LEHISMANIASIS PEDIATRICA, REVISIÓN COMPLETA CON GUIA ACTUALIZADA COLOMBIA, INCLUYE PROTOCOLO DIAGNOSTICO , MANEJO Y SEGUIMIENTO

1. LEISHMANIASIS
PAOLA ANDREA DUQUE RAMIREZ
RESIDENCIA EN PEDIATRIA - UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
SEPTIEMBRE DE 2018

2. DEFINICIÓN
 Enfermedad causada por especies de protozoos del
género Leishmania.
 Transmitida a los humanos por dípteros flebotominos
hembra (Phlebotomus y Lutzomyia).
 Reservorio: mamíferos domésticos o salvajes, o el
humano en zonas de endemias.
 Factores sociales, ambientales y climatológicos.
 Afecta a 98 países en el mundo y 350 millones de
personas están en riesgo.

3. CLASIFICACIÓN
L. CUTANEA
LOCALIZADA
L. CUTANEA
DIFUSA
L. MUCOSA L. VISCERAL

4. HISTORIA
 Descrita en el viejo testamento
 Fue mencionada en los papiros de Ebers 2000 años antes de Cristo:
Botón del Nilo.
 Se originó en Asia Central (S. XIV)MediterráneoOeste de África.
 Cerámicas precolombinas del siglo I AC: Formas cutáneas y
mucocutáneas.
 Momias con lesiones en piel y mucosas.
 Alexander Russell 1756 hizo la PRIMERA DESCRIPCIÓN CLÍNICA
“Habbet El Sene”. (ulcera de medio año)
Leishmaniasis generalidades históricas. Bitácora médica. 2012

5. HISTORIA
 Alepppo: 2 formas clínicas: Hombres (seca) y en Mujeres (húmeda)
 “después de cicatrizada, despide una deforme escara, la cual elimina residuos. … afecta a los nativos
cuando son niños y generalmente aparece en la cara aunque también en las extremidades, … en los
extranjeros aparece algunos meses después de arribar, pocos escapan de tenerla, pero pocas veces
afecta a las personas más de una vez”.

6. HISTORIA
 1903 Leishman descubrió cospúsculos ovoides causantes de la enfermedad: Familia Trypanosotomidae.
 Donovan lo confirma en India.
 Ross nombró el parásito “Leishmania donovani”.
 1911 Wenyon: Mosquito Vector
 1921 Hermanos Sergent: Voluntarios picados por los mosquitos desarrollaron la enfermedad.
 1901 Giemsa desarrolla la técnica para la tinción.
 1908 Nicolle el cultivo en agar sangre.
 1926 Montenegro: Test cutáneo.
 1942 Vilanova desarrolla el tratamiento intralesional con antimonio pentavalente.
Leishmaniasis generalidades históricas. Bitácora médica. 2012

7. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
 Endémica en más de 98 países en el mundo.
(América Central, América del Sur, India, el Oriente Medio, el Norte de África y
el Sur de Europa)
 90%: Afganistán, Pakistán, Siria, Arabia Saudita, Argelia, Irán, Brasil y Perú.
 Leishmaniasis visceral se encuentra en India, Bangladesh, Nepal, Sudán y Brasil.
 Trópicos, subtrópicos y cuenca mediterránea.
 Anualmente 1-1.5 millones de casos en áreas endémicas.
 350 millones de personas en riesgo.

8. 96% de casos de L.
visceral en brazil.
Tasa de Mortalidad en
las Americas 7,9%.
L. Cutanea en niños <
de 10 años: (15,5%).

9. PLAN DE ACCIÓN DE LA LEISHMANIASIS EN LAS AMÉRICAS 2017-
2022.
 Reunión Regional de Leishmaniasis
Objetivo: Resudicr la morbimortalidad por Leishmaniasis en la región.
 METAS AL 2022:
1) Reducir la letalidad por leishmaniasis visceral en 50%.
2) Reducir las muertes por leishmaniasis cutánea/ mucosa en 90%.
3) Reducir la proporción de leishmaniasis cutánea en niños menores de 10 años en 50%.
4) Reducir la incidencia de leishmaniasis visceral, teniendo en cuenta el escenario
epidemiológico de cada uno de los países endémicos.

12. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
 7411 casos: 98.2% cutánea, 1.2%
mucosa y 0.25% visceral.
 Disminución del 37.44% respecto
del año anterior.
 Comportamiento inusual en:
Guaviare, Santander, Cauca,
Casanare, Norte de Santander,
Risaralda, Nariño, Boyacá,
Guainía, Huila y Guajira.

13. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
 Huila y guajira presentaron
incrementos en la notificación de
casos de L. visceral.

14. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
 20 a 49 años los más afectados:
Mucocutánea.
 1 a 4 años los más afectados:
Forma visceral. 68.4%
 Ocupación: militares 21.4%.
 Estudiantes y amas de casa:
28%.
 32 casos provenientes del
exterior.

15. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
 2017 Incidencia de L. cutánea:
67.14/100.000 habitantes.
 Mucosa: Incidencia 0.83 casos/100.000 hab.
 Visceral: Incidencia 0.17 casos/100.000 hab.

16. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
 Por cada 100 casos
mueren 10 por esta
causa.

21. EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Objetivo:
Estudiar clínica y
epidemiológicamente focos de
leishmaniasis visceral (LV)
urbana en Neiva (Colombia).

22. DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO

23. TAXONOMÍA
Complejos
Subgénero
Familia/Género
Trypanosomatidae/
Leishmania
Leishmania
L. major L. tropica
L.
aethiopica
L. donovani L. mexicana
Viannia
L.
braziliensis
L.
guyanensis
L. donovani,
L. infantum y
L. chagasi
L. mexicana, L.
venezuelensis, L.
garnhami, L.
amazonensis y
L. pifanoi
L. braziliensis, L.
peruvian, L.
colombiensis, L.
lainsoni, L. shawi
y L. naiffi
L. Guyanensis y
L. panamensis y
2 híbridas

24. VECTOR
 Hembras de mosquitos (dìpteros) son los únicos vectores
naturales.
 Viejo mundo: Phlebotomus.
 Nuevo mundo: Lutzomyia.
 4 etapas: Huevo, Larva, Pupa y Adulto.
 Adultos: 3.5 mm, cubiertas de pelos densos, alas en
forma de V.
 Se nutren de CHO- Sangre.
 Inactivos durante el día, se reproducen en lugares secos.
 Poca capacidad de vuelo.
 Viven 2 semanas, transmiten la enfermedad 3 a 7 días
después de adquirir el parásito.

25. RESERVORIO
 Perro doméstico (Canis familiaris).
 Roedores: Ratas.
 Marsupiales.
 Osos peresozo, Tamandúa.
 Equinos, Mulas.
 Humano.

26. RUTAS DE TRANSMISIÓN
Transfusiones
sanguíneas
Compartir
agujas
(sustancias IV)
Exposiciones
laboral
Congénita Sexual

27. CICLO BIOLÓGICO

28. INMUNOPATOGENIA
 Leishmania tiene estrategias complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos.
 Fenotipos sensibles y resistentes:
 Curación espontánea: Respuesta adecuada de Células T.
 Formas cutánea y Visceral: Respuesta débil o ausente.
 Forma mucocutánea: Hiperrespuesta de células T.
Activan el
complemento por la
vía alterna
C3 – superficie del
parásito – R de
membrana del
Macrófago
Gp63 y LPG
Permite la adhesión
al macrófago
Vacuola parasitófora –
Lisosomas – Resisten y
se convierten en
amastigotes
Los que son
destruídos liberan
antígenos
presentados a LT
CD4+ leishmania
específicos
LTh: IL-2 e IFN
gamma. Cutanea.
mucocutánea y la
cutánea difusa, la IL-4
e IL-10
Curación: IL-2 e IFN gamma Progresión: IL-4, IL-5 e IL-10
Factores del huésped:
inmunosupresión,
nutricional, edad,
coomorbilidades
Factores del parásito:
Tamaño del inóculo, zona,
#picaduras recibidas,
subespecie, trofismo por el
tejido
Invasión limitada a
macrófagos de la zona:
Cutánea
Fallo en la respuesta celular:
visceralización de la
enfermedad
Ríos JM, Sousa O. Inmunología en la infección por Leishmania: conceptos actuales. Rev méd cient. 2010;23(1):19-31.

29. LEISHMANIASIS CUTÁNEA
 Leishmaniasis cutánea
 Leishmaniasis recidivans
 Leishmaniasis cutánea difusa

30. LEISHMANIASIS CUTÁNEA
CUTÁNEA LOCALIZADA
• Zona de eritema-pápula-
úlcera (borde sobreelevado)
RECIDIVANS
• Infección cutánea recurrente.
• L. Tropica
• Reacción de hipersensibilidad crónica.
• Lesiones satélite en márgenes de lesiones primarias en resolución.
• 20 años.
CUTÁNEA DIFUSA
• Infección diseminada recurrente o crónica.
• Engrosamiento cutáneo: placas, pápulas o nódulos.
• Cara y extremidades.
• Anergia a antígenos de Leishmania.

32. LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Obtención de la muestra
de piel
Examen microscópico-
Tinción Giemsa
Estudio histopatológico
Cultivo en medio NNN
Técnicas Diagnósticas
 Raspado o Biopsia (Borde de la
más reciente y activa).
 Aspirado.
 PCR en baja carga parasitaria.
 Serología poco sensible y
específica.
ROSAL RABES, T. del; BAQUERO-ARTIGAO, F. y GARCIA MIGUEL, M.J..Leishmaniasis
cutánea. Rev Pediatr Aten Primaria [online]. 2010, vol.12, n.46 [citado 2018-03-18], pp.263-
271. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-
76322010000300009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1139-7632.

33. LEISHMANIASIS CUTÁNEA

34. LEISHMANIASIS CUTÁNEA
-1 lesión individual > o = a 5 cm
-Cara, oídos, dedos, región genital Adenopatía regional grande
4. Fracaso clínico de terapia local inicial
5. Tamaño, localización o número de lesiones no viables
para terapia local
-Más de 4 lesiones >1cm
1. Infección por cepas que pueden llevar a L. mucosa
2. Huesped inmunocomprometido 3. Formas complicadas de L. mucosa
 Antimoniales pentavalentes:
estibogluconato sódico
(Pentostam®) y antimoniato
de meglumina (Glucantime®).
 Paromicina tópica
(Leshcutan).
 Miltefosina: >12 años.
Eficacia varía según la especie
de L. Efectos secundarios.
 Azoles (Fluconazol e
Itraconazol): Eficacia limitada,
fracaso común.
Anfotericina
Desoxicolato
Liposomal
Antimoniales
Pentavalentes IV
Dolor musculoesquelético,
Fracaso renal, Toxicidad
hepática y cardiaca
Reversibles

35. LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA
 Espundia
 Sin tratamiento, casi en el 15% de los casos evoluciona a
leishmaniasis mucocutánea, con destrucción de los
cartílagos nasales y paladar blando, ocasionando
mutilaciones extensas con afectación de los tejidos
subyacentes.
 Factores de riesgo: Sexo masculino, múltiples lesiones
primarias, o lesiones grandes, persistencia de lesiones
cutáneas por >1año y tratamiento inadecuado.
Gonzalez M. Mucocutaneous Leishmaniasis: An imported illness with ENT repercussions. Acta Otorrinolaringol
Esp 2009;60:298-300 - DOI: 10.1016/j.otorri.2009.01.006

36. LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA
ESTUDIOS
HISTOPATOLÓGICOS
• S limitada.
• Cambios son similares a
las formas localizadas.
• Menos intensa la
diferenciación epiteloide y
más los cambios
epidérmicos.
• Formación de granuloma.
CULTIVO
• Varios días
• 52.4 a 70%
ESTUDIOS MOLECULARES
• PCR
• S: 98%
SEROLOGÍA
• IFI o ELISA
• Giemsa:Frotis por
aposición o escarificación-
visualización del parásito.
• Intradermoreacción de
Montenegro: Reacción de
hipersensibilidad tardía.

37. TRATAMIENTO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS
MITELFOSINA ORAL Aprobado solo para >12 años con peso >30 kg.
2.5 mg/kg/día x 28 días.
Síntomas gastrointestinales, mareos,
hepatotoxicidad, dolor escrotal, nefrotoxicidad,
teratogenicidad.
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL  2.5 a 3mg/kg/día IV días para una dosis
acumulativa de 30 a 60 mg/kg.
Eritema, dolor torácico, hipotensión,
hipertensión, Hipomagnesemia, hipokalemia,
escalofríos, síntomas gastrointestinales.
SALES DE ANTIMONIO PENTAVALENTE IV  Estilbogluconato de sodio: 20 mg/kg/día IV
IM x 28 días.
Mialgias, artralgias, cefalea, hepatotoxicidad,
fatiga, síntomas gastrointestinales, elevación de
transaminasas, amilasa y lipasa, citopenias leves,
cambios inespecíficos del ST, prolongación del
QT, reactivación del virus del herpes.
LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA

38. LEISHMANIASIS VISCERAL
 Kala-azar.
 Diseminación parasitaria al sistema
monocito/macrófago.
 Puede ser mortal.
 L. donovanis: este de África y el noreste de la india,
nepal y bangladesh. FORMA GRAVE
 L. infantum en el mediterraneo, Sudamérica, medio
oriente y sudeste asiático. NIÑOS E
INMUNOCOMPROMETIDOS
 Periodo de incubación 2-6 meses.
 Curso subagudo

