IV curso de actualización en medicina de familia de la srmFYC. Caso clínico en insuficiencia cardíaca. Dra. Yolanda Sanhez Díaz-Aldagalán

1. Caso clínico
Insuficiencia Cardiaca
Yolanda Sánchez Díaz – Aldagalán
Médico Especialista en MFyC, C.S. Alfaro

2. • Pascual
• Edad:74 años
• Antecedentes patológicos:
– Diabetes mellitus tipo 2
– HTA
– EPOC leve con prueba broncodilatadora negativa
– IC por miocardiopatía dilatada no isquémica con fracción de eyección
(FE) del 35%. CF II de la New York Heart Association (NYHA).
• Motivo de consulta: Acude con un informe de urgencias hospitalarias
porque ha estado ingresado durante 24 horas en el área de observación por
una descompensación de su IC debido al abandono del tratamiento diurético.
• Tratamiento:
– Metformina 875 mg (1 comprimido/12h)
– Enalapril (5 mg/12 h)
– Bromuro de tiotropio (2 inhalaciones/12h)
– Furosemida (40 mg/día)

3. Sabemos que el tratamiento básico de la IC
es la combinación de diuréticos, IECA y
betabloqueantes ¿Por qué no se le han
prescrito betabloqueantes a Pascual en
urgencias?

4. Los betabloqueantes (BB) no están indicados en el caso de Pascual
porque ha sufrido una descompensación, se ha de esperar a que esté
en situación de euvolemia para introducirlos.
• Inicio del tratamiento con BB a nivel ambulatorio: situación de
estabilidad clínica y euvolemia (ausencia de signos de retención
hidrosalina y de cambios en el tratamiento diurético en las dos
últimas semanas)
• A nivel hospitalario se pueden introducir durante el ingreso, en
fases más tempranas de la resolución de la IC, siempre y cuando
se pueda tener monitorizado al paciente durante 24h tras la
introducción del fármaco.
• Los betabloqueadores están indicados en pacientes con IC
sintomática (CF II-IV) independientemente de la etiología.

6. ¿Qué otras consideraciones se han
de tener en cuenta antes de
iniciar el tratamiento con BB en el
caso de Pascual?

7. Carvedilol
Bisoprolol
• Los BB no tienen efecto de clase. Indicados en el tratamiento de la IC: Metoprolol
Nebivolol
Atenolol
• Paciente EPOC BB cardioselectivo (bisoprolol, atenolol, metoprolol, nebivolol)
• Evitar efectos adversos: titulación con dosis bajas e ir aumentando según tolerancia.
• Monitorizar síntomas de IC (retención hidrosalina): peso, presión arterial y frecuencia cardíaca.
Betabloqueantes

8. • Su médico de familia inició tratamiento con BB.
• Pascual está tomando en la actualidad furosemida (40 mg/día), enalapril (5
mg/12 h) y nevibolol (1,25 mg/día). Acude 10 días después a la consulta
porque que desde que inició el nuevo tratamiento se le han hinchado los
pies.
• Al explorarlo se obtienen los siguientes datos: PA 100/50 mmHg. FC 57
lpm. Peso: 82 kg ( 2 kg respecto al peso de referencia). AP: MVC, con
roncus aislados. AC: rítmico, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Edemas
maleolares con fóvea.
• El ECG: bradicardia sinusal a 58 lpm y un PR de 0,24 (bloqueo AV de primer
grado).
• Ante la sintomatología que explica Pascual y los datos de la exploración
física y el ECG. ¿Cuál es la opción más adecuada?

9. Se ha de tratar con diuréticos para mejorar
los síntomas y evitar que la
descompensación que sufre Pascual
empeore.

10. • Siempre que sea posible: intentar mantener el tratamiento con BB.
• Los síntomas/signos que presenta son:
o Esperables (alargamiento del PR y bradicardia como efectos del
tratamiento con un BB)
o Tratables inicialmente con medidas higiénico-dietéticas y
diuréticos en dosis medias (80 mg/día furosemida)
Habría que aumentar el diurético y valorar la respuesta al cabo de 48-72 h.Habría que aumentar el diurético y valorar la respuesta al cabo de 48-72 h.

11. • Su médico de familia aumentó el tratamiento diurético
con furosemida 40 mg en desayuno y comida,
disminuyendo con ello los edemas maleolares.
• Se le realizó a Pascual una analítica de control para
monitorizar la función renal e iones: FG 45, Na 137, K
3.8.
• En caso de que hubieran persistido los síntomas,
¿tendríamos más opciones a añadir en el
tratamiento de Pascual?

12. ARM (espironolactona)
Indicaciones: Potencialmente todos los pacientes con síntomas
persistentes (NYHA II-IV) y FEVI ≤ 35% a pesar del tratamiento con IECA
(o ARA-II) y bloqueadores beta

13. ARM (espironolactona)
• ¿Cómo emplearlos?
• Comprobar la función renal y electrolitos
(especialmente el K)
• Comenzar con dosis bajas
• Considerar el aumento de la dosis después de 4-8
semanas

14. Diuréticoparaaliviarlossíntomasylossignosde
congestión(Ib)
Diuréticoparaaliviarlossíntomasylossignosde
congestión(Ib)
Considerar reducir dosis de diuréticoConsiderar reducir dosis de diurético
no
no

15. Seguimiento
Habilidades paciente Conducta profesional
Monitorización
síntomas y
autocuidado
• Monitorizar y reconocer cambios en
signos y síntomas: peso
• Saber cuándo ajustar diurético
• Control de ingesta de líquidos
• Dieta hiposódica
• Saber cuándo acudir a su MAP, SU...
• EF:
o TA
o ACP
o edemas
o > 2Kg/3días
Tratamiento • Comprender las indicaciones
• Reconocer los efectos secundarios
• Evitar fármacos que descompensen o
precipiten la ICC (aines, glitazonas, BB
en IC inestable).
• Control analítico:
o función renal
o iones
• ECG  bradicardia?
• Vacunación antigripal
y antineumocócica.

16. Ideas clave
• Los objetivos del tratamiento:
o Mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida
Diurético de asa (IB)
o Prevenir las hospitalizaciones y reducir la morbi/mortalidad
IECA + BB + ARM (IA)

17. Muchas gracias