Neumonía atípica

DR. ARTURO MELGAR PLIEGO
R3 MEDICINA INTERNA
Neumonía Atípica

Objetivos:
NeumoníaAtípica
1. Definición
2. Historia
3. Epidemiología
4. Etiología
5. Fisiopatología
6. Manifestaciones Clínicas
7. Diagnostico
8. Tratamiento
9. Pronostico

Introducción:
NeumoníaAtípica
 30-40 % de las Neumonías adquiridas en la comunidad son Atípicas
 > 50 % de estas son originadas por el Mycoplasma Pneumonae
 Los síntomas clínicos son inespecífico de proceso Neumonico
 Presentan disociación clínica radiológica
 Presentan síntomas extrapulmonares
 Padecimiento frecentemente subdiagnosticado
Rev Med Hosp Gen Méx. 2015;78(4):188---195

Definición
NeumoníaAtípica
La neumonía por bacterias atípicas, entendida como
aquella que no sigue el curso clínico o radiológico habitual
Med Int Mex 2012;28(1):81-88

Historia:
NeumoníaAtípica
 Reimann 1938
 Reporto 7 pacientes con forma inusual de neumonía
 Con Síntomas constitucionales severos:
 Fatiga
 Odinofagía
 Fiebre (promedio 3 semanas)
 Bradicardia relativa
 Tos persistente
 Acuñando el Termino Neumonía Atípica

Historia:
NeumoníaAtípica
 Eaton y col. describieron el posible
agente causal de la neumonía “atípica”
conocido como agente Eaton
 Chanock y col. Años después lograron
cultivarlo, y descubrieron que era un
miembro del género Mycoplasma;

Etiologías:
NeumoníaAtípica
NeumoníasAtípicas
NOZoonoticas
Mycoplasma Pneumoniae
Clamydia Pneumoniae
Legionella Pneumophila

Etiologías:
NeumoníaAtípica
NeumoníasAtípicas
Zoonoticas
Clamydia Psittaci
Coxiella Burnetii

NeumoníaAtípica
 1938 Hobert y Bryman, describieron una infección respiratoria
aguda causada por un “virus no filtrable”
 1943 Piterson y cols. refieren su asociación con aglutininas en
frío*
 En 1963 Chanock sugirió que debía reclasificarse como
Mycoplasma pneumoniae
Historia:
Med Int Mex 2012;28(1):81-88

