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Curso en línea
leishmaniasis en las
Américas: diagnóstico y
tratamiento

Presentación
Bienvenido(a) al curso de autoaprendizaje “Leishmaniasis en las Américas:
diagnóstico y tratamiento”. El proyecto es una iniciativa de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para apoyar las acciones de vigilancia,
control y eliminación de las enfermedades transmisibles en las Américas.
Además, es una estrategia de formación y de capacitación para los médicos
y demás profesionales de la salud, los cuales desempeñan funciones de
apoyo o de gestión.
El objetivo es ampliar el numero de profesionales de salud con un
conocimiento específico en leishmaniasis, perfeccionando su capacidad
técnica y proporcionando mejor atención a la población afectada.
Todoelcursoestábasadoenlasnormasparaeldiagnósticoytratamientode
esta enfermedad. Su contenido y recomendaciones están fundamentados
en evidencias científicas del contexto de la región.
El curso está dividido en dos módulos, que se muestran a
continuación.
Modulo I - Leishmaniasis cutánea y mucosa
Modulo II - Leishmaniasis visceral

Metodología
El curso es aplicado en la modalidad a distancia por medio de la plataforma
de aprendizaje Moodle. Él tiene duración de cerca de 80 horas, estando
su contenido distribuido en módulos independientes. En cada uno
de los módulos, usted tendrá informaciones específicas acerca de la
ecoepidemiología, inmunopatogenia, aspectos clínicos y diferenciales,
diagnóstico de laboratorio, tratamiento y seguimiento de los casos de las
leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral.
El curso tiene actividades de aprendizaje individuales, publicaciones
informadas por evidencias sobre el tema y referencias actualizadas para
complementar el contenido de las lecciones. Además, este curso fue
desarrollado con varios recursos interactivos y atractivos para que su
experiencia de aprendizaje sea agradable.
El contenido del curso está disponible para acceso en su totalidad. Sin
embargo, es necesario que sea aprobado(a) en la evaluación final con un
mínimo del 70% del resultado para la generación del certificado digital.

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury OPS/OMS-CDE/VT – Panaftosa –
Brasil
Coordinación, elaboración y revisión
técnica del contenido
Alda Maria Cruz Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz -
Manguinhos
Elaboración técnica del contenido
de inmunopatogenia
Anamaria Mello Miranda Paniago Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Angelita Fernandez Druzian Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Dorcas Lamounier Costa Universidade Federal do Piauí Elaboración y revisión técnica del
contenido de leishmaniasis visceral
Elaine Marques-Paulo Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz -
Manguinhos
de inmunopatogenia
Elisabeth Biruel BIREME/OPS/OMS Designer institucional
Éveny Cristine Luna de Oliveira Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Igor Thiago Borges de Queiroz e
Silva
Hospital Giselda Trigueiro - RN Apoyo en la elaboración técnica del
contenido de diagnóstico clínico
Joana Reis Santos-Oliveira Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz -
Manguinhos
de inmunopatogenia
José Ângelo Lauletta Lindoso Hospital Emílio Ribas – Lab NMT
USP
Elaboración y revisión técnica del
contenido
Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilância em Saúde/
Ministério da Saúde
contenido
Mauricio Antonio Pompilio Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Programa de estudio y control de
enfermedades tropicales
Universidad de Antioquia – Medellín
— Colombia
infográfico
Rafaella Albuquerque Silva Secretaria de Vigilância em Saúde/
Ministério da Saúde - Brasil
contenido
Samantha Valadas OPS/OMS-CDE/VT – Panaftosa –
Brasil
Coordinación, elaboración y revisión
técnica del contenido
Yvone Maia Brustoloni Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Créditos y agradecimientos
Eldesarrolloyactualizacióndelcursohasidoposiblegraciasalapoyodemuchoscolaboradores:

Agradecimientos
Se agradece a las personas que participaron de la discusión
y elaboración de las Directrices para el tratamiento de
las leishmaniasis en las Américas (2021), de las Normas
y recomendaciones para reducción de la letalidad
de la leishmaniasis visceral en Brasil y del Manual de
procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis
en las Américas (2019).

CLASE 01
CLASE 02
CLASE 03
CLASE 04
CLASE 05
Ecoepidemiología de las Leishmaniasis cutánea y mucosa
Leishmaniasis cutánea y mucosa:inmunopatogenia
Leishmaniasis cutánea y mucosa: manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial
Leishmaniasis cutánea y mucosa: diagnóstico de laboratorio
Leishmaniasis cutánea y mucosa: tratamiento y seguimiento
del paciente
08
36
48
81
94
ÍNDICE

8 CLASE 1 - Ecoepidemiología de las Leishmaniasis cutánea y mucosa
Ecoepidemiología de las
Leishmaniasis cutánea y
mucosa
CLASE 1

Introducción
En esta clase, vamos a conocer los conceptos, la situación epidemiológica y los
principios básicos de la ecoepidemiología de las leishmaniasis cutánea y mucosa,
tanto en el mundo como en las Américas.
Además, veremos la taxonomía del género y especies de Leishmania y su
distribución geográfica en las Américas. Conoceremos los conceptos,
características y la distribución de los potenciales vectores de la leishmaniasis
cutánea y mucosa, bien como los conceptos de los potenciales reservorios de
Leishmania en las Américas.
Fuente: Atlas interactivo de leishmaniasis en las Américas: aspectos clínicos y diagnósticos dife-
renciales. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2020.

Definición y aspectos ecoepidemio-
lógicos
Enfermedades infecciosas desatendidas de la
piel
Las enfermedades de la piel son la tercera causa de enfermedad más prevalente y una de las
diez principales causas de discapacidad. De las 20 enfermedades tropicales desatendidas, más
de la mitad se presenta con manifestaciones cutáneas y se asocia con discapacidad a largo
plazo, estigmatización y problemas de salud mental.
Las enfermedades infecciosas desatendidas (EID) de la piel incluyen
úlcera de Buruli, leishmaniasis cutánea, lepra, micetoma, pian,
oncocercosis, filariasis linfática y sarna. Todas requieren enfoques
similares de detección y gestión de casos que presenten oportunidades
de integración, lo que aumenta la rentabilidad y amplía la cobertura.
Las áreas principales en las que se pueden desarrollar enfoques
integrados incluyen la sensibilización de la comunidad, la vigilancia
epidemiológica, el mapeo de enfermedades, la capacitación de los
trabajadores de salud y los trabajadores de salud comunitarios, el
seguimiento y la evaluación de programas.
1
2
En la hoja de ruta para las EID 2021-2030 de la OMS, el objetivo de un enfoque integrado para las
EID cutáneas es reducir la morbilidad, la discapacidad y los impactos psicosociales de las EIDs
cutáneas debilitantes.
Obtenga más información sobre las enfermedades desatendidas a partir de los cambios en la
piel accediendo al enlace a continuación:
ACCEDA AQUÍ

Definición
Las leishmaniasis son enfermedades zoonóticas que causan en el humano un conjunto de
síndromes clínicos que pueden comprometer la piel (LC), las mucosas (LM) y las vísceras (LV).
Son causadas por diferentes especies de protozoos del género Leishmania y transmitidas a los
animales y humanos por insectos de la familia Psychodidae.
Enestemódulovamosaabordarlaleishmaniasisendosdesusdiferentespresentacionesclínicas.
Lesiones que afectan a cualquier parte del cuerpo, sobre todo las zonas
más expuestas a las picaduras de insectos, como extremidades supe-
riores e inferiores.
• Sus presentaciones clínicas pueden ser: cutánea localizada
(simple o múltiple), cutánea diseminada, difusa cutánea y cutá-
nea atípica.
Están presentes principalmente en la mucosa oral y nasal, pero puede
afectar a la mucosa genital, cuando el vector pica directamente esta
región.
Forma cutánea (LC)
Forma mucosa y mucocutánea (LM)
Figura – Leishmaniasis
cutánea: lesión ulcerada
clásica
1
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.
1

Figura – Leishmaniasis cutánea difusa:
lesiones con aspecto verrugoso y
vegetante
Figura – Leishmaniasis mucosa con
contigüidad
3
4
Fuente: Soto, J – FUNDERMA, Bolivia.
Figura – Leishmaniasis cutánea
atípica: lesión única no ulcerada
5
Fuente: PECET – Universidad de Antioquia, Colombia.
Figura – Leishmaniasis cutánea
diseminada: lesiones infiltradas
distribuidas en posterior del tórax y
extremidades superiores
2

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Boletín epidemiológico seminal, Nº 35. 2021, 96, 401-420
Figura – Estado de endemicidad de la leishmaniasis cutánea (LC) en el mundo (2018)
Leishmaniasis cutánea: situación en el mundo
(2018)
• 89 países endémicos para leishmaniasis cutánea;
• 71 países endémicos para leishmaniasis cutánea y visceral.
98 países con registro de casos de leishmaniasis (datos del 2020).
• 55% casos en >15 anos (datos del 2018).
• 52% hombres (datos del 2018).
• LC y LM: más de 80% de los casos distribuidos en 7 países (Afganistán, Argelia, Brasil,
Colombia, Iraq, Pakistán y República Árabe Siria).

Leishmaniasis cutánea y leishma-
niasis mucosa: situación en las
Américas
• Promedio de ≈ 54.000 casos (2001-2020)
• Tendencia de reducción de casos en los últimos años.
*Nota: Región de las Américas, América Central, Brasil y zona andina en el eje izquierdo; Cono sur, Caribe no latino y México
en el eje derecho.
Fuente:OrganizaciónPanamericanadela Salud.Sistemadeinformaciónregionaldeleishmaniasis(Sis-
Leish)[Internet].Washington,D.C.:OPS;2021[consultadoel15deoctubredel2021].Accesorestricto.
Figura – Número de casos de leishmaniasis cutánea y mucosa en la región de las Américas y
subregiones (2001–2020)
• Endémica en 18 países;
• Distribución: sur de los EUA al norte de Argentina (con excep-
ción de Chile y Uruguay).
20 países con transmisión de LC

Leishmaniasis cutánea y mucosa en las
Américas (2020)
• 2.866 (1 – 483 casos) unidades del segundo nivel
• 81% de los casos (2.059) en Brasil, Colombia, Perú, Nicaragua y Bolivia (Estado
Plurinacional de).
• Incidencia: 18,38 casos/100.000 habitantes (población de áreas de transmisión).
Fuente:OrganizaciónPanamericanadelaSalud.Sistemadeinformaciónregionaldeleishmaniasis
(SisLeish) [Internet].Washington,D.C.:OPS;2021[consultadoel15deoctubredel2021].Acceso
restricto.
Figura – Casos de leishmaniasis cutánea y mucosa, segundo nivel administrativo subnacional,
Región de las Américas, 2020
• 14% de los casos en menores de 10 años;
• 18,6% de los casos em mayores de 50 años;
• 70% de los casos en varones;.
Total de Casos: 39.705

Fuente:OrganizaciónPanamericanadelaSalud.Sistemadeinformaciónregionaldeleishmaniasis(SisLeish)[Internet].
Washington,D.C.:OPS;2021[consultadoel15deoctubredel2021].Accesorestricto.

