Este documento presenta el caso de una mujer de 47 años que consulta por disnea progresiva. Se sospecha de comunicación interauricular (CIA), la cual es confirmada mediante ecocardiograma. Se decide cerrar la CIA de forma percutánea usando un dispositivo Amplatzer. El procedimiento se realiza con éxito y el seguimiento muestra cierre adecuado de la CIA sin complicaciones.
Síndrome coronario agudo: diagnóstico y tratamiento. Angina inestable, infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST e infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST. Definición, causas, diagnóstico y tratamiento.
Síndrome coronario agudo: diagnóstico y tratamiento. Angina inestable, infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST e infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST. Definición, causas, diagnóstico y tratamiento.
Indicaciones Quirúrgicas en las Cardiopatías Valvulares, se evalúan las principales valvulopatías, adquiridas o congénitas, haciendo énfasis en cuándo se debe realizar la cirugía de cambio o arreglo valvular.
3. Enfermedad actual
Consulta por presentar disnea de esfuerzo en CF II de años de
evolución (no sabe precisar) que en los últimos 6 meses
progresa a CF III.
Del mismo tiempo de evolución presenta fatiga y debilidad.
Además manifiesta que desde hace varios años presenta
episodios esporádicos de palpitaciones, de escasos minutos de
duración, que ceden espontáneamente .
9. ECO DOPPLER TRANSESOFAGICO
(otra institución)
• VI sin alteraciones con función sistólica conservada.
• Cavidades derechas normales
• CIA 1,9-2 cm en fosa oval, tipo ostium secundum
con shunt de izquierda a derecha
• QP/QS: 1,3
15. Hemodinámia
Cierre percutáneo de CIA asistido con ETE
intraprocedimiento
• Presión de AD: 8 mmHg
• Presión AP: 32/12 (15) mmhg
• VP: 10 mmHg
• AI 10 mmHg
• CIA tipo ostium secundum de 20 mm de diámetro con septum
secundum móvil y delgado.
• Dispositivo amplatzer de 24 mm fue desplegado sobre la CIA con
excelente aposición , sin shunt residual significativo.
16. ETE intra procedimiento
• VI de tamaño y función sistólica conservada
• Patrón diastólico de VI normal
• Sin alteraciones de la motilidad
• AO ASC y AI de tamaño conservado
• CD leve a moderadamente dilatadas
• CIA tipo OSTIUM SECUNDUM de 22 mm con bordes
adecuados para la implantación de dispositivo
• Presión sistólica de AP levemente aumentada (40
mmHg)
17. ECO DOPPLER seguimiento (1 mes despues)
• CD de tamaño conservado
• Se evidencia dispositivo tipo Amplatzer a nivel del
septum interauricular sin evidencia de flujo de
izquierda a derecha
• IT trivial
• PSAP dentro de parámetros normales
• Flujo Pulmonar laminar dentro de limites
fisiológicos
• QP/QS=1
19. Comunicación interauricular
• 6-10 % de las cardiopatías congénitas
• 30% de las cardiopatías del adulto
• Mayor incidencia en mujeres (2-3 a1)
20. Tipos de CIA
1. Ostium primum
2. Ostium secundum (75%) en la región de la fosa oval
3. Seno venoso
4. Seno coronario
21. Historia Natural
• Puede cursar asintomática en las 2 primeras décadas de vida
• Luego de la segunda década los pctes presentan intolerancia al ejercicio y
fatiga.
• En la tercer década de vida suelen presentar arritmias SV, principalmente
FA y AA e HT pulmonar.
• Luego de los 40 años el 50% de los pctes desarrollarán arritmias.
• Luego de los 60 años, en pctes que además presentan HTA o C. Isquémica
o ambas, la distensibilidad del VI, amentando el shunt y desarrollando IC
derecha.
• La HTP puede presentarse en un 20% delas CIA, pero sólo un 6-8 %
desarrollará Sme de eisenmenger ( es más frecuente en mujeres con
antecedentes de múltiples embarazos).
22. Indicaciones de cierre
Objetivo: prevenir complicaciones a largo plazo
•Muerte prematura
•Arritmias auriculares
•Tolerancia al ejercicio disminuida
•IT hemodinámicamente significativa
•CCDI y embolias durante el embarazo
•ICC manifiesta
•Enfermedad vascular pulmonar (se
desarrolla en un 5-10% de los
pacientes, en especial mujeres)
23. Indicaciones de cierre
• Por vía quirúrgica o endovascular
• Cuando el corto circuito es mayor de 1.5 a 1 con resistencias pulmonares
normales o inferiores a los 2/3 de las resistencias sistémicas
• Edad electiva para cierre quirúrgico es alrededor de los 4 años, con una
mortalidad menor al 1 %. Luego de la cuarta década de la vida la mort Qx
aumenta al 5%
• El cierre por cateterismo está indicado en las CIA tipo ostium secundum
menores de 4 cm con bordes netos y distancia igual o mayor de 5 mm
entre las VP y la válvula tricúspide.
24. Cierre de CIA
En mayores de 40 años:
• disminuye la mortalidad,
• mejora la sintomatología y
• reduce la incidencia del deterioro funcional y
la incidencia de la IC
• no reduce la incidencia de arritmia ni de ACV
en el seguimiento a largo plazo.
26. Cierre percutáneo: Valoración previa
Ecocardiograma:
– Determinar si el defecto es tratable con el cierre percutáneo
– Identificar el número de defectos
– Confirmar o descartar la asociación con otras cardiopatías
– Valoración basal de las estructuras afectables por el cierre percutáneo
28. • ≥ 7 mm en toda la periferia, para dispositivo > 10 mm
• ≥ 5 mm en toda la periferia, para dispositivo < 10 mm
• Borde aórtico mayor a 3 mm
29. Monitoreo ecocardiográfico
• Monitoreo continuo de la posición de la guía, del catéter y del
dispositivo.
• Confirmar la presencia de tejido entre ambos discos una vez
desplegado el dispositivo.
• Valorar la estabilidad del dispositivo (Minnesota wiggle).
• Frecuentemente se ven shunts triviales < 1 mm cuando
todavía no se ha soltado el dispositivo, que típicamente
desparecen al soltarse.
30. CIA difíciles de cerrar
• CIA grandes (diámetro entre 25-38 mm)
• Borde anterosuperior deficiente
• Fenestrada
• Borde posteroinferior deficiente
• Aneurisma del SIA
31. Complicaciones
• Migración del dispositivo.
• Malposición del dispositivo.
• Erosión cardiaca/perforación que puede llevar
al taponamiento cardiaco y muerte.
• BAV.
• Complicaciones propias del cateterismo:
embolia gaseosa, infección, hematomas.
33. Clase I
1. Está indicado en pacientes con CIA
hemodinámicamente significativa con
características anatómicas adecuadas. (Nivel de
evidencia: B).
34. Clase IIa
Es razonable en pacientes con CCDI transitorio a
nivel auricular
1. que han presentado secuelas de émbolos
paradojales (ACV o AIT)
2. que se encuentran sintomáticos por cianosis y
que no requieren a la CIA para mantener un
gasto cardiaco adecuado.
(Nivel de evidencia: B).
35. Clase IIb
• El cierre percutáneo de CIA puede considerarse
en pacientes con CIA pequeña que se cree
están en riesgo de eventos tromboembólicos
(Ej.: sistema de marcapaso transvenoso o
catéteres implantados en forma crónica,
estado de hipercoagulabilidad). (Nivel de
evidencia: C).
36. Clase III
1. No está indicado en pacientes con CIA
pequeñas o sin importancia
hemodinámica y sin otros factores de
riesgo. (Nivel de evidencia: B).
37. Clase III
2. No debe realizarse con los dispositivos
disponibles actualmente en CIA que no
sean OS. (Ostium primum, seno venoso, y
seno coronario destechado (Nivel de
evidencia: C).
38. Clase III
3. Está contraindicado en el manejo de
pacientes con CIA OS y enfermedad
pulmonar vascular obstructiva crónica.
(Nivel de evidencia: C).
40. • Desde que fue diseñado en 1972 el primer modelo
experimental para el cierre de CIA por via endovascular , y
que el primer cierre de CIA por via venosa con dispositivo fue
llevada a cabo por los Dres . Terry King y Noel Mills en 1975,
numerosos dispositivos han sido diseñados y sucesivamente
modificados tratando de alcanzar los criterios que debería
cumplir un dispositivo ideal.
41. Características del dispositivo ideal
• Cierre inmediato del defecto
• Bajo índice de complicaciones
• Fácilmente reposicionable y recuperable
• Forma de implantación fácil e intuitiva
• Radioopaco y ecogénico
• Adaptable y atraumático
• Baja trombogenicidad
• Minimice el tamaño de la vía de acceso
• Minimice el riesgo de embolia aérea en la colocación
• Que no requiera antiagregantes plaquetarios
• Que sea de bajo costo
• Que no deje material extraño al organismo en forma permanente
42. AMPLATZER Septal Occluder
• Es uno de los mas populares oclusores de CIA.
• Consiste en dos discos de retención circulares
elaborados con un tejido de alambres de Nitinol
unidos por una corta cintura de conexión .
• El tamaño de los dispositivos varía de 4 a 40 mm,
tomando en cuenta la medida de la cintura de
conexión.
• El disco izquierdo es 12 a 14 mm más ancho que la
parte central y el derecho es de 10 a 12 mm mas
ancho que la cintura central.
43. vista izquierda vista derecha vista lateral
En el centro del disco En un receso dentro del Una microrosca en la
izquierdo se observa un centro del disco derecho se punta del cable de
pico de metal que une observa un tubo metalico sujeción/ liberación
los alambres del tejido con rosca hembra donde se se observa
atornilla la punta del la guia enfrentada al punto
de sujeción/liberación del de sujecion.
sistema de colocación.
44. Desde el primer ensayo clinico reportado por Masura
en 1997 y su aprobacion por la FDA en 2001 han sido
implantados mas de 50.000 dispositivos en el mundo
• Cierre inmediato del defecto 94%
• Bajo índice de complicaciones (1%)
• Fácilmente reposicionable y recuperable
• Forma de implantación fácil
• Radioopaco y ecogénico
45. Oclusor septal GORE HELEX
• Compuesto por ePTFE con cubierta
hidrofílica, soportado por un alambre de
nitinol de 0.012”.
• Una vez configurado, el oclusor tiene
una forma de doble disco.
• Los diámetros disponibles del disco
configurado son15, 20, 25, 30, an 35 mm.
46. Oclusor septal GORE HELEX
• Comparte actualmente con el dispositivo Amplatzer el hecho
de ser los dos aprobados por la FDA para su uso en EEUU.
• Se le han efectuado sucesivas modificaciones mejorando la
ecogenicidad y el aplanamiento del disco izquierdo sobre el
septum.
• No se recomienda su uso el pacientes con CIA > de 20 mm
49. BioSTAR
Tiene un esqueleto metálico y se reemplazaron los parches cuadrados de tela de dacron por cuadrados de
colágeno modificado con imbibicion de heparina.
Esta membrana es bioabsorbible, de manera aproximadamente a los 2 años de implantada la misma es
completamente reabsorbida quedando el esqueleto metálico, lo que facilitaría el acceso a la AI por punción
transeptal si esto fuese necesario en etapas posteriores de la vida.
La experiencia clinica comenzó en 2009.
50. BioTREK
En el intento de no dejar ningún cuerpo extraño al organismo luego del
cierre del defecto septal se ha diseñado el BioTREK para ser enteramente
reabsorbible. Los discos y las costillas son construidos de poly-4-
hydroxibutirato. Con el tiempo , no solo los discos se reabsorben sino que
tambien las costillas y el punto de union desaparecen dejando solo tejido
fibroso septal.
Actualmente se encuentra en etapa de ensayo preclínico.
51. • El futuro del tratamiento de las
Comunicaciones Interauriculares no está
cerrado y forman parte de él el desarrollo de
nuevos dispositivos para el tratamiento
endovascular percutáneo que se aproximen al
dispositivo ideal, asi como también el
desarrollo de cirugías miniinvasivas sin
circulación extracorpórea y tambien
procedimientos combinados o híbridos
