<200
TGC 200-400 TGC>400
Intensificar medidas: abstención alcohol, control
obesidad y control analítico cada 3-6 meses
Tratamiento farmacológico y
seguimiento posterior
TGC 200-400 TGC>400
Reforzar medidas, considerar tratamiento
farmacológico si coexisten 2 o más FRCV, diabetes o
hiperlipemia familiar y seguimiento
Tratamiento farmacológico y
seguimiento posterior
TGC<200
Sí
No
Pasar a (b)
Sí
NoNo
9
Algoritmos
Ejemplo 1

10. 10
Algoritmos
Ejemplo 2

11. 11
Algoritmos
Ejemplo 3

12. 12
Pautas
Ejemplo 4

13. 13
Pautas
Ejemplo 5

14. 14
Pautas
Ejemplo 6

15. 15
Protocolos: clinical audits

16. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Los protocolos han permitido definir procesos clínicos y han aportado orden. En este
ámbito consideramos tres tipos distintos de instrumentos:
1. Algoritmos o árboles de decisiones. Metodológicamente sólidos, de desarrollo
limitado a un número pequeño de procesos clínicos y de implantación muy difícil
en la práctica clínica habitual.
2. Pautas. Se han revelado muy útiles en áreas de apoyo y en el trabajo enfermero.
3. Clinical audits. Metodología muy sugestiva para la mejora de la calidad de los
procesos, pero de impacto escaso, excepto en el Reino Unido.
16
Tracer method. Muy
interesante para seleccionar
procesos que se deberían
protocolizar.Institute of Medicine 73
Tres ideas para retener
Protocolos

17. 17
Consenso
Instrumentos fundamentales
para la gestión clínica

18. 18
a) El método Delphi. Consiste en una dinámica que no requiere actividad
presencial y que cuenta con la opinión de expertos alejados entre ellos.
Su mecánica consiste en el envio de una serie de cuestionarios y de
rondas que van forzando a generar una opinión colectiva consensuada.
La técnica, com su nombre oracular sugiere, nació para la prospectiva,
pero se ha ido perfilando como más útil para generar consensos en la
introducción de innovaciones en la práctica asistencial o para acordar y
priorizar objetivos.
b) Los grupos nominales. Es una técnica que se basa en la misma dinámica
que el Delphi, pero es más ligera ya que es presencial. Por tanto, se trata
de organizar reuniones con una cierta metódica que conducen a
sucesivos pasos de consenso.
c) Los grupos focales. Es una técnica de reunión dirigida a producir ideas
nuevas sobre un determinado proceso a través de estimular la
participación y las ideas de los propios implicados.
Consenso

19. 19
Consenso
Ejemplo 7

20. 20
Consenso
Ejemplo 8
Caso clínico: Episodio simple de ictus transitorio (TIA) y/o
amaurosis fugaz. La angiografía muestra estenosis de la arteria
carótida ipsilateral entre el 1 y el 49%, mientras que la arteria
carótida contralateral está ocluida. ¿Cree usted que está
indicada la intervención de carótida?
1: muy contraindicada - 9: muy indicada
3 1 1 2 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Park et al. AJPH, july 1986, vol 76, 7:765-70

21. 21
Consenso
Ejemplo 9
 Existió unanimidad al considerar que la indicación de la cesárea debería ser del
100% en los casos de sufrimiento fetal intraparto, inducción fallida y
desproporción pélvico fetal.
 Respecto a los partos de nalgas y los partos gemelares, se consideró que la
cesárea estaba indicada en un 60% y un 40% respectivamente. Sin embargo,
en estas dos últimas situaciones, algunos obstetras quisieron remarcar que la
carencia de medios para un control fetal adecuado y la presión social pueden
influir en el incremento de la tasa de cesáreas.
En una reunión de consenso organizada por la
Generalitat Valenciana en 1995, un grupo de
ginecólogos de 7 hospitales públicos participó en una
dinámica de grupo nominal donde se consensuaron
conceptos controvertidos como los que se pueden ver
a continuación, que corresponden a las indicaciones
de la práctica de la cesárea.

22. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
AJPH 84 Rand Corp 89
22
1. Los instrumentos de consenso más adaptados al sector sanitario son: el método
Delphi, el grupo nominal y el grupo focal.
2. Las principales aportaciones de los métodos de consenso son la creación de
dinámicas positivas, la generación de opiniones de grupo en temas complejos o
novedosos sobre los cuales aún no hay evidencia suficiente. Estos métodos
también se han revelado interesantes para la priorización participativa de
objetivos.
3. Las principales limitaciones de los métodos de consenso emanan de la propia
composición del grupo convocado, el cual determina los resultados, y por tanto
éstos no son repetibles ni representativos.
Tres ideas para retener
Consenso

23. 23
Medicina basada en la evidencia
Instrumentos fundamentales
para la gestión clínica

24. 24
La medicina basada en la evidencia (MBE) se
popularizó entre los médicos a partir de la
publicación del artículo de Gordon Guyatt en
JAMA en 1992 y del libro de David Sackett en
1995. A pesar de ello, la nueva iniciativa, desde
el punto de vista conceptual, sólo es una nueva
aproximación de la epidemiología clínica a la
práctica médica. Sea como fuere, la aparición de
la MBE en la esfera clínica incide en 3 puntos
claves:
a) Evaluar mejor la relevancia y la oportunidad
de la investigación médica.
b) Filtrar la bibliografía científica excesiva y
abrumadora que llega al médico.
c) Conseguir mejorar la efectividad de la
práctica clínica.
Medicina basada en la evidencia

25. 25
1. El ensayo clínico aleatorizado o
Randomized Clinical Trial (RCT) es un
estudio en el que los participantes son
distribuidos al azar entre los distintos
grupos de intervención y así se garantiza
que las muestras son estadísticamente
equivalentes y se minimiza la posibilidad
de sesgos. El diseño de un RCT puede ser
abierto, a ciego único o a doble ciego.
2. El metaanálisis es una técnica estadística que permite combinar los hallazgos de varios estudios
independientes entre si, con la expectativa de descubrir pautas a partir de la combinatoria de los
resultados analizados. El metaanálisis del gráfico concluye que, analizados los valores de una
determinada variable a través de 5 estudios, el total es positivo (mayor que 1) de una manera
consistente.
3. Odds-ratio, o razón de oportunidades, es una medida estadística que representa la probabilidad
de que una circunstancia se presente en un grupo poblacional frente a la probabilidad de que se
produzca en otro. En el gráfico, el odds-ratio del metaanálisis es de 1,04, o sea la probabilidad de
que el hecho analizado ocurra es de un 4% superior en el grupo de intervención con respecto el
de control.
Medicina basada en la evidencia
Instrumentos fundamentales

26. 26
4. La revisión sistemática o Systematic Review es una búsqueda
sistematizada a partir de una pregunta estructurada y de un
protocolo explícito. Como ven en el gráfico, el trabajo de los
investigadores en una revisión sistemática consiste en:
identificar el problema, plantear la pregunta, redactar un
plan para la revisión, realizar la búsqueda, cribar y
seleccionar, extraer datos, evaluar la calidad de los estudios
elegidos, combinar los datos siempre que sea factible,
discutir, concluir y diseminarlos los hallazgos.
Cochrane Collaboration es una organización independiente y
filantrópica con más de 30.000 voluntarios en 120 paises que tiene por
finalidad analizar la información procedente de la investigación médica
de una manera sistemática, y de esta forma facilitar la toma de
decisiones de los profesionales de la salud, los pacientes y los políticos
de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia. El
instrumento más reconocible de Cochrane Collaboration es la revisión
sistemática.
Medicina basada en la evidencia
Instrumentos fundamentales

27. 27
Nivel I Ensayos aleatorizados con bajos falsos positivos y bajos falsos negativos
Nivel II Ensayos aleatorizados con altos falsos positivos o altos falsos negativos
Nivel III Estudios de cohorte no aleatorizados
Nivel IV Estudios retrospectivos
Nivel V Series de casos anecdóticos
Grado A Nivel I de evidencia
Grado B Nivel II de evidencia
Grado C Niveles III, IV o V de evidencia
Stroke. 1994. 25:9;1902.
Las escalas de evidencia son instrumentos de interpretación de los resultados científicos
de acuerdo con una jerarquia de calidad metodológica preestablecida. Para ilustrar su
alcance se han elegido tres escalas.
Escalas evidencia
Ejemplo 10