Marcos legales que impulsan las ac-
ciones de vigilancia y control
Hoja de ruta para las enfermedades tropicales
desatendidas (2021–2030) de la OMS.
En 2020, la hoja de ruta fue aprobada por los Estados Miembros en la 73ª Asamblea Mundial de
la Salud, que establece una serie de metas globales para 2030 con medidas intermedias para
prevenir, controlar, eliminar y erradicar enfermedades y grupos de afecciones, así como un
conjunto de objetivos transversales.
Iniciativa de la OPS para la eliminación de en-
fermedades: política para aplicar un enfoque
integrado y sostenible de las enfermedades
transmisibles en la Región de las Américas
En 2019, se aprobó una iniciativa en la que se ofrece un enfoque colectivo y una estrategia
integral para la eliminación de las enfermedades, se indican las enfermedades y los problemas
relacionados que son posibles candidatos para la eliminación en la región y se señalan líneas
comunes de acción.
Además, en dicha estrategia se establecen algunas metas usando un enfoque novedoso, que
aborda las cuatro dimensiones de la eliminación, a saber: la interrupción de la transmisión
endémica, el fin de la mortalidad, el fin de la morbilidad y el fin de la discapacidad.
Control de la Leishmaniasis cutánea
Número de países en los que el 85% de todos los casos se detectan y
notifican, y el 95% de los casos notificados se tratan.
Objetivo
Meta

Eliminación como problema de salud pública
• Se detectan 70% del total de casos y al menos 90% del total de
casos detectados son tratados;
• Se ha reducido en 50% la proporción de niños de 10 años con formas
cutáneas y mucocutáneas de la enfermedad.
Objetivo
Meta
Patrón de transmisión de las leishmaniasis
Ocurre cuando el hombre penetra en el bosque o la selva y es picado por
los vectores infectados.
Áreas de focos residuales, bosque primario o colonización no reciente,
en que los vectores llegan al peridomicilio, ingresan en las viviendas y
transmiten la enfermedad, pudiendo adaptarse o no al peridomicilio.
Selvático
Domestico-rural y doméstico-urbano
Principales factores determinantes para la
ocurrencia de leishmaniasis cutánea y mucosa
• Procesos migratorios;
• Deforestación:
• Construcción de carreteras;
• Nuevos frentes agrícolas;
• Exploración de minerales;
• Cambio climático.

Agente etiológico
Hay puntos importantes que necesitamos conocer, tales como: taxonomía del género, las for-
mas de vida del parásito, especies de Leishmania dermotrópicas patogénicas al humano en las
Américas y distribución geográfica de las Leishmania en las Américas.
Haga clic para ver la taxonomía del género
Leishmania:
SEPA MÁS
(*) L. chagasi en el Nuevo Mundo es la misma especie L. infantum; (**) Status de especies en discusión.
Fuente: WHO⁹ (2010).
Figura – Taxonomía del género Leishmania

El agente etiológico es el Leishmania spp. Es un parásito digenético, o sea, su ciclo de vida
presenta dos formas o etapas:
Formas promastigotes
Leishmania – forma promastigo-
te: observar división binaria en
el centro, cerca a la flecha.
Formas amastigotes
Leishmania – forma amastigote.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil¹.

• Estructuras características de núcleo (n).
• Kinetoplasto (k).
• Flagelo (f).
Promastigotes metacíclicas
Figura – Representaciones esquemáticas y fotográficas de las etapas biológicas de
Leishmania spp.
Fuente: OPS/OMS10 (2010).
Figura – Representaciones esquemáticas y fotográficas de las etapas biológicas de
Leishmania spp.
Fuente: Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales. Manual de procedi-
mientos para el diagnóstico y control de la leishmaniasis en Centro América, Medellín, CO,
2010, Cap 1 p 9
A continuación, habrá representaciones esquemáticas y fotográficas de las etapas biológicas
de Leishmania spp. a las que se debe observar.
• Estructuras características de núcleo (n).
• Kinetoplasto (k).
Amastigotes

Fuente: WHO⁹ (2010).
Figura – Distribución de las especies de Leishmania identificadas en los países de las Américas
Las diferentes especies de Leishmania infectantes y la respuesta inmune desencadenada por
el hospedero influyen en las diferentes respuestas y manifestaciones clínicas, pudiendo variar
desde formas benignas y autolimitadas de leishmaniasis cutánea hasta las formas más graves —
como la leishmaniasis mucosa, la leishmaniasis cutánea difusa y la leishmaniasis visceral.
En las Américas, 15 especies de Leishmania son patogénicas a los humanos y producen la forma
cutánea. Las especies del subgénero Viannia tienen la capacidad de invadir las mucosas naso-
orofaríngeas y producir el cuadro de leishmaniasis mucosa.
Algunas otras especies pueden ocasionar la leishmaniasis cutánea difusa, la leishmaniasis
cutánea diseminada o la leishmaniasis visceral.

Vectores
Mira el siguiente video sobre los vectores:
VÍDEO
ACCEDA AQUÍ
Reservorios
Los potenciales reservorios de leishmaniasis cutánea y mucosa son:
Reservorios son animales vertebrados que albergan naturalmente el
parásito, lo que permite que el vector se infecte. El movimiento de
los animales en el tiempo y espacio aseguran el mantenimiento de las
diferentes especies de Leishmania en la naturaleza.
En general, hay un importante reservorio para cada especie de
Leishmania en un foco de transmisión en particular, pero otros
mamíferos pueden ser infectados y convertirse en hospederos
secundarios o accidentales. Solamente se considera como reservorios
a los animales que son capaces de mantener el parásito y tienen la
capacidad de infectar al vector.
1
2
Nota: De una forma general, animales domésticos como perros y caballos son hospederos acci-
dentales sin importancia epidemiológica en la transmisión. Por lo cual, el control de reservorios
en áreas con transmisión de leishmaniasis cutánea y mucosa no está indicado.

Figura – Reservorio silvestre Leishma-
nia braziliensis – Nectomys squamipes
Figura – Reservorio silvestre Leishma-
nia guyanensis – Tamandua Tetradac-
tyla
Figura – Reservorio Leishmania naiffi –
Dasypus novemcinctus
1
3
2

Figura – Reservorio Leishma-
nia lansoini – Agouti paca
Figura – Reservorio Leishmania
guyanensis y L. shawi – Choloepus
didactylus
shawi - Nasua nasua
amazonensis - Proechimis sp.
4
6
5
7
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil1.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil1.

Figura – Reservorio Leishma-
nia panamensis y Leishmania
colombiensis - Choloepus
hoffmanni
mexicana y Leishmania braziliensis,
Leishmania panamensis – Didelphis
marsupialis
mexicana — Peromyscus spp.
8
10
9
Fuente: Wikipedia12 (2021a).
Fuente: Wikipedia13 (2021b).

• Diagnóstico y tratamiento temprano de los casos humanos.
Humano:
• Medidas preventivas individuales, tales como uso de repelentes y
mosquiteros;
• Manejo del ambiente para reducción de la proliferación del vector en
área peridomiciliaria.
Reducción del
contacto entre
hombre y vector:
¿Cuáles son las acciones de
prevención y control para
leishmaniasis cutánea y mucosa?
Acciones de prevención
Acciones de control
• Control químico: solamente mediante comprobación de la adaptaci-
ón del vector en el peridomicilio.
Vector:

• No hay indicación de eutanasia para los animales domésticos (per-
ros) como medida de salud publica. En general, los mismos son
hospederos accidentales y no tienen importancia epidemiológica en
la cadena de transmisión.
Reservorio:
Relación entre especies de
Leishmania, vectores y reservorios

Ejercicios de fijación
1) Son factores determinantes para ocurrencia de leishmaniasis todos los
siguientes, excepto:
2) Con relación a los vectores de las leishmaniasis, marca la respuesta
incorrecta:
A. Deforestación
B. Cambios climáticos
C. Migración
D. Presencia de diferentes especies de Leishmania en una misma
área geográfica.
A. Miden cerca de 5 mm y tienen alas ampliamente lanceoladas.
B. En general, tienen actividad diurnas y se reproducen en el agua.
C. Su vuelo es corto, silencioso y en pequeños saltos.
D. Su cuerpo está revestido de pelos largos.

Gabarito
1) Son factores determinantes para ocurrencia de leishmaniasis todos los
siguientes, excepto:
2) Con relación a los vectores de las leishmaniasis, marca la respuesta
incorrecta:
RESPUESTA: D
RESPUESTA: B
A. Deforestación
B. Cambios climáticos
C. Migración
D. Presencia de diferentes especies de Leishmania en una misma
área geográfica.
A. Miden cerca de 5 mm y tienen alas ampliamente lanceoladas.
B. En general, tienen actividad diurnas y se reproducen en el agua.
C. Su vuelo es corto, silencioso y en pequeños saltos.
D. Su cuerpo está revestido de pelos largos.
El simple hecho de que haya la presencia de diferentes especies de
Leishmania en una misma área geográfica no es factor determinan-
te para la ocurrencia de la leishmaniasis, una vez que es necesario
haber también la presencia del vector.
Los flebotomíneos generalmente tienen actividad crepuscular y
nocturna, pero pueden estar activos durante el día. Además, se re-
producen en el suelo.

Referencias
World Health Organization. Weekly epidemiological record. 2020;95(25):265–280.
[Citado 05 Sep 2021]. Disponible en: https://www.cultestacio.com.br/wp-con-
tent/uploads/2020/09/WER9525-eng-POR.pdf.
SisLeish–OPS/OMS: Datos notificados por los programas nacionales de vigilancia
de las leishmaniasis/servicios de vigilancia.
Organización Mundial de la Salud. (2020). Poner fin a la desatención para alcanzar
los objetivos de desarrollo sostenible: una hoja de ruta para las enfermedades
tropicales desatendidas 2021-2030: panorama general. Organización Mundial
de la Salud. [Citado 27 Sep 2021]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/hand-
le/10665/332421.
OPS/OMS. 71.a Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas. Washin-
gton, D.C., del 30 de septiembre al 4 de octubre de 2019. [Citado 26 Sep 2021].
Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=-
download&aliahttps://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&-
view=download&alias=49680-cd57-7-s-iniciativa-eliminacion-enfermedades&ca-
tegory_slug=cd57-es&Itemid=270&lang=es.
OPS/OMS. Departamento de Enfermedades Transmisibles y Análisis de Sa-
lud. PLAN DE ACCIÓN PARA FORTALECER LA VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS
LEISHMANIASIS EN LAS AMÉRICAS 2017-2022. (2017) [Citado 26 Sep 2021]. Dispo-
nible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/34144?locale-attribute=en.
WHO Expert Committee on the Control of the Leishmaniases & World Health
Organization. Control of the leishmaniases: report of a meeting of the WHO Expert
Commitee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22-26 March 2010. [Citado 05
Sep 2021]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44412
OPS/OMS. Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales. Manual de
procedimientos para el diagnóstico y control de la leishmaniasis en Centroaméri-
ca. Medellín – Colombia. 2010. [Citado 26 Sep 2021]. Disponible en: https://issuu.
com/comunicaciones.pecet/docs/manual_centroamerica_leishmaniasis.
Wikipedia. Choloepus hoffmanni [2021a]. [Citado 26 Sep 2021]. Disponible en:
https://es.wikipedia.org/wiki/Choloepus_hoffmanni.
Wikipedia. Didelphis marsupialis [2021a]. [Citado 26 Sep 2021]. Disponible en:
https://es.wikipedia.org/wiki/Didelphis_marsupialis.
Conclusión
En esta clase, abordamos puntos importantes sobre la leishmaniasis en las
Américas, como: su definición, aspectos ecoepidemiológicos, indicadores y
marcos legales que impulsan las acciones de vigilancia y control, bien como la
relación entre las especies de Leishmania y sus vectores y reservorios.

38 CLASE 2 - Leishmaniasis cutánea y mucosa: inmunopatogenia
Ciclo de transmisión de la Leishmania
spp.

Respuesta inmune
La respuesta inmune es dividida didácticamente en dos tipos.
• Sistema de complemento;
• Células fagocíticas, tales como neutrófilos y monocitos.
• Respuesta inmune humoral: mediada por inmunoglobulinas (anti-
cuerpos);
• Respuesta inmune celular: mediada por células T e macrófagos.
Respuesta inmune innata – es mediada principalmente por:
Respuesta inmune adaptativa – esta, a su vez, se divide en dos:
A continuación, abordaremos cómo ocurre la respuesta inmune del hospedero vertebrado
cuando hay una infección por Leishmania. Generalmente, todas las especies de Leishmania
inducen a la misma respuesta del hospedero.
VÍDEO
Respuesta inmune en las leishmaniasis
ACCEDA AQUÍ

C. La activación de los macrófagos puede promover la liberación de factores
inflamatorios, como el interferón gamma (IFN-y), y favorece la extravasación de células
y fluidos desde los vasos sanguíneos hacia el sitio de infección y acumulación en el
tejido, ocasionando edema e induración local.
Figura - Presencia de célula gigante y granuloma en lesión de
leishmaniasis cutánea localizada
Fuente: Gomes CMC, Laurenti MD. Facultad de Medicina da
Universidad de São Paulo (Brasil).
Figura - Presencia de infiltrado linfoplasmocitario en lesión de
leishmaniasis cutánea localizada.
Fuente: Gomes CMC, Laurenti MD. Facultad de Medicina da
Universidad de São Paulo (Brasil).
Patogénesis: histopatología
A. En el desarrollo de la leishmaniasis cutánea
omucosa,lapresenciadelparásitoeneltejido
puede ocasionar una reacción inflamatoria
granulomatosa crónica.
B. Es observada, también, atracción de un
gran número de células específicas y no
específicas, con predominio de los fagocitos
(neutrófilos y macrófagos).

1) ¿Cuál es la secuencia de evolución de una lesión clásica de leishmaniasis
cutánea? Marca la opción correcta:
2) Sobre el ciclo de vida de la Leishmania, selecciona la respuesta
incorrecta:
A. Pápula, mácula, nódulo y úlcera.
B. Mácula, pápula, nódulo y úlcera.
C. Mácula, nódulo, pápula y úlcera.
D. Nódulo, pápula, mácula y úlcera.
A. En el vector se encuentra la forma promastigote, que se modifica
a promastigote metacíclica en el tubo digestivo anterior — el cual se
transmite al hospedero vertebrado a través de la picadura.
B. En el reservorio, la forma amastigote es fagocitada por los macró-
fagos de la piel.
C. Cuando un insecto vector pica a un reservorio, ingiere células
infectadas con amastigotes.
D. En el intestino del vector las células se desintegran, liberando los
amastigotes, que rápidamente se transforman en promastigotes.

Gabarito
1) ¿Cuál es la secuencia de evolución de una lesión clásica de leishmaniasis
cutánea? Marca la opción correcta:
RESPUESTA: B
RESPUESTA: B
2) Sobre el ciclo de vida de la Leishmania, selecciona la respuesta incor-
recta:
A. Pápula, mácula, nódulo y úlcera.
B. Mácula, pápula, nódulo y úlcera.
C. Mácula, nódulo, pápula y úlcera.
D. Nódulo, pápula, mácula y úlcera.
La secuencia de una evolución de lesión clásica de leishmaniasis
cutánea es: mácula, pápula, nódulo y úlcera.
Los macrófagos fagocitan la forma promastigote, y no la
amastigote.
A. En el vector se encuentra la forma promastigote, que se modifica
a promastigote metacíclica en el tubo digestivo anterior — el cual se
transmite al hospedero vertebrado a través de la picadura.
B. En el reservorio, la forma amastigote es fagocitada por los macró-
fagos de la piel.
C. Cuando un insecto vector pica a un reservorio, ingiere células
infectadas con amastigotes.
D. En el intestino del vector las células se desintegran, liberando los
amastigotes, que rápidamente se transforman en promastigotes.

LECTURAS RECOMENDADAS
Organización Panamericana de la Salud. Atlas interactivo de leishmaniasis en las
Américas: aspectos clínicos y diagnósticos diferenciales. Washington, D.C.: OPS;
2020. [citado 24 Sep 2021]. Disponible en: https://infectologia.org.br/wp-con-
tent/uploads/2020/09/atlas-interactivo-de-leishmaniasis-en-las-americas.pdf.
Licencia:CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cortesía de María Claudia Barrera, M.Sc., Grupo de
Investigación en Reumatología, Autoinmunidad y Medicina Traslacional, GIRAT,
Universidad ICESI, Cali, Colombia
Conclusión
El control de infección o desarrollo de lesiones por diferentes especies de
Leishmania dependen de factores determinantes del hospedero, con la
participación de elementos de la respuesta inmune innata y adaptativa.
Estos elementos, como sistema complemento, neutrófilos y citocinas, son
capaces de eliminar el parásito y controlar la infección. Sin embargo, el parásito
puede escapar de la respuesta innata y entonces es necesaria la participación
de células de la respuesta adaptativa, como linfocitos T ayudadores y citotóxicos
para el control de la infección.
El parásito puede escapar de la respuesta inmune del hospedero, establecer la
infección y desarrollar lesión cutánea o mucosa. A depender de la especie de
Leishmania y también de la respuesta celular del hospedero, puede haber polos de
manifestaciones clínicas, caracterizados por fuerte o débil prueba de Montenegro
y mucha o poca cantidad de parásito.

50 CLASE 3 - Leishmaniasis cutánea y mucosa: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial
Leishmaniasis cutánea y mucosa:
manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial
Clasificación clínica de las leishmaniasis en
las Américas
Para entender las manifestaciones clínicas de las leishmaniasis, es importante comprender
bien los mecanismos de control de la infección y las condiciones que favorecen el desarrollo de
la lesión, como ya descrito en la clase de inmunopatogenia.
La principal característica de las leishmaniasis es su polimorfismo clínico, y es por ello que no se
trata de una enfermedad, sino de un grupo de enfermedades.
Fuente: Programa Regional de Leishmaniasis OPS/OMS

Cuando la enfermedad compromete el pabellón auricular se pueden producir mutilaciones
descritas como la “úlcera de los chicleros”. Es muy frecuente en la península de Yucatán, México,
y es producida por la L. (L) mexicana.
1
Puede haber otras características clínicas de las lesiones cutáneas, como lesiones múltiples,
esporotricoides, placas eritematosas, lesiones costrosas o verrugosas, tricofitoides,
eczematoides o psoriasiformes.
Figura - Leishmaniasis cutánea: úlcera del chiclero - lesión erosiva, ulcerosa e indolora en pabellón
auricular izquierdo.
Fuente: Monasterios, H, Universidad Mayor San Andrés, Bolivia.

1
2
Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión inicial en la que se aprecia una ulceración superficial en medio
de una reacción inflamatoria importante que incluso tiene pequeñas lesiones satelitales.
Fuente: Soto, J, FUNDERMA, Bolivia.
Figura - Leishmaniasis cutánea: úlceras de bordes elevados, fondo limpio, granuloso, con presencia
de pápulas satélites.
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.

