1) La insulina glargina proporciona una absorción más lenta y prolongada que la insulina NPH, alcanzando niveles estables después de 2-4 días. Se metaboliza rápidamente en dos metabolitos activos. 2) La dislipemia se refiere a anormalidades en los niveles de lípidos en sangre como colesterol y triglicéridos elevados. 3) Los principales signos del pie diabético son úlceras, especialmente en pacientes mayores de 60 años con diabetes tipo 2 debido a la neuropat

1. UNIVERSIDAD DE DURANGO
CAMPUS CHIHUAHUA
FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS I
Pregunta Básica, Pregunta de Primera Línea
JULIETA PEREA HENZE
Octubre 20, 2015

2. CASO 15
Acude a nuestra consulta Sergio de 64 años de edad, refiriendo que desde hace tres días presenta una
herida a nivel de pie derecho. No refiere antecedente traumático. No fiebre ni otras alteraciones. Se trata
de un paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 hace aproximadamente 10 años. Como otros
antecedentes presenta alergia a la penicilina, dislipemia, hipertensión arterial y obesidad. Tratamiento
actual: Insulina glargina 16 unidades una vez al día, metformina dos comprimidos al día, pravastatina 20
mg/día, Enalapril 20 mg/día. A la exploración visual se objetiva pequeña lesión ulcerosa superficial de 1x2
cm en dedo, no signos perilesionales de inflamación ni de infección. Presenta cifras de glucemia capilar
controladas.
RUBRICA PARA EVALUACIÓN DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS CIENTÍFICAS PARA
RESPONDER LA PREGUNTA CLÍNICA UTILIZANDO LA TÉCNICA PICO
3 puntos 1 punto 0 puntos Total
Preguntas
de
Anamnesis
Identificación
Completa de las
preguntas de
anamnesis
Identificación
incompleta de las
preguntas de
anamnesis
No incluye
preguntas de
anamnesis
Preguntas
básicas
Identificación
Completa de las
preguntas básicas
Identificación
incompleta de las
preguntas básicas
No incluye
preguntas básicas
Información
para
responder
preguntas
básicas
Información Completa
que responda
preguntas básicas
Información incompleta
sobre preguntas
básicas
No incluye
información que
responda las
preguntas básicas
Bibliografía
de consulta
para
preguntas
básicas
Referencia
bibliográfica de las
fuentes consultadas
Referencia bibliográfica
incompleta de las
fuentes consultadas
No incluye
referencia
bibliográfica de las
fuentes
consultadas
Necesidad Identificación Clara de Identificación confusa No identifica la

3. del paciente la necesidad del
paciente
de la necesidad del
paciente
necesidad del
paciente
Pregunta de
primera
línea
Elaboración de la
pregunta clínica con
relación directa a la
resolución de la
necesidad principal
del paciente
Pregunta clínica sin
relación directa para
resolver la necesidad
del paciente
No incluye
pregunta clínica de
primera línea
Paciente Identificación Completa
de las características
del paciente
Identificación incompleta
(falta una a dos
características) del
paciente
No logra identificar
más de tres
características del
paciente
Intervención
Identifica plenamente la
(s) intervención(es)
Identificación incompleta
de la(s) intervención(es)
No identifica la
intervención(es)
Comparación
Identifica si existe o no
comparación y la
enuncia claramente
Identifica parcialmente la
comparación
No identifica si existe
o no intervención
Resultado
Identifica todos los
posibles resultados a
obtener
Identifica parcialmente los
resultados a obtener
No identifica los
resultados a obtener
Calidad del
trabajo
Pulcritud, datos de
identificación, sin faltas
de ortografía
Datos incompletos, son al
menos tres faltas de
ortografía
Mal presentado con
más de tres falta de
ortografía

4. Búsqueda
en MESH
Realiza la búsqueda
ingresando todas las
características
identificadas en el
paciente
Búsqueda parcial de la
evidencia
No existen elementos
para evaluar cómo se
realizó la búsqueda
Elección de
la evidencia
Elige entre no más de 10
referencias la evidencia
que mejor responda a la
pregunta clínica
La elección de la
evidencia se realiza
entre más de 10
referencias
encontradas
No existen elementos
para identificar la
evidencia
seleccionada
Referencia
bibliográfica
del artículo
seleccionado
Incluye en el trabajo la
referencia bibliográfica
seleccionada
La referencia
bibliográfica no se cita
de manera completa
No se cita la referencia
bibliográfica
seleccionada
Traducción
del resumen
del artículo
original
Incluye la traducción del
resumen del artículo
seleccionado
Incluye la traducción
incompleta del
resumen
No incluye traducción
del resumen del
artículo original
Comentario
personal
El comentario se
relaciona con los
hallazgos obtenidos y los
resultados buscados para
el caso clínico
El comentario se
relaciona parcialmente
con los hallazgos y los
resultados del caso
clínico
No existe comentario
personal o no se
relaciona con los
hallazgos y los
resultados del caso

5. I) ANAMNESIS
PREGUNTAS DE LA ANAMNESIS:
Identificación del paciente.-
1) ¿Cuál es su nombre?
2) ¿Qué edad tiene?
3) ¿Dónde vive?
Motivo de la consulta.-
4) ¿Qué le pasa?
Anamnesis Próxima.-
5) ¿Dónde?
6) ¿Desde cuándo le está pasando?
7) ¿Recuerda haberse golpeado con algo en el lugar de la herida o cerca de ella?
8) ¿Ha tenido fiebre?, ¿Algo más que haya sentido en éstos tres últimos días que sea
diferente?
Anamnesis Remota.-
 Antecedentes Mórbidos:
9) ¿Ha tenido alguna cirugía?, ¿Cuál y cuándo?, ¿Accidentes?, ¿Alguna enfermedad grave?,
¿Trasplantes?, ¿Trasfusiones sanguíneas?
10) ¿Sabe cuál es su peso actualmente?
11) ¿Tiene algún padecimiento?, ¿Desde hace cuánto?, ¿Cómo ha evolucionado su
enfermedad?, ¿Lleva su tratamiento en orden?
 Antecedentes ginecoobstétricos: (descartados)
 Hábitos:
12) ¿Usted fuma?, ¿Cuántos cigarrillos al día?
13) ¿Toma bebidas con alcohol, cerveza?, ¿Cuánto y cada cuándo?
14) ¿Consume algún tipo de droga?, ¿Desde cuándo?, ¿Qué tan seguido?
15) ¿Cómo es su alimentación?, ¿Cada cuando come carne?, ¿Come verduras a diario?,
¿Cereales?, ¿Pan o tortillas?, ¿Cuántas al día?

