Este documento describe dos tipos de micosis profundas: micetoma y esporotricosis. El micetoma se caracteriza por infecciones crónicas de la piel y tejidos blandos que pueden extenderse a músculos y huesos, mientras que la esporotricosis generalmente afecta la piel y puede propagarse a pulmones, huesos y cerebro. El documento proporciona detalles sobre la epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de ambas enfermedades.

1. MICOSIS PROFUNDASMicetoma, EsporotricosisCentro Universitario de la CostaLuis Ulises Flores MartínezImpartición: Dra. Sandra SiordiaPuerto Vallarta, Jalisco, 17 febrero de 2010

2. MICETOMA

3. DefiniciónConocido como pie de madura o maduromicosis, el micetoma es un término griego que significa “tumor por hongos”.Se caracteriza por infecciones crónicas, granulomatosas de la dermis y tejido subcutáneo, que pueden extenderse a músculo y hueso, produciendo tumefacción del área afectada.MICETOMA

4. DefiniciónSe diferencia por sus fístulas, que drenan un contenido granuloso (esclerotia, gránulos de azufre) y por el edema local.MICETOMA

5. Clases de micetomaMICETOMA*Representados en la imagen

6. EpidemiologíaMICETOMAEs endémico en climas tropicales y subtropicales de países como México, de América Central, Venezuela, Brasil y en el continente africano.El actinomicetoma es más prevalente en América Central y del sur.El eumicetoma es más prevalente en África.

7. EpidemiologíaLos actinomicetomas producen 60% de todos los micetomas en el mundo.La botriomicosis tiene distribución mundial.Más frecuente en hombres (3.7-1 con relación a las mujeres).Más común de los 20-40 años.Mucho más común en áreas rurales.MICETOMA

8. EpidemiologíaEl actinomicetoma es la forma más frecuente en México con 98% de los casos.De éstos, el 70% se debe a NocardiaBrasiliensis.MICETOMA

9. PatogeniaLos organismos usualmente están presentes en el suelo en la forma de granos.El agente infeccioso se implanta dentro del tejido del huésped por inoculación directa a través de heridas de la piel.Una vez que el microorganismo penetra, produce una infección dérmica y subcutánea, que puede alcanzar planos más profundos.MICETOMA

10. Manifestaciones ClínicasSe encuentran 3 formas clínicas de la actinomicosis endógena: 1. Cervico-facial2. Torácica3. AbdominalActinomicetomaMICETOMA

11. Manifestaciones ClínicasEn la cérvico-facial el germen se encuentra en la mucosa oral, y posterior a una cirugía otrauma, penetra a planos más profundos.A las dos semanas aproximadamente, se inicia un edema en el ángulo de la mandíbula, seguido de la aparición de manchas eritematosas violáceas, induradas, irregulares, con formación de múltiples fístulas y abcesos que drenan gránulos.ActinomicetomaMICETOMA

12. Manifestaciones ClínicasHay compromiso de ganglios linfáticos.Posteriormente puede presentarse periostitis, osteomielitis y pseudoquistes.ActinomicetomaMICETOMA

13. Manifestaciones ClínicasEn la forma torácica, la aspiración o embolización de bacterias del foco cervical puede llevar compromiso pulmonar, que produce tos con esputo, disnea y fiebre.En algunos casos el esputo es purulento o hemoptoico.Se ha observado exudado pleural e induración de la pared torácica, con formación de senos torácicos de drenaje.ActinomicetomaMICETOMA

14. Manifestaciones RxActinomicetomaMICETOMA

15. Manifestaciones RxActinomicetomaMICETOMAUna lesión intratorácica “en reloj de arena”, que invade la pared y se fistuliza en la piel, característica de actinomicosis.

16. Manifestaciones ClínicasEl compromiso abdominal resulta de la ingestión del agente, diseminación hematógena, o contigüidad desde el foco torácico.El íleo y ciego son los sitios más frecuentemente comprometidos.ActinomicetomaMICETOMA

17. Manifestaciones ClínicasLos abcesos hepáticos son muy frecuentes.Puede ocurrir propagación desde y hasta los ovarios, trompas de Falopio y el tracto urinario.La infección del TU ha sido reportado en mujeres con dispositivo IU.ActinomicetomaMICETOMA

18. Manifestaciones ClínicasLa actinomicosis exógena se caracteriza por aparición de lesiones papulonodulares, con drenaje en los sitios de inoculación.Otros nódulos crecen, llevando a la producción de masas tumorales, supurativas e inflamatorias que deforman el área.ActinomicetomaMICETOMA

19. Manifestaciones ClínicasPuede presentarse una secreción purulenta hemorrágica,con eliminación de granos rojos, amarillos o blancos.ActinomicetomaMICETOMA

20. Manifestaciones ClínicasMicetomaeumicóticoEl pie izquierdo es el sitio más afectado, con el 80% de los casos, sin que se conozca la razón.Luego siguen en orden de frecuencia la localización en mano, torax y cuero cabelludo.EumicetomaMICETOMA

21. Manifestaciones ClínicasGeneralmente la lesión es unilateral y empieza con una pápula indolora. Con la infección del t. subcutáneo los tejidos circundantes están tumefactos y forman fístulas con drenaje purulento.EumicetomaMICETOMA

22. Manifestaciones ClínicasEl drenaje contiene gránulos característicos, llamados granos de azufre, que corresponden a colonias de hongos.EumicetomaMICETOMA

23. Manifestaciones ClínicasBotriomicosisLas lesiones en piel se presentan en áreas expuestas.Pueden presentarse como senos de drenaje, ulceraciones vegetantes o infiltradas o quistes.También puede presentarse en formas viscerales con afectación de hígado, pulmones y corazón.BotriomicosisMICETOMA

24. Manifestaciones ClínicasBotriomicosisMICETOMA

25. Dx DiferencialesMICETOMAUlceracionesSarcoma

26. Dx DiferencialesGotaMICETOMAGranuloma piógenoMicetoma

27. DiagnósticoMICETOMA

28. DiagnósticoLos granos eumicóticos presentan higas septadas, que no toman el GramMICETOMA

29. DiagnósticoLos granos actinomicóticos son Gram negativos en el centro pero con márgenes radiadas Gram positivas.MICETOMA

30. DiagnósticoRadiografíaCitologíaCultivoMICETOMA

31. TratamientoActinomicetomaEl tratamiento habitual consiste en la combinación de dapsona con TMP/SMX 900/180 mg/ día durante 6 meses.MICETOMA

32. TratamientoPuede usarse Estreptomicina sulfato14mg/kg/día IM por 4 semanas y luego en días alternos con dapsona 1.5mg/kg a veces al día hasta haber respuesta.Si no existe mejoría o hay efectos adeversos, crotrimoxazole 14mg/kg 2 veces al día o rigampicina 15-20 mg/kg día.MICETOMA

33. TratamientoLa cirugía está indicada solo si hay resistencia al tratamiento médico o compromiso óseo, ya que en esta enfermedad los bordes son mal definidos, se debe resecar parte del tejido sano para evitar recidivas.MICETOMA

34. TratamientoEumicetomaEstá indicada la resección qx amplia, cuidando de no romper la cápsula en las lesiones para evitar diseminación.La amputación está indicada si es de gran extensión y hay daño vascular y nervioso.Ketoconazol e itraconazol, 400mg/día VO por años.Se puede dar voriconazol 200mg 2 veces al día por 3 meses VO y luego 300 mg 2 veces al´día por 13 meses.MICETOMA

35. TratamientoBotriomicosisTx de acuerdo al microorganismo causal y a su sensibilidad antibiótica.Se han usado las sulfonamidas con mucho éxito y eventualmente está indicada la escisión quirúrgica.MICETOMA

36. ReferenciasFrancescone do Valle C, Wolsh O, Veracabrera L. Mycetoma. in: tyring S K, Lupi O, Hengee U.R. editors . Tropical Dermatology. ElsevierchurchillLivingstone; 2006. P. 197 - 200.Lacaz Carlos Da Silva, Porto Edward, Martins Jose Eduardo Costa, Editores. Morfología e Biología dos Actinomicetos. Actinomicetoma. Micología Médica. Sao Paulo: Sarvier; 1991. p. 59-84Sobera J, Elewsky BE. Infecciones por hongos. Dermatología Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Mosby, primera edición, 2004, capítulo 77:1187-1188.MICETOMA

37. ESPOROTRICOSIS

38. DefiniciónLa Esporotricosis es una enfermedad infecciosa, generalmente de la piel y crónica, causada por el hongo Sporothrix schenckii.Pueden también haber infecciones del pulmón, hueso y el cerebroESPOROTRICOSIS

39. EtiologíaSporothrix schenckii vive como saprofito en los vegetales en muchas regiones del mundo.

40. EtiologíaEn la naturaleza y en los cultivos a la temperatura ambiente crece en forma de moho, pero en los tejidos del hospedador o a 37°C en medios enriquecidos crece como una levadura con gemación. Se identifica por su aspecto como moho y como levadura.