NeumoníaAtípica
Microbiología:
 Aerobio extricto
 Gramnegativos.
 Carecen de pared celular.
 Tienen membrana trilaminar que cubre el citoplasma.
 Pleomórficos (cocos, formas tubulares, círculo, estrelladas, etc).
 Se dividen por fisión binaria.
 Su movimiento lo realizan por deslizamiento.
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NeumoníaAtípica
Epidemiología:
 Contagio persona-persona
 Tiempo de incubación 2-3 semanas
 Inmunidad no protectora
 Es la causa más frecuente de Neumopatía atípicas en
niños y adultos. (otoño)
 Responsable de > 50% de las Neumonías Atípicas
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NeumoníaAtípica
Epidemiología:
 Se presenta con una periodicidad de 2 a 6 años en forma
de epidemia
 La infección son más frecuente en niños de edad escolar
y adolescente. (60%)
 Se han reportado casos en mayores de 60 años (40%)
 Germen endémico en áreas urbanas y rurales
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NeumoníaAtípica
Etiopatogenia:
 El mycoplasma no es un agente invasor
 La fisiopatología guarda relación con la
Citoadhesión
 Proteína P1 (adhesina)
 Produciendo Radicales Péroxido y Superóxido
de hidrógeno que da como resultado
ciliostasis*
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NeumoníaAtípica
 El Mycoplasma P. Produce una proteína que guarda
homología con la porción S1 de la Toxina Pertusis
 Uniéndose esta a la proteína A del Factor Surfactante
 Actuando como exotoxina
Etiopatogenia:
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NeumoníaAtípica
 Denominada: Toxina de distres respiratorio adquirido en
la comunidad
 Este proceso inflamatorio desencadena la exfoliación del
epitelio dañado
Etiopatogenia:
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NeumoníaAtípica
 Posteriormente es opzonizado por anticuerpos y
el complemento
 Macrófagos activados inician la fagocitosis y
favorecen la migración por quimiotaxis.
 Amplificación de la respuesta inflamatoria
 La proteína P1 es el blanco de múltiples
anticuerpos producidos por el huésped
Etiopatogenia:
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NeumoníaAtípica
 Los anticuerpos IgA son producidos por forma
temprana ante la infección, rápidamente alcanza
niveles pico.
 Los anticuerpos específicos contra M pneumoiae
puede originar una serie de reacciones cruzadas
 Por la homología entre la adhesinas de M.
Pneumonia y los glucolipidos.
Etiopatogenia:
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NeumoníaAtípica
 Ocasionando alteraciones autoinmunitaras que
involucran múltiples órganos y sistemas por la
formación de anticuerpos contra:
 Miosina
 Queratina
 Fibrinógeno
 Etc.
Etiopatogenia:
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NeumoníaAtípica
 Esta se divide en afección Pulmonar y Extrapulmonar
 Fiebre
 Malestar general
 Cefalea
 Tos*(75 al 100%)
 Coriza (Infrecuente)
 Signos Clínicos de Neumonía (3%)
Manifestaciones Clínicas
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NeumoníaAtípica
 5 al 10% de los pacientes evolucionan a traquibronquitis
o neumonía
 La agudización de la tos fue un dato indicativo de
complicaciones
 Ala auscultación pulmonar son frecuentes los roncus y
sibilancias
 Raras ocasiones los estertores o un franco síndrome de
consolidación.
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NeumoníaAtípica
 Usualmente escasa sinología pulmonar es discordante
con el compromiso respiratorio del paciente*
 Destaca la presencia de:
 Sibilancias
 Roncus
 Crepitaciones
 Pequeño derrame pleural 20%
Exploración Física
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NeumoníaAtípica
 Se observan en 25% de los casos
 Desde el punto de vista Fisiopatológico se dividen en 3:
 Directas
 Citoquinas producidas localmente tienen un rol protagónico
 Indirectas
 Se producen por daño por autoinmunidad
 Oclusión Vascular
 Producida por vasculitis, trombosis o ambos
Manifestaciones Clínicas Extrapulmonares
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NeumoníaAtípica
 Se describen:
 Otitis media aguda
 Miringitis Bullosa
 Exantema máculopapular y vesicular
 Eritema Multiforme
 La presencia de eritema multifome durante o después de
una neumonía es altamente sugerente de infección por
Mycoplasma Pneumoniae.
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NeumoníaAtípica
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NeumoníaAtípica
 Otras manifestaciones importantes
pueden observarse:
 Neurológicas
 Cardiológicas
 Gastrointestinales
 Hematológicas
 Musculoesqueleticos
 Genitourinarias
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NeumoníaAtípica
 Muchas manifestaciones observadas se deben a
auto-anticuerpos (crioaglutininas) principalmente
 IgM dirigidos contra el sistema de membrana de
los eritrocitos
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NeumoníaAtípica
 Hallazgos Radiográficos:
 Radiopacidad reticulares difusas parahiliares y en
lobulos inferiores, generalmente unilateral
 20 a 50% bilaterales
 Derrame Pleural en 10 a 25%
 Consolidados 8-10%
 Hallazgos Tomografía de tórax
 Imagen en vidrio despulido 86%
 Consolidados 79%
 Nodulos 89%
 Engrosamiento del espació broncovascular 82%
Estudios de Imagenología
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NeumoníaAtípica
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NeumoníaAtípica
 Hemograma:
 Inespecífico
 Recuento leucocitario puede estar normal o
moderadamente elevado
 Neutrofilia
 VS elevada
 VDRL, FR, Coombs, Anticuerpos antinucleares
 Pueden estar positivos, (inespecíficos)
Diagnostico
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NeumoníaAtípica
 Reacción de polimerasa en cadena
 Alto costo, Poca accesibilidad
 Alta sensibilidad, Alta Especifidad
 Serología
 Crioaglutininas: Anticuerpos igM
Positivas desde la 1er semana – 3 meses
 ELISA: Mide niveles de IgM e IgG específicos contra Mycoplasma P.
 Las pruebas serológicas específicas para M. pneumoniae más frecuentemente
utilizadas son la realizadas por fijación de complemento e inmunoensayos enzimáticos
Diagnostico
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NeumoníaAtípica
 Fijación del Complemento:
 Este método mide principalmente la respuesta temprana de IgM;
utiliza como sustrato antígenos de glucolípidos obtenidos de
cultivos.
 sin embargo, este método carece de sensibilidad y especificidad
porque los antígenos están en otros microorganismos (M.
genitalum24 y bacterias gramnegativas),
 Sensibildad 75% Especifidad 88%
Diagnostico
Med Int Mex 2012;28(1):81-88

