Este documento resume la investigación actual sobre la mortalidad en trastornos de la conducta alimentaria. Presenta los resultados de tres estudios notables que encontraron tasas de mortalidad elevadas en pacientes con anorexia nerviosa, particularmente en aquellos con un inicio temprano, bajo IMC y hospitalización. Los factores de riesgo incluyen comorbilidad psiquiátrica, disfunción social y suicidio. La mortalidad es mayor en los primeros años después del diagnóstico y va disminuyendo con el tiempo de evolución.

1. ACTUALIDADES EN TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
PRESENTA: CARLOS MIGUEL BUENO
MÉDICO PSIQUIATRA
DICIEMBRE 2013

2. INTRODUCCIÓN

Definición:
Los trastornos en la conducta alimentaria (TCA) se
caracterizan por una alteración persistente en ingesta
alimentaria o en conductas relacionadas a la
alimentación que resultan en una absorción o consumo
alterados de estos, que impacta significativamente la
salud física o el funcionamiento psicosocial.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), 5th ed.. American Psychiatric
Publishing; Arlington. 2013

3. INTRODUCCIÓN

Clasificación (DSM-IV)
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Bulimia Nerviosa
Anorexia Nerviosa
TANE
(Trastorno Alimentario
No Específico)
Tipo
restrictivo
Tipo compulsivo/
purgativo
Tipo purgativo
Tipo no
purgativo
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV),4th ed. American Psychiatric
Association.Washington,DC. 1994

4. INTRODUCCIÓN

Asociados a múltiples complicaciones
médicas y una elevada mortalidad
Richard Morton
Sir William Gull
1.- Morton R: Phthisiologia: Or, a Treatise of Consumptions. London, Smith and Walford, 1694 (English translation of 1689 edition)
2.- Gull WW: Anorexia nervosa. Trans Clin Soc London. 7:22–28. 1874

5. INTRODUCCIÓN

Complicaciones médicas Anorexia Nevosa
CARDIACAS
T, bradicardia
ENDOCRINAS
OSEAS.
GASTROINTESTINALES
vaciamiento
NEUROLÓGICAS
REPRODUCTIVAS
HEMATOLÓGICAS
PIEL
Arritmias,
inversión
onda
Amenorrea, Hipotiroidismo
Disminución de la mineral densidad ósea
(Osteopenia, osteoporosis)
Disminución en la motilidad y en
gástrico, constipación.
Disminución de volumen de materia gris y del
liquido
cefalorraquídeo.
Infertilidad, parto prematuro, complicaciones
perinatales
Anemia, leucopenia, trombocitopenia
Sequedad, perdida de cabello, signo de Rusell,
lanugo, carotenemia
Mitchell J, Crow S. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry 2006;19:438–443
García-Camba de la Muela. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad. Ed.
Masson, España, 2001, p 3-29

6. INTRODUCCIÓN

Complicaciones médicas Bulimia Nervosa
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y ACIDO BASE
CARDIACAS
Hipokalemia, Arritmias, cardiomiopatías
GASTROINTESTINALES
Esofagitis, dolor torácico, dispepsia,
reflujo
gastroesofagico, ruptura esofágica,
hernia hiatal y esófago de Barret.
ORAL/DENTALES
Erosión del esmalte, hipertrofia de
glándulas salivales, inflamación de
glándulas parótidas.
REPRODUCTIVAS
Infertilidad, riesgo de aborto espontaneo,
bajo peso al nacimiento del producto,
depresión postparto.
PIEL
Sequedad, perdida de cabello, signo de
Rusell
Mitchell J, Crow S. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry 2006;19:438–443
García-Camba de la Muela. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad. Ed.
Masson, España, 2001, p 3-29

7. INTRODUCCIÓN

Complicaciones médicas Trastorno por atracón
ALTERACIONES EN EL SUEÑO
DOLOR ARTICULAR
CEFALEA
PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
ALTERACIONES MENSTRUALES
DISNEA
DOLOR TORÁCICO
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD/ SX METABOLICO
Bulik C.M.,, et al: Medical Morbidity in Binge Eating Disorder. Int J Eat Disord; 34: 39–46. 2003

8. MORTALIDAD
La mortalidad es un indicador indirecto de las condiciones de salud
de una población.
El análisis de la mortalidad se basa en el conteo, agrupación y
clasificación de los datos que aparecen en el certificado médico de
defunción.
La causa básica de defunción se define como "la enfermedad o
lesión que desencadenó la sucesión de eventos patológicos que
condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del
accidente o acto de violencia que produjeron la lesión
mortal", según lo expuesto en la Clasificación Internacional de
Enfermedades.
http://www.who.int/topics/mortality/es/

9. LA TASA BRUTA DE MORTALIDAD:
Llamada también tasa general de mortalidad o tasa cruda de
mortalidad.
Mide la proporción de las defunciones ocurridas en una
población
Total defunciones en un periodo dado (por año)
TBM = -----------------------------------------X 1,000
Población total en riesgo (En igual periodo)

10. LA TASA DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA:
Nos permite la comparación de tasas entre dos poblaciones
especificas
Nos permite saber si nuestra cohorte tiene mayor riesgo de
mortalidad en comparación con nuestra población general en un
determinado periodo de tiempo, cuando son pareadas por
edad, sexo y grupo étnico
Total defunciones observadas (En la cohorte)
TME (SMR) = ----------------------------------------------X 1,000
Total de defunciones esperadas en la población

11. MORTALIDAD EN LOS TCA

Hay un rango muy amplio en los diversos
estudios de mortalidad en TCA
Diseño del estudio:
> Estudios retrospectivos
> Pacientes hospitalizados
> Centros de tercer Nivel
> Pacientes mayores de edad
> Centrado población femenina
Tiempo de seguimiento variable

12. MORTALIDAD EN TCA

Soukas (2013)
2450 Pacientes
Adultos
Datos obtenidos de los
expedientes
Centro de tercer Nivel
especializado
Del periodo entre 1º Enero
1995- 30 Septiembre 2010
Universidad de Helsinki, Finlandia
Seguimiento a 15 años
> Consulta externa
Para cada paciente se
parearon 4 controles en edad,
sexo y residencia
Mortalidad obtenida del registro
de causas de muerte.
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010.
Psychiatry Research (2013)

13. 
Se usaron definiciones ampliadas de AN y
BN
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Anorexia Nerviosa
TANE 1y 2
Bulimia Nerviosa
TANE 3

14. 

80.7% fueron tratados por consulta externa
La hospitalización fue mas frecuente en pacientes con AN
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010.
Psychiatry Research (2013)

15. Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010.
Psychiatry Research (2013)

16. TxA
AN
Riesgo de mortalidad durante el
seguimiento
BN
Controle
s
Factores predictivos
> Edad al inicio del tratamiento (RR=8.76)
Pacientes AN (a) hospitalizados
(RR=3.68)
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010.
Psychiatry Research (2013)

17. Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010.
Psychiatry Research (2013)

18. 
Franko (2013)
246 Pacientes femeninos
Adolescentes y Adultos
Hospital General de Massachusetts
Reclutadas para el estudio
longitudinal de AN y BN (19871991)
> Consulta Externa
Datos obtenidos en entrevista
directa
Diagnostico reclasificado DSM
IV
Seguimiento cada 6-12 m
hasta el 2000
Se registro la comorbilidad y el
funcionamiento psicosocial
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013

19. ANR= 51
ANCP= 85
BN= 110
Se decidió analizar la mortalidad
de pacientes con diagnostico de
AN nervosa a lo largo de la vida
Pacientes con diagnostico de AN a lo largo de la
vida:
i. AN al inicio del estudio (n=136)
II. Antecedente de AN precia al estudio (n=26)
III. Desarrollo de AN a lo largo del estudio(n=24)
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013

20. 
Se registraron 16 muertes en los 246 participantes

AN a lo largo de la vida (n=186)




14 Muertes
Tasa cruda de mortalidad: 3.87/1000 personas/año
Tasa de mortalidad estandarizada: 4.37
BN sin historia de AN (n=60)



2 Muertes
Tasa cruda de mortalidad: 1.63/1000 personas/año
Tasa de mortalidad estandarizada: 2.33
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013

21. 
Suicidio: 4 muertes todas con AN
 Tasa

de mortalidad estandarizada: 25.2
Riesgo de muerte decreció durante el
seguimiento
 0-10
años SMR 7.7
 10-20 años SMR 0.7

Mortalidad según tiempo de enfermedad
 0-15
años SMR 3.2
 15-30 años SMR 6.6
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013

22. Factores predictivos de mortalidad
% de semanas con abuso de alcohol
IMC durante la ultima visita
Funcionamiento psicosocial
Moderada a severa disfunción laboral
Leve a moderada disfunción en el hogar
Pobres relaciones interpersonales con amigos y
hermanos
Mayores probabilidades de ser solteros
Pobre disfrute de actividades recreacionales
Baja satisfacción global
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013

23. 
Rosling (2011)
201 Pacientes
Adultos
Centro de tercer Nivel
especializado pacientes crónicos y
severamente enfermos
Hospital universitario de uppsala,
Suecia
Pacientes hospitalizados por TCA
Datos obtenidos de los
expedientes
Del periodo entre 1º Enero
1974- 30 Septiembre 1993
Diagnostico reclasificado DSM
IV
Se registro la comorbilidad e
intentos de suicidio
Mortalidad obtenida del registro
civil sueco
Rosling A. M., et al: Mortality of Eating Disorders: A Follow-Up Study of Treatment in a Specialist Unit 1974–2000. Int J Eat Disord; 44:304–310. 2011

24. 


157 (78%) padecían AN y 44 (22%) BN
Edad al ingreso fue 26.8 (SD 5.3) años
Fallecieron 23 pacientes
34%
ANCP
20% ANR
14% BN
Rosling A. M., et al: Mortality of Eating Disorders: A Follow-Up Study of Treatment in a Specialist Unit 1974–2000. Int J Eat Disord; 44:304–310. 2011

25. 
Causas de muerte
Consecuencias directas de
la desnutrición (6 casos)
Suicidio (9 casos)
Otras cusas (8 casos)
Rosling A. M., et al: Mortality of Eating Disorders: A Follow-Up Study of Treatment in a Specialist Unit 1974–2000. Int J Eat Disord; 44:304–310. 2011

26. Mortalidad

El tiempo medio de seguimiento 14.3 años.

La SMR general fue de 10.0

Pacientes con AN (n=157) la SMR fue de 11.7;
pacientes con BN, la SMR fue de 4.0.

La SMR fue extremadamente alta en IMC mas bajos
(<10.5) y en IMC (10.5-11.5)

27. 
Psicopatología alimentaria: antes de los 17 años = SMR
7.1; inicio tardío =SMR 10.7

Dentro de los 2 primeros años la SMR para todas las
cusas de muerte fue de 38.9; entre los 2-10 años
después de la admisión fue de 11.5 y 10 años después
fue de 3.5.

La SMR por suicidio fue de 29.3 durante el periodo de
seguimiento. En los dos primeros años de tratamiento la
SMR por suicidio fue de 100.6; 2-10 años de 19.7 y
después de 10 años 17.3

28. 
Arcelus (2011): Realizo metanalisis
Medline/Pubmed
PsycINFO
Embase
1996- 30 de sep. 2010
Arcelus J., et al.: Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders. Arch Gen Psychiatry.;68(7):724-731.
2011

29. Diagnostico
Tasa cruda de
mortalidad
Tasa estandarizada de
mortalidad
Anorexia Nervosa
5.10 por 1000/año
5.86
Bulimia Nervosa
1.7 por 1000/año
1.93
TANES
3.3 por 1000/año
1.92

El tiempo de seguimiento de los estudios vario
considerablemente

Los estudios de pacientes con BN y TANES tenían un bajo
numero de pacientes

Elevadas tasas de mortalidad en todos los TCA
Arcelus J., et al.: Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders. Arch Gen Psychiatry.;68(7):724-731.
2011

30. 
Papadopoulos (2009)
6009 Pacientes
Mujeres en edades de 10-40 años
Pacientes hospitalizados con
diagnostico principal o secundario
de AN
1 Enero 1973 al 31 Diciembre 2003
90% tenia AN como
diagnostico principal al ingreso
El seguimiento se realizo
mediante el numero de registro
nacional a partir de la fecha de
alta
Se obtuvo la comorbilidad medica y
psiquiátrica durante el
internamiento
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009

31. 
Media de edad en la primera admisión fue 19.4 (SD =6.3)
años

Media de duración de la hospitalización 35.7 (SD=60.4) dias

Media de seguimiento de 13.4 (SD= 8.4) años
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009

32. Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009

33. Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009

34. Factores pronosticos
Mayor edad en la primera hospitalización (>20 años)
Hospitalizaciones repetidas por la AN (> 5 ocasiones)
Hospitalizaciones repetidas por otros diagnósticos psiquiátricos
(>10)
Cualquier comorbilidad psiquiátrica
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009

35. Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009

36. ¿CALIDAD DE VIDA?

Revisión sistemática. 36 estudios

Disminución de la calidad de vida en
pacientes con TCA en comparación con
controles o con otros trastornos psiquiátricos
principalmente en aspectos mentales y
sociales de la calidad de vida
Tirico P. P., et al: Quality of life and eating disorders: a systematic review. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,26(3).2010

37. 
Se mantiene cuando se analizan por
diagnostico

Solo en trastorno por atracón se reporta
menor calidad de vida en el área física

38. CONCLUSIONES

Un mayor riesgo de mortalidad en todos los
trastornos de la conducta alimentaria en
relación a la población general
 Elevado
riesgo de mortalidad en pacientes con AN
 Resalta la importancia de los TCA como un problema de
salud publica

El riesgo de mortalidad por causas naturales/no
naturales permanece elevado aun tras 20 años
de seguimiento

39. 
La SMR es mas alta durante los primeros
años de seguimiento

La SMR se incrementa con la duración de la
enfermedad

40. 
El curso temporal de la mortalidad hace
énfasis en la detección tempranea de los
casos así como el pronto inicio del
tratamiento

El riesgo de mortalidad por suicidio en los
TCA es elevado
 Evaluación
del riesgo de suicidio es importante en la
evaluación inicial y el seguimiento de los pacientes.

41. C
carlosm192@hotmail.com
EM
IS
A M
CENTRO MICHOACANO
DE SALUD MENTAL