6.  Antecedentes sobre uso de medicamentos:
16) ¿En la actualidad se encuentra tomando algún medicamento?, ¿Cuál y desde cuándo?,
¿En qué dosis?
 Alergias:
17) ¿Sabe usted si tiene alergia a algún medicamento, alimento, o sustancia?
18) ¿Es alérgico a algún animal?
 Antecedentes sociales y personales:
19) ¿Cuál es su estado civil? y ¿Cuántas personas viven con usted?
20) ¿Su vivienda cuenta con los servicios de agua potable, electricidad y drenaje?, ¿Cuántas
habitaciones tiene su casa?, ¿Tiene algún animal dentro de su casa?
21) ¿A qué se dedica?, ¿Cuál es su último grado de educación?
22) ¿Algún tipo de creencia religiosa?
23) ¿Tiene relaciones sexuales?, ¿Ha tenido alguna enfermedad infectocontagiosa?, ¿Ha
realizado algún viaje en los últimos tres meses?
 Antecedentes Familiares:
24) ¿Tiene familiares cercanos que padezcan diabetes, presión alta o cáncer?
25) ¿Lípidos en sangre, enfermedades del corazón, hemofilia, accidentes cerebrovasculares?,
¿Parkinson, artritis, demencia o Alzhéimer?
26) ¿Sus padres viven?, ¿A qué edad fallecieron sus padres? (si aplica), ¿Y sus hermanos?
(también si aplica).
 Inmunizaciones:
27) ¿Se ha vacunado últimamente?
28) ¿Qué vacunas tiene?, ¿Influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
ha recibido alguna dosis de refuerzo de la vacuna contra el tétanos?

7.  IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
- NOMBRE DEL PACIENTE: SERGIO
- EDAD: 64 años
- SEXO: MASCULINO
 RAZÓN DE LA CONSULTA:
- Refiere que desde hace tres días presenta una herida en pie derecho.
- Sin antecedente traumático.
- Sin fiebre, ni otras alteraciones.
“Acude a nuestra consulta Sergio de 64 años de edad, refiriendo que desde hace tres días
presenta una herida a nivel de pie derecho. No refiere antecedente traumático. No fiebre ni otras
alteraciones”.
 ANAMNESIS REMOTA:
- Paciente diagnosticado de DM2 hace aproximadamente 10 años.
- Con alergia a PENICILINA
- Presenta DISLIPEMIA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y OBESIDAD.
“Se trata de un paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 hace aproximadamente 10 años.
Como otros antecedentes presenta alergia a la penicilina, dislipemia, hipertensión arterial y
obesidad”.
 ANAMNESIS PRÓXIMA:
- Tratamiento actual: INSULINA GLARGINA, 16 u/d, METFORMINA, 2 comprimidos/d,
PRAVASTATINA,20mg/d, ENALAPRIL 20mg/d
“Tratamiento actual: Insulina glargina 16 unidades una vez al día, metformina dos comprimidos al
día, pravastatina 20 mg/día, Enalapril 20 mg/día”.
 INTERVENCIÓN
 REVISIÓN POR SISTEMAS / EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Se encuentra lesión pequeña, ulcerosa y superficial de 1X2cm en ortejo
- Sin signos perilesionales de inflamación o infección (lesión específica)
 RESULTADOS DE ANÁLISIS:
- Cifras de glucemia capilar controladas

8. “A la exploración visual se objetiva pequeña lesión ulcerosa superficial de 1x2 cm en dedo, no
signos perilesionales de inflamación ni de infección. Presenta cifras de glucemia capilar
controladas”.
II) PREGUNTA BÁSICA
¿Cuál es el desarrollo natural de la enfermedad a 10 años de inicio en el caso de DM2 en pacientes
masculinos mayores de 60 años?
¿Cuáles son los signos propios del pie diabético?
¿Principales causas de ulceras en miembros inferiores de pacientes mayores de 60 años con DM2?
PREGUNTAS BÁSICAS
1. ¿Qué es la DISLIPEMIA?
Dyslipidemias
Abnormalities in the serum levels of LIPIDS, including overproduction or deficiency. Abnormal serum lipid
profiles may include high total CHOLESTEROL, high TRIGLYCERIDES, low HIGH DENSITY
LIPOPROTEIN CHOLESTEROL, and elevated LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL.
TRADUCCIÓN:
Dislipemia
Anormalidades en los niveles séricos de LÍPIDOS, incluyendo sobreproducción o deficiencia. Los perfiles
anormales de lípidos séricos pueden incluir COLOESTEROL total alto, TRIGLICERIDOS altos,
COLESTEROL LIPOPROTÉICO DE ALTA DENSIDAD bajo, y elevación en EL COLESTEROL
LIPOPROTÉICO DE BAJA DENSIDAD. (2)
2. ¿Cuál es la acción secundaria del tratamiento con INSULINA GLARGINA en dosis de 16 u/d?
Propiedades farmacocinéticas de ABASAGLAR Sol. iny. en pluma precargada 100 UI/ml
Absorción
En sujetos sanos y en pacientes diabéticos, las concentraciones séricas de insulina indicaron una
absorción más lenta y mucho más prolongada y mostraron la ausencia de pico tras la inyección

9. subcutánea de insulina glargina en comparación con la insulina NPH humana. Las concentraciones
fueron así consistentes con el perfil temporal de la actividad farmacodinámica de la insulina glargina. La
figura 1 anterior muestra los perfiles de actividad en función del tiempo de la insulina glargina y de la
insulina NPH.
La inyección de insulina glargina una vez al día alcanza niveles de estado estacionario 2-4 días después
de la primera dosis.
Biotransformación
Después de la inyección subcutánea en pacientes diabéticos, la insulina glargina se metaboliza
rápidamente en la terminación carboxilo de la cadena Beta con la formación de dos metabolitos activos,
M1 (21A-Gly- insulina) y M2 (21A-Gly-des-30B-Thr-insulina). El principal compuesto circulante en plasma,
es el metabolito M1. La exposición a M1 incrementa con la dosis administrada de insulina glargina.
Los hallazgos farmacocinéticos y farmacodinámicos indican que el efecto de la inyección subcutánea de
insulina glargina se basa principalmente en la exposición a M1. En la mayoría de los sujetos no se
detectaron insulina glargina y el metabolito M2 y cuando fueron detectados, sus concentraciones fueron
independientes de la dosis administrada de insulina glargina.
Eliminación
Cuando se administraron por vía intravenosa la semivida de eliminación de la insulina glargina y de la
insulina humana eran comparables.
Poblaciones especiales
En ensayos clínicos, los análisis de subgrupos basados en la edad y el sexo no indicaron diferencia
alguna en la seguridad y eficacia en pacientes tratados con insulina glargina en comparación con toda la
población del estudio.
Reacciones adversas
Resumen del perfil de seguridad
La hipoglucemia, que es por lo general la reacción adversa más frecuente de la terapia con insulina,
puede producirse si la dosis de insulina es muy elevada en relación con las necesidades de la misma.
Tabla de reacciones adversas
Las siguientes reacciones adversas relacionadas, procedentes de ensayos clínicos, se enumeran a
continuación según el término MedDRA preferente, de acuerdo al sistema de clasificación de órganos y
en orden decreciente de incidencia (muy frecuentes: ≥1/10; frecuentes: ≥1/100 a <1/10; poco frecuentes:
≥1/1.000 a <1/100; raras: ≥1/10.000 a <1/1.000; muy raras: <1/10.000).
Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de
frecuencia.

10. Sistema MedDRA de clasificación de
órganos
Muy
frecuentes
Frecuentes
Poco
frecuentes
Raras
Muy
raras
Trastornos del sistema inmunológico
Reacciones alérgicas X
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Hipoglucemia X
Trastornos del sistema nervioso
Disgeusia X
Trastornos oculares
Trastorno visual X
Retinopatía X
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Lipohipertrofia X
Lipoatrofia X
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido
conjuntivo
Mialgia X
Trastornos generales y alteraciones en el
lugar de administración
Reacciones en el punto
de inyección
X
Edema X
Descripción de reacciones adversas seleccionadas
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Las crisis hipoglucémicas graves, especialmente si muestran un patrón recurrente, pueden producir
lesiones neurológicas. Los episodios hipoglucémicos prolongados o graves pueden producir un
desenlace fatal. En muchos pacientes, los signos y síntomas de neuroglucopenia están precedidos por
signos de contrarregulación adrenérgica. En general, cuanto mayor y más rápido es el descenso de la
glucemia, más marcado es el fenómeno de contrarregulación y sus síntomas.
Trastornos del sistema inmunológico
Las reacciones alérgicas de tipo inmediato a la insulina son raras. Estas reacciones a la insulina
(incluyendo la insulina glargina) o a los excipientes, pueden acompañarse, por ejemplo, de reacciones
cutáneas generalizadas, angioedema, broncoespasmo, hipotensión y shock, pudiendo poner en peligro la
vida del paciente.

11. La administración de insulina puede dar lugar a la formación de anticuerpos antiinsulina. En ensayos
clínicos se observaron anticuerpos que presentaban reacción cruzada con la insulina humana y la
insulina glargina, con la misma frecuencia tanto en los grupos de tratamiento con insulina NPH como con
insulina glargina. En raras ocasiones, la presencia de estos anticuerpos antiinsulina puede precisar un
ajuste de la dosis de insulina para corregir una tendencia a la hiper o a la hipoglucemia.
Trastornos oculares
Un cambio importante en el control de la glucemia puede provocar un trastorno visual temporal, debido a
la alteración temporal de la turgencia y del índice de refracción del cristalino.
La mejoría a largo plazo del control de la glucemia reduce el riesgo de progresión de la retinopatía
diabética. Sin embargo, la intensificación de la terapia con insulina con una mejoría brusca del control de
la glucemia, puede estar asociado a un empeoramiento temporal de la retinopatía diabética. En pacientes
con retinopatía proliferativa, especialmente si no se ha tratado con fotocoagulación, los episodios
hipoglucémicos graves pueden ocasionar una amaurosis transitoria.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Al igual que con cualquier terapia insulínica, se puede producir una lipodistrofia en el punto de inyección
que retrase la absorción local de la insulina. La rotación continua del punto de inyección dentro de una
misma área de inyección puede ser útil para reducir o evitar estas reacciones.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
Reacciones en el punto de inyección que incluyen enrojecimiento, dolor, prurito, urticaria, hinchazón o
inflamación. La mayor parte de las reacciones leves a insulinas en el punto de inyección se resuelven
habitualmente en unos días o en pocas semanas.
Raras veces, la insulina puede ocasionar retención de sodio y edema, especialmente si se mejora un
control metabólico previo deficiente con un tratamiento insulínico intensivo.
Población pediátrica
En general, el perfil de seguridad en niños y adolescentes (≤ 18 años) es similar al perfil de seguridad en
adultos. Las notificaciones de reacciones adversas recibidas después de los estudios
poscomercialización incluyeron relativamente con más frecuencia reacciones en el lugar de inyección
(dolor en el lugar de inyección, reacción en el lugar de inyección) y reacciones en la piel (erupción,
urticaria) en niños y adolescentes (≤ 18 años) que en adultos. No se dispone de datos de seguridad en
ensayos clínicos en niños menores de 2 años. (3)
3. ¿Acción de la Metformina, 2 comprimidos/d?
Forma farmacéutica y formulación:
Cada tableta contiene:
Metformina 500 y 850 mg

12. Indicaciones terapéuticas:
Diabetes mellitus no dependiente de insulina (tipo II) leve o moderada; utilizada en pacientes obesos o
con tendencia al sobrepeso.
Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad a METFORMINA.
 Diabetes gestacional.
 Diabetes mellitus tipo I.
 Insuficiencia renal.
 Insuficiencia hepática.
 Insuficiencia cardiaca.
 Desnutrición severa.
 Alcoholismo crónico.
 Complicaciones agudas de la diabetes (cetoacidosis).
 Deficiencia de vitamina B12, hierro y ácido fólico.
 Embarazo y lactancia.
 Infecciones graves.
 Traumas.
 Deshidratación.
 Reacciones secundarias y adversas:
Las reacciones más características son náuseas, vómitos, anorexia, lo que se traduce en baja de peso,
alteraciones del gusto, disminución de la absorción, incluyendo la vitamina B12, acidosis láctica
(incidencia -menor que con otras biguanidas).
Interacciones medicamentosas y de otro género:
METFORMINA potencializa el efecto de los anticoagulan-tes y de los fibri-nolíticos.
Inhibe la absorción de la vitamina B12, en casos aislados.
Dosis y vía de administración:
Adultos: La dosis diaria y la forma de administración las recomendará el mé-dico tratante, dependien-do
del estado metabólico del paciente. Los esquemas de do-sificación usuales con-sideran como dosis
inicial 500 mg dos veces al día u 850 mg una vez al día, administrados con los alimentos. Cuando se
utiliza la tableta de 500 mg, la dosis puede ser ajustada con intervalos de una semana, de acuerdo con el
efecto sobre la glu-cemia. En los casos en que se usa la tableta de 850 mg, la dosis puede ser ajustada
cada dos semanas.
La dosis máxima recomendada de METFORMINA es de 3,000 mg al día.
En pacientes ancianos, la dosis de METFORMINA debe ajustarse basándose en la función renal. (4)

13. 4. ¿Reacciones secundarias del tratamiento con PRAVASTATINA, 20mg/d?
Grupo farmacoterapéutico
Agentes reductores de los lípidos séricos/reductores del colesterol y triglicéridos/inhibidores de la enzima
3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa
Código ATC: C10AA03.
Mecanismo de acción
Pravastatina es un inhibidor competitivo de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
reductasa, que cataliza el paso inicial limitante de la biosíntesis del colesterol y produce un efecto
hipolipemiante por dos vías. Primero, ejerce pequeñas reducciones de la síntesis del colesterol
intracelular como consecuencia de su inhibición reversible y competitiva específica de la HMG-CoA
reductasa. Esto produce un incremento del número de receptores-LDL de lipoproteínas de baja densidad
en la superficie celular y un aumento del catabolismo mediado por receptores y aclaramiento del
colesterol-LDL circulante. Segundo, pravastatina inhibe la producción de LDL mediante inhibición de la
síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad, colesterol-VLDL, precursor del LDL.
Tanto en sujetos sanos como en pacientes con hipercolesterolemia, pravastatina sódica reduce los
siguientes valores lipídicos: colesterol total, colesterol LDL, apolipoproteína B, colesterol VLDL y
triglicéridos; mientras que aumentan las lipoproteínas de alta densidad el colesterol HDL y la
apolipoproteína A.
Acciones secundarias
Datos preclínicos sobre seguridad de PRAVASTATINA RATIOMED Comp. 10 mg
De acuerdo a los estudios convencionales de seguridad farmacológica, toxicidad a dosis repetidas y
toxicidad en la reproducción, no hay otros riesgos para el paciente que los esperados debidos a su
mecanismo farmacológico de acción.
Los estudios a dosis repetidas indican que pravastatina puede inducir diferentes grados de
hepatotoxicidad y miopatía; en general, los efectos principales sobre esos tejidos, solamente fueron
evidentes a dosis mayores o iguales a 50 veces la dosis máxima humana en mg/kg.
Los estudios de toxicología genética in vitro e in vivo no han mostrado evidencia de potencial mutagénico.
En ratones, un estudio de carcinogenicidad de 2 años de duración con pravastatina demostró, a dosis de
250 y 500 mg/kg/día (≥ 310 veces la dosis máxima humana en mg/kg), incrementos estadísticamente
significativos en la incidencia de carcinomas hepatocelulares en machos y hembras y de adenomas
pulmonares solamente en las hembras. En ratas, un estudio de carcinogenicidad de 2 años de duración
demostró, a dosis de 100 mg/kg/día (= 125 veces la dosis máxima en humanos en mg/kg), un incremento
estadísticamente significativo en la incidencia de carcinomas hepatocelulares solamente en los machos.
(5)

14. 5. ¿Reacciones secundarias de la toma de ENALAPRIL 20mg/d?
Reacciones secundarias y adversas:
El enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clínicos, la frecuencia global
de efectos colaterales no fue mayor con enalapril que con un placebo. En su mayoría dichos efectos han
sido leves y pasajeros y no han hecho necesario suspender el tratamiento. Se han asociado con el uso
de enalapril los siguiente efectos colaterales: los más comunes fueron mareo y cefalea. De 2 a 3% de los
pacientes experimentaron fatiga y astenia.
Otros efectos colaterales observados en menos de 2% de los pacientes, fueron: hipotensión, hipotensión
ortostática, síncope, náusea, diarrea, calambres musculares, erupción cutánea y tos.
Con menos frecuencia se han observado disfunción renal, insuficiencia renal y oliguria. Los síntomas de
hipotensión ocurrieron con más frecuencia con enalapril administrado en forma inyectable que en la
forma farmacéutica en tabletas.
Hipersensibilidad/edema angioneurótico: Ha habido raros casos de edema angioneurótico en la cara, las
extremidades, los labios, la lengua, la glotis y/o la laringe. Otros efectos colaterales, que se observaron
en muy raros casos durante los ensayos clínicos controlados y en pacientes comunes fueron:
 Cardiovasculares: Infarto al miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente secundarios a
hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo; dolor en el pecho; palpitaciones, trastornos del
ritmo cardiaco; angina de pecho, fenómeno de Raynaud.
 Gastrointestinales: Íleo, pancreatitis, insuficiencia hepárica, hepatitis heptocelular o colestática,
ictericia, dolor abdominal, vómito, dispepsia, estreñimiento, anorexia, estomatitis.
 Neurológicos y psíquicos: Depresión, confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo,
parestesias, vértigo, trastornos del sueño.
 Respiratorios: Infiltrados pulmonares, broncospasmo/asma, disnea, rinorrea, dolor de garganta y
ronquera.
 Cutáneos: Diaforesis, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, prurito, urticaria, alopecia.
 Otros: Impotencia, rubefacción, disgeusia, tinnitus, glositis, visión borrosa. Se ha observado un
complejo sintomático que puede incluir alguno o todos los siguientes: fiebre, serositis, vasculitis,
mialgia/miositis, artralgia/artritis, anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de
sedimentación globular, eosinofilia y leucocitosis.
 También puede haber erupción, fotosensibilidad u otras manifestaciones cutáneas.