28. 28
Nivel
evidencia
Calidad
evidencia
Diseño del estudio
I Buena Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados
II Buena Ensayos controlados y aleatorizados de muestra grande
III Buena a
regular
Ensayos controlados y aleatorizados de muestra pequeña
IV Regular Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados
V Regular Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados (controles
históricos)
VI Regular Estudios de cohorte
VII Regular Estudios de casos y controles
VIII Baja Series clínicas no controladas
IX Baja Comités de expertos, conferencias de consenso
Jovell AJ et al. Metodología de diseño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Atención
Primaria. 1997.20:5,261.
Escalas evidencia
Ejemplo 11

29. 29
Nivel
evidencia
Tipo de estudio
Clase I Situaciones sobre las que se disponen de datos y/o existe un
acuerdo general de que un determinado procedimiento o
tratamiento es favorable, útil y eficaz. El metaanálisis o la
revisión sistemática apoya la evidencia de su utilidad.
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión inclina a apoyar su
utilidad/eficacia. Hay algún estudio controlado que lo apoya.
Clase IIb La utilidad/eficacia no es tan clara.
Clase III No es útil/eficaz, puede ser perjudicial.
Escala de: Guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction. Special Report. AHA
Medical Scientific Statement. J Am Coll Cardiol 1996;28:1328-1428.
Escalas evidencia
Ejemplo 12

30. 30
Si se desea más información ir a la web o
bien consultar esta referencia de BMJ que
explica el método GRADE de forma muy
entendible
Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
Working Group es un grupo de colaboración, independiente y sin ánimo de lucro,
que nació en el año 2000 con el objetivo de reducir la confusión creada por la
interpretación de las diversas escalas de evidencia disponibles.
 GRADE analiza la evidencia existente de una manera muy rigurosa: a) se investigan
los fallos de los estudios elegidos, b) se analiza la consistencia de los resultados de
manera transversal entre estudios, c) se observa si los resultados son
generalizables hasta el nivel de los pacientes en la clínica real y d) se persigue no
sólo la eficacia, sino también la efectividad de los tratamientos.
 Los resultados GRADE se adjetivan de manera clara: evidencia elevada, moderada,
baja o muy baja.
 Los expertos consideran que el método GRADE es, hoy en día, el más fiable para
transformar la evidencia científica en recomendaciones clínicas.
Medicina basada en la evidencia

31. 31
Las Guías de Práctica Clínica (GPC)
Las GPC son recomendaciones elaboradas de
manera sistemática que tienen por objetivo dar
apoyo a médicos, enfermeras y pacientes en la
toma de decisiones clínicas, basándose en la
mejor evidencia disponible.
Medicina basada en la evidencia

32. 32
Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) es un instrumento
desarrollado a partir de 2003 con el objetivo mejorar la calidad de las GPC. Su
principio es: si se quiere confiar en las recomendaciones de las GPC, es
importante transparentar los métodos usados para su elaboración.
La versión actual, AGREE II, se configura a partir de 23 parámetros organizados
en los siguientes 6 dominios que versan sobre la calidad de las GPC: a) alcance y
finalidad, b) grado de implicación de los profesionales y los pacientes, c) rigor
en la elaboración, d) claridad en la presentación, e) aplicabilidad) y f)
independencia en la edición.
Para más información consultar
la web
Medicina basada en la evidencia

33. 33
Segmento de la GPC que determina
en qué tiplogía de pacientes no se
deben cambiar los anticoagulantes
habituales (AVK, antagonistas de la
vitamina K) y en cuáles es mejor el
cambio a los nuevos. Nótese en la
columna de la derecha el grado de
recomendación de cada medida
según GRADE. “INR” es el
International Normalized Ratio para
el “tiempo de protrombina”.
Se recomienda
consultar la GPC
Guías de práctica clínica
Ejemplo 13

34. 34
Se recomienda consultar la web
de NICE y la GPC elegida
En la página web de NICE
encontrarán más de 200 GPC de
elaboración detallada y actualizada.
En el recorte de la derecha se
observa un extracto de la GPC de
insuficiencia cardíaca donde se
informa de que los péptidos
natriurétics B y la detección de
osteoprotegerin no añaden valor
diagnóstico; por otro lado, la
práctica del tai-chi y el trimetazidine
no han conseguido demostrar, hasta
hoy, evidencia de mejoras clínicas
en los pacientes con insuficiencia
cardíaca. En cambio sí que lo han
hecho las pautas de control sobre el
déficit de hierro, la anemia y la
insuficiencia renal.
Guías de práctica clínica
Ejemplo 14

