Este documento discute las estrategias para optimizar la resincronización cardiaca mediante dispositivos de estimulación biventricular. Se revisan los ensayos clínicos que demuestran los beneficios de la resincronización en pacientes con insuficiencia cardiaca y asincronía ventricular. También se analizan factores como la selección de pacientes, el posicionamiento del electrodo ventricular izquierdo, y la optimización post-implante para mejorar los resultados de la terapia de resincronización.

1. OPTIMIZANDO LA
RESINCRONIZACIÓN
¿ES POSIBLE?
Alejandro Paredes C.
Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca
Pontificia Universidad Católica de Chile
Puerto Montt, 30 de Agosto, 2018.

2. Introducción
¨ Insuficiencia cardiaca es una de las grandes epidemias
cardiovasculares del siglo XXI.
¨ Muchos pacientes sintomáticos con el tiempo se vuelven
refractarios a la terapia médica à IC refractaria.
¨ Sólo algunos de estos pacientes son candidatos a recibir
dispositivos (ICD o CRT).
¨ De los que reciben CRT aproximadamente un 30% no
responde
¤ Buena selección de pacientes es importante!

4. Introducción
¨ CRT está indicada en pacientes con
insuficiencia cardiaca sintomática
(NYHA clase II a IV), severa
disfunción sistólica (FEVI ≤ 30 a 35
%) y retardo en conducción IV à
BCRI, (QRS ≥ 130 mseg),
idealmente ≥ 150 ms.
¨ Justificación de CRT es que la
asincronía ventricular puede
provocar un deterioro de la función
de bomba de un ventrículo
insuficiente.
¨ Resincronización puede mejorar el
rendimiento de bomba y revertir el
proceso de remodelado ventricular.

5. QRS y sobrevida
¨ Estudio VEST
¨ 3654 pacientes
¨ NYHA II – IV
¨ Duración QRS predictor
independiente de
mortalidad
Gottipaty et al. J Am Coll Cardiol 1999:33
(Suppl A):145A

6. Prevalencia y pronóstico de disincronía
BCRI más prevalente con
función sistólica deprimida
38%
24%
8%
IC Mod/Sev (2)
FE
deprimida (1)
FE
preservada (1)
1. Masoudi, et al. JACC. 2003;41:217-223.
2. Aaronson, et al. Circulation. 1997;95:2660-2667.
Mortalidad global a 45 meses (3)
34%
49%
QRS
< 120 ms
QRS
≥ 120 ms
3. Iuliano, et al. AHJ. 2002;143:1085-1091.
P < 0.001

8. Yu C-M et al. Circulation 2002;105:438-445
Intraventricular
Synchrony
Atrioventricular
Synchrony
Interventricular
Synchrony
¯ LA
Pressure
­ LV Diastolic
Filling
­ RV Stroke
Volume
¯ LVESV ¯ LVEDV
Reverse Remodeling
Cardiac Resynchronization
¯ MR­ dP/dt, ­ EF, ­ CO
(­ Pulse Pressure)
Mecanismos de la Resincronización

9. Justificación de la CRT
¨ Más de 10000 pacientes incluidos en
estudios clínicos.
¨ Síntomas y capacidad de ejercicio:
↓ CF 0.5-0.8 puntos
↑ 6MWT 20%
↑ Q peak de O2 10-15%
¨ Morbilidad:
↓ hospitalizaciones por IC en 37%
¨ Mortalidad:
↓ mortalidad global 22%
¨ Función y estructura cardíaca:
↓ VFDVI de hasta 15%
↑ FE de hasta 6%
Mejoría de insuficiencia mitral

11. ENSAYOS CLÍNICOS

13. CF III/IV
¨ Un número de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado
un beneficio de la TRC en pacientes seleccionados con IC
moderada - severa por disfunción sistólica y evidencia de
asincronía.
¨ Los criterios de inclusión habituales incluían CF III ó IV (mayoría
CF III) a pesar de OMT, FEVI ≤ 35% y QRS ≥ 120 ms.