15. Farmacocinética y farmacodinamia:
La sal maleato de enalapril, es un derivado de dos aminoácidos L-alanina; y L-prolina, se transforma por
hidrólisis en enalaprilato, que es un inhibidor sumamente específico de la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA), de acción prolongada y no sulfhidrílico.
Farmacocinética: El enalapril administrado vía oral se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones
séricas máximas en un término de una hora. Basándose en su recuperación en la orina, la fracción de
enalapril que se absorbe de EKARIL* administrado vía oral es de 60% aproximadamente. Tras su
absorción el enalapril se biotransforma en el hígado y se convierte rápidamente y extensamente en
enalaprilato, que es un potente inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina.
El enalaprilato alcanza concentraciones máximas en suero tres o cuatro horas después de la
administración de una dosis de 10 mg de enalapril vía oral y es excretado principalmente vía renal. El
efecto antihipertensivo se presenta en 1 a 4 horas y sus efectos máximos de 3 a 8 horas. La duración del
enalapril es más prolongada que la del captopril (12 a 24 horas). Los componentes principales en la orina
son enalaprilato, que representa aproximadamente 43% de la dosis administrada y 18% de enalapril
intacto.
Por heces se elimina aproximadamente 33% (6% como enalapril y 27% como enalaprilato). Excepto por
su conversión en enalaprilato , no hay indicios de ninguna otra transformación metabólica significativa. No
se conocen otros metabolitos. La curva de concentración sérica de enalaprilato muestra, una fase
terminal prolongada, asociada al parecer con su unión a la ECA en sujetos con función renal normal, las
concentraciones séricas de enalaprilato alcanzan su estado de equilibrio al cuarto día de la
administración.
La acumulación de enalaprilato tras la administración de dosis repetidas de 10 mg de enalapril vía oral es
de 11 horas. Su absorción no es modificada por la presencia de alimentos en el conducto digestivo. El
porcentaje de absorción y de hidrólisis de enalapril es similar con todas las dosis terapéuticas
recomendadas.
Unión con las proteínas plasmáticas: La fijación del enalaprilato con las proteínas plasmáticas
determinada ya sea por diálisis de equilibrio o por ultrafiltración muestra zonas de Scatchard bifásicas, lo
cual indica la presencia de dos puntos de unión. Uno de éstos es la alta afinidad y alta capacidad y
predomina a las concentraciones de enalaprilato de menos de 8 ng/ml. Esta unión de alta afinidad parece
ser debida a la ECA plasmática.
El otro punto de unión tiene mayor capacidad y menor afinidad, pero en la gama de concentraciones que
tienen importancia terapéutica la unión con las proteínas no excede de 90%, lo cual sugiere que dicha
unión no influye significativamente en la farmacocinética del medicamento. Ni el enalapril ni el
enalaprilato cruzan a barrera hematoencefálica. El enalapril se excreta por leche materna en pequeñas
cantidades (2 mg de enalaprilato posadministración de 20 mg de enalapril). Puede ser eliminado del
organismo a través de hemodiálisis y la velocidad con la que se dializa el enalaprilato es de 62 ml/min.
Mecanismo de acción: La enzima convertidora de la angiotensina (ECA) es una peptididipeptidasa que
cataliza la conversión de la angiotensina I en la sustancia presora angiotensina II. Una vez absorbido el

16. enalapril, es transformado por hidrólisis en enalaprilato, sustancia que inhibe la ECA Esta inhibición da
como resultado una disminución de la angiotensina II en el plasma, lo cual ocasiona un aumento en la
actividad de la renina plasmática (al suprimir el mecanismo de retroacción negativa para la liberación de
renina) y una disminución de la secreción de aldosterona.
La ECA es idéntica a la cininasa II, por lo que también puede bloquear la degradación de la bradicinina,
un potente péptido vasodepresor. Sin embargo, aún no se ha determinado la participación de esa acción
en los efectos terapéuticos del enalapril. Aunque se cree que el mecanismo por el que el enalapril
disminuye la presión arterial es principalmente la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
que tiene un papel fundamental en la regulación de la presión arterial, EKARIL* tiene una acción
antihipertensiva aun en los casos de hipertensión con renina baja.
Farmacodinamia: En pacientes hipertensos disminuye la presión arterial tanto en decúbito como de pie,
sin aumentar significativamente la frecuencia cardiaca. Los síntomas de hipotensión postural son poco
frecuentes.
En algunos pacientes, la reducción óptima de la presión puede requerir varias semanas de tratamiento.
La interrupción brusca del tratamiento con EKARIL* no se ha asociado con un aumento rápido de la
presión.
La inhibición efectiva de la ECA suele ocurrir 2 ó 4 horas después de la administración de una dosis de
enalapril vía oral. Generalmente, la actividad antihipertensiva se inició al cabo de la primera hora y la
disminución máxima de la presión ocurrió 4 a 6 horas después de la administración. La duración del
efecto es dependiente de la dosis, pero a las dosificaciones recomendadas los efectos antihipertensivos y
hemodinámicos se han mantenido durante 24 horas por lo menos.
El tratamiento antihipertensivo con EKARIL* produce una regresión significativa de la hipertrofia del
ventrículo izquierdo con conservación de su función sistólica. En estudios hemodinámicos realizados en
pacientes con hipertensión esencial, la disminución de la presión arterial se acompañó de una reducción
de la resistencia arterial periférica, con aumento del gasto cardiaco y poco o ningún cambio de la
frecuencia cardiaca. Tras la administración del enalapril, aumentó el flujo sanguíneo renal, pero no
cambió el índice de filtración glomerular.
No hubo indicios de retención de sodio o de agua. Sin embargo, generalmente dicho índice aumentó en
los pacientes que lo tenían bajo antes del tratamiento.
La administración de enalapril por tiempo prolongado en pacientes con hipertensión esencial e
insuficiencia renal puede ir acompañada de una mejoría de la función renal, manifestada por un aumento
en el índice de filtración glomerular. En estudios clínicos a corto plazo en pacientes diabéticos y no
diabéticos con afección renal, se observaron disminuciones de la albuminuria y de la excreción urinaria
de IgG y de proteínas totales tras la administración de enalapril.
Los cambios hemodinámicos observados durante el tratamiento con enalaprilato vía intravenosa, son
similares a los obtenidos con maleato de enalapril vía oral. El tratamiento con EKARIL*, no suele tener
efectos adversos sobre las concentraciones plasmáticas de ácido úrico. El tratamiento con enalapril ha

17. tenido efectos favorables sobre las fracciones lipoproteínicas del plasma y efecto favorable o nulo sobre
las concentraciones del colesterol total.
En pacientes con insuficiencia cardiaca leve o moderada el enalapril retardó la progresión de la
dilatación/hipertrofia, y de la insuficiencia cardiaca como lo demostraron la disminución de los volúmenes
ventriculares izquierdo al final de la diástole y de la sístole y la mejoría de la fracción de eyección. Los
datos clínicos muestran que el enalapril redujo la frecuencia de arritmias ventriculares en pacientes con
insuficiencia cardiaca, aunque se desconocen los mecanismos subyacentes y la importancia clínica de
ese efecto. (6)
6. ¿Cuáles son los valores normales de la Glicemia (glucemia) capilar?
Valores normales de Glucemia.
La glucemia prepandial es la cantidad de glucosa en la sangre en ayunas antes de las tres principales
comidas. En adultos se suele situar en 70 y 130 mg/dl. La glucemia pospandial es la cantidad de glucosa
en la sangre dos horas después de comer. Los valores habituales en niños y adultos son inferiores a 180
mg/dl. (7)
7. ¿Qué es el examen de Tolerancia a la Glucosa?
Glucose Tolerance Test
A test to determine the ability of an individual to maintain HOMEOSTASIS of BLOOD GLUCOSE. It
includes measuring blood glucose levels in a fasting state, and at prescribed intervals before and after
oral glucose intake (75 or 100 g) or intravenous infusion (0.5 g/kg).
Examen de Tolerancia a la Glucosa
Es el examen para determinar la habilidad de un individuo para mantener la HOMEOSTASIS de la
GLUCOSA CAPILAR. Incluye la medición de niveles de glucosa en estados de ayuno, y en intervalos
prescritos de anterioridad y posterioridad a la toma de glucosa (75 o 100g) o aplicación intravenosa
(0.5g/kg). (8)
III) NECESIDAD DEL PACIENTE
Se identifica como necesidad del paciente la pronta recuperación de la úlcera que presenta en su pie; así
como las indicaciones necesarias del cuidado posterior que requiere en el caso de que se trate de una
primera úlcera de pie diabético. Se necesita dar una explicación del curso posible de su enfermedad.

18. IV) PREGUNTA DE PRIMERA LÍNEA
¿Cuál es la sintomatología de úlceras en pie diabético en paciente masculino, mayor de 60 años, y
diagnosticado con DM2?
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS OF LOWER EXTREMITY DIABETIC ULCERS
Preamble: Ulcers of the lower extremity may be caused by a variety of conditions, including neuropathy,
ischemia, venous hypertension, and pressure. Patients with diabetes develop wounds secondary to
neuropathy with or without biomechanical abnormalities, peripheral vascular disease with ischemia, or
both. There are 20 million people in the United States with diabetes, of whom 10–15% are at risk for
ulceration. It is imperative that the etiology be established to provide for proper therapy.
Guideline #1.1: Clinically significant arterial disease should be ruled out by establishing that pedal pulses
are clearly palpable or that the ankle: brachial index (ABI) is >0.9. An ABI >1.3 suggests non compressible
arteries. In elderly patients or patients with an ABI >1.2, a normal Doppler-derived waveform, a toe:
brachial index of >0.7, or a transcutaneous oxygen pressure of >40 mmHg may help to suggest an
adequate arterial flow. Color duplex ultrasound scanning provides anatomic and physiologic data
confirming an ischemic etiology for the leg wound. (Level I)
Principle: Diabetic ulcers can result from arterial insufficiency or neuropathy. Although clinical history and
physical examination can be very suggestive of an ischemic etiology of the lower extremity diabetic ulcers,
a definitive diagnosis must be established. When significant arterial disease is present, successful
treatment requires that arterial insufficiency be addressed.
GUIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ULCERA DIABÉTICA EN EXTREMIDADES INFERIORES
Preámbulo: las úlceras en las extremidades inferiores pueden ser causadas por una variedad de
condiciones, incluyendo neuropatía, isquemia, hipertensión venosa y presión. Los pacientes con diabetes
desarrollan heridas secundarias a neuropatías con o sin anormalidades biomecánicas, enfermedades
vasculares periféricas con isquemia, o ambas. Existen 20 millones de personas con diabetes en Estados
Unidos, de los cuales del 10-15% están en riesgo de ulceraciones. Es imperativo que la etiología se
establecida para proveer una terapia apropiada.
Guia #1.1: Clínicamente las enfermedades arteriales deben ser descartadas bajo la idea establecida de
que los pulsos pedios son claramente palpables a nivel del tobillo: índice braquial (ABI) es >0.9. un ABI
>1.3 sugiere arterias no reducidas. En pacientes de edad avanzada o pacientes con un ABI >1.2, un onda
derivada Dopler normal, un índice braquial del ortejo >0.7, o una presión de oxigeno transcutáneo
>40mmHg puede sugerir un flujo arterial adecuado. El escaneo con ultrasonido dúplex de color brinda
datos anatomicos y fisológicos que confirma etiología de isquemia en herida de miembro inferior. (Nivel I)