42. CausasLa infección ocurre comúnmente cuando la piel se rompe al manipular materiales vegetales como rosales, zarzas o tierra abonada.La esporotricosis diseminada se puede desarrollar en personas inmunocomprometidas cuando inhalan polvo cargado de esporas.ESPOROTRICOSIS

43. IncidenciaLa esporotricosis es una enfermedad ocupacional cosmopólita, frecuente en trabajadores de granjas y viveros, horticultores y amas de casa que trabajan sus jardines, en particular rosales.Además de estas lesiones por espinas o astillas, el hongo puede ser inhalado produciendo infecciones del pulmón, como la neumonía.ESPOROTRICOSIS

44. IncidenciaLa infección afecta a todas las edades, incluyendo recién nacidos, y a ambos sexos, generalmente por razones ocupacionales, se ve con más frecuencia en personas menores de 30 años.ESPOROTRICOSIS

45. PatogeniaLa infección se debe a la inoculación de S. schenckii en el tejido subcutáneo favorecida por traumatismos mínimos. La infección puede limitarse al sitio de la inoculación (esporotricosisen placas) o propagarse proximalmente por los canales linfáticos (esporotricosislinfangítica).ESPOROTRICOSISEn placasLinfangítica

46. PatogeniaEs rara la diseminación más allá de un miembro y sigue sin estar probada la diseminación hematógenaa partir de la piel. No se conoce la puerta de entrada de la esporotricosispulmonar, osteoarticulary otras formas extracutáneas de la enfermedad, pero es probableque sea a través de inhalación. ESPOROTRICOSIS

47. PatogeniaLa esporotricosis no tratada persiste meses. Lareacción inflamatoria consiste en la formación de conglomerados de neutrófilos y en una reacción granulomatosa intensa con células epitelioides y células gigantes.ESPOROTRICOSIS

48. Manifestaciones ClínicasEn la esporotricosislinfangítica, que es con gran diferencia la forma más frecuente, se forma una pápula roja casi indolora en el lugar de la inoculación. En las semanas siguientes aparecen nódulos parecidos en el trayecto de los canales linfáticos proximales.ESPOROTRICOSIS

49. Manifestaciones ClínicasDichos nódulos evacuan de forma intermitente pequeñas cantidades de pus. Pueden aparecer úlceras. La extensión de las lesiones en dirección proximal, acompañada con frecuencia de zonas sanas intermedias es bastante característica.ESPOROTRICOSIS

50. Manifestaciones ClínicasLa esporotricosis en placas se manifiesta por granulomasmaculopapulososrojos e indoloros circunscritos al sitio de la inoculación.ESPOROTRICOSIS

51. DiagnósticoEl cultivo del pus, el líquido articular, el esputo o la muestra de biopsia cutánea es el mejor método para hacer el diagnóstico. El aspecto de S. schenckii en los tejidos es bastante variable. El cuerpo asteroide es patognomónico de S. schenckii. Sólo se encuentra en un 20-40% de los casos.En las lesiones cutáneas es difícil encontrar los microorganismos.ESPOROTRICOSIS

52. DiagnósticoESPOROTRICOSISCuerpo Asteroide: Dato patognomónico

53. DiagnósticoLa prueba cutánea con esporotricina resulta positiva en aproximadamente el 90% de los casos con Sporothrix SchenckiiESPOROTRICOSIS

54. Diagnósticos DiferencialesActinomicetoma(Nocardiabrasiliensis)ESPOROTRICOSIS

55. Diagnósticos DiferencialesMycobacteriummarinumESPOROTRICOSISMycobacteriumkansasii

56. TratamientoEl itraconazol (100 a 200 mg/día) es el fármaco preferente para el tratamiento de la esporotricosis cutánea. Es también eficaz la solución saturada de cloruro de potasio administrada por vía oral, pero es frecuente que sus efectos adversos impidan recurrir a esta modalidad terapéutica. ESPOROTRICOSIS

57. TratamientoSe debe proseguir con el tratamiento durante un mes después de la resolución de todas las lesiones. Para la esporotricosisextracutánea son más eficaces los ciclos prolongados de anfotericina B por vía intravenosa. ESPOROTRICOSIS

58. TratamientoLa esporotricosisextracutánea puede curarse con itraconazol (200 mg dos veces al día), pero la respuesta se produce con lentitud y puede ser incompleta. La esporotricosis pulmonar cavitaria puede requerir resección para curar por completo.ESPOROTRICOSIS