Neumoniav 2

TERAPÉUTICA

Tratamiento ambulatorio de la neumonía adquirida
en la comunidad
J.M. Vallés Tarazona, R. Menéndez Villanueva, E. Martínez Pérez y S. Reyes Calzada
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

L a neumonía es la infección del parénquima pulmonar con ocu-
pación de los alveolos por células inflamatorias y microorganis-
mos. Es una causa frecuente de morbimortalidad y consumo de
INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

Su incidencia se estima entre 2 y 15 casos por 1.000 habitantes y
recursos sanitarios. año, siendo más frecuente en las edades extremas de la vida. La in-
Inicialmente, podemos clasificarla según el lugar de adquisición cidencia es difícil de valorar al no ser una enfermedad de declara-
y según el estado inmunitario del paciente en tres categorías: neu- ción obligatoria y al no incluir, la mayoría de estudios, los pacientes
monía adquirida en la comunidad (NAC), neumonía nosocomial y diagnosticados y tratados ambulatoriamente que, en España, supo-
neumonía del inmunocomprometido. Esta clasificación tiene im- nen casi el 80% de las NAC2.
portancia porque los microorganismos responsables son diferentes La NAC está producida por una gran variedad de microorganis-
en cada grupo. mos con diferente sensibilidad a los diversos antibióticos. Los sín-
Se define como NAC cuando la infección se adquiere en el seno tomas y los hallazgos radiológicos no sirven para identificar el mi-
de la comunidad, y nosocomial cuando sobreviene en el hospital croorganismo causal de la NAC y las pruebas microbiológicas ini-
tras 48 h del ingreso. La neumonía en los pacientes inmunodepri- ciales, como el hemocultivo, son poco sensibles o poco específicas,
midos tiene características patogénicas, etiológicas y clínicas espe- como el cultivo de esputo. Sin embargo, algunos patógenos tienen
ciales con implicaciones terapéuticas particulares que la hacen for- características epidemiológicas que pueden ser útiles en la evalua-
mar un grupo aparte. ción inicial (tabla I).
Dentro del grupo de las NAC quedan excluidas algunas neumo- En España, los microorganismos más frecuentes son: Strepto-
nías que se desarrollan en el ambiente extrahospitalario, como son coccus pneumoniae (neumococo), Mycoplasma pneumoniae,
a) ancianos residentes en instituciones cerradas muy dependien- Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y Haemophilus
tes, cuyo espectro etiológico tiende a parecerse al de la neumonía influenzae; y en menor grado los gérmenes gramnegativos y la Co-
nosocomial; b) la neumonía que se manifiesta en los primeros 10 xiella burnettii. está última sobre todo en el País Vasco. Cuando la
días de un alta hospitalaria se considera como neumonía nosoco- neumonía es grave y requiere ingreso en la unidad de cuidados in-
mial; c) la neumonía del paciente con sida establecido se considera tensivos (UCI), el Streptococcus pneumoniae y la Legionella pneu-
como una variedad de neumonía del inmunodeprimido, y d) la tu- mophila son los gérmenes implicados con mayor frecuencia1.
berculosis y la neumonía aspirativa producida por microorganis- Existe una serie de factores que se asocian con mayor frecuencia
mos anaerobios se consideran un tipo especial de neumonía1. a microorganismos poco habituales (tabla II), que son: a) edad su-
A partir de este momento nos referiremos únicamente a las perior a 60 años; b) comorbilidad: EPOC, bronquiectasias, fibrosis
NAC. quística, insuficiencia cardíaca, hepatopatía crónica, insuficiencia

TABLA I Microorganismos productores de NAC y sus características epidemiológicas más frecuentes
Patógenos Streptococcus pneumoniae Patógeno habitual
comunes Mycoplasma pneumoniae Produce epidemias en la población joven (niños y adultos jóvenes), con grotes epidémicos
intrafamiliares, guarderías y cuarteles.