19. Principio: las úlceras diabéticas pueden ser causadas por insuficiencia arterial o neuropatía. A pesar de
que la historia clínica y la exploración física puedan ser sugestivas acerca de etiología isquémica de
úlcera diabética de miembro inferior, se debe realizar un diagnóstico definitivo. Cuando se presenta
enfermedad arterial significativa, un tratamiento exitoso requiere del abordaje del padecimiento de la
insuficiencia arterial. (9)
V) IDENTIFICACION DEL PACIENTE
 Se trata de un paciente masculino, de 64 años de edad, diagnosticado desde hace 10 años con
DM2, que presenta obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y es alérgico a la PENICILINA.
Presenta desde hace tres días una herida en pie derecho. Sin antecedente traumático. Sin fiebre
ni otras alteraciones.
 Se encuentra bajo tratamiento con los siguientes medicamentos: Insulina glargina 16 unidades
una vez al día, metformina dos comprimidos al día, pravastatina 20 mg/día, Enalapril 20 mg/día
VI) INTERVENCION
 Se realiza exploración física (revisión por sistemas) encontrándose:
- Se encuentra lesión pequeña, ulcerosa y superficial de 1X2cm en ortejo
- Sin signos perilesionales de inflamación o infección (lesión específica)
 Se realiza análisis de glucemia en sangre:
- Cifras de glucemia capilar controladas
VII) COMPARACIÓN
No se evidencian comparaciones con estudios anteriores, historia clínica que refleje la evolución del
paciente durante los diez años de su enfermedad. Sin embrago, personalmente yo considero que a 10
años del padecimiento de DM2, más las agravantes de hipertensión arterial, obesidad, dislipemia y edad,
se puede hacer una comparación con los resultados obtenidos a partir de tratamientos iniciales y los
presentes; enfocándose en la posibilidad de que sea necesario subir y/o bajar las dosis de los
medicamentos actuales, como de cambiarlos por otros que en éstos momentos pudiesen ser más

20. efectivos. Uno de los fundamentos a esta idea personal es el hecho de que con la edad, los pacientes
presentan diferentes reacciones o cambios físicos por motivos fisiológicos.
VIII) RESULTADOS
Los posibles resultados a obtener por medio del estudio del caso del paciente son:
1. Diagnosticar asertivamente úlcera temprana de pie diabético y por lo tanto comenzar el
tratamiento también de manera temprana. Esto puede ser muy positivo para la recuperación del
paciente.
2. Identificar otros problemas y/o padecimientos que puedan estarse presentando relativos a la
necesidad de cambiar dosis en medicamentos o medicamentos en sí.
3. Evaluar la condición de salud del paciente después de 10 años de evolución del síndrome de
DM2, analizando posibles situaciones no benéficas de hábitos que pueden corregirse aun.
4. Descartar la posibilidad de que la herida tenga un origen ajeno a la DM2, pero sin dejar de lado
que el tratamiento necesita darse a partir del antecedente de este padecimiento y sus posibles
complicaciones.
5. Proveer al paciente información adecuada de su padecimiento que le permita proveerse del mejor
cuidado posible de su salud. Que conozca los procedimientos y las características de cada una
de las complicaciones de la DM2 para que tenga las herramientas necesarias para acudir con el
médico de manera oportuna.
6. Que el paciente se recupere y mantenga su estado de salud de la manera más consiente posible
y haciéndose cargo de sí mismo.
IX) EVIDENCIA
Diagnóstico del pie diabético:
Diagnostics and treatment of the diabetic foot.
Apelqvist J1.
Author information
Abstract

21. Every 30 s, a lower limb is amputated due to diabetes. Of all amputations in diabetic patients 85% are
preceded by a foot ulcer which subsequently deteriorates to a severe infection or gangrene. There is a
complexity of factors related to healing of foot ulcers including strategies for treatment of decreased
perfusion, oedema, pain, infection, metabolic disturbances, malnutrition, non-weight bearing, wound
treatment, foot surgery, and management of intercurrent disease. Patients with diabetic foot ulcer and
decreased perfusion do often not have rest pain or claudication and as a consequence non-invasive
vascular testing is recommended for early recognition of ulcers in need of revascularisation to achieve
healing. A diabetic foot infection is a potentially limb-threatening condition. Infection is diagnosed by the
presence or increased rate of signs inflammation. Often these signs are less marked than expected.
Imaging studies can diagnose or better define deep, soft tissue purulent collections and are frequently
needed to detect pathological findings in bone. The initial antimicrobial treatment as well as duration of
treatment is empiric. There is a substantial delay in wound healing in diabetic foot ulcer which has been
related to various abnormalities. Several new treatments related to these abnormalities have been
explored in wound healing with various successes. An essential part of the strategy to achieve healing is
an effective offloading. Many interventions with advanced wound management have failed due to not
recognizing the need for effective offloading. A multidisciplinary approach to wounds and foot ulcer has
been successfully implemented in different centres with a substantial decrease in amputation rate. (10)
PMID: 22367583 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Diagnostico y tratamiento del pie diabético
Resumen
Cada 30 segundos un miembro inferior es amputado debido a la diabetes. De todas las amputaciones en
pacientes diabéticos, el 85% son precedidas por una úlcera del pie que se deterioró subsecuentemente a
una infección grave o gangrena. Existe una complejidad de factores relativos a la curación de las úlceras
del pie que incluyen estrategias para tratar la disminución de la perfusión, el edema, el dolor, la infección,
trastornos metabólicos, desnutrición, sobrepeso, tratamientos para heridas, cirugía de pie, y el manejo de
enfermedades intercurrentes (que suceden durante el curso de otra enfermedad). Los pacientes con
úlcera de pie diabético y perfusión baja a menudo no tienen dolor o claudicación (detenimiento), por
consiguiente es recomendado utilizar exámenes vasculares no invasivos para el reconocimiento
temprano de las úlceras necesitando la revascularización para lograr la curación. Una infección de pie
diabético representa una condición potencial de pérdida del miembro. La infección se diagnostica bajo la
presencia o el incremento de la inflamación. Seguido estos signos son menos evidentes de lo esperado.
Los estudios de imagenología pueden diagnosticar o mostrar de manera más precisa cúmulos purulentos
de tejido blando, y frecuentemente son necesarias para detectar hallazgos patológicos en hueso. El
tratamiento antimicrobiano inicial, así como su duración es empírica. Hay un retraso sustancial en la cura
de las úlceras de pie diabético, el cual se ha relacionado con diversas anormalidades. Diversos nuevos