39. LEISHMANIASIS VISCERAL
 Fiebre (95-100%)
 Malestar general
 Pérdida de peso
 Esplenomegalia (95-100%)
 Con o sin hepatomegalia
 Anemia severa
 Inmunosupresión
 L. donovani: hiperpigmentación de piel de frente,
abdomen, manos y pies.
 Recaídas a pesar de un tratamiento satisfactorio.
 Espontánea o Provocada
Visceral childhood leishmaniasis: Diagnosis and treatment. L.M. Prieto Tato, et al.
An Pediatr (Barc) 2010;72:347-51 - Vol. 72 Núm.5 DOI:
10.1016/j.anpedi.2009.12.020

40. LEISHMANIASIS VISCERAL
 Anemia, leucopenia, neutropenia,
eosinopenia, trombocitopenia.
 Hipoalbuminemia.
 Hipergammaglobulinemia.
 Ligera elevación de las enzimas hepáticas,
hiperbilirrubinemia ocasional
 Afectación renal tipo nefritis instersticial
por complejos inmunes, glomerulonefritis
de cambios mínimos, hematuria,
leucocituria, proteinuria, disminución de la
tasa de filtración glomerular.
Visceral childhood leishmaniasis: Diagnosis and treatment. L.M. Prieto Tato, et al.
An Pediatr (Barc) 2010;72:347-51 - Vol. 72 Núm.5 DOI:
10.1016/j.anpedi.2009.12.020

41. LEISHMANIASIS VISCERAL
ESTUDIOS
HISTOPATOLÓGICOS
• Aspirado de Bazo o
médula ósea (S: 70 y 96%)
• Escala de 0- 6+
CULTIVO
• Medio NNN
• S: varía con la carga
parasitaría
• 60 a 85%
ESTUDIOS MOLECULARES
• PCR
• S: 95%
SEROLOGÍA
• Justificadas en estudios no
concluyentes.
• Colombia es obligatoria.
• IFI o ELISA
• Detección de anticuerpos.
• Test de aglutinación
directa: detecta rK39 S:
67-100%, E: 93-100%.

42. LEISHMANIASIS VISCERAL
TRATAMIENTO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS
MITELFOSINA ORAL Aprobado solo para >12 años con peso >30 kg.
2.5 mg/kg/día x 28 días.
Síntomas gastrointestinales, mareos,
hepatotoxicidad, dolor escrotal, nefrotoxicidad,
teratogenicidad.
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL  Huésped Inmunocompetente: 3mg/kg/día IV
días 1-5. Días de refuerzo: 14 y 21.
 Huesped Inmunocomprometido: 4 mg/kg/día
IV días 1-5. Dñias de refuerzo 10, 17, 24, 31 y
38.
Eritema, dolor torácico, hipotensión,
hipertensión, Hipomagnesemia, hipokalemia,
escalofríos, síntomas gastrointestinales.
SALES DE ANTIMONIO PENTAVALENTE IV  Estilbogluconato de sodio: 20 mg/kg/día IV o
IM x 28 días.
 Antimonio de meglumina: 20 mg/kg/día IV o
IM x 28 días.
Mialgias, artralgias, cefalea, hepatotoxicidad,
fatiga, síntomas gastrointestinales, elevación de
transaminasas, amilasa y lipasa, citopenias leves,
cambios inespecíficos del ST, prolongación del
QT, reactivación del virus del herpes.

43. DISNEA 1
INFECCIONES ASOCIADAS 1
RECUENTO DE
<500/MM3
1
ICTERICIA 2
HEMORRAGIA EN MUCOSAS 2
RECUENTO TOTAL DE
PLAQUETAS <50.000/MM3
3
LEISHMANIASIS VISCERAL - PRONOSTICO
Sampaio, Cavalcanti, Alves,
Fernandes Filho y Correla, PLoS
Negl Trop Dis 2010.
ESCALA PRONÓSTICA
Una puntuación de 3 o mas
es predictiva de muerte
sensibilidad de 88.7% y una
especificidad del 78.5%.

45. L CUTANEA

46. L. MUCOCUTANEA

47. L. VISCERAL

48. PREVENCIÓN
 Medidas de protección personal: Uso de camisas y pantalones de manga larga especialmente en
las horas en las que el mosquito está activo,
 Uso de repelentes personales antes de ir a dormir,
 Uso de toldillos con agujeros menores de 1 mm de diámetro impregnados con insecticidas,
 Realizar una correcto manejo de los residuos orgánicos, no desecharlos en los alrededores del sitio
de vivienda al igual que el manejo de los elementos de desecho no orgánicos.
 Realizar un correcto manejo de los reservorios evitando fuentes de humedad cerca al sitio de
vivienda (estancamiento de aguas lluvias, ríos cercanos o pozos de agua).
 Aspersión intra-domiciliaria con insecticidas a base de piretroides para el control vectorial.
 Control de reservorios domésticos.

51. GRACIAS