35. 35
Trayectorias clínicas y vías clínicas
Son instrumentos de apoyo a la gestión clínica que se esfuerzan por describir
cómo deben ser los pasos, de manera detallada, de cada punto de los
procesos clínicos. La historia dice que las trayectorias (o vías) proceden del
trabajo y del pensamiento enfermero, a pesar de que cada día es más
frecuente ver trayectorias a las que se han añadido el conjunto de
profesionales implicados, incluidos los médicos.
Rutas asistenciales (Care Delivery Value Chain)
CDVC son instrumentos de gestión que definen los procesos clínicos y los
recursos necesarios para conseguir los outcomes que se han perfilado
previamente. Es decir, las rutas asistenciales parten de las GPC, pero marcan
objetivos y analizan los recursos necesarios para conseguirlos. Son
instrumentos imprescindibles para la integración de servicios y para la
puesta en macha de unidades de gestión clínica.
Medicina basada en la evidencia
De la teoría a la práctica

36. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Gordon Guyatt and cols 92
36
96
1. La medicina basada en la evidencia (MBE) ha causado un gran impacto en la
cultura médica que no siempre se ha traducido en una mejora en el campo
asistencial.
2. Los instrumentos básicos de la MBE son: a) ensayo clínico aleatorizado, b)
metaanálisis, c) odds-ratio, y d) revisión sistemática, muy utilizada por Cochrane
Collaboration.
3. Los instrumentos que se han generado a partir del desarrollo de la MBE son: a)
escalas de evidencia, b) método GRADE, c) Guías de Práctica Clínica (el más
relevante) que incluyen el método AGREE para mejorar la calidad de las GPC.
4. Los instrumentos para aplicar la MBE a nivel local son: a) trayectorias clínicas y
vías clínicas, y b) rutas asistenciales.
Cuatro ideas para retener
Medicina basada en la evidencia

37. 37
Seguridad del paciente
Instrumentos fundamentales
para la gestión clínica

38. 38
Los programas de seguridad del paciente se centran en la búsqueda de errores en
un entorno de mejora contínua, para aprender de ellos y reducir efectos adversos
fruto de la propia práctica clínica.
Seguridad del paciente

39. 39
Lavado de
manos
Check list
quirúrgico
Identificación
de pacientes
Registro de
incidencias
Seguridad del paciente Construyendo una nueva cultura

40. 40
El factor más importante para los programas de seguridad clínica es mejorar la
comunicación, en cantidad y en calidad, entre entre pacientes y profesionales
sanitarios.
Seguridad del paciente Construyendo una nueva cultura

41. 41
The Leapfrog Group es una asociación creada por un grupo de empresarios
norteamericanos preocupados por los costes adicionales de los errores médicos, de
las infecciones nosocomiales y de las complicaciones evitables. The Leapfrog Group
pretende provocar grandes salto de rana (leapfrog) en los niveles alcanzados por los
hospitales en términos de seguridad clínica y de calidad de los servicios, y para
conseguir estos objetivos sólo dispone de dos herramientas, que en realidad son la
misma: benchmarking y transparencia.
Si van a la web
podran acceder a una
valoración en 5
niveles de seguridad
clínica de más de
2.500 hospitales de
EEUU
Seguridad del paciente
Ejemplo 15

42. 42
Seguridad del paciente
Ejemplo 16 El paciente activo

43. 43
Seguridad del paciente
Ejemplo 17 The safety huddle meetings

44. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
99
09
44
1. La seguridad del paciente es una disciplina que nace en 2000 como respuesta a
los efectos indeseables de la práctica clínica.
2. Los instrumentos más desarrollados de los programas de seguridad del paciente
son: a) comunicación más efectiva, b) lavado de manos, c) identificación de
pacientes, d) registros de incidencias y e) check list quirúrgico.
3. Tres iniciativas destacadas: a) The Leapfrog Group, b) el paciente activo, y c) Safety
Huddle Meetings.
Tres ideas para retener
Seguridad del paciente

45. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Protocolos Consenso Evidencia Seguridad
45
Estructura
Proceso
Resultado
Joint Comission
EFQM
Algoritmos
Pautas
Clinical audit
Delphi
Grupo nominal
Grupo focal
Ensayo clínico
Metaanálisis
Odds-ratio
Revisión sistemática
Cochrane
Collaboration
Escalas evidencia
Método GRADE
Guías Práctica Clínica
Método AGREE
Comunicación
Lavado manos
Identificación
Incidencias
Check list
Leapfrog Group
Paciente activo
Huddle meetings
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica