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- 1. Muerte cerebral. Dra. Liliana Guerra.
- 4. DEFINICIÓN
- 5. MUERTE Cese permanente de todas las funciones vitales MUERTE ENCEFÁLICA Perdida irreversible de las funciones neurológicas, pero en la que se mantienen por medios mecánicos la circulación y la respiración . Guía Clínica de Trasplantes y los Criterios de Asignación de Órganos; Protocolo de enfermería para
- 6. Criterio conceptual Criterio operativo Cese permanente del flujo de los fluidos vitales No esfuerzos respiratorios No pulso Cese permanente de la integración del funcionamiento del organismo como un todo Ausencia de reflejos del tronco encefálico, no esfuerzos respiratorios, no movimientos voluntarios Pérdida irreversible de la capacidad para la conciencia, combinada con la pérdida irreversible de la capacidad para respirar y de mantener, por tanto, un latido cardiaco espontáneo No respuestas a estímulos, no reflejos del tronco encefálico, apnea Pérdida permanente de lo que es esencial para la naturaleza del hombre No respuestas a estímulos, no movimientos voluntarios Pérdida irreversible de la conciencia (capacidad y contenido), por ser la función más íntegra del organismo y que provee los atributos humanos esenciales No respuestas de despertar a estímulos, no movimientos voluntarios, no funciones cognitivas ni afectivas
- 7. La realización de un examen clínico preciso Establecer la causa del coma Demostración de irreversibilidad La interpretación de las neuro-imágenes Test confirmatorios . Guía Clínica de Trasplantes y los Criterios de Asignación de Órganos; Protocolo de enfermería para
- 8. CRITERIOS Guía Clínica de Trasplantes y los Criterios de Asignación de Órganos; Protocolo de enfermería para Procuramiento y Trasplante. Año 2009. Minsal Chile.
- 9. Criterios de Muerte Cerebral Criterios de Harvard 1. Estado de Coma sin respuesta (profundo) 2. Apnea 3. Ausencia de reflejos cefálicos 4. Ausencia de reflejos espinales 5. Electroencefalograma isoeléctrico 6. Ausencia de intoxicación por drogas/hipotermia 7. Persistencia de estas condiciones por 24 hrs
- 10. Criterios Suecos 1. Coma sin respuesta 2. Apnea 3. Ausencia de reflejos de tallo cerebral 4. EEG Isoeléctrico 5. No hay llenado de vasos cerebrales en dos inyecciones aortocraneales de medio de contraste, separadas por 25 minutos.
- 11. Criterios de M.C. en niños 1. Coma 2. Ausencia de respuestas motoras 3. Midriasis bilateral 4. Ausencia de respuesta calórica 5. Ausencia de reflejos de succión y búsqueda 6. Ausencia de actividad respiratoria 7. Ausencia de reflejos corneales 8. Ausencia de reflejos pupilares
- 15. REFLEJO PUPILAR
- 16. REFLEJO CORNEAL
- 18. REFLEJO OCULOVESTIBULAR O PRUEBA CALORICA
- 19. REFLEJO FARINGEO
- 22. Sin respuesta en extremidades (superiores o inferiores) cuando se le aplica un estímulo doloroso.
- 23. El intervalo de tiempo entre las dos evaluaciones 1- De los 7 y 60 días de edad: 48 horas. 2- Entre los 2 meses y 12 meses de edad 24 horas. 3- Desde 1 año hasta los 6 años: 12 horas. 4- A partir de 6 años el intervalo es el mismo que para los adultos: 6 horas.
- 24. Apnea
- 25. Cese completo de la respiración por mínimo de 10 segundos de duración.
- 26. Test de Apnea Guía Clínica de Trasplantes y los Criterios de Asignación de Órganos; Protocolo de enfermería para Condiciones previas: - Normotermia: ≥ 36oC - Normotension: PAS ≥ 100 mmHg - Preoxigenacion 10 min PaO2 ≥ 200 mmHg - Normocapnia 5 min PaCO2 = 35-45 mmHg
- 27. Ausencia de movimientos respiratorios espontáneos. Establecer ausencia de sedación. PO2 y CO2 normal. Temperatura central mayor 35º. Oxigenación al 100% por 10 minutos. Administración de 6 litros de O2 por minuto. Desconexión de ventilador mecánico por 10 minutos. Verificación de elevación de PCO2 > de 20 mmHg. Guía Clínica de Trasplantes y los Criterios de Asignación de Órganos; Protocolo de enfermería para
- 28. Interpretación Prueba POSITIVA No hay movimientos respiratorios, pCO2 final ≥ 60 mmHg, o incremento ≥ 20 mmHg desde el nivel basal normal. Prueba NEGATIVA movimientos respiratorios Positivos. Guía Clínica de Trasplantes y los Criterios de Asignación de Órganos; Protocolo de enfermería para Procuramiento y Trasplante. Año 2009. Minsal Chile.
- 30. Determinación del flujo sanguíneo cerebral Angiografía cerebral convencional o por sustracción digital Estándar de oro Angiografía por TC Sensibilidad baja Doppler transcraneal Confiable pero no confirmatoria
- 31. Angiografía convencional • Ausencia de circulación en bifurcación carotídea o en el polígono de Willis
- 33. Doppler transcraneal • Picos sistólicos en protosístole, sin flujo diastólico
- 34. Angiogammagrafía • No se observa la captación del Tc-99 por el tejido cerebral «cráneo vacío»
- 35. Electroencefalograma • Ausencia de actividad (isoeléctrico) por 30 minutos
- 36. Potenciales evocados • Ausencia bilateral de respuesta a la estimulación del nervio mediano
- 38. PERDIDA DE VIDA I. Se presenta muerte cerebral, o II. Se presentan los siguientes signos de muerte: a) Ausencia completa y permanente de conciencia b) Ausencia permanente de respiración espontánea c) Paro cardiaco irreversible
- 39. MUERTE ENCEFALICA Perdida irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales. Daño irreversible del tallo cerebral manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos Descartar intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas
- 42. GRACIAS………..
Notas del editor
- La muerte cerebral, también llamada muerte encefálica, se define como el cese completo e irreversible de la actividad cerebral o encefálica.
- Latido cardiaco un signo de vida 1959 "La utilización de respiradores en pacientes que habían perdido el conocimiento irreversiblemente se estaba convirtiendo en un problema para los jefes de las unidades de cuidados intensivos. Empezaron a tener pesadillas con salas llenas de pacientes irreversiblemente inconscientes Respirador, Cama, Asistencia médica especializada. Para la familia El respirador prolongaba la agonía. Sin embargo, no estaba muerta y, por lo tanto, no podían aliviar su dolor con los habituales rituales de muerte, entierro y luto“. 1968 Compuesto por diez médicos, un historiador, un abogado y un teólogo Luego de deliberar (agosto de 1968) este comité su definición de que la muerte cerebral (o coma irreversible) debe ser utilizada como sinónimo de muerte 1981 El célebre informe del Comité de la Escuela de Medicina de Harvard publicado en 1981 propone por primera vez definir el llamado coma irreversible hasta entonces como un nuevo criterio de muerte, y reconoce como motivación esencial para ello la cantidad de pacientes con cerebro dañado severa e irreversiblemente que estaban sometidos a ventilación mecánica 1988 En Colombia se produjo el primer Decreto-Ley sobre “muerte encefálica” en junio 6 de 1989, configurándose el Decreto-Ley Colombiano sobre Muerte Encefálica y Donación de órganos En 1994, la Academia Americana de Neurología, comisionó a Eelco Wijdicks para realizar un análisis basado en la evidencia sobre las pruebas para muerte encefálica, produciéndose así el Reporte de la Academia Americana de Neurología para determinación de muerte encefálica en adultos (Practice parameters for determining brain death in adults) en 1995. Este reporte es hoy la principal guía para el diagnóstico de muerte encefálica en los Estados Unidos.
- En esta revisión, se hace una descripción detallada del examen físico que debe realizarse, así como los diagnósticos diferenciales, causas eventuales de error y los test confirmatorios Resolución de cualquier signo neurológico que pueda producir confusión
- ESTADO DE COMA PROFUNDO: Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos, ni presencia de ningún tipo de reflejos, perdiendo incluso los reflejos patológicos y el tono muscular. REFLEJO CEFALICO: Ausencia de los reflejos del tallo cerebral o cefálico: Todos los reflejos cefálicos están abolidos: el pupilar, el oculocefálico, el oculovestibular, el corneal, el cócleopalpebral, el faríngeo, el tusígeno, el mandibular y el labial. Se deben explorar todos estos reflejos con una técnica adecuada. El oculovestibular se investiga con la prueba del agua helada. El diámetro pupilar es variable y por eso carece de valor diagnóstico. Ausencia de los reflejos espinales
- reflejo pupilar, el oculocefálico, el oculovestibular, el corneal, el cócleopalpebral, el faríngeo, el tusígeno, el mandibular y el labial. Se deben explorar todos estos reflejos con una técnica adecuada. El oculovestibular se investiga con la prueba del agua helada. El diámetro pupilar es variable y por eso carece de valor diagnóstico Ausencia de reflejos que involucren pares craneanos y tronco cerebral.
- En la muerte encefálica los reflejos se pierden en sentido rostrocaudal y la medula oblongada es la última en perder la actividad. Se requieren varias horas para la destrucción completa del sistema nervioso y durante este período pueden existir reflejos medulares.
- En la muerte encefálica los reflejos se pierden en sentido rostrocaudal y la medula oblongada es la última en perder la actividad. Se requieren varias horas para la destrucción completa del sistema nervioso y durante este período pueden existir reflejos medulares.
- El reflejo fotomotor o pupilar es una función del sistema nervioso parasimpático que controla la entrada de luz al interior del ojo. Consiste en la contracción de la pupila en respuesta a un estímulo luminoso. ... Optico (II) oculomotor común(III) El diámetro pupilar es variable y por eso carece de valor diagnóstico . Examen pupilar: exploración fundamental en un paciente comatoso • Las pupilas pequeñas y reactivas indican lesiones metabólicas que afectan a hemisferios cerebrales, o el bulbo raquídeo. • Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteración metabólica o una lesión en la parte baja protuberancial. • Las pupilas en posición media y fijas indican una lesión en mesencéfalo o la parte superior de la protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden indicar herniación del techo del mesencéfalo y observarse en la hipotermia grave. • En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar hacia una compresión del III par por herniación del uncus.
- El reflejo corneal valora los pares (mesencéfalo) v TRIGEMINO y VII FACIAL (protuberancia), resultado útil para la valoración del tronco. El reflejo corneal, es un parpadeo involuntario de los párpados provocados por la estimulación sobre la córnea, al ser tocado por un examinador o por un cuerpo extraño, El roce con la córnea con una hila de algodón produce el cierre de los párpados, siendo la vía aferente el trigémino y la eferente el facial. Es un reflejo consensual, por lo que la estimulación en un lado debe producir el cierre de los párpados en ambos lados. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesión afecta a la vía aferente o a la eferente.
- • El ROC se explora mediante la maniobra de ojos de muñeca, que consiste en una rotación lateral brusca de la cabeza y la flexión‐extensión del cuello, buscando una desviación conjugada de la mirada en sentido contrario a la movilización. Debe valorarse la respuesta individual y conjugada tanto en el sentido vertical como horizontal. La normalidad de la exploración indica un tronco cerebral intacto mientras que en lesiones bajas del mismo está ausente. AUDITIVO VIII MOTOR OCULAR COMUN III MOTOR OCULAR EXTERNO VI
- AUDITIVO VIII, MOTOR OCULAR COMUN III MOTOR OCULAR EXTERNO VI En este examen, se estimula el nervio acústico, instilando agua fría o tibia en el conducto auditivo externo. Cuando el aire o el agua fría entra al oído y el oído interno cambia la temperatura, debe causar movimientos oculares rápidos de lado a lado, llamados nistagmo. El examen se hace de la siguiente manera: Antes del examen, se revisará el oído, especialmente el tímpano. Esto es para asegurarse de que estén normales. Se revisa un oído a la vez. Se introduce una pequeña cantidad de agua o aire frío suavemente en uno de los oídos. Los ojos deben mostrar un movimiento involuntario llamado nistagmo. Luego, deben alejarse de ese oído y regresar lentamente. Si se utiliza agua, se deja que drene del conducto auditivo externo. A continuación, se introduce una pequeña cantidad de agua o aire caliente en el mismo oído. Una vez más, los ojos deben mostrar nistagmo. Luego, deben girar hacia ese oído y regresar lentamente. Se examina el otro oído de la misma manera.
