Revisión actualizada del manejo clínico y farmacológico del paciente bajo infección con Clostridium difficile

1. CLOSTRIDIUM
DIFFICILE
Fermín Ávila Cabrera
Residente Farmacia Hospitalaria
Hospital de Poniente

2. Asociado por primera vez a enfermedad en humanos
en 1978, al identificarse como agente causal de la colitis
pseudomembranosa.
Causa una infección del colon que se manifiesta como
un cuadro diarreico que aparece frecuentemente tras el
uso de antimicrobianos y la consiguiente alteración de la
flora de este órganoBacilo grampositivo esporulado,
anaerobio estricto.
Principal causa de diarrea en pacientes adultos
hospitalizados (tb a nivel comunitario casos) .
1. INTRODUCCIÓN

3. 2. EPIDEMIOLOGÍA
Ubicuo, distribución mundial
flora fecal normal en el 1-3% de los residentes de la
comunidad y en más del 20% de los adultos hospitalizados.
Transmisión fecal-oral, por contacto directo entre personas
o a través de superfices u objetos inanimados.
En las heces de pacientes sintomáticos y asintomáticos y el
contagio se produce, a menudo, dentro del hospital en un
entorno contaminado por esporas, por lo que el riesgo
aumenta en proporción a la duración de la hospitalización.
 Es común que los recién nacidos sanos sean portadores
asintomáticos de C. difficile en heces, con tasas que rebasan
el 50% en los 6 primeros meses de vida, pero es rara la
enfermedad en esta población, probablemente porque su
intestino no expresa los receptores para la toxina.
Dolores Rodriguez Pardo, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. Infecciones producidas por Clostridium difficile
2013;31(4):254–263

4. Dolores Rodriguez Pardo, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. Infecciones producidas por Clostridium difficile
2013;31(4):254–263
 Principalmente >65 años (tasas de incidencia de hasta 228
casos/100.000 habitantes) internados en hospitales y centros
geriátricos.
(También en grupos de población considerados como de riesgo
bajo)
Cepa B1/NAP1/027 que se convirtió en endémica
en determinadas áreas ↑virulencia y resistencia a
fluorquinolonas
2014 España brotes de esta cepa
En Europa, ribotipos 001, 053 y 106,
o el 078, hiperproducción de toxinas
→brotes de la enfermedad

5. La prevención es, claramente, el mejor instrumento que tenemos
para reducir la incidencia de la ICD nosocomial.
El aislamiento de contacto del paciente infectado y,
especialmente, el cumplimiento estricto del protocolo de lavado de
manos son fundamentales para evitar la transmisión de C. difficile.

6. 3. PATOGENIA
Las cepas toxigénicas ⇛
locus de patogenicidad (PaLoc) Genes:
toxinas A y B (tcdA y tcdB) ⇨ exotoxinas que principalmente
causan el daño.
Algunas produce Toxina binaria ⇨ ADP-ribosiltransferasa
codificada por genes que no se encuentran en el PaLoc y cuyo
papel en la patogénesis no está todavía muy claro.
Adhesinas, fimbrias, flagelos, cápsula y proteínas de la capa
superficial.
Factores de virulencia:

7. Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile in Adults A Systematic Review. JAMA The Journal of the American Medical
Association · January 2015
Pseudomembranas
contienen leucocitos
necróticos, fibrina, moco
y restos celulares, y la
mucosa subyacente está
infiltrada por neutrófilos

8. 4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE DIARREA
ASOCIADA A C. DIFFICILE.
Consumo creciente de antibióticos
 Edad superior a 65 años
 La estancia hospitalaria prolongada
 La mayor severidad de la enfermedad de base del paciente
 Uso de nutrición enteral por sonda nasogástrica
 Padecer una enfermedad inflamatoria intestinal
 Recibir tratamiento con quimioterapia
Haber presentado un episodio previo de DACD.
¿los laxantes, AINES y los fármacos inhibidores de las bombas de
protones?
La clindamicina, la ampicilina y las
cefalosporinas tb fluoroquinolonas
⇩
⇪riesgo en combinación y anaerobicida

9. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico es amplio ⇛ portador asintomático //
enfermedad fulminante
La diarrea, síntoma fundamental ⇛ normalmente coincidiendo
con un tto antibiótico // semanas después de su retirada// no
existe este antecedente
Heces casi nunca sangre aunque sí mucosidad ⇨ de blanda //
acuosa o mucosa
Los signos clínicos y de laboratorio son fiebre, dolor abdominal,
leucocitosis importante, hipoalbuminemia y aumento de la proteína C
reactiva
Colitis Pseudomembranosa

10. Una vez solucionado el episodio inicial
⇛ reaparecer en el 15-30% de los casos
⇛ puede manifestarse como un cuadro clínico severo asociado a íleo o
perforación intestinal hasta en el 11% de los casos.
Los pacientes con una primera recurrencia tienen altas posibilidades
(33-60%) de padecer nuevas recurrencias.
hasta transcurridos más de 4 meses ⇛ misma u otra cepa.
Dolores Rodriguez Pardo, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. Infecciones producidas por Clostridium difficile
2013;31(4):254–263
Por Esporas acantonadas de C.
difficile y no por el desarrollo de
resistencias bacterianas al
tratamiento antibiótico

11. Luis Alcalá Hernández Et al. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica.ISBN: 978-84-608-1491-7 . 2015
D. Rodriguez-Pardo et al/ enferm Infecc Microbiol. Clin. 2013;31 (4):254-263

12. 6. DIAGNÓSTICO
Combinación de criterios clínicos y datos de
laboratorio:
 diarrea (3 evacuaciones o más diarias
durante más de 24 h) sin otra causa
identificable
+
 evidenciar la presencia de las toxinas Ay/oBen heces,
Ó
la identificación de pseudomembranas en el colon mediante
visión directa por colonoscopia. ⇛ no se utiliza por el
riesgo de perforación (aparece sólo en 50% pctes)

13. 95% de 103 centros españoles utilizan técnicas de EIA, siendo esta la única herramienta en el 80%
de los centros.
El 10% de los centros combinan la detección de toxina por EIA y el cultivo
16% de los centros realizan estudios de citotoxicidad en cultivo celular
solo el 2% utilizan en su algoritmo diagnóstico la PCR39
D. Rodriguez-Pardo et al/ enferm Infecc Microbiol. Clin. 2013;31 (4):254-263
Aproximaciones metodológicas al diagnóstico de la infección por C. difficile
toxigénico

14. En general, todos los algoritmos propuestos en la literatura, incluidos
los recomendados por la Sociedad Americana de Epidemiología
Hospitalaria (SHEA) y la Sociedad Europea de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología clínica (ESCMID), sugieren hacer el
diagnóstico en 2 o 3 escalones
Recomendado por la Sociedad Americana de Epidemiología Hospitalaria
(SHEA) y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
clínica (ESCMID).
Luis Alcalá Hernández Et al. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica.ISBN: 978-84-608-1491-7 . 2015

15. 7. ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Vancomicina aprobada por FDA
Metronidazol no. Recomendad por Sociedad Americana
de Enf. Infecciosas.
Cirugía:
Falta respuesta 48-72h tto
Perforación/megacolon
Fracaso multiorgánico
D. Rodriguez-Pardo et al/ enferm Infecc Microbiol. Clin. 2013;31 (4):254-263

16. FIDAXOMICINA
Inhibidor de la RNA polimerasa bacteriana
Excelente actividad in vitro (incluye cepa NPA1):Bactericida
Altas concentraciones fecales, casi indetectables al plasma
No desarrollo resistencias durante el tto.
Respeta la flora intestinal
No asociada adquisición VRE menor % de recurrencias
Inhibe esporulación i toxina
Buen perfil de seguridad
No requiere ajuste de dosis IR o IH.
B. Almirante. Tratamiento de las infecciones por C. difficile. Marzo 2016

18. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS DE LAS RECURRENCIAS
Otros tts antibióticos
Vancomicina 125 mg/6h seguida de rifaximina 400 mg/8h X 14 días1
Tigeciclina2
Nitaxozamida, antiparasitario no aprobado por la FDA
Ac fusídico
Tolevamer3: quelante de la toxina
menos efectivo en tto, utilidad en recurrencias
Restauración de la flora intestinal
Probióticos (Lactobacillus spp. Sacharomyces Boulardi)4
Insuficiente evidencia científica
Riesgo de fungemia en el paciente inmunodeprimido
Transplante fecal5
Buenos resultados en series de casos. Poco popular, estético.
B. Almirante. Tratamiento de las infecciones por C. difficile. Marzo 2016

19. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Inmunización activa
Colonización intestinal por cepas no tóxicas de C. difficile
Vacunación con una preparación de toxoide CD.
Inmunización pasiva ó inmunomoduladores
Inmunoblobulinas: experiencia limitada, estudios no controlados
Utilizados en casos graves o recurrencias
Cara y no siempre disponible
 Ac. Monoclonales:
Menor tasa de recurrencia 7 vs 25%

20. Estudio fase III Ac monoclonales para la prevención de las recurrencias
ICAAC 2015
Modify 1 1452 pctes y Modify 2 1203 pctes.
Frecuencia de recurrencias a las 12 semanas.

21. SEGUIMOS INVESTIGANDO……

22. MUCHAS
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN
MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRAATENCIÓN