1. Manejo de Trastornos de
Conducta Alimentaria
Dra. Iliana Romero Giraldo
Pediatra- Serv. Medicina del Adolescente
INSN
2012

2. Trastornos de conducta alimentaria (TCA)
Pautas anormales de la conducta alimentaria que
reflejan disrupción en los procesos evolutivos
normales
Ganar peso = fracaso del autocontrol

3. Historia – Anorexia Nerviosa (AN)
Santa Catalina
• Religiosos y místicos (?) de Siena (1347 -1380)
• R. Morton 1689: primera descripción médica
• Charles Lasegue París – 1873:"anorexia histérica"
•W. Gull Londres – 1874: "anorexia nerviosa”
Imágenes de
Lancet, Gull
(1888).
Adolescente que sufre de
Paciente recuperada.
anorexia nerviosa.

4. Historia – Bulimia nerviosa (BN)
- Antigua Roma
Crichton P. Were the Roman emperors Claudius
and Vitellius bulimic? Int J Eat Disord 1996; 19
(2):203-207.
- James (1743): “true boulimus”
intensa preocupación por la comida, ingesta de grandes
cantidades de alimentos en corto tiempo
- Russell (1979) publicó 1era. descripción clínica exacta
Arch.argent.pediatr 2004; 102(5) / Actualización Bulimia nerviosa (Parte 1).
Historia. Definición, epidemiología,
cuadro clínico y complicaciones. Rava F y Silber T.

5. TCA - Perú
Dr. M. Escobar (1962) : Rev.
Neuropsiquiatría, Perú.
Citado: Dr. Rolando Pomalima
1958 - 1960
42 a 22 KG
• 2008: Últimos 10 años casos aumentaron en ocho veces
• Julio 2011 Encuesta 17 ciudades del Perú sobre 9,000 adolescentes
: 7.3- 11.4%
Instituto Nacional de Salud Mental HD-HN

6. TCA no se limita a un grupo
socioeconómico
ES UNIVERSAL
Karen Carpenter
(1950-1983). Causa de
muerte una deficiencia
cardíaca, 8 años con
Anorexia. Murió
pesando 28 kilos

7. Conductas bulímicas Problemas alimentarios
3,8%
4
3.5
3
2.5 1,6%
2
1.5
1
0.5
0
Prevalencia
Conductas bulímicas: haber tenido por lo menos dos crisis bulímicas por semana en los
últimos 3 meses
Problemas alimentarios: por perder peso se inducen al vómito, toman laxantes, realizan
ejercicios extremos, toman supresores del apetito o diuréticos
INSM HD-HN

8. Epidemiologia TCA
Prevalencia TCA: 4 %.
Anorexia nerviosa: 0.5 – 3 %
Bulimia nerviosa: 0.5 – 1% ( *)
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE LA
ANOREXIA NERVIOSA. INSM HD – HN 1982 -
1998
ALBORNOZ P. y MATOS L.
Revista de Neuro-Psiquiatría del Perú –
Junio, Nº 2 2001

9. TCA: Anorexia nerviosa en varones
• 8-12 mujeres/ 1 varón
• Peor pronóstico en tratamiento y
evolución

10. TCA - ETIOLOGIA
Desafíos evolutivos en la adolescencia
Cambios en Nuevas
Independización Presiones Desarrollo de la
la silueta relaciones escolares identidad
Comentarios negativos
Presiones culturales Sentimientos de pérdida de sobre el peso y la silueta
para ser delgado control
Factores de riesgo:
Individuales
Estrés Familiares
Dietas Sociales
Pensamientos negativos
Trast. alimentario

11. Clasificación de TCA
ANOREXIA NERVIOSA- TIPOS
• Restrictiva: restricción alimentaria y/o ejercicio excesivo como formas de
controlar o disminuir de peso, no recurriendo a atracones ni purgas
• Compulsiva/purgativa: accesos de atracones y conducta purgativa (ej.
vómitos, abuso de laxantes, diuréticos o enemas)
BULIMIA NERVIOSA – TIPOS (*)
• Purgativa: vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos y enemas.
• No purgativa: ayunos o ejercicio físico intenso.
• Multi impulsiva
(*) DSM-V :es probable que sea eliminada

12. Criterios Diagnósticos DSM-IV
Anorexia Nerviosa
• Rechazo a mantener peso ≥ del valor mínimo normal para
edad y talla
• Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso aún
estando debajo del peso normal.
• Alteración de percepción de imagen corporal,
exagerando su importancia en la autoevaluación
o negando el peligro de su bajo peso.
• Amenorrea secundaria

14. Anorexia nervosa Criterios DSM-V
• Criterio A : modificaría eliminando ejemplo numérico. Mejor correlacionado con
variabilidad de ganancia de peso y altura en adolescentes durante pubertad , permite
diagnóstico más pertinente y menos excluyente de AN.
• Criterio C : agrega al componente cognitivo, un componente conductual (“una
conducta persistente para evitar ganar peso”) más adecuado en muchas
adolescentes quienes no poseen la capacidad para expresar conceptos más abstractos
como motivación para perder peso.
• Criterio D : amenorrea se elimina porque gran proporción de pacientes cumplen
todos los otros criterios para AN, pero mantienen menstruaciones regulares ,
además no es generalizable ( no aplicable a adolescentes pre-menárquicas, en
menopausia y hombres) , no es reportado en
forma confiable.
• El grupo de trabajo para clasificación de los TCA en niños y adolescentes aboga, en
su reemplazo, por evaluar múltiples sistemas (ej. cardiaco, endocrino, gastrointestinal)
para el manejo clínico

15. Criterios Diagnósticos DSM-IV
Bulimia Nerviosa
• Atracones recurrentes y
• Conducta compensatoria inapropiada recurrente
( 2/ semana por 3 meses)
: vómitos, ayuna, enemas, ejercicio excesivo, diuréticos, etc.
• Temor intenso a ganar peso
• Ausencia de anorexia nerviosa

16. Existe muy poca diferencia en presentación clínica y comorbilidad
entre pacientes con BN y TANE con síntomas bulímicos.

17. Bulimia Multi impulsiva
Lacey y Evans 1986
Caracterizada por alta prevalencia de comportamientos
impulsivos:
 Abuso de drogas y/o alcohol,
 Tentativas de suicidio,
 Autolesiones,
 Desinhibición sexual
 Cleptomanía.
 Antecedentes de abuso sexual

18. TCA no especificados (TANE), atípicos o
formas parciales
Criterios Diagnósticos DSM IV-TR
Son más habituales en la comunidad y en atención primaria : 4% al 22%.
TCA No especificados. Behar R. Rev. Méd Chile 2008; 136: 1589- 98.

19. TRASTORNO POR ATRACONES O BINGE
EATING – DISORDER
CRITERIOS DSM IV TR
Un cambio importantes del DSM V: recomienda incluir
Trastornos por Atracón como una categoría separada,

20. Ortorexia nerviosa (Steven Bratman,2000)
- Obsesión por consumir comida “saludable”.
- Deseos incontrolables de comer (nerviosos,
emocionados, felices, ansiosos o con remordimiento).
- Frec. hombres , bajo nivel educativo.
- Si consumen alimentos “prohibidos” : sentimientos de
culpa y corrompidos

21. Vigorexia o Anorexia inversa (Pope, 1993)
- Preocupación obsesiva por el físico con distorsión
del esquema corporal.
- Varones
- Adicción por adquirir musculatura
- Reducen drásticamente grasas
y aumentan excesivamente CH y proteínas
- Ejercicio físico excesivo.
- Ingesta de esteroides y anabolizantes
- Aislamiento social
- Baja autoestima y no aceptación de imagen corporal.

22. Factores de Riesgo para TCA
Individuales
 Hacer dieta
 Sexo femenino
 Predisposición genética:
Predominancia entre gemelos monocigotos
J Psychiatry Neurosci 2005; 30:335–339
Genes para receptores de serotonina y delta opioide en Cromosoma 1p -
alteración de neurotrasmisores en AN
Bergen W, Van den Bree y col.Molecular Psychiatry; 2003 (8)
 Baja autoestima
 Profesiones y deportes de riesgo

23. Factores de Riesgo para TCA
Individuales
 Nivel de serotonina  en recuperación AN : aumenta
actividad de serotonina
 Sobrepeso en la pubertad y adolescencia
 Rasgos de personalidad Pre-mórbida :
Perfeccionistas, obsesivas, buenas alumnas e
hiperadaptadas.
Sometimiento a normas sociales.
 Precocidad, etc.
Cortesía
Dra. Pascuala Urrejola

24. Factores de Riesgo para TCA
Familia
o Preocupación por estética y/ o dieta
o Evitación/Negación conflicto.
o Excluye manifestaciones de emociones y agresividad.
o Aferrada a imagen de familia perfecta.
o Limites poco claros a Rigidez.
o Canaliza afectos con alimentos.
o Amistades y/o familiares con TCA.

25. Factores de Riesgo para TCA
Sociales
 Cultura “Light ( “Éxito social = ser delgado”)
 Medios de comunicación
( “Culto al cuerpo o apariencia”)

26. FACTORES DE RIESGO E INDICADORES CLÍNICOS
ASOCIADOS A TCA Borrego C. Rev. Psicol. 12, 13-50, 2010 ( Perú)
Población: 355 estudiantes universitarias, entre 16 y 20 años.
Instrumentos: Cuestionario de Factores de Riesgo de TCA e
Inventario de Desórdenes Alimenticios (EDI-2) de Garner
Resultados: correlación altamente significativa entre factores de riesgo
(psicológicos, familiares y socio culturales) con cada indicador clínico
asociado a TCA :
Obsesión por la delgadez,
Bulimia
insatisfacción corporal,
ineficacia,
perfeccionismo.
- Peso tiene significado importante
en autoestima y la felicidad.
- Tendencia a atracones de comida
incontrolables.

27. Observar costumbres alimentarias poco
comunes
• Rechazo selectivo.
• Manipulación :esconde, desmenuza, echarlo a la basura, etc.
• Prolongación exagerada del tiempo de comida.
• Alteración de horarios de comida y sueño.
• Interés excesivo por temas culinarios o por ingesta de la familia.
• Aislamiento durante comidas o comer de pie o estar en
movimiento, etc.
• Actitudes obsesivo compulsivas ejm. potomanía.

28. Co- morbilidad TCA
Depresión (40%), T. Obsesivo Compulsivo(22%), Adicciones,
T. personalidad, Suicidio (20%), personalidad limítrofe,
autoagresiones, conductas impulsivas
Maltrato Infantil ( Abuso sexual 25 – 57 %) etc.
“¡Por fin!...talla CERO”

29. ABUSO SEXUAL Y TCA
AUTOR TCA-Nº MALTRATO - %
Oppenheimer et al- 1985 78 70% AS niñez y/o
adolescencia
Finnental 1986 87 57% AS
Kearney-ooke1988 75 58% AS
Palmer 1990-Oppenheiner 158 31% AS
1995
Pomalima y Salazar 2004 318 25% AS

30. Rotonda - INSN

31. Signos clínicos TCA
ANOREXIA BULIMIA
• Adelgazamiento progresivo - Peso normal o aumentado
• Amenorreas - T. ciclo menstrual.
• Astenia - Molestias gastro esofágicas
• Intolerancia al frío - Sg. de Russell
• Hipotensión, bradicardia - T. dentales
• estreñimiento /Meteorismo - T. Hidro electrolíticos (*)
• Hipoglicemia - Petequias faciales
• Arritmias/ Prolapso mitral
• Anemia
• T. Hidro electrolíticos (*)
• Disminución de de acción bactericida de granulocitos
• Disminución de linfocitos CD4 y CD8
(*) Hipocalemia: debilidad, confusión, náuseas, palpitaciones,
poliuria, dolor abdominal , constipación, arritmia y muerte súbita.

33. Diagnostico Diferencial - TCA
 ANOREXIA NERVIOSA :
TBC, Enfermedad Inflamatoria intestinal, Hipertiroidismo, Enf. de
Addison, DMID, embarazo, neoplasia (hipotalámico, digestiva,
linfoma, leucemia), Depresión, TOC, T. ansioso, esquizofrenia,
uso de drogas (cocaína, anfetaminas)
 BULIMIA NERVIOSA: Ulcera gástrica, Acalasia.
Examenes auxiliares:
Hemograma completo, VSG ,Glicemia, electrolitos(K, Mg),
Parasitológico seriado, coprofuncional, Orina completa, Rx Tórax –
PPD.

34. Criterios de Hospitalización TCA
• Pérdida de peso 30% en < 3 meses
 Frecuencia Cardíaca <50 x ‘
• PA Sistolica < 70 mmHg
• Cambios ortostáticos pulso( >20 x’) o
PA ( >10 mm Hg)
• Sg de deshidratación y/o alt. electrolítica (K+<2.5)
• Hipoglucemia sintomática
• Temperatura <36.1°C

35. Criterios de Hospitalización TCA
• Fracaso de manejo ambulatorio
• Conductas autodestructivas
• Vómito intratable
BULIMICOS
• Hematemesis ANONIMOS
• Síncope
• Edema periférico marcado
OS A
ALIM R EL
• Familia no colabora o S
ITA
VOM ERZO
U
ALM
no puede controlar o
gran distancia hogar-centro
de atención.

36. COMPLICACIONES TCA
• CARDIOVASCULARES: Hipotensión, arritmia, muerte
• RENALES: Insuficiencia renal, litiasis
• GASTROINTESTINALES: Esofagitis, pancreatitis
• NEUROLÓGICAS: Convulsiones (trast. Metabólicos)
• NEUMOLÓGICAS: Neumonías, neumomediastino
No quiero
comer

37. Tratamiento TCA
• Interdisciplinario
• Diagnostico y tto. Precoz
• Restringir actividad física
• Detener perdida de peso (prioridad)
• Explicar el tratamiento y pronóstico.
• Medicamentos + psicoterapia
Mitchell J, Pyle R y col. A comparison study of antidepressants and structured intensive group
psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:149-15
• Éxito = aceptación de enfermedad y de tratamiento.
COMPROMETER A LA FAMILIA

38. Manejo nutricional de TCA
• Fase I
Corrección del trastorno agudo: deshidratación, trastorno electrolítico
y/o ac-base, etc.
• Fase II
Inicio de realimentación inicialmente por REQUERIMENTO
calórico x peso actual e ir aumentando
cada 24 horas / tolerancia.
No > 2 litros vol /día.
Dieta+ suplemento calórico Densidad: 1-1,2 k cal / ml.
Intentar vía oral,
si no tolera: Enteral (SNG/ SND),
tubos gastro / yeyunostomia

39. Manejo nutricional de TCA
• Fase III
Recuperado peso ideal  Iniciar reeducación nutricional
• Fase IV
Alta hospitalaria y controles ambulatorios
Controlar estado nutricional y grado de colaboración
• Metas: Conseguir un peso que normalice las
funciones fisiológicas
Establecer hábitos alimenticios normales.

40. Recuperación de peso y nutrición
• Pacientes hospitalizados: 0.5 - 1.5 kg /sem
• Pacientes ambulatorios: 0.3 - 0.5 kg /sem
• Ingesta de 1000 - 1600 kcal / dia (1200-1500)
Cada 4 dias aumentar 400 -500 kcal/d hasta
3500 kcal/d mujeres / 4000 kcal/d hombres
• Anorexia: 800 UI vit D + 1500 mg /dia calcio y Zinc
• Enfocar tratamiento a sentimientos positivos acerca de los
alimentos y reeducar buscando una imagen corporal saludable.

41. • Monitorizar: signos vitales- edema periférico – función
cardiopulmonar.
Control electrolitos séricos, magnesio, fósforo y función renal
• Sindrome de Realimentación
6 % de adol. Hospitalizados
Puede incluir alt. menores ( edema pies transitorio) o
severos: intervalo QT prolongado o hipofosfatemia
(debilidad, confusión y disfunción neuromuscular progresiva)

42. Pronóstico y Evolución de TCA
ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA
• Inicio temprano Inicio Tardío
• Caquexia sostenida Tipo Restrictivo
• Ingesta compulsivo purgativa Asociación a uso de
drogas
• Peor pronóstico :
- varones con anorexia
- Tiempo de enfermedad antes de diagnóstico
< 5 años recupera 30%
10 años 80% sigue igual
• Mejor Pronóstico:
- Intervención temprana
- recuperación total del peso

43. EVOLUCION
Mejoría Total 40- 60%
Parcial 20-30%
30- 15% Nunca Mejora
(Cronicidad, suicidio o muerte por
Hospitalización: Caquexia
Complicaciones).
> 50% de AN desarrolla
posteriormente síntomas de bulimia
TASA DE MORTALIDAD: 3%
Mayor mortalidad anorexia vs. Bulimia
(3–4 %) (0.2–2%)
Luego de 4 años disminuye chance de
recaída
2 años post tratamiento

44. TCA -Medicina del Adolescente INSN
2010-2011
• Nº adolescentes TCA: 52- 35 historias
• Sexo: Femenino ( 27/ 8) 77 %
• Edad promedio: 14.1 a
• Tiempo de enfermedad previo a la evaluación inicial : 9
meses ( Rango: 2 m- 4años)
• Procedencia: Lima (91%)
• Antecedente:
Obesidad/ sobrepeso 5
Maltrato Infantil 7 ( A. sexual : 2)
Ideación/ intento suicida 5

45. TCA –S. Medicina del Adolescente INSN
2010-2011
• Familia disfuncional: 69.6 %
• Tipos de TCA encontrados Taller de
Anorexia 19 ( 54.3%) Anorexia
No especificado 13 ( 37.1%)
Bulimia 3 (8.6%)
Salim
os
almor a
zar,
volve
• Comorbilidad mos
en 1
minut
o
Depresión 15 ( 44.1%)
Otros: TOC, T ansioso, T Mixto D-A, I suicida
• EVOLUCIÓN
Abandono de tto. 18 (51. 4%)
Recuperación 11( 31.4%)

46. Tratamiento farmacológico TCA
• En casos de depresión y para reducir frecuencia e intensidad de las
compulsiones bulímicas : antidepresivos de última generación
• Más utilizado en Bulimia Nerviosa: fluoxetina (ISRS = inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina).
En anorexia: requiere más evidencia, puede disminuir riesgo de recaídas
en adol. Tardía.
En Bulimia: efecto positivo demostrado disminuye atracones y purgas
( 50 -70%) en primeras semanas de tto. , mejora comorbilidad. A largo
plazo: evidencia aún limitada.
• Requiere uso prolongado ( A las 4 semanas
recién efectos :fase de impregnación).

47. Tratamiento farmacológico TCA
• Otros psicofármacos:
ansiolíticos (tranquilizantes menores) y
antipsicóticos (tranquilizantes mayores en anorexia nerviosa con
severa deformación en la percepción de la imagen corporal y
negación de enfermedad con trastornos conductuales graves); en
tratamiento de síntomas obsesivo-compulsivos y aumento de tasa
de incremento de peso( olanzapina).
• La ciproheptadina para estimular el apetito en la anorexia
nerviosa restrictiva : NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE.
Anorexia Nerviosa: no evidencia suficiente para su uso
Todos deberán ser indicados por un especialista

48. OLANZAPINE IN ANOREXIA NERVOSA
Am J Psychiatry 2008; 165:1281–1288 BISSADA, TASCA, BARBER, ET AL.
Incrementa el peso y disminuye síntomas obsesivos
Menos riesgo cardíaco
Incremento significativo de IMC en AN compulsivo/purgativa , no en AN
restrictiva Subst Abuse 2012;6:33-61. Current and emerging directions in the
treatment of eating disorders. Brown TA, Keel PK.

49. Tratamiento no farmacológico
• Terapia cognitivo-conductual ( focalizada en las actitudes,
pensamientos y conductas que mantienen trastorno, dura 16 a 20
sesiones por 4 -5 meses mínimo): en adolescentes mayores de 15
años no ha tenido resultados tan promisorios en BN como para
AN.
• En TANE: evidencia extremadamente escasa.
Guías de tratamiento: utilizar
recomendaciones para
trastorno al que más se asemeje
TANE que presente adolescente

50. Motivación y tratamiento de los TCA
Modelo de la Entrevista Motivacional (EM)
• Objetivo: incrementar la motivación intrínseca del paciente.
• Enfoque directivo, no impositivo,
trabaja resistencia al cambio .
• Estrategias fundamentales : preguntas abiertas,
reforzar al paciente, técnica de habla -escucha ( ( resumir lo ha dicho
durante entrevista), fomentar la autoeficacia , a que reconozca su
problema y sus consecuencias y, así, motivarse a cambiar
• Establecer algunos aspectos “no-negociables”
• Beneficios: mejora adherencia a tratamiento, efecto positivo en reducir
conductas purgativas en adolescentes con BN y TANE
• En trabajo grupal con padres entrenados en EM evidencia acompaña
efectivamente a sus hijas en recuperación

51. Promoción- Prevención
Saber admitir su propio cuerpo
Promover habilidades sociales
Promover el desarrollo personal
Adquisición de hábitos nutricionales adecuados

53. Imagen corporal - Identidad y conductas
Percepción corporal-Autoestima

55. Mirador de Barranco, Lima
ilybonovoxpe@yahoo.com
www.ilianaromero2010.blogspot.com