- La estimulación de la mucosa faríngea produce elevación del paladar blando. La vía aferente es el glosofaríngeo IX y la eferente es el vago X.
- CON LA MANDIBULA ENTRE ABIERTA EL EXAMINADOR COLOCA EL DEDO INDICE ATRAVESANDO EL MENTON Y PRESIONA FIRMEMENTE HACA ABAJO EN EL MENTON GOLPEAR SUABEMENTE EL DEDO INDICE CON UN MARTILLO DE PERCUCION, RESPUESTA NORMAL CONTRACCIONBILATERAL DE LOS MUSCULOS TEMPORAL Y MESETERO Y UNA RAPIDA ELEVACION MANDIBULAR TRIGEMINO V
- Reflejo cardiaco Exploración: - Atropina: 0,04 mg/kg i.v. § Via distinta a las catecolaminas § Tras valorar el tamano pupilar • Respuesta: - Incremento de FC ≤ 10%
- Se debe demostrar la persistencia de los hallazgos del exámen por un período adecuado de tiempo, para lo cual debe realizarse una nueva evaluación que arroje los mismos resultados, cumpliendo siempre con los prerrequisitos establecidos en el punto I de este protocolo El intervalo de tiempo entre las dos evaluaciones debe ser como mínimo de 6 (seis) horas en los adultos. Los criterios clinicos son los mismos en toda la población la única diferencia es el intervalo entre las dos evaluaciones neurologica
- (No confundir con respiración apneúsica que dura entre 2 y 3 segundos) Condiciones previas: - Normotermia: ≥ 36oC - Normotension: PAS ≥ 100 mmHg - Preoxigenacion 10 min (FiO2 = 1, PEEP = 5 cmH2O): PaO2 ≥ 200 mmHg - Normocapnia 5 min (FR = 10 rpm o Vt = 10 ml/kg): PaCO2 = 35-45 mmHg • Exploración: - Desconexion del ventilador y oxigenacion por difusion: § Cateter endotraqueal a nivel de la carina con flujo de O2 = 6 l/min § Pieza en T con reservorio: FiO2 = 1, PEEP = 10 cmH2O, y flujo de O2 = 12-15 l/min - Incremento de PaCO2: 3-4 mmHg/min § En normotermia àT. Apnea (min) = (60-PaCO2 basal)/2 ≈ 8-10 min • Respuesta: - Ausencia de movimientos respiratorios espontaneos § PaCO2 final: ≥ 60 mmHg o é 20 mmHg sobre PaCO2 basal y pH < 7,30 Test de apnea positivo - Ausencia de movimientos respiratorios espontaneos - PaCO2 final ≥ 60 mmHg o é 20 mmHg sobre PaCO2 basal y pH < 7,30 • Test de apnea negativo - Presencia de movimientos respiratorios espontaneos - Repetir el test a las 24 h • Test de apnea indeterminado - Interrupcion del test por hipotension (PAS < 90 mmHg), arritmias o desaturacion (SaO2 < 85% durante 30 segundos) - PaCO2 final < 60 mmHg o é < 20 mmHg sobre PaCO2 basal El test puede repetirse tras estabilizacion durante 10-15 min Esta evaluación debe repetirse en un período variable, de acuerdo a la edad del paciente: 48 horas en menores de 2 meses, 24 horas en niños de 2 meses a un año, 12 horas en pacientes de 1 año a 18 años ó intervalos opcionales en mayores de 18 años
- est de Apnea (falta de respiración) Adecuada oxigenación pulmonar, donde se verifica si aun persiste respiración espontánea. La ausencia de respiración espontánea es un indicador que las áreas mas sensible, ubicadas en el tronco cerebral, han sido dañadas. Estas áreas son vitales, dado que el daño irreversible es incompatible con la vida.
- Resultado Indeterminado al final de la prueba, la pCO2, no llegó al nivel señalado, o si no se dispone de la medición de gases y no se completaron los 10 minutos de desconexión. (Se repite Test) Segundo intento fallido consideración situación especial
- Solo se necesita realizar uno de ellos si el examen clínico no aporta la información necesaria para el diagnostico, si la condición del paciente lo requieren, o si la prueba de apnea debió de abordarse
- Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas. Angiografía bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral, Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 horas