Algunas formas pueden evolucionar tórridamente con cicatrización central y reactivación en el
borde de la lesión. Esta forma se conoce como leishmaniasis recidiva cutis.
Leishmaniasis cutánea: recidiva
cutis, lesión con cicatriz al centro y
presencia de actividad en los bor-
des de la lesión.
cutis, lesiones con cicatriz central
y bordes infiltrados.
cutis. El centro de la lesión continúa
cicatrizado, pero, en los bordes, se
levanta una placa verrugosa, quera-
tósica, violácea, escamocostrosa.
La lesión está muy infiltrada.
1
3
2
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil
Fuente: Soto, J, FUNDERMA, Bolivia

Leishmaniasis cutánea: placa
eritematosa de bordes irregulares,
con pápulas satélites.
4
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad
Central de Venezuela
Leishmaniasis cutánea: placa eri-
tematosa de superficie verrugosa,
con pápulas satélites costrosas.
Leishmaniasis cutánea: lesión
ulcerada, poco redondeada,
infiltrada y costrosa.
infiltrada y costrosa en el segundo
dedo de la mano izquierda.
5
7
6

con aspecto verrugoso. Se debe
realizar el diagnóstico diferencial
con cromomicosis, tuberculosis
cutánea, carcinoma verrugoso y
piodermitis vegetante.
8
Fuente: Monasterios, H T. Universidad Mayor San
Andrés, Bolivia
Leishmaniasis cutánea: lesión con as-
pecto tricofitoide, semeja una micosis
superficial por dermatofitos. No hay
lesión erosiva ulcerosa.
Leishmaniasis cutánea: diseminación
linfagítica con lesiones gomoides, que
hacen obligatorio el diagnóstico dife-
rencial con esporotricosis.
Leishmaniasis cutánea: lesión con
aspecto eczematoide o psoriasiforme,
siendo poco frecuente. Generalmente,
sin lesiones erosivas y ulcerosas.
9
11
10
Andrés, Bolivia
Andrés, Bolivia

Leishmaniasis cutánea: lesión con
aspecto esporotricosis. Frecuente-
mente, hay la asociación con esporo-
tricosis linfagítica.
12
Andrés, Bolivia
Leishmaniasis cutánea después del
tratamiento: cicatriz típica, redondea-
da, atrófica, radiada, sin anexos y con
el borde hiperpigmentado.
13
Leishmaniasis Cutánea Diseminada (LCD)
El tipo diseminado es una forma grave y emergente de la LC. Es causado por diferentes especies
deLeishmania.Sinembargo,enlasAméricas,elprincipalagenteetiológicoeslaL.(V.)braziliensis.
Se caracteriza por la aparición de múltiples lesiones papulares y con apariencia de acné que
afectan diferentes segmentos del cuerpo.
El número de lesiones puede llegar a varios cientos. En estos pacien-
tes, la enfermedad se inicia con una o más lesiones con características
clásicas de las úlceras granulomatosas con los bordes elevados.
1

Otros aspectos importantes que pueden ser observados en esta for-
ma clínica son: la presencia de lesiones mucosas concomitantes y las
manifestaciones sistémicas como: fiebre, malestar general, dolores
musculares, anorexia y pérdida de peso.
Después del desarrollo de las lesiones primarias, se produce un fenó-
meno más o menos agudo, probablemente debido a la diseminación del
parásito a través de la sangre o de los vasos linfáticos (mecanismo me-
tastásico), que se establece en unos pocos días, a veces en 24 horas,
causando lesiones a distancia.
En la forma diseminada, los pacientes tienen altos títulos de anticuer-
pos séricos anti-Leishmania y una respuesta variable a la intradermor-
reacción de Montenegro, que puede ser reactiva o no reactiva.
3
2
4
En el examen histopatológico, un aspecto importante observado es la presencia de una
afectación folicular debido a la expresión clínica tipo acneiforme.

Leishmaniasis cutánea diseminada:
pápulas eritematosas de aspecto
acneiforme y úlceras de bordes
elevados diseminadas por la cara.
polimorfismo de las lesiones (lesiones
ulcero-costrosas en diversos tamaños,
otras infiltrativas, con aspecto nodular
y tumoral, distribuidas en el segmento
inferior de las piernas derecha e
izquierda.
lesiones de aspecto ulcero-costroso
con la infiltración en sus bordes. Se
debe tener en cuenta las diferencias en
el tamaño de la lesión y su distribución
en la parte posterior del tórax y de las
extremidades superiores.
polimorfismo de las lesiones en la cara
posterior del tronco (lesión nodular,
infiltrativa, con aspecto de impétigo y
pequeñas úlceras).
1
3
2
4
Fuente:Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Leishmaniasis cutánea: de aspecto
verrugoso, pequeñas lesiones satélites
nódulo costroso en la cara.
lesiones en la parte posterior del tó-
rax, con aspecto nodular, verrugoso,
con infiltración local.
5
6
Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD)
Es una forma rara de la leishmaniasis cutánea, que ha sido reportada con más frecuencia en
países como Brasil, Venezuela, México y Colombia, siendo causada principalmente por L. (L.)
amazonensis y L. (L) mexicana.
Es una forma grave y anérgica de la enfermedad que, por efecto directo
del parásito o por una condición inmunológica subyacente, impide que
el hospedero responda en forma adecuada ante la infección.
1

Se caracteriza por la presencia de abundantes lesiones ricas en pará-
sitos. Al inicio se manifiesta como pápulas o placas localizadas inicial-
mente en un segmento de la superficie corporal, pero pueden exten-
derse a otras partes del tegumento en unos pocos meses.
2
Las lesiones son principalmente de tipo nodular y las placas se asemejan a la lepra lepromatosa.
LaintradermorreaccióndeMontenegroesnoreactivaylarespuestaaltratamientoestransitoria,
con frecuentes recaídas.
LCD: múltiples pápulas, placas y
nódulos hiperpigmentados en toda la
superficie corporal. Aspecto esclero-
dermiforme y nódulos en tercio distal
de las piernas.
LCD: lesiones con aspecto verrugoso y
vegetante, que están distribuidas en la
cara, en las alas nasales y en el muslo
izquierdo de la paciente. Se obser-
van cicatrices atróficas discrómicas
e hipercrómicas en varios puntos del
muslo y del brazo izquierdo. En el brazo
izquierdo, polimorfismo lesional con
lesiones en forma de placas infiltradas.
1
2

LCD: paciente con aspecto lepromato-
so, nótense los nódulos infiltrados fa-
ciales y en los pabellones auriculares.
3
Andrés, Bolivia
Leishmaniasis Cutánea Atípica (LCA)
En Centroamérica y Venezuela, se ha descrito una forma de leishmaniasis denominada
Leishmaniasis Cutánea Atípica (LCA), que se manifiesta con lesiones circunscritas, crónicas y
no ulceradas, siendo esta su principal característica clínica.
Esa forma clínica es causada por L.(L.) infantum y ocurre en el mismo ciclo de transmisión de la
leishmaniasis visceral.
La LCA ha sido informada en Nicaragua, Honduras, Costa Rica, El Salvador y Venezuela.
1
Figura - LCA: lesión única y no ulcerada.
Fuente: Secretaría de Salud de Honduras, Programa Nacional de Leishmaniasis de Honduras.

Diagnóstico diferencial de la
leishmaniasis cutánea
Vea el siguiente video para aprender sobre el diagnóstico diferencial de esta enfermedad.
VÍDEO
Diagnóstico diferencial de la leishmaniasis cutánea
ACCEDA AQUÍ
Hasta ahora, hemos presentado las características clínicas de la leishmaniasis cutánea en su
forma localizada, diseminada, difusa y atípica, así como las principales enfermedades con las
que realizan el diagnóstico diferencial.
Para ampliar sus conocimientos sobre el tema, le presentamos el Atlas interactivo de
leishmaniasis en las Américas: aspectos clínicos y diagnósticos diferenciales.
Atlas interactivo de leishmaniasis en las
Américas: aspectos clínicos y diagnósticos
diferenciales
El Atlas interactivo de leishmaniasis en las Américas: aspectos clínicos y diagnósticos
diferenciales es el resultado de un trabajo conjunto de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS) con expertos en el tema y colaboradores de diez países endémicos de la región,
contando con el apoyo del Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta
de Colombia y de los Ministerios de Salud de los países.

Por ser innovadora y abordar los temas de forma práctica, es una publi-
cación importante que proporciona a los profesionales la posibilidad de
buscar, conocer y analizar de forma interactiva las más de mil fotogra-
fías e ilustraciones que reflejan el trabajo cotidiano en los servicios de
salud.
En el capítulo 3 del Atlas, usted tendrá la oportunidad de explorar un
poco más sobre los diferentes aspectos clínicos de la leishmaniasis
cutánea y de las principales enfermedades con las que hace diagnósti-
co diferencial.
1
2
Para facilitar la consulta, es posible hacer búsquedas por temas específicos. Para ello, utilice
las estrategias siguientes: en el índice, todo el contenido es navegable mediante hiperenlaces.
Haga clic en un tema de su interés para ir a un apartado específico. Para volver al índice, haga un
clic en la palabra índice situada en la parte superior izquierda de la página. Al final del atlas, en
los apéndices, encontrará un índice de los cuadros y un del temático de las figuras. Al hacer clic
en el contenido interesado, se le dirigirá de manera automática a la figura o cuadro relacionados
con el tema seleccionado. Para volver a los apéndices, haga clic en la palabra apéndices situada
en la parte superior derecha de la página.
El atlas puede ser visualizado en teléfonos inteligentes, tabletas y computadores personales o
portátiles. Ahora, descárguelo y disfrute: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52645.

Leishmaniasis mucosa/mucocutánea
Frecuentemente, la leishmaniasis mucosa es causada por la Leishmania (V.) braziliensis y, en
menor proporción, por la L. (V.) panamensis y la L. (V.) guyanensis. Además, se han descrito
casos ocasionales por la L. (V.) peruviana, la híbrida L. (V.) braziliensis - L. (V.) peruviana, la L. (L.)
amazonensis y la L. (L.) mexicana.
Es una complicación de una metástasis por vía hematógena o linfática de una lesión cutánea
distante, o más raramente, por la extensión a mucosas de la leishmaniasis cutánea en la cara.
En general, se presenta varios meses o muchos años después de haber cicatrizado la
leishmaniasis cutánea.
La mayoría de las lesiones mucosas aparecen en los 2 primeros años después de
haber cicatrizado la lesión cutánea, por lo que es muy importante en todo paciente
con sospecha clínica de leishmaniasis mucosa o mucocutánea buscar la cicatriz
característica de LC.
Se puede también presentar en forma simultánea con las lesiones cutáneas y, en otros, no hay
evidencia de cicatrices previas, ni historia de enfermedad.
El sitio inicial y comúnmente afectado es la mucosa del tabique nasal.
Hay sensación de obstrucción nasal, prurito o dolor, costras serohemá-
ticas, rinorrea muco-sanguinolenta o franca hemorragia.
El eritema, el edema y la infiltración producen aumento del volumen de
la punta de la nariz y de las alas nasales; extendiéndose ocasionalmente
más allá del surco nasogeniano y hasta las mejillas.
1
2

El proceso puede extenderse al paladar en donde produce lesiones
infiltrativas, proliferativas de predominio en el paladar blando y faringe,
la úvula se infiltra, se hipertrofia y, luego, se amputa.
3
Las formas mucosas no evolucionan espontáneamente hacia la curación, sino que pueden
progresar, provocando graves destrucciones y mutilaciones lo que afecta la calidad de vida del
paciente.
Los casos con varios años de evolución, con compromiso mucoso extenso o que recaen luego
de tratamiento se deben considerar graves y el seguimiento debe extenderse por varios años,
pues pueden volver a recaer.

Diagnóstico diferencial de la
leishmaniasis mucosa/mucocutánea
Traumatismos, infecciones bacterianas, sífilis, uso de cocaí-
na, intoxicación por cromo, granuloma maligno medio facial,
paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, pólipos nasales,
rinosporidiosis, lepra, carcinoma espinocelular y basocelular.
Área nasal

Carcinomas, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis,
tuberculosis.
Área del paladar y
laringe
Veaelsiguientevideoparaaprendersobreeldiagnósticodiferencialdelaleishmaniasismucosa/
mucocutánea.
VÍDEO
Diagnóstico diferencial de la leishmaniasis
mucosa/mucocutánea
ACCEDA AQUÍ
Como ya mencionado, cuando presentamos la forma cutánea en el Atlas interactivo de
leishmaniasis en las Américas: aspectos clínicos y diagnósticos diferenciales, usted tendrá la
oportunidad de explorar en el capítulo 4 un poco más sobre los diferentes aspectos clínicos
y las principales enfermedades con las que hacen diagnóstico diferencial de la leishmaniasis
mucosa/mucocutánea
Para acceder al Atlas, haga un clic en el enlace
a continuación: https://iris.paho.org/hand-
le/10665.2/52645.
DICA

Coinfección Leishmania/VIH
Las leishmaniasis cutánea y mucosa pueden estar asociadas a otras enfermedades. Ahora
vamos a tratar especialmente de la coinfección Leishmania/VIH.
Hoy la asociación de las infecciones causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
yporelprotozoarioLeishmaniaspp.caracterizalacoinfecciónLeishmania/VIH. Las condiciones
que favorecen la coinfección son la superposición geográfica de los agentes etiológicos y el
status inmunológico del hospedero. En zonas endémicas, es recomendable que pacientes con
presentaciones no habituales sean evaluados para infección por VIH y tengan garantizados el
seguimiento continuo.
Algunas condiciones clínicas pueden sugerir comportamiento oportunista de la leishmaniasis
cutánea y mucosa en pacientes con VIH.
• Aparecimiento de cualquier lesión cutánea sin exposición reciente
(durante el último año) en una área de transmisión de leishmaniasis;
• La forma cutánea diseminada, con o sin afectación de la mucosa
concomitante;
• Leishmaniasis cutánea difusa;
• Aislamiento en material de piel o mucosas de especies de Leishma-
nias viscerotrópicas: L. (L) infantum o que no han sido descritas
como posibles causantes de lesiones cutáneas y mucosas;
• Leishmaniasis mucosa con compromiso fuera de la cavidad nasal;
• Leishmaniasis mucosa o cutánea con compromiso visceral,
1
3
2

• Recaída tardía (más de seis meses después de la curación clínica)
para las leishmaniasis cutánea y mucosa;
• Lesiones cutáneas que aparecen después del diagnóstico de
leishmaniasis mucosa activa;
4
• La ausencia de curación clínica después de tres meses del inicio del
tratamiento adecuado para la leishmaniasis cutánea;
• Diferentes lesiones de leishmaniasis cutánea y mucosa en pacien-
tes con coinfección Leishmania - VIH.
5
Obtenga más información accediendo al enlace
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ma-
nual_recomendacoes_diagnostico_leishmania_hiv.
pdf.
Brasil. Manual de recomendações para diagnóstico,
tratamento e acompanhamento de pacientes com
a coinfecção Leishmania-HIV. Ministério da Saúde.
[2015]. [acceso en: 29 set. 2021]. Disponible en:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ma-
nual_leish_hiv.pdf.
DICA
La LC y la LM pueden modificar la progresión de la enfermedad por el VIH, ya la inmunosupresión,
causada por el virus, facilita la progresión de esta enfermedad.
Aunque no hay un perfil clínico asociado exclusivamente a la co-infección, se han observado
manifestaciones clínicas más graves o inusuales.

1) En las afirmativas sobre la leishmaniasis cutánea a continuación, señala
la opción incorrecta:
2) Marca, entre las siguientes alternativas, la que no es un diagnóstico
diferencial de la leishmaniasis mucosa:
A. La úlcera clásica de la leishmaniasis cutánea es de fondo limpio,
de color rosado y con tejido granulado.
B. En general, la úlcera de la leishmaniasis cutánea es de borde regu-
lar, elevado y base endurecida.
C. Todas las lesiones cutáneas de la leishmaniasis causan dolor
intenso.
D. Las lesiones cutáneas pueden ser únicas, múltiples, difusas o
diseminadas.
A. Adenocarcinoma
B. Paracoccidioidomicosis
C. Histoplasmosis
D. Coccidioidomicosis

Gabarito
RESPUESTA: C
RESPUESTA: D
En general, las úlceras cutáneas de leishmaniasis son indoloras. En
algunas ocasiones, se infectan secundariamente con otros agentes
microbianos, produciendo inflamación y dolor local.
La coccidioidomicosis, o blastomicosis queloide, es una enfermedad
que no afecta a las membranas mucosas.
1) En las afirmativas sobre la leishmaniasis cutánea a continuación, señala
la opción incorrecta:
2) Marca, entre las siguientes alternativas, la que no es un diagnóstico
diferencial de la leishmaniasis mucosa:
A. La úlcera clásica de la leishmaniasis cutánea es de fondo limpio,
de color rosado y con tejido granulado.
B. En general, la úlcera de la leishmaniasis cutánea es de borde regu-
lar, elevado y base endurecida.
C. Todas las lesiones cutáneas de la leishmaniasis causan dolor
intenso.
D. Las lesiones cutáneas pueden ser únicas, múltiples, difusas o
diseminadas.
A. Adenocarcinoma
B. Paracoccidioidomicosis
C. Histoplasmosis
D. Coccidioidomicosis

Conclusión
Las leishmaniasis presentan gran polimorfismo clínico y, es por ello, que no se
trata de una enfermedad, sino de un grupo de enfermedades.
En las Américas, las leishmaniasis están clasificadas en cutánea y mucosa.
• Las manifestaciones cutáneas localizadas (única o múltiple) son
las más comunes y la diseminada es relativamente poco frecuen-
te, siendo causada principalmente por la L. (V.) braziliensis y L. (V.)
panamensis;
• La forma cutánea difusa es grave y anérgica, lo que impide que ten-
ga buena respuesta terapéutica;
• La leishmaniasis cutánea atípica ha sido informada en Nicaragua,
Honduras, Costa Rica, El Salvador y Venezuela, se manifiesta con
lesiones circunscritas y no ulceradas, crónicas, producidas por la L.
(L.) infantum.
• Es una complicación de una metástasis por vía hematógena o linfá-
tica de una lesión cutánea distante, o más raramente, por la extensi-
ón a mucosa de LC en la cara;
• En general, se presenta varios meses o muchos años después de
haber cicatrizado la forma cutánea, pero la mayoría de las lesiones
mucosas aparecen durante los 2 primeros años después de haber
cicatrizado la lesión cutánea;
• Se puede presentar en forma simultánea con las lesiones cutáneas
y, en algunos casos, no hay evidencia de cicatrices previas, ni histo-
ria de enfermedad;
• El sitio inicial y comúnmente afectado es la mucosa del tabique nasal.
La leishmaniasis cutánea presenta diferentes formas clinicas: cutánea localizada, cutánea
diseminada, cutánea difusa y cutánea atípica.
La leishmaniasis mucosa se presenta en su forma mucosa o mucocutánea.
Las leishmaniasis hacen diagnóstico diferencial con diferentes enfermedades
cutáneas y mucosas, por eso la importancia del diagnóstico de laboratorio que
vamos a ver en la próxima clase.

82 CLASE 4 - Leishmaniasis cutánea y mucosa: diagnóstico de laboratorio
Introducción
En esta clase, vamos a conocer los principales métodos y técnicas diagnósticas
de las leishmaniasis cutánea y mucosa, para apoyar el diagnóstico clínico y el
tratamiento.
Es sabido que las manifestaciones clínicas de las leishmaniasis son muy amplias
y se pueden confundir con otras etiologías. Por ello, el diagnóstico precoz de
laboratorio permite instaurar el tratamiento específico lo antes posible, y así
controlar la evolución de la enfermedad.
Fuente: toeytoey / 123RF.

Métodos diagnósticos disponibles
Métodos directos
Los métodos directos permiten la detección visual del parásito en la muestra obtenida del
paciente y incluyen:
• Visualización de amastigotes en frotis o biopsias de material obtenido
a partir de piel (leishmaniasis cutánea) o de mucosas de la región
oronasofaríngea (leishmaniasis mucosa).
1
Figura –Visualización de amastigotes

• Visualización de promastigotes en cultivos de material obtenido de aspi-
rados de lesiones en la piel o mucosas.
• Detección de material genético (ADN o ARN) o de proteínas del parási-
to por medio de técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
2
3
Figura – Visualización de promastigotes
Fuente: nito500 / 123RF.

• La experiencia del analista.
• La ubicación geográfica.
• Las especies del parásito.
• El tejido de donde proviene la muestra.
• La técnica utilizada para la toma y procesamiento de la muestra.
• El tiempo de evolución de la lesión y de la presencia de lesiones
contaminadas, una vez que reducen la sensibilidad del método.
• La localización de la lesión.
• Los tratamientos previos por lo que pasaron los pacientes.
• Frotis (o extendido).
• Cultivo.
• Biopsia.
• PCR.
La sensibilidad es variable y depende de:
Las técnicas más utilizadas son:
Aprenderemos más sobre los métodos directos en el siguiente video.
VÍDEO
Métodos Directos
ACCEDA AQUÍ

Métodos indirectos
Se basan en la detección de anticuerpos específicos contra Leishmania sp.
Son útiles en el diagnóstico de la leishmaniasis mucosa .
En la leishmaniasis cutánea, el diagnóstico serológico es de uso limitado,
debido a la baja sensibilidad y a la especificidad variable.
1
3
2
Cuando recomendadas, las técnicas indirectas más comúnmente usadas son:
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
• ELISA.
• Prueba de Montenegro (o de Leishmanina).
Aprenderemos más sobre los métodos indirectos en el siguiente video.
VÍDEO
Métodos Indirectos
ACCEDA AQUÍ

*La IDRM no está disponible comercialmente en la región.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud2 (2019, p. 51).
Flujograma 1 – Diagnóstico de leishmaniasis cutánea por nivel de atención

*La IDRM no está disponible comercialmente en la región.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud2 (2019, p. 52).
Flujograma 2 – Diagnóstico de leishmaniasis mucosa o mucocutánea por nivel de atención

1) De las siguientes afirmativas del diagnóstico de laboratorio de las leishma-
niasis cutánea o mucosa, marque la respuesta que no es la correcta:
2) El diagnóstico de laboratorio de las leishmaniasis puede ser hecho
utilizando los métodos directos e indirectos. Con base en esa afirmación,
marque la respuesta correcta:
A. El frotis (o extendido) es un procedimiento fácil, económico y rápi-
do de realizar. Su sensibilidad es variable en torno de 70 a 90%.
B. El cultivo es un procedimiento más costoso, requiere un tiempo
de pelo menos 30 días y su sensibilidad es, por término medio, 70%.
C. La inmunofluorescencia tiene baja sensibilidad y especificidad
variable para leishmaniasis cutánea. Es útil para leishmaniasis mu-
cosa, y se emplea como apoyo en el diagnóstico cuando los títulos de
anticuerpos son generalmente altos.
D. La Prueba de Montenegro mide la respuesta de inmunidad humo-
ral. Es una prueba sensible y específica, pero no permite diferenciar
infección previa o actual.
A. El método directo permite la visualización del parásito en las
muestras obtenidas de lesiones cutáneas o mucosas.
B. Son considerados métodos directos: frotis (o extendido), cultivo e
inmunofluorescencia.
C. Los métodos indirectos se basan en la detección de anticuerpos
específicos contra Leishmania.
D. Las respuestas a y b están correctas.
E. Las respuestas a y c están correctas.

Gabarito
RESPUESTA: D
RESPUESTA: E
La Prueba de Montenegro mide la respuesta de inmunidad celular
retardada, y no humoral, como menciona el ítem D.
La letra E es la correcta, porque la inmunofluorescencia no es
un método directo, y sí indirecto.
1) De las siguientes afirmativas del diagnóstico de laboratorio de las leishma-
niasis cutánea o mucosa, marque la respuesta que no es la correcta:
2) El diagnóstico de laboratorio de las leishmaniasis puede ser hecho
utilizando los métodos directos e indirectos. Con base en esa afirmación,
marque la respuesta correcta:
A. El frotis (o extendido) es un procedimiento fácil, económico y rápi-
do de realizar. Su sensibilidad es variable en torno de 70 a 90%.
B. El cultivo es un procedimiento más costoso, requiere un tiempo
de pelo menos 30 días y su sensibilidad es, por término medio, 70%.
C. La inmunofluorescencia tiene baja sensibilidad y especificidad
variable para leishmaniasis cutánea. Es útil para leishmaniasis mu-
cosa, y se emplea como apoyo en el diagnóstico cuando los títulos de
anticuerpos son generalmente altos.
D. La Prueba de Montenegro mide la respuesta de inmunidad humo-
ral. Es una prueba sensible y específica, pero no permite diferenciar
infección previa o actual.
A. El método directo permite la visualización del parásito en las
muestras obtenidas de lesiones cutáneas o mucosas.
B. Son considerados métodos directos: frotis (o extendido), cultivo e
inmunofluorescencia.
C. Los métodos indirectos se basan en la detección de anticuerpos
específicos contra Leishmania.
D. Las respuestas a y b están correctas.
E. Las respuestas a y c están correctas.

Conclusión
Por lo tanto, vemos la importancia del diagnóstico de laboratorio de las
leishmaniasis cutánea y mucosa:
Son enfermedades de amplio espectro clínico.
Las enfermedades hacen diagnóstico diferencial de varias enfermeda-
des con comprometimiento de piel y mucosa.
Los hallazgos clínicos no son patognomónicos de la enfermedad.
Los medicamentos utilizados en el tratamiento específico tienen
elevada toxicidad.
1
3
2
4
Los métodos diagnósticos disponibles son:
Frotis (o extendido), cultivo, biopsia y PCR.
- Las principales técnicas son: Frotis (o extendido), biopsia y
aspirado de lesión o ganglios
- Tiene elevada especificidad en la leishmaniasis cutánea y puede
ser realizado en el primer nivel de atención.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA y Prueba de Montenegro (o
de Leishmanina).
- Los métodos indirectos de la leishmaniasis cutánea tienen baja
sensibilidad, pero en la leishmaniasis mucosa apoyan el diagnóstico,
principalmente pues los títulos son elevados.
Métodos directos
Métodos indirectos

LECTURAS RECOMENDADAS
Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.
Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilan-
cia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019.
[citado 30 Sep 2021]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/hand-
le/10665.2/50524/9789275320631_spa.pdf.
Método de elevada especificidad en la leishmaniasis cutánea que puede ser
realizado en el primer nivel de atención:
• Métodos directos con visualización del parásito: frotis (o extendido).
Cuandohacerusodelosmétodosindirectosenlaleishmaniasiscutáneaymucosa:
• Los métodos indirectos de la leishmaniasis cutánea tienen baja
sensibilidad, pero en la leishmaniasis mucosa apoyan el diagnóstico,
principalmente pues los títulos son elevados.

95 CLASE 5 - Leishmaniasis cutánea y mucosa: tratamiento y seguimiento del paciente
Introducción
Enestaclase,vamosaconocerlasactualesrecomendacionesparaeltratamientode
las leishmaniasis cutánea y mucosa en las Américas, detallando los esquemas y los
criterios para indicar el tratamiento en el contexto regional. Además, presentamos
la importancia del seguimiento de los pacientes durante y postratamiento, así
como, los criterios de evaluación y curación para las diferentes formas clínicas de
la enfermedad.
Eltratamientodelasleishmaniasisdebemanejarseconbaseensusmanifestaciones
clínicas, apoyándose en el diagnóstico de laboratorio y observando los criterios
establecidos para cada situación.
Hoyyasereconocenlasdiferenciasenlarespuestaterapéuticadelosmedicamentos
contra la leishmaniasis, la cual depende de las especies y de la localización
geográfica.
Fuente: belchonock / 123RF.

Metodología para establecer las
recomendaciones terapéuticas
Para el establecimiento de las recomendaciones del tratamiento de las leishmaniasis cutánea
vy mucosa en las Américas, se utilizó la metodología de GRADE, la cual recurre a métodos para
formular y evaluar la evidencia y fuerza de una recomendación.
Esta metodología envuelve el proceso a continuación.
En el 2011, la Organización Mundial de la Salud publicó las recomendaciones a nivel
global paraeltratamientodelasleishmaniasis(WHOtechnicalreportseriesnº949),
queutilizólarevisiónsistemáticadeCochrane,publicadaen2009,comolaprincipal
base de evidencia para el tratamiento.
Con el apoyo del Comité de Expertos en Leishmaniasis de las Américas, la
Organización Panamericana de la Salud actualizó esas recomendaciones, tomando
en cuenta las revisiones sistemáticas de Gonzalez (2009) y de Reveiz (2013), las
cuales evaluaron los efectos de las intervenciones terapéuticas para leishmaniasis
cutánea y mucosa en la región hasta julio de 2012. Aún en 2013, fue publicada la
primera versión de las recomendaciones terapéuticas para las leishmaniasis en las
Américas.
Al largo de los últimos años, nuevas evidencias de intervenciones terapéuticas para
las leishmaniasis fueron publicadas en la Región, por lo tanto, Cochrane publicó una
nueva Revisión sistemática para el tratamiento de las leishmaniasis de cutánea y
mucosa (Pinart, 2020) incluyendo estudios publicados hasta 27 de agosto del 2019.
EstarevisiónsistemáticaapoyólaelaboracióndelasDirectricesparaelTratamiento
de las Leishmaniasis en las Américas, publicadas en el 2022.
Este material fue la principal revisión sistemática utilizada para apoyar a las
nuevas recomendaciones terapéuticas, sin embargo, cuando necesario nuevos
metaanálisis fueron realizados y otros estudios primarios, como los ensayos
clínicos controlados y aleatorizados, fueron incluidos.
ACCEDA AQUÍ

Realiza los metaanálisis complementares, utilizando el software
Revman 5.4 o su versión más actual;
Desarrolla las tablas GRADE para resumir los datos y evaluar la calidad
(o robustez) de los estudios;
Interpreta las tablas GRADE y formula las recomendaciones.
Utiliza el software GRADE profile en su versión free;
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Selección y calificación de las evidencias
Para alcanzar la transparencia y simplicidad, el sistema GRADE clasifica la calidad de evidencia
en uno de cuatro niveles.
Identifica con los expertos las preguntas clínicas y los resultados críti-
cos, importantes para responder a estas preguntas;
Busca las revisiones sistemáticas de las evidencias (utilizando la meto-
dología Cochrane);
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Fuente: Programa Regional de Leishmaniasis OPS/OMS.

Las buenas prácticas son sugerencias operativas basadas en la expe-
riencia del grupo de expertos que, aunque no sean basadas en la evi-
dencia, hacen parte de las buenas prácticas del manejo de los pacien-
tes con leishmaniasis.
La presente directriz incluyó consideraciones del contexto de imple-
mentación de la Región y realizó una búsqueda de la literatura de valo-
res y preferencias de pacientes y sus cuidadores.
Esa directriz incluyó consideraciones y aspectos de costos reportados
por los expertos y por la literatura identificada.
Buenas prácticas
Incorporación de preferencias de pacientes
Incorporación de costos

Fuente: World Health Organization. WHO handbook for guideline development – 2nd ed. Geneva: WHO; 2014
Determinantes de la fuerza de recomendación

Fuerza de recomendación segundo la
población diana

Criterios y puntos importantes para el
tratamiento de pacientes con leishmaniasis
cutánea y mucosa
a) Criterios que los Ministerios de Salud o equivalentes de los países deben considerar para
establecer las opciones terapéuticas en el tratamiento de las leishmaniasis
Evidencias regionales y locales de eficacia y seguridad de los trata-
mientos;
Capacidad de seguimiento para la detección de complicaciones a
largo plazo.
Registro y oferta de los productos en la región o en el país;
Condiciones operativas para garantizar la distribución y administraci-
ón eficiente del producto, así como para asegurar la adherencia de los
pacientes y el seguimiento postratamiento;
Aspectos culturales relativos a la aceptación de las modalidades
terapéuticas específicas;
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b) Puntos importantes que el profesional de salud debe tener atención antes de establecer el
tratamiento de pacientes con leishmaniasis cutánea y mucosa
• El tratamiento debe ser administrado y acompañado por médicos,
con el apoyo de los demás profesionales del equipo de salud;
• El tratamiento puede administrarse en los niveles primario, secun-
dario o terciario de salud, teniendo en cuenta la forma clínica de
leishmaniasis, indicación terapéutica y otras condiciones clínicas y
de laboratorio del paciente;
• Dependiendo de la condición clínica de la enfermedad y los ante-
cedentes personales (patologías cardíacas, renales o hepáticas),
de las contraindicaciones, de las enfermedades sistémicas y otros
hallazgos importantes detectados, las posibles alteraciones cardía-
cas, hepáticas o renales se deben confirmar por medio de pruebas
diagnósticas;
• La confirmación del diagnóstico etiológico es requisito para autori-
zar el tratamiento de la leishmaniasis, sin embargo, no es necesario
identificar la especie de Leishmania para empezar el tratamiento;
• Antes de indicar e iniciar su tratamiento, todo paciente con
leishmaniasis deberá ser sometido a una evaluación de rutina;
• Establecer el estado de salud del paciente en cuestión, evaluar las
condiciones clínicas e indicar el mejor enfoque terapéutico para el
tratamiento de las leishmaniasis, teniendo en cuenta las recomen-
daciones generales y especiales para el tratamiento y evaluando los
riesgos y beneficios individuales para cada una de las intervencio-
nes;
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• A los pacientes con indicación terapéutica sistémica que tengan
más de 50 años o para los menores de 50 años con antecedentes
cardíacos, renales y hepáticos y a quienes se les detecten alteracio-
nes clínicas, deberá practicársele: electrocardiograma, pruebas de
función renal y hepática, considerando el fármaco a ser utilizado;
• Es necesario estar atentos a la aparición de reacciones al medica-
mento y de signos clínicos de alteración hepática, renal o cardíaca
en los pacientes, considerando el fármaco utilizado en el tratamien-
to sistémico, así como a su progreso en la respuesta clínica;
• El médico tratante debe realizar el seguimiento y la supervisión clí-
nica semanal a todo paciente que inicie el tratamiento de leishma-
niasis y durante el período que éste dure. El seguimiento postra-
tamiento debe seguir los criterios establecidos para cada forma
clínica;
• Actualmente, los tratamientos locales están recomendados para la
leishmaniasis cutánea cuando hay entre 1 a 3 lesiones de hasta 900
mm2 la de mayor diámetro (3cm), siendo esas lesiones situadas en
cualquier localización, excepto en la cabeza y en las regiones periar-
ticulares, ausencia de inmunodepresión y posibilidad de efectuar
seguimiento durante y postratamiento.
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Cuidados que deben ser hechos antes de es-
tablecer el tratamiento de pacientes con
leishmaniasis cutánea:
a) Cálculo del tamaño de la lesión cutánea para la evaluación clínica, el seguimiento y la
respuesta terapéutica
• Las lesiones ulceradas se medirán en milímetros, utilizando un calibrador para medir su
diámetro más largo y el diámetro de ancho perpendicular;
• Se medirán las márgenes internas de la úlcera, de acuerdo con la metodología descrita en
Olliaro et al. Las lesiones no ulceradas se medirán de la misma manera con base en el largo
y ancho del área elevada de la lesión, excepto que, en este caso, se incluye la induración. La
medición debe hacerse después de limpiar la lesión y retirar la costra. Las medidas deben
realizarse en dos direcciones perpendiculares, utilizando un calibrador electrónico;
• El área de una lesión ulcerada o no ulcerada será calculada utilizando el cálculo de área para
un rectángulo, de la siguiente manera:
• Área = A*B mm²
• Donde:
• A = diámetro más largo de la ulceración en mm;
• B = diámetro en mm perpendicular a “A“.
ATENCIÓN!!!
Antes de iniciar el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, se debe medir el
tamaño de la lesión con el fin de definir la conducta general, identificar el tipo
de tratamiento (local o sistémico) y definir el seguimiento para mejor evaluar la
respuesta terapéutica.

Fuente: Olliaro et al. 2013; Olliaro et al. 2018.
b) Debido al potencial toxicidad de los medicamentos sistémicos disponibles para el
tratamiento de las leishmaniasis y de acuerdo con la indicación terapéutica, el médico debe:
• Al inicio del tratamiento, solicitar electrocardiograma previo con los antimoniales
pentavalentes en pacientes mayores de 45 años o pacientes de cualquier edad con alguna
comorbilidad;
• Solicitaraminotransferasas(TGOyTGP),amilasa,lipasa,creatininayuroanálisis,repitiendolas
entre el día 7 y 10 del tratamiento, que es cuando se presentan las mayores alteraciones. Si
se presentan alteraciones, se debe realizar seguimiento de estas hasta su normalización;
• A toda mujer en edad reproductiva, se le debe solicitar prueba de embarazo,
independientemente del tratamiento que se vaya a administrar. Es importante garantizar
que la paciente utilice un método de contracepción efectivo durante el tratamiento y hasta
tres meses después de haberlo terminado.
ATENCIÓN!!!
Es importante conocer las diferentes modalidades de tratamiento para indicar
con seguridad el mejor esquema terapéutico.

A continuación se presentan las recomendaciones y opciones para el tratamiento de las
diferentes formas de leishmaniasis cutánea y mucosa en las Américas, teniendo en cuenta los
grados de evidencia, el riesgo de sesgo y la fuerza de las recomendaciones.
También se evidencia los medicamentos con sus esquemas de tratamiento, sus efectos
adversos y sus contraindicaciones.
Recomendaciones de tratamiento de la
leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis cutánea localizada - adultos
• Los criterios para la indicación del tratamiento local son: 1
a 3 lesiones de hasta 900 mm² la de mayor diámetro (3 cm).
Lesiones situadas en cualquier localización, excepto en la cabeza
y en las regiones periarticulares, ausencia de inmunodepresión y
posibilidad de efectuar seguimiento.
• Intervenciones terapéuticas
• Antimoniales pentavalentes intralesionales;
• Termoterapia;
• Paromomicina.
• Nivel de complejidad
• Primer o segundo nivel de atención
Tratamiento local:

Tabla 1. Tratamientos locales para el manejo de pacientes adultos con leishmaniasis cutánea
localizada.
Fuente:Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda
edición. Washington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.
• Lesión(es) con más de 900 mm² (3 cm) en cualquier locali-
zación o Lesión(es) de cualquier tamaño, en cabeza o regio-
nes periarticulares; Lesiones múltiples; Lesiones únicas
previamente tratadas localmente que no respondieron o
recayeron.
• Intervenciones terapéuticas
• Miltefosina;
• Antimoniales pentavalentes;
• Isetionato de pentamidina*.
• Nivel de complejidad
• Primer o segundo nivel de atención
• * Isetionato de pentamidina se sugiere solo a partir del
segundo nivel de atención debido a los posibles even-
tos agudos de hipoglicemia o hipotensión.
Tratamiento sistémico:

Tabla 2. Tratamientos sistémicos para el manejo de pacientes adultos con leishmaniasis
cutánea localizada.
Fuente:Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el Tratamiento de las Leishmaniasis en las Amé-
ricas. Washington D.C.: OPS; 2022

Leishmaniasis cutánea localizada - pediátricos
Tabla 3. Tratamientos para el manejo de pacientes pediátricos con leishmaniasis cutánea
localizada
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el Tratamiento de las Leishma-
niasis en las Américas. Washington D.C.: OPS; 2022

Puntos de buenas prácticas en
pacientes con leishmaniasis cutánea
localizada
Tabla 4. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea por cual-
quier especie de Leishmania en pacientes pediátricos y adultos.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el Tratamiento de las Leishmaniasis en las Amé-
ricas. Washington D.C.: OPS; 2022

Tratamiento de casos especiales
a) Leishmaniasis cutánea diseminada
Tabla 5. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento sistémico de pacientes con leishma-
niasis cutánea diseminada*.
Nota*: Tratamiento a ser realizado a partir del segundo nivel de atención o centro de referencia.
Nota**: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el Tratamiento de las Leishmaniasis en las Améri-
cas. Washington D.C.: OPS; 2022.

b) Leishmaniasis cutánea difusa
niasis cutánea difusa*.
Nota**: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta.
cas. Washington D.C.: OPS; 2022.

c) Leishmaniasis cutánea atípica causa por L. infantum
niasis cutánea atípica causada por L. infantum*.
Nota*: Tratamiento a ser realizado a partir del primer nivel de atención.
Nota**: Los criterios de indicación del tratamiento local son: de 1 a 3 lesiones de hasta 900 mm2 (dimensión mayor:
3 cm); lesiones localizadas en cualquier zona, excepto la cabeza y zonas periarticulares; ausencia de inmunodepre-
sión; y posibilidad de seguimiento.
Nota***: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Wa-
shington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.

d) Otros casos especiales con leishmaniasis cutánea localiza-
da
niasis cutánea atípica causada por L. infantum*.

Nota**: Los criterios de indicación del tratamiento local son: de 1 a 3 lesiones de hasta 900 mm2 (dimensión mayor:
3 cm); lesiones localizadas en cualquier zona, excepto la cabeza y zonas periarticulares; ausencia de inmunodepre-
sión; y posibilidad de seguimiento.
Recomendaciones de Tratamiento
Leishmaniasis mucosa/mucocutánea
Tabla 9. Tratamientos sistémicos para el manejo de pacientes adultos con leishmaniasis mu-
cosa y mucocutánea*.
Nota*: Tratamiento a ser realizado en el tercero nivel de atención o centro de referencia.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el Tratamiento de las Leishmaniasis en las
Américas. Washington D.C.: OPS; 2022

Puntos de buenas prácticas para pacientes
con leishmaniasis mucosa/mucocutánea
Tabla 10. Puntos de Buenas practicas para el tratamiento de la leishmaniasis mucosa o muco-
cutánea.
cas. Washington D.C.: OPS; 2022

Tabla 11. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento de casos especiales con leishmania-
sis mucosa y mucocutánea*.

Formas de administración, efectos adversos y
contraindicación
Nota*: Tratamiento a ser realizado en el tercero nivel de atención o centro de referencia
Intervenciones terapéuticas:
• Antimoniales intralesional;
• Termoterapia;
• Paramomicina tópica
Intervenciones terapéuticas:
• Antimoniales pentavalentes;
• Anfotericina B liposomal;
• Miltefosina;
• Anfotericina B desoxicolato;
• Isetionato de pentamidina.
Tratamiento local:
Tratamiento local:

Tabla 12. Formas de administración, efectos adversos y contraindicaciones al tratamiento
local de la leishmaniasis cutánea.

Tabla 13. Formas de administración, efectos adversos y contraindicaciones al tratamiento
sistémico de las leishmaniasis cutánea y mucosa.

Dilución de la anfotericina B
liposomal o desoxicolato de
anfotericina B
Nota*: Dilución de la anfotericina B liposomal y desoxicolato disponible a continuación.
Presentación: liofilizado, frasco de 50mg.
Dilución: reconstituir el polvo en 12 ml de agua destilada para
inyección y agitar bien durante 15 segundos para diluir comple-
tamente la anfotericina B liposomal. Obtener una solución que
contiene 4mg/mL de la anfotericina B liposomal. Esta solución
puede ser almacenada durante un máximo de 24 horas a 2 º a
8 º C. Diluir de nuevo la dosis calculada a la tasa de 1 ml (4 mg)
de anfotericina B liposómica a 19 ml de solución de glucosa al
5%. La concentración final es de 2 a 0,2 mg de anfotericina B
liposómica por ml. La infusión debe se iniciar a más tardar seis
horas, después de dilución en solución de glucosa al 5%.
Tiempo de infusión: 30 hasta 60 minutos.
Anfotericina B liposomal:

Seguimiento y criterios de curación
Presentación: liofilizado, frasco de 50mg.
Dilución: reconstituir el polvo en 10 ml de agua destilada para
inyección. Agitar bien inmediatamente el frasco hasta que la
solución se torne clara. Esta dilución inicial tiene 5 mg por ml
de anfotericina B y puede ser almacenada en la sombra por
el máximo de una semana a una temperatura de 2 º a 8 º C,
con una mínima pérdida de potencia y claridad. Al preparar la
solución para infusión, se requiere una dilución adicional. Diluir
cada mg (0,2 ml) de anfotericina B en 10 ml de dextrosa al 5%.
Concentración final será de 0,1 mg ml de anfotericina B.
Tiempo de infusión: 2 a 6 horas.
Anfotericina B desoxicolato:
Después de finalizado el tratamiento, a los pacientes se debe realizar el
seguimiento para evaluar la respuesta terapéutica, detectar una even-
tual recaída o un compromiso mucoso. Es importante seguir las orienta-
ciones a continuación.
El criterio de curación de las diferentes formas de las leishmaniasis es
solamente clínico, entonces es importante seguir las orientaciones
siguientes.
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a) Leishmaniasis cutánea
Orientaciones generales para cada visita de seguimiento:
• Realizar evaluación clínica;
• Mínimo al término del tratamiento;
• A los 45 y 90 días después del inicio del tratamiento hasta completar al menos 6
meses postratamiento;
• A cada evaluación, acompañar la evolución de la lesión, comparando con el tamaño
inicial (medir y registrar antes, durante y postratamiento);
• Evaluar eventual compromiso mucoso;
• Si hay reducción de la lesión, NO administrar tratamiento adicional. Esperar entre
los 90 a 120 días después del inicio tratamiento para evaluación clínica;
• Si al final de los 3 a 4 meses del inicio del tratameinto NO se observa la curación
clínica o en caso de reactivación de la lesión en cualquier tiempo, se debe evaluar y
considerar un nuevo tratamiento.
• Cicatrización con re-epitelización completa y aplanamiento del bor-
de de las lesiones;
• Desaparición de la induración de la base;
• Desaparición de la linfangitis o adenitis en caso de que haya ocurri-
do;
• Ausencia de nuevas lesiones;
• Se recomienda estandarizar el seguimiento.
Criterios clínicos de curación de la leishmaniasis cutánea, al final de los 3 o 4 meses del
inicio del tratamiento:
b) Leishmaniasis mucosa
Orientaciones generales para cada visita de seguimiento:
• Realizar evaluación clínica;
• Mínimo al terminar el tratamiento;
• Evaluar a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses del inicio dek tratamiento después de finalizado
el tratamiento;

• Los signos clínicos deben ser evaluados clínicamente y registrados (eritema,
edema, infiltración, erosión, ulceración y disfonía), acompañando la evolución de la
lesión a cada evaluación;
• Es necesario evaluar la respuesta terapéutica después de 6 meses del início del
tratamiento para definir la necesidad de un nuevo esquema terapéutico;
• Es esperado completa resolución de los signos clínicos para definir curación, de
acuerdo con los criterios establecidos.
• El criterio de curación es de regresión de todos los signos clínicos y
debe ser confirmado por el examen otorrinolaringológico seis me-
ses después del inicio del tratamiento;
• Evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 3, 6 meses y, lue-
go, semestralmente hasta 2 años;
• En ausencia del especialista, el médico debe estar capacitado para
realizar por lo menos rinoscopia y otoscopia;
• Donde no haya condiciones, el paciente debe ser remitido a los ser-
vicios de referencia para la evaluación de la curación;
• Cuando no haya la curación clínica o en caso de reactivación de la
lesión, evaluar y hacer un nuevo tratamiento;
• Se recomienda estandarizar el seguimiento.
Criterios clínicos de curación de la leishmaniasis mucosa/mucocutánea, después de 6
meses del inicio del tratamiento:
Se define cuando no hay curación clínica luego después de un
tratamiento completo evaluado a los 3 meses para leishma-
niasis cutánea y hasta 6 meses para leishmaniasis mucosa.
Para los fines de vigilancia epidemiológica, se define la reca-
ída como la reactivación de una lesión previamente curada,
independientemente del tiempo de observación. La reinfec-
ción debe ser considerada cuando aparecen nuevas lesiones
en sitios anatómicos diferentes y se tiene historia de nueva
exposición.
Falla terapéutica
Recaída y reinfección

Síntese

1) Además del tratamiento específico con medicamentos
antileishmaniásicos, a la úlcera cutánea:
2) Con relación a los cuidados previos al tratamiento de la leishmaniasis
cutánea, señale la respuesta correcta:
A. No se le debe retirar la costra, pues eso aumentaría el riesgo de
sangrado e infección.
B. Se le debe hacer limpieza diaria con agua y jabón y aplicar crema
hidratante.
C. Se le debe aplicar antimonial pentavalente intralesional.
D. Se le debe aplicar crema con antibiótico.
A. Antes de iniciar el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, se
debe medir el tamaño de la lesión.
B. Solicitar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento con
los antimoniales pentavalentes, en pacientes mayores de 45 años o
pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad.
C. Antes de indicar e iniciar su tratamiento, todo paciente con
leishmaniasis deberá ser sometido a una evaluación de rutina.
D. Todas las respuestas anteriores están correctas.

Gabarito
RESPUESTA: B
RESPUESTA: D
A la úlcera leishmaniásica se debe cuidar como cualquier otra úlcera,
manteniéndola limpia y aplicando una crema hidratante que facilite
el desplazamiento de fibroblastos (que ayudan en el proceso de ci-
catrización). Las costras deben ser removidas, pues los detritus que
acumulan son caldo de cultivo para bacterias, que pueden sobrein-
fectar la úlcera. La crema con antibiótico solo debe ser utilizada
cuando hay indicación médica.
1) Además del tratamiento específico con medicamentos antileishmaniási-
cos, a la úlcera cutánea:
2) Con relación a los cuidados previos al tratamiento de la leishmaniasis
cutánea, señale la respuesta correcta:
A. No se le debe retirar la costra, pues eso aumentaría el riesgo de
sangrado e infección.
B. Se le debe hacer limpieza diaria con agua y jabón y aplicar crema
hidratante.
C. Se le debe aplicar antimonial pentavalente intralesional.
D. Se le debe aplicar crema con antibiótico.
A. Antes de iniciar el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, se
debe medir el tamaño de la lesión.
B. Solicitar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento con
los antimoniales pentavalentes, en pacientes mayores de 45 años o
pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad.
C. Antes de indicar e iniciar su tratamiento, todo paciente con
leishmaniasis deberá ser sometido a una evaluación de rutina.
D. Todas las respuestas anteriores están correctas.

Conclusión
El tratamiento de las leishmaniasis debe manejarse con base en sus manifestaciones clínicas,
apoyándose en el diagnóstico de laboratorio y observando los criterios establecidos para cada
situación.
Hoy ya se reconocen las diferencias en la respuesta terapéutica de los medicamentos contra la
leishmaniasis, la cual depende de las especies y de la localización geográfica.
Lecturas Recomendadas
Olliaro P, Vaillant M, Arana B, Grogl M, Modabber F, Magill A, et al. (2013) Methodo-
logy of Clinical Trials Aimed at Assessing Interventions for Cutaneous Leishma-
niasis. PLoS Negl Trop Dis 7(3): e2130 [acceso en: 30 set. 2021]. Disponible en:
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002130.
Organización Panamericana de la Salud. Leishmaniasis en las Américas: reco-
mendaciones para el tratamiento (Washington, D.C., 31 August - 1 September
2016). Washington, D.C.: PAHO; 2018 [acceso en: 29 set. 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/7704.
Pinart, M; Rueda, JR; Romero, GAS; Pinzón-Flórez CE; Osorio-Arango, K; Maia-
-Elkhoury, ANS et al. Interventions for American cutaneous and mucocutaneous
leishmaniasis. Cochane Library, 2020 [acceso en: 30 set. 2021]. Disponible en: ht-
tps://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004834.pub3/full.
World Health Organization. Control of the leishmaniases: WHO TRS N 949: report
of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniases, Ge-
neva, 22–26, 2010 [acceso en: 29 set. 2021]. Disponible en: https://www.who.int/
publications/i/item/WHO-TRS-949.
World Health Organization. WHO handbook for guideline development – 2nd ed.
Geneva: WHO; 2014. 179 [Internet]. Available from: https://apps.who.int/iris/han-
dle/10665/145714
Olliaro P, Grogl M, Boni M, Carvalho EM, Chebli H, Cisse M, et al. (2018) Harmonized
clinical trial methodologies for localized cutaneous leishmaniasis and potential for
extensive network with capacities for clinical evaluation. PLoS Negl Trop Dis 12(1):
e0006141. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006141

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