Presentación realizada por Pilar Román Sánchez (Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna y Coordinadora del Abordaje de la Cronicidad del SNS) en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.

1. 21 de febrero de 2013
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
El papel de las guías de práctica clínica
en el abordaje del paciente con
pluripatología
Pilar Román Sánchez
Presidente Sociedad Española Medicina Interna
Co‐coordinadora Abordaje Cronicidad SNS

2. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

3. Proporción de pacientes con enfermedades crónicas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
74%
3 ó >3 enfermedades
1 ó 2 enfermedades
26%

4. The Lancet. May 10, 2012 DOI:10.1016/S0140‐6736(12)60240‐2
Encuesta andaluza salud 2007
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
% de pacientes con limitaciones
para las actividades diarias
80
67
70
60 52
50 42
percent
40 28
30
20 15
10 4
0
Ninguna Una Dos Tres Cuatro 5+
Número de enfermedades crónicas

5. Los pacientes con varias enfermedades crónicas son
los mayores consumidores de servicios sanitarios
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Visitas domicilio 82%
Fármacos 69%
Hospitalizaciones 55%
Visitas médicas 50%
Source: Medical Expenditure Panel Survey,2000
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Porcentaje de servicios sanitarios consumidos por los pacientes crónicos

6. Pacientes vulnerables (0,6%) Pacientes vulnerables (23%)
> 65 años (17%)
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
> 65 años (40%)
Población general Camas hospitalarias ocupadas

7. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

8. ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA
CRONICIDAD EN EL SNS
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

9. REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
OBJETIVO 12
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Garantizar intervenciones
sanitarias efectivas, seguras,
eficientes, sostenibles y
proporcionadas, basadas en la
mejor evidencia científica
disponible

10. REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
OBJETIVO 12
Intervenciones seguras, eficientes, sostenibles
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

11. REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
OBJETIVO 13
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Optimizar la terapia farmacológica en los
pacientes con tratamientos crónicos, con
especial atención a los pacientes
polimedicados

12. REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
OBJETIVO 13
Optimizar la terapia farmacológica
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

13. Pero…
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Las guías clínicas se basan en las evidencias de los ensayos
Combinar recomendaciones puede resultar peligroso y gravoso para
los pacientes

14. Pero…
Las recomendaciones pueden ser contradictorias o imposibles de
seguir por cierto tipo de pacientes
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
La polifarmacia es una importante consecuencia de seguir
recomendaciones de múltiples guías, especialmente en los
pacientes frágiles
No es fácil comparar el beneficio neto de cada uno de los tratamientos
de las diferentes guías para seleccionar los imprescindibles, especialmente
para los tratamientos preventivos

15. Clinical practice guidelines and quality of care for older
patients with multiple comorbid diseases: implications
for pay for performance.
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
This review suggests that adhering to current CPGs in caring for an older person with several
comorbidities may have undesirable effects. Basing standards for quality of care and pay for
performance on existing CPGs could lead to inappropriate judgment of the care provided to
older individuals with complex comorbidities and could create perverse incentives that
emphasize the wrong aspects of care for this population and diminish the quality of their care.
Developing measures of the quality of the care needed by older patients with complex
comorbidities is critical to improving their care.
Boyd CM, JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716‐24.

16. ‐ Alrededor del 20% de pacientes en la población reciben más de 10 fármacos
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
‐ Recibir múltiples fármacos se asocia a falta de adherencia, mayor probabilidad
de recibir medicación inapropiada y dificultad de financiación
‐ Aumenta exponencialmente la probabilidad de efectos adversos tanto
específicos como generales (caídas, pérdida de peso, deterioro cognitivo)
‐ Los efectos adversos se producen en un 5‐35% y son responsables del 10% de las
hospitalizaciones
Steinman et al. JAMA 2011

17. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Bruce Guthrie BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514

18. High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to
adverse drug events: cross sectional population database analysis in Scottish
general practice
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Bruce Guthrie et al. BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514

19. CASO CLÍNICO DE TODOS LOS DIAS
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente,
EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 2.
Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva.
Buen apoyo social.
Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos.

20. Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta yyejercicio) )
Modificaciones del estilo de vida (Dieta ejercicio
HbA1c ≥ 8,5 %
HbA1c ≥ 8,5 % HbA1c < 8,5 %
HbA1c < 8,5 %
Considerar como única terapia inicial las
Considerar como única terapia inicial las
Hiperglucemia
Asintomático modificaciones del estilo de vida
modificaciones del estilo de vida
sintomática (Dieta yyejercicio)
(Dieta ejercicio)
o HbA1c ≥ 9,5%
Modificaciones del estilo de vida (Dieta yyejercicio) )
Alternativas
Modificaciones del estilo de vida (Dieta ejercicio
Modificaciones del estilo de vida (Dieta yyejercicio) )
Modificaciones del estilo de vida (Dieta ejercicio
Modificaciones del estilo de vida
Insulina basal IDPP4 (2) (3)
+ Metformina Metformina (1) sulfonilurea(4)
o glinida(5)
No se alcanza el objetivo de No se alcanza el objetivo de HbA1c *
HbA1c *
Metformina + sulfonilurea o
glinida o análogos GLP-1(6)
Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida
IDPP4 Sulfonilurea o glinida + análogos
GLP-1
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina Metformina IDPP4 (7)
+ IDPP4 + IDPP4 + sulfonilurea o glinida
+ Insulina basal + sulfonilurea o glinida + Insulina basal
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Pacientes frágiles : 7,6 ‐8,5 % Metformina + Insulinoterapia intensiva
Pacientes no frágiles: 7‐7,5%
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

21. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Hipertensión arterial

22. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Fibrilación auricular

23. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
EPOC

24. Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente,
EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 3.
Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva.
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Buen apoyo social
Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos.
Tratamiento habitual:
metformina, lenagliptina, glicazida
olmesartan + hidroclorotiazida, diltiazem
Acenocumarol
LAMA + LABA + CI + roflumilast
benzodiacepinas

25. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
SCASEST con ACTP

26. ¿AAS + Clopidogrel + Sintrom?
Letter Clinical Characteristic Points Awarded
H Hypertension 1
Abnormal renal and liver
A 1 or 2
function (1 point each)
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
S Stroke 1
B Bleeding 1
L Labile INRs 1
E Elderly 1
D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
Maximum possible score is 9
Risk was 4.1% in one validation study and 1.88 bleeds per 100 patient‐years in
another validation study

27. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Cardiopatía isquémica

28. Criterios BEERS modificados/STOPP START
TRATAMIENTO HABITUAL:
metformina, lenagliptina, glicazida
olmesartan + hidroclorotiazida, diltiazem
Acenocumarol 10 fármacos
LAMA, LABA + CI, roflumilast
benzodiacepinas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
AÑADIR:
AAS, IBP,
clopidogrel, ¡14 fármacos!
betabloqueante (retirar diltiazem),
estatina.
Conocemos el beneficio de mantener una TA en <140/90 para mayores de
80 años pero ¿sabemos qué beneficio aportará un nuevo fármaco si el
paciente lleva ya 10?
Control de hemorragias, TA, diabetes, función renal, frecuencia cardiaca
FORMACIÓN EN AUTOCUIDADO, DIETA, EJERCICIO

29. ¿ Y si empeora la función renal?
¿Y si aparece otra enfermedad ej. Insuficiencia cardiaca?
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
¿Y si presenta dolor por osteoartrosis?
¿Y cuando avance la EPOC?
¿Y si aparece depresión?
¿Y si aparece deterioro cognitivo?
¿Y si se producen caídas?
¿Qué hacer cuando se considere una expectativa de vida de 6‐12 meses?

30. Arch Intern Med. 2011;171(1):75‐80.
Primary Care Clinicians’ Experiences With Treatment Decision
Making for Older Persons With Multiple Conditions
Terri R. Fried, MD; Mary E. Tinetti, MD; Lynne Iannone, MA
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
‐ Dudas sobre la adherencia al tratamiento en regímenes tan complejos
‐ Variabilidad entre los profesionales acerca de los riesgos‐beneficios de
aplicar las guías específicas de enfermedad
‐ Variabilidad en el modo de afrontar la valoración de los riesgos‐beneficios
de las guías específicas de enfermedad
‐ Dificultad para integrar al paciente en las decisiones
‐ Barreras añadidas: expectativas no reales del paciente y la familia;
indicadores de calidad cuestionables; visión parcial de los especialistas
de órgano; falta de tiempo y de incentivos.

31. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

32. ¿Qué necesitamos?
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
‐ Nuevas guías que apoyen el inicio y cese de los tratamientos en
los pacientes con varias enfermedades
‐ Que crucen las evidencias disponibles de las enfermedades más prevalentes
de forma estructurada y accesible
‐ En formato electrónico, disponibles en el punto de asistencia, con entradas
múltiples
‐ Que contemplen situaciones especiales (caídas, demencia, dolor etc.)
y expectativa de vida
‐ Que especifiquen beneficio neto esperado al tomar una decisión (NNT)

33. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología ¡Ya estamos en ello!