14. Meta-análisis
¨ Meta-análisis de 14 estudios controlados y aleatorizados.
¨ 4420 pacientes.
¨ Beneficios de CRT:
¤ Mayor probabilidad de mejorar al menos una CF (59 vs 37%, RR 1,6 (IC 95% 1,3-1,9).
¤ Mejoría 6MWT (diferencia media de 24 metros) y calidad de vida.
¤ Reducción de hospitalización por IC (RR 0,63, IC 95% 0.43 - 0.93).
¤ Reducción de mortalidad por cualquier causa (RR 0,78, IC 95% 0.67-0.91), debido a
menor número de muertes por IC progresiva (RR 0,64, IC 95%: 0,49 a 0,84).
Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction. JAMA 2007;297(22):2502.

15. CARE-HF
¨ 813 pacientes (67 años)
¨ CF III o IV (94% III, 62% no isquémica),
FEVI ≤ 35% (25%) y QRS prolongado
(QRS 160 ms) a CRT con estimulación biV
+ tratamiento médico vs terapia médica
sola.
¨ QRS de 120 a 149 ms è asincronía
ventricular por ecocardiograma.
¨ EP primario fue el tiempo de muerte por
cualquier causa u hospitalización por
MACE.
¨ Seguimiento de 2,5 años
¨ Reducción en EP primario (39% vs 55%,
[HR] 0,63, IC 95%: 0,51 a 0,77).
The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure (CARE-HF) . N Engl J Med. 2005;352(15):1539.

16. CARE-HF
¨ Reducción en la mortalidad (20% vs 30%, HR 0,64, IC 95% 0,48-0,85).
¨ Beneficio en mortalidad aumentó con el tiempo y se debió principalmente a una reducción en
muertes por empeoramiento de IC (8,1% vs 13,9%), con reducción menor en MSC (7,1% vs
9,4%).
¨ Beneficio en mortalidad, tanto para IC y MSC se incrementó levemente con la extensión del
seguimiento a 3 años.
¨ Aumento de FEVI en relación con el grupo de control de un 3,7% a los 3 meses y un 6,9% en
18 meses.
¨ Esto se asoció con un aumento en PAS ≈ 6 mmHg y reducción en BNP.
¨ A los 90 días, mejoría en calidad de vida y clase funcional (2,1 vs 2,7).
¨ Evidencia de remodelado inverso.
N Engl J Med. 2005;352(15):1539.

17. COMPANION
¨ 1520 pacientes (x: 67 años).
¨ IC III-IV con una hospitalización en el
último año (15% clase IV y la mitad
etiología no isquémica), FE < 35%, QRS >
120 ms
¨ Randomizados a terapia médica óptima,
CRT-P ó CRT-D àSeguimiento 1 año.
¨ EP primario: Muerte u hospitalización por
cualquier causa.
¨ Disminución significativa del EP primario
en CRT-D y CRT solo.
¨ Disminución significativa de mortalidad
con CRT-D (HR 0.64) y casi significativa
con CRT solo (HR 0.76).
Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. Investigators.
N Engl J Med. 2004;350(21):2140.

18. Recomendaciones
¨ Pacientes CF III / IV

19. CF NYHA I/II

20. MADIT CRT
¨ 1820 pacientes
¨ IC clase I de etiología isquémica
(15%) o II de cualquier etiología
(85%)
¨ FE < 30%, QRS > 130 ms
¨ Randomización a ICD (731) vs CRT-D
(1089).
¨ EP primario: Muerte de cualquier
causa o eventos de IC.
¨ Reducción significativa en EP primario
después de 2.4 años, dado por una
disminución de 40% de eventos de IC.

21. MADIT CRT
¨ Mejoría en FEVI y disminución del DTDVI.
¨ No hubo diferencia de mortalidad en ambos grupos (3% en cada uno).

22. REVERSE
¨ 610 pacientes à IC I-II (CF I debían ser
previamente sintomáticos).
¨ FE < 40%, QRS > 120 ms, DTDVI > 55
mm.
¨ Pacientes recibieron CRT-D y fueron
randomizados a CRT on vs off.
¨ EP primario: Deterioro clínico a 1 año.
¨ Sin diferencia en la tasa de deterioro clínico
a 1 año.
¨ Mejoría de la FEVI y disminución del VTDVI
y VTSVI.
¨ En la extensión del estudio a 2 años se
observó beneficio clínico.

23. CRT en asintomáticos
¨ Tanto el MADIT-CRT como el REVERSE enrolaron sólo una pequeña
proporción de pacientes asintomáticos (15 y 18% respectivamente).
¨ MADIT-CRT no encontró beneficio significativo sobre la mortalidad
de cualquier causa o eventos de IC.
¨ REVERSE mostró que el beneficio clínico era menor en este grupo de
pacientes.
¨ Por lo tanto, no hay evidencia concluyente que avale la CRT en
pacientes CF I y la recomendación se limita a pacientes en CF II.

24. CRT en CF I/II
En resumen:
¨ En IC leve el CRT se asocia a reducción de la morbilidad. No se ha
demostrado beneficio en sobrevida.
¨ Evidencias de remodelado reverso.
¨ Beneficio incierto en asintomáticos (sólo 15% en MADIT-CRT y 18% en
REVERSE).
¨ Beneficio se observó primariamente en pacientes con QRS > 150 ms y/o
BCRI típico.
¨ En el MADIT-CRT resultaron particularmente beneficiadas las mujeres con
BCRI.

25. Recomendaciones
¨ Pacientes NYHA I/II

26. OTRAS CONSIDERACIONES

27. CRT con QRS angosto
¨ Disincronía mecánica descrita en
20-40% pacientes con IC,
disfunción VI y QRS < 120 ms.
¨ Predictor independiente de
mortalidad.
¨ Algunas series sugieren beneficio
(mejoría clínica y remodelado
reverso).
RCT “Rethin-Q”
¨ 172 pacientes, IC NYHA III, FE <
35%, QRS < 130 ms con
disincronía (Eco)
¨ Randomizados a CRT ó terapia
médica óptima.
¨ Endpoint 1°: Aumento de
consumo peak de O2 a 6 meses.
¨ No hubo diferencia en EP
primario, sólo beneficio en clase
funcional NS.
Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes.
N Engl J Med. 2007;357(24):2461

28. CRT con QRS angosto

29. FA permanente
¨ En Europa 1/5 CRT se implantan en pacientes con FA permanente.
¨ La mayoría de estudios de CRT restringidos a pacientes en RS.
¨ MADIT-CRT à 200 pacientes con FA obtuvieron beneficio aunque
disminuido en comparación con pacientes en RS.
¨ Metanálisis mostró que pacientes con FA se benefician, con respuesta
similar en cuanto a FE pero con menor beneficio funcional.
¨ Muy importante es pacing frecuente (> 98%) para maximizar el beneficio
clínico y mejorar el pronóstico en pacientes con FA permanente, lo que
requiere muchas veces ablación del nodo AV.

30. FA permanente

31. Usuarios de marcapasos
¨ Pacing VD induce disincronía y se ha demostrado su efecto
deletéreo en pacientes con IC de etiología isquémica y FE
conservada.
¨ El objetivo del pacing biventricular es evitar el pacing VD
crónico.
¨ No hay RCT específicos, pero varios estudios retrospectivos
muestran beneficio clínico del upgrade a CRT en pacientes con
estimulación VD frecuente, FE < 35% y clase funcional NYHA
III, independiente de la duración del QRS.

32. Recomendaciones
¨ Usuarios de marcapasos

33. BCRD
¨ Las guías no hacen ninguna
recomendación específica en
pacientes con BCRD.
¨ La mayoría de los pacientes en
los estudios de CRT tenían BCRI.
¨ El BCRD estaba presente en 5-
13%.
¨ El beneficio de la CRT en este
grupo no ha sido demostrado.

34. Efecto cicatriz
¨ 35% pacientes con etiología
isquémica tiene cicatrices en
región posterolateral VI.
¨ Localización y/o extensión de la
cicatriz del VI tienen impacto en
la respuesta a CRT.
¨ Serie de 40 pacientes se
sometieron a RM cardiaca, 14%
tenía una cicatriz transmural
posterolateral.
¨ Estos pacientes tenían una menor
tasa de respuesta a CRT (14% vs
81% de los pacientes sin cicatriz
posterolateral).

35. Efecto cicatriz
¨ Serie de 40 pacientes fueron
sometidos a SPECT.
¨ Carga global de cicatriz, número
de segmentos muy cicatrizados y
carga de cicatriz cerca de la
posición del electrodo en VI se
correlacionó inversamente con el
aumento de FEVI después de CRT.
¨ El tamaño de la cicatriz se asoció
con una reducción de remodelado
reverso.

36. Estimulación AD
¨ Estimulación bicameral (AD y VD) en IC tiene efectos adversos sobre los
resultados y no se recomienda.
¨ Estimulación AD tiene efectos adversos también en pacientes tratados con
CRT.
¨ Evitar la estimulación AD se asoció con mejoría significativa en asincronía
ventricular y función miocárdica.
¨ Estimulación VDD, ambas aurículas se activan a través del sistema de
conducción intrínseca.
¨ Estimulación en AD en modo DDD conduce a la activación retardada de AI,
que puede deteriorar la precarga del VI por reducción de la contribución
de la contracción auricular.

38. ¿Super respondedores?
¨ Hasta un 30% de pacientes que no
experimentan ninguna mejoría post
CRT.
¨ Subestudio del MADIT CRT à CRT-D
(n=752)
¨ Seguimiento con ETT durante 1 año.
¨ Se identificaron 191 súper-
respondedores, que experimentaron
un aumento de la FEVI ≥14,5%
(media de aumento de la FEVI 17,5
± 2,7%).
¨ Seis predictores se asociaron con la
súper-respuesta a la TRC-D
¨ Probabilidad IC o muerte por cualquier causa
a 2 años:
¤ 4% entre los súper-respondedores
¤ 11% de los respondedores
¤ 26% en los poco respondedores (p
<0,001)
¨ Hiporrespuesta se asoció con un riesgo
aumentado de IC o muerte por cualquier
causa, en comparación con súper-respuesta
(HR: 5,25, IC 95%: 2,01 a 13,74, p = 0,001).

40. Optimizando la resincronización
Estrategias para identificar y reducir el número de NO
respondedores:
¨ Mejoría en la selección de pacientes para CRT.
¨ Optimización del dispositivo post implante
¨ Posicionamiento del electrodo ventricular izquierdo:
¤ Clásicamente, posicionamiento en pared lateral
¤ Evitar sitios de cicatriz
¤ Identificación de sitios de activación tardía por Ecocardiografía
¤ Uso de PET/RNM
¤ ECG

41. Posicionamiento del electrodo
¨ Segmento posterolateral es el último
que se contrae en disincronía del VI.
¨ Estimulación VI en el área del
retardo máximo mecánico (Doppler
tisular) fue evaluada en 54
pacientes.
¨ Remodelado reverso: reducción en
DTDVI fue significativamente mayor
entre los pacientes en los que se
colocó el electrodo en sitio de
máximo retardo.
¨ Requieren más estudios para
determinar los beneficios clínicos del
posicionamiento guiado por Doppler.

42. Posicionamiento del electrodo
Mejor sitio es la pared lateral VI, no Apical.

44. Intervalo Q-LV
¨ Contracción mecánica tardía.
¨ Retraso eléctrico en el sitio de estimulación en el VI es un
fuerte predictor de respuesta a CRT.
¨ QLV: tiempo desde el inicio del complejo QRS hasta el peak
local del electrograma del electrodo en el VI.
¨ Medido en ritmo sinusal y en ausencia de estimulación
ventricular por MP.

46. Intervalo Q-LV
¨ QLV es un predictor importante de respuesta hemodinámica
aguda en estimulación BiV y VI aislada.
¨ Predictor de respuesta al remodelado ecocardiográfico así
como mejoría en la calidad de vida.
¨ Intervalo RV-LV: medida independiente de eventos de IC.
¨ Oposición a la aproximación anatómica pura.

47. EGMVD
EGMVI

52. QLV
¨ Disincronía eléctrica medida por QLV, resultó un predictor
fuerte e independiente de resultados con CRT.
¨ Los mejores resultados en DFS, DFD, FEVI y QoL fueron
vistos con QLV > 95 ms (punto de corte).
¨ Estudios adicionales son requeridos para comparar
aproximación anatómica vs QLV y la respuesta en
resincronización.

60. Conclusiones
¨ Rol de la resincronización en falla cardiaca.
¨ CRT reduce mortalidad, tasa de hospitalizaciones y mejora
en la capacidad funcional….pero NO en todos los
pacientes!
¨ Tasa de no respondedores se ha mantenido estable (30%) la
últimas décadas.
¨ Esfuerzos enfocados en optimizar la corrección eléctrica y
mecánica de la disincronía.
¤ Estimulación multisitio, electrodos cuadripolares, paraHis pacing,
estimulación VI endocárdica, apoyo imagenológico…

61. OPTIMIZANDO LA
RESINCRONIZACIÓN
¿ES POSIBLE?
Alejandro Paredes C.
Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca
Pontificia Universidad Católica de Chile
Puerto Montt, 30 de Agosto, 2018.