22. tratamientos relacionados con dichas anormalidades han sido puestos a prueba en la curación de las
heridas obteniéndose algunos buenos resultados. Una parte esencial de la estrategia para lograr la
recuperación es un tratamiento efectivo. Muchas de las intervenciones de manejo de heridas han
fracasado debido a que no se reconoce el tratamiento necesario. En algunos centros se han
implementado exitosamente acercamientos multidisciplinarios para el tratamiento de heridas y ulceras del
pie, logrando un decremento sustancial del número de miembros amputados.
X) COMENTARIO PERSONAL
De manera personal quiero poner de manifiesto los cambios de pensamiento que éste trabajo de
investigación provocó en mi, yendo desde la idea simple y básica de que no todos los pacientes con
diabetes mellitus tipo dos son candidatos a padecer de pie diabético, (más por una negación que por un
conocimiento real del tema), hasta la firme convicción de que el diagnóstico temprano puede marcar la
diferencia en que un paciente conserve no sólo las partes de su cuerpo, sino la una forma digna de vivir
con éste síndrome.
Mediante la investigación y por medio de las lecturas pude irme percatando de que mis ideas iniciales
eran bastante erróneas, ya que consideré que por no manifestar fiebre e inflamación, el paciente no
presentaba infección y que por lo tanto no se trataba de una herida de cuidado, sino más bien alguna
consecuencia probablemente del uso de calzado nuevo, o de estar mucho tiempo en una posición en
cama, o de una lastimadura de poca importancia. Con las lecturas me di cuenta que los pacientes con
DM2, y sobre todo mayores de cierta edad, presentan diferentes síntomas debido a que sus medios de
sensibilidad al dolor se encuentran afectados, al igual que sus respuestas de tipo inmune en miembros
inferiores.
El uso certero de la tecnología puede darnos las herramientas que tanto necesitamos para dar un trato
adecuado y eficaz a los pacientes. La DM2 es un conjunto de enfermedades que puede llegar a ser un
trabajo muy complejo y que requiere de la integración de muchas ideas, conceptos, métodos,
tratamientos, situaciones y práctica médica; y el uso adecuado de buscadores especializados puede ser
de gran utilidad en el trabajo del médico en su consulta diaria. La clínica no sólo puede ahorrar tiempo y
dinero al paciente y a la institución médica, puede significar la diferencia entre la recuperación de la salud
y el mantenimiento de ésta de manera sencilla y oportuna.
A lo largo del trabajo pude reconocer en mi momentos de extrema curiosidad, asombro, empatía,
cansancio, desasosiego, reto, entendimiento, comprensión y finalmente humildad para reconocer que si
éste paciente hubiera estado en mis manos en esta etapa de mi estudio, y aun a pesar de mis muy
buenas intenciones, lo hubiera llevado de la mano directo a la pérdida de su pie por desconocimiento y
prejuicio.
Por otro lado, cada vez me siento más preparada para el uso del buscador MeSH y siento que en
realidad todo es cuestión de práctica.

23. ANEXOS:
1. La Historia Clínica
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con
trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar
información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le
está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente
establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
 Identificación del paciente.
 Problema principal o motivo de consulta.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
 Antecedentes o anamnesis remota.
 Revisión por sistemas.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un
día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)
 Identificación del paciente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser
importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión,
etc.
 Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite
decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre
de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al
paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal
como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga
si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

24. Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En
ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado
presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información
se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una
deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición
de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor
abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás
a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal
olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre
sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una
deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria
dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se
usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se
agregó...”, etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la
pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es
una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se
entregan más detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos
se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la
pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la
Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas.
No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que
un error se perpetúe.
 Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar
de la siguiente forma:
 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.

25.  Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se
indican aquellas patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan
más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
- Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11
y 15 años.
- Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años,
pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
- Características de las menstruaciones:
 Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La
cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.
 Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
 Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información
puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación,
toma de muestras para exámenes hormonales.
Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:
- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son
irregulares o continuos.

26. Información sobre los embarazos:
Cuántos embarazos ocurrieron.
- Si fueron de término o prematuros.
- Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
- Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
- Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
- Número de hijos vivos.
A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2
partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos espontáneos,
abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y
tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es
necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
- Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
- Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
- Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor
de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
- Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
- Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea.
Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
- Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
- Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisión sexual, histerectomía).
Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada
día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que
fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por

27. ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por
10 años)
Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de
la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y
las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40
grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar
el hígado.
Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos,
diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos
casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que
consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información
(por ejemplo: Vademécum de medicamentos).
Se debe precisar:
- el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).
- el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
- la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
- la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).
Ejemplos:
- atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
- atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
- lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
- amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el
paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está
cursando con un cuadro febril o diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
- Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy
conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
- Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que
contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede
consultar algún libro de medicamentos).

28. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona.
Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas,
hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden
presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo
laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que
lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago).
Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento,
no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con
letras grandes en la carátula de la ficha clínica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche,
algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de
antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas
con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones,
productos químicos, metales, látex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar
en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta
sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa
habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación,
actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos
cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional
y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de
los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no
recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica).

29. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a enfermedades
infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la
posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes
mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades
coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias,
asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota,
hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un
cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende
de quién. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras
personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el
paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus
influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra
sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener
algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía
no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes
y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones
deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se
mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos
importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones
que podrían darse:

30.  Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción
bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de
extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración
del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso,
intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la
piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
 Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones:
hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel,
etcétera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un
comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una
historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán
mencionar sólo lo más importante.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea,
disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea,
macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea,
ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?
¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia,
pirosis?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007. (1)

31. BIBLIOGRAFÍA:
1. http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoriaClinica.htm
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=dyslipidemia
3. http://www.vademecum.es/medicamento-abasaglar_ficha_44455
4. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Metformina.htm
5. http://www.vademecum.es/medicamento-pravastatina+ratiomed_ficha_38846
6. www.rinconmedico.smffy.com%20(1)/PLM_Mexico_2012_www.rinconmedico.smffy.com/producto
s/ekaril_tabletas.htm
7. http://www.significados.com/glucemia/
8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=glucose+test
9. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-475X.2006.00176.x/full
10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22367583?dopt=Abstract