Las epidemias siguen un ciclo de 4 años
Puede asociarse a miningitis bullosa, encefalitis o eritema multiforme
Chlamydia pneumoniae Frecuente en todo el país. Puede asociar eritema nodoso
Coxiella burnetti Adquirida a través de reses, ovejas, cabras, gatos (parto). Frecuente en el País Vasco, cornisa
Cantábrica, norte de Castilla-León y norte de Aragón
Chlamydia psittacci Adquirida a través de las aves (corral, pericos, loros, palomas) y animales de granja
Virus respiratorios Virus Influenza: ocurre anualmente en invierno con ocasionales epidemias
Hantavirus: por exposición a ratones
Patógenos Legionella pneumophila Adquirida por aerosoles de agua contaminados (p. ej., aire acondicionado). Más frecuente
no habituales al final del verano y otoño. Frecuente antecedente de hotel u hospital 15 días previos
Produce brotes epidémicos en la Comunidad Valenciana y costa mediterránea
Haemophilus influenzae Más frecuente en presencia de enfermedad pulmonar crónica y en ancianos
Produce brotes epidémicos en guarderías
Enterobacterias
Flora saprófita bucal (aerobios y anaerobios) En enfermedad periodontal
Anaerobios: tras vómitos intensos o pérdida de conciencia
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus Frecuentemente sigue a la infección por virus Influenza (tras epidemias de gripe).
Frecuente en ADVP
Mycobacterium tuberculosis Inmunodepresión, alcoholismo, indigencia. Puede asociar eritema nodoso
Algunos oportunistas (Nocardia y Aspergillus)

Tratamiento ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad
TERAPÉUTICA J.M. Vallés Tarazona, R. Menéndez Villanueva, E. Martínez Pérez y S. Reyes Calzada

te: tratamiento ambulatorio, ingreso en el hospital, elección del an-
TABLA II Criterios de indicación de ingreso hospitalario
tibiótico y vía de administración.
1. Edad superior a 65 años Esta valoración tiene por objetivo identificar factores de riesgo
2. Presencia de comorbilidad
Enfermedad pulmonar: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística de muerte o mala evolución clínica. En la actualidad, el 80% de las
Insuficiencia cardíaca NAC se tratan en la comunidad, con una mortalidad que oscila en-
Hepatopatía crónica
Insuficiencia renal crónica tre el 1 y el 2%, mientras que la mortalidad de la neumonía en los
Diabetes mellitus pacientes hospitalizados se sitúa entre el 5 y el 20%, y la que re-
Alcoholismo o malnutrición
Esplenectomía quiere ingreso en la UCI puede alcanzar el 50%.
Neoplasia La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SE-
Inmunodepresión parcial, incluyendo VIH positivo conocido sin sida PAR) considera criterios de gravedad de la NAC la presencia de al
o tratamiento inmunodepresor
3. Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico menos uno de los siguientes signos clínicos o analíticos: a) inestabi-
correcto pasadas 48-72 h lidad hemodinámica, definida por una presión arterial sistólica
4. Sospecha de aspiración
5. Hallazgos radiológicos: afectación de más de un lóbulo, cavitación, (PAS) menor de 90 mmHg o una presión arterial diastólica (PAD)
rápida diseminación radiológica, presencia de derrame pleural menor de 60 mmHg; desorientación o estupor; trabajo respiratorio
6. Presencia de al menos un criterio de gravedad
PAS < 90 mmHg o Pad < 60 mmHg importante, con una frecuencia respiratoria mayor de 30 respira-
Desorientación o estupor ciones por minuto; afectación multilobar; derrame pleural signi-
Frecuencia respiratoria > 30
Insuficiencia respiratoria: cociente PaO2/FiO2 < 300, PaO2 < 60 mmHg ficativo; insuficiencia respiratoria, definida por un cociente
o PaCO2 > 50 mmHg PaO2/FiO2 menor de 300, una PaO2 menor de 60 mmHg o una
Insuficiencia renal aguda: creatinina > 1,2 o BUN > 20 PaCO2 mayor de 50 mmHg; insuficiencia renal aguda (creatinina
Leucopenia o leucocitos grave: < 4.000 o > 30.000
Anemia: Hb < 9 g/dl o Hto < 30% > 1.2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl); leucopenia o leucocitosis grave
Hipoalbuminemia (< 4.000 o > 30.000); anemia (Hb < 9 g/dl, Hto. < 30%); hipoalbu-
Bacteriemia
Afectación metastásica: artritis séptica minemia, y bacteriemia o afectación metastásica, como la artritis
7. Shock séptica. La neumonía de presentación inicial muy grave sería
8. Coagulación intravascular diseminada
9. Meningitis aquella que durante las primeras 24 h desarrolla alguna de las si-
10. Coma guientes circunstancias: insuficiencia respiratoria que obliga a ven-
11. Dudas sobre el cumplimiento terapéutico ambulatorio
tilación mecánica, shock, fracaso renal que obliga a diálisis, coagu-
lación intravascular diseminada (CID), meningitis o coma1.
renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo o malnutrición, esple- Siguiendo las recomendaciones de la SEPAR, los criterios de in-
nectomía, neoplasia e inmunodepresión parcial incluyendo VIH greso hospitalario son: la existencia de factores de riesgo para la
positivo conocido sin sida; c) la falta aparente de respuesta a un tra- presencia de un microorganismo poco habitual, la presencia de
tamiento antibiótico empírico correcto pasadas 48-72 h; d) la pre- cualquier criterio de neumonía grave o muy grave, o la existencia
sencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual, de dudas sobre el cumplimiento terapéutico ambulatorio.
como la cavitación; e) la sospecha de aspiración: por la existencia de En la actualidad existe una escala pronóstica de mortalidad, des-
circunstancias favorecedoras, y f) la presentación inicial muy grave, crita por Fine et al, que permite calcular el riesgo de muerte en la
que es más frecuente en la NAC por Legionella o enterobacterias1. valoración inicial. Esta escala se basa en 20 características con dife-
rente valor específico que se suman para estratificar a los pacientes
en 5 clases, de menor a mayor riesgo potencial de muerte en los 30
CLÍNICA días siguientes a la presentación de la NAC (fig. 1). De acuerdo
con esta clasificación, que permite una valoración inicial a la cabe-
La NAC es una enfermedad aguda que cursa con los siguientes cera del enfermo, estos autores proponen atención ambulatoria
síntomas: fiebre, tos, esputo que puede ser purulento, dolor toráci- para las clases de riesgo bajas I y II3.
co o disnea, y presencia de un infiltrado intrapulmonar en la radio-
grafía de tórax, de nueva aparición sin otras causas claras.
Existe una clasificación sindrómica de la enfermedad según su TRATAMIENTO
presentación clínicorradiológica que diferencia entre síndrome tí-
pico, característico del neumococo y otras bacterias piógenas, de El tratamiento inicial para cualquier tipo de neumonía es básica-
presentación aguda, con fiebre, escalofríos, tos productiva, dolor mente empírico, ya que se desconoce la etiología en el momento
torácico e infiltrado bien delimitado en la radiografía de tórax y del diagnóstico y deberá tener en cuenta las directrices de las so-
síndrome atípico, propio del Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ciedades científicas cuyas normativas se basan en la sospecha etio-
psittacci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnettii y diversos vi- lógica, fundamentada por factores demográficos, área geográfica,
rus respiratorios, que se caracteriza por una instauración subagu- época del año, comorbilidad, factores predisponentes, gravedad y
da, con fiebre, cefalea, artromialgias, tos improductiva e infiltrados forma de presentación.
múltiples o intersticiales en la radiografía de tórax. En la práctica En España, el Streptococcus pneumoniae es el microorganismo
clínica tiene escasa utilidad, aunque sería aplicable en el ámbito más frecuentemente implicado en la etiología de la NAC, por lo
extrahospitalario para decidir el tipo de antibiótico en la NAC en que el tratamiento antibiótico empírico inicial deberá cubrirlo
pacientes jóvenes no graves. siempre. El problema actual reside en las tasas de resistencia del
Streptococcus pneumoniae frente a los betalactámicos y otro tipo
de antibióticos. En la actualidad, casi el 50% de las cepas de S.
VALORACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD pneumoniae presenta algún grado de resistencia a los betalactámi-
Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO cos. Así, se considera que un neumococo es sensible a la penicilina
cuando la concentración inhibitoria mínima (CIM) es inferior o
La valoración inicial de la gravedad de la enfermedad es el factor igual a 1 µg/ml, de resistencia intermedia cuando la CIM es de 2
más importante que determinará el tratamiento inicial del pacien- µg/ml, y resistentes cuando la CIM es mayor o igual a 4 µg/ml.


todos los macrólidos por igual y no se pue-
Pacientes con NAC Características Puntos de compensar incrementando la dosis.
Factores demográficos
Edad Además, la resistencia a los macrólidos es
¿Es mayor de 50 años?
Sí Varón Edad más común entre las cepas resistentes a
Mujer Edad-10
Residencia cuidados asistidos + 10 los betalactámicos, de forma que el 40%
No Comorbilidad
Enfermedad neoplásica + 30
de las cepas con resistencia intermedia a
Asignar al Enfermedad hepática + 20 la penicilina son también resistentes a los
¿Presenta el paciente alguna paciente a la Insuficiencia cardíaca + 10
de las siguientes condiciones?
– Enfermedad neoplásica
clase de Enfermedad cerebrovascular + 10 macrólidos4.
Sí riesgo II-V
– Insuficiencia cardíaca según la
Enfermedad renal + 10 Los factores que predisponen a la in-
congestiva Hallazgos del examen físico
– Enfermedad cerebrovascular
puntuación Alteración nivel de conciencia + 20 fección por una cepa de S. pneumoniae
obtenida en el Frecuencia respiratoria ≥ 30 res/min + 20
– Enfermedad renal siguiente Presión arterial sistólica < 90 mmHg + 20
resistente a los betalactámicos son: trata-
– Enfermedad hepática paso Temperatura < 35 °C o ≥ 40 °C + 15 miento con betalactámicos durante los
Frecuencia cardíaca ≥ 125 l/min + 10
No Laboratorio y radiología: tres meses anteriores, episodio de neumo-
pH arterial < 7,35 + 30 nía en el año previo, hospitalización du-
¿Presenta alguna de las siguientes BUN ≥ 30 mg/dl + 20
alteraciones en la exploración física? Na sérico < 130 mmol/l + 20 rante los tres meses previos, adquisición
– Alteración del estado mental Glucosa sérica ≥ 250 mg/dl + 10 nosocomial, inmunodepresión y niños me-
– Pulso ≥ 125 l/min Hematocrito < 30% + 10
– Frecuencia respiratoria ≥ 30/min Sí PaO2 < 60 mmHg + 10 nores de cinco años5.
– Presión arterial sistólica Derrame pleural + 10
< 90 mmHg Siguiendo las últimas normativas publi-
– Temperatura < 35 °C o ≥ 40 °C cadas en 1988 por la Sociedad Española
Clase Puntuación Mortalidad de Quimioterapia (SEQ) y la SEPAR co-
II ≤ 70 0,6-0,7%
No III 71-90 0,9-2,8% mo resultado del consenso de un grupo de
IV 91-130
> 130
8,5-9,3% trabajo formado por microbiólogos, infec-
V 27-31%
Asignar al paciente a la clase I tólogos y neumólogos6, en el ámbito extra-
(mortalidad 0,1-0,4%)
hospitalario se debe de tratar la NAC no
grave. La elección del antibiótico se basa-
Figura 1 Escala pronóstica de mortalidad de Fine et al. rá en la sospecha etiológica de neumonía
neumocócica según la forma de presenta-
ción clinicorradiológica; si es típica, propia del neumococo, está in-
TABLA III Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad no
grave que no requiere ingreso hospitalario dicada la amoxicilina a dosis altas, una fluoroquinolona de tercera o
Pacientes no graves sin comorbilidad
cuarta generación o un macrólido. La alta incidencia de resisten-
1. Con criterios de neumonía típica cias del S. pneumoniae a los macrólidos en España hace preferible
Betalactámicos a dosis altas: amoxicilina 1 g/8 h o cefuroxima 1 g/12 h la utilización de un betalactámico a dosis altas, aunque los estudios
o penicilina procaína 1.200.000 U i.m./12 h
Si se sospecha infección por H. influenzae hay que añadir un inhibidor clínicos sobre NAC que no requieren ingreso muestran que los
de las betalactamasas: amoxicilina-clavulánico 1.000-125 mg/8 h macrólidos son tan eficaces como otros antibióticos en este tipo de
fluoroquinolona de tercera generación: levofloxacino 500 mg/24 h
fluoroquinolona de cuarta generación: moxifloxacino 400 mg/24 h neumonías. Si la forma de presentación es atípica o indeterminada,
macrólido: eritromicina 500 mg/6 h o claritromicina 500 mg/12 h o el tratamiento de elección es un macrólido o una fluoroquinolona
azitromicina 1,5 g repartidos en 3-5 días
Es preferible la claritromicina si se sospecha infección por de tercera o cuarta generación (tabla III). Estas fluoroquinolonas
H. influenzae deberían reservarse para casos seleccionados de NAC, como son:
2. Sin criterios de neumonía atípica (neumonía atípica o indeterminada): adultos alérgicos a la penicilina, fracaso del tratamiento de primera
Macrólidos: eritromicina 500 mg/6 h o claritromicina 500 mg/12 h o
azitromicina 1,5 g repartidos en 3-5 días línea o infección documentada o sospechada por S. pneumoniae al-
fluoroquinolona de tercera generación: levofloxacino 500 mg/24 h tamente resistente a los betalactámicos4.
fluoroquinolona de cuarta generación: moxifloxacino 400 mg/24 h
Pacientes no graves con comorbilidad Aunque la presencia de comorbilidad es un criterio de ingreso
Betalactámico con inhibidor de las betalactamasas: hospitalario, existen pacientes con NAC sin ningún criterio de gra-
amoxicilina-clavulánico 1.000-125 mg/8 h
cefalosporina de segunda generación: cefuroxima 1 g/12 h vedad pero que presentan alguna enfermedad de base, poco evo-
Añadiendo un macrólido: eritromicina 500 mg/6 h o claritromicina lucionada y estable, que en la actualidad están siendo tratados cada
500 mg/12 h o azitromicina 1,5 g repartidos en 3-5 días
Como alternativa una fluoroquinolona de tercera o cuarta generación: vez más de forma ambulatoria. En estos casos, habrá que utilizar
levofloxacino 500 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24 h una pauta antibiótica que cubra también a los gérmenes poco ha-
Alta sospecha de infección por Legionella bituales, siendo de elección la amoxicilina-clavulánico o la cefuro-
Eritromicina 1 g/6 h vía oral o claritromicina 500 mg/12 h
Duración del tratamiento xima, a los que se aconseja asociar un macrólido. Si existe alta sos-
Diez días, salvo si se sospecha Legionella, que se prolongará durante pecha de infección por Legionella pneumophila es de elección un
14 días
Siempre hay que realizar una evaluación de la eficacia en las primeras macrólido. La alternativa es emplear una fluoroquinolona de ter-
48-72 h de iniciado el tratamiento cera o cuarta generación.
El tratamiento debe prolongarse durante 10 días, salvo si se sos-
pecha Legionella, que se dará durante 14 días. De cualquier modo,
Afortunadamente, las cepas altamente resistentes a la penicilina debe realizarse un control en las primeras 48-72 horas de iniciado
(CIM ≥ 4 µg/ml) son poco frecuentes y la resistencia intermedia el tratamiento para valorar su eficacia.
puede superarse incrementando la dosis del betalactámico para
conseguir superar la CIM4.
En cuanto a la resistencia frente a los macrólidos, existen dos ti- PREVENCIÓN
pos: de alto nivel (CIM igual o superior a 16 µg/ml) y de bajo nivel
(CIM entre 1 y 8 µg/ml); esta última es muy poco frecuente y se La existencia de las vacunas antineumocócica y antigripal, con su
puede compensar aumentando la dosis, mientras que la de alto ni- potencial impacto sobre la reducción de las infecciones pulmona-
vel es la que presenta la mayoría de las cepas resistentes, afecta a res, hacen posible que se planteen estrategias preventivas de la


NAC basadas en evidencias científicas. Este tipo de vacunas no sionales de riesgo para transmitir la enfermedad (sanitarios, docen-
son de aplicación universal. tes, etc.), y niños y adolescentes en tratamiento prolongado con as-
La vacunación antineumocócica está indicada en mayores de 65 pirina. Está contraindicada en personas con alergia al huevo y en
años, en enfermedades que se asocian a mayor riesgo de enferme- menores de 6 meses; en las gestantes se aconseja esperar el segun-
dad por S. pneumoniae (EPOC, cardiopatías, hepatopatías, diabe- do trimestre.
tes mellitus, asplenia y alcoholismo) y situaciones en las que existe
una disminución en la respuesta a antígenos polisacáridos (inmu- Bibliografía
nodeprimidos, enfermedades hematológicas y linfáticas, como leu- 1. Dorca J, Bello S, Blanquer JM, De Celis MR, Molinos L, Torres A, et al. Diag-
cemia o linfoma, receptores de trasplantes, insuficiencia renal cró- nóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronco-
nica o síndrome nefrótico) y está contraindicada en pacientes so- neumol 1997;33:240-6.
2. Carretero JA, Nebreda T, Acereda AI, Larumbe Y, Martínez MA, Tierno C.
metidos a tratamiento inmunosupresor y en mujeres embarazadas. Neumonía adquirida en la comunidad remitida al medio hospitalario. Epidemio-
La necesidad de revacunación a partir de los 5-6 años es contro- logía y actitud diagnóstica y terapéutica. Arch Bronconeumol 1999;35:27-32.
vertida, pero está contraindicada antes de los 3 años por su fre- 3. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A
prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumo-
cuente reacción tipo Arthus antes de este tiempo. Se administran nia. N Engl J Med 1997;336: 243-50.
0,5 ml vía intramuscular o subcutánea, pudiendo administrarse 4. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry LR, Musher
junto a la antigripal, aunque en sitios distintos. Las reacciones ad- DM et al, and the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Wor-
versas son poco frecuentes y sobre todo de tipo local7`. king Group. Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of
Pneumococcal Resistance. Arch Intern Med 2000;160:1399-408.
La vacunación antigripal, bien establecida en la actualidad, se 5. Dorca J, Fernández S. Tratamiento de la Neumonía Comunitaria. Arch Bronco-
realiza anualmente y está indicada en mayores de 65 años, en pa- neumol 1998;34(Supl 2):50-6.
cientes con enfermedades crónicas debilitantes (EPOC, cardiopa- 6. Frías J, Gomis M, Prieto J, et al. Tratamiento antibiótico empírico inicial de la
neumonía adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioter 1998;11:255-61.
tía, insuficiencia renal crónica, diabetes, inmunodeficiencias), resi- 7. Menéndez R, Ferrando D. Prevención de la neumonía adquirida en la comuni-
dentes en asilos o instituciones cerradas y sus trabajadores, profe- dad. Neumonía. Una enfermedad del siglo XXI, 1999; p. 237-53.

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