NeumoníaAtípica
 Inmunoensayos enzimáticos:
 Son el método diagnósticos más utilizado
 Sensibilidad 92% y especificidad 95%
 Fácil acceso
 Bajo costo
 Tiempo de seroconversión va de 3 a 6 semanas
 Cultivo
 Poco utilizado
 Costoso, laborioso
 Sensibilidad 60% (si es positivo, especifidad 100%)
Diagnostico
Med Int Mex 2012;28(1):81-88

NeumoníaAtípica
 Los fármacos con mayor actividad contra M. pneumoniae son las
tetraciclinas, macrólidos y fluoroquinolonas
 los macrólidos muestran la menor concentración mínima
inhibitoria (CMI).
Tratamiento
Med Int Mex 2012;28(1):81-88

NeumoníaAtípica
 Régimen Primario:
 Doxiciclina 100 mg IV/PO BID x 7 – 10 días
 Minocyclina 200 mg PO/IV dosis única
 Régimen Alternativo
 Azitromicina 500 mg PO el primer día, posteriormente 250 mg
QD x 4 días
 Levofloxacino 750 mg PO/IV x 5 días
Tratamiento
Sanford Guie 2016

NeumoníaAtípica

NeumoníaAtípica
 Se descubrió después de un brote
ocurrido en 1976
 221 personas que acudieron a una
convención de la legión Americana de
Filadelfia, Sufrieron una Infección
Pulmonar
 Falleciendo 34 personas por esta
causa.
Historia
Fonseca MV, Swanson MS. Nutrient salvaging and metabolism bythe intracellular pathogen Legionella pneumophila. Front CellInfect Microbiol. 2014;4:1---14.16

NeumoníaAtípica
 Bacilo Gram negativo aerobio intracelular
 No encapsulado, No formador de esporas
 Poseen respiración aerobia y un flagelo para desplazarse.
 Su pared celular contiene acidos grasos con alto contenido
ubiquino y con capacidad para hacer biofilms
Microbiología

NeumoníaAtípica
 Oxidasa, catalasa, gelatinosa positiva
 Necesita cisteína y hierro para prosperar
 Se detecta mediante cultivo de
(extracto de levadura de carbón vegetal tamponado BCYE)
Microbiología

NeumoníaAtípica
Microbiología
 Se encuentra lagos, lagunas, tanques de agua caliente, y aire
acondicionado, calefacción, ducha.
 Resiste temperaturas de 0 a 68º C
 Resistente al Cloro
 Se postula que el mecanismo de transmisión es a través de
aerosoles.

NeumoníaAtípica
 Se observa de 2 al 9% de las Neumonías Atípicas
 Es infrecuente, ocurre generalmente en individuos inmunocomprometidos
 Mas del 90% las causa la L Pneumophila L1
 La mayoría de las epidemias ocurren en verano y otoño
 La infección suele ocurrir en personas de la mediana edad o ancianos
 Particularmente en aquellas con complicaciones cardiacas o pulmonares
Epidemiología

NeumoníaAtípica
 Puede trasmitirse directamente durante las
intervenciones quirúrgicas y al beber agua
contaminada.
 Mayor Riesgo de Infección:
 Inmunocomprometidos
 Trasplantados
 Post quirúrgicos
 Ventilados
 Ingresados en UCI
Factores de Riesgo

NeumoníaAtípica
 Incubación 2-10 días
 Fiebre 41-92%
 Escalofríos 42-77%
 Disnea 25-62%
 Dolor de cabeza 40-48%
 Mialgias/artralgias 20-40%
 Diarrea 21-50%
 Náuseas vómitos 8-50%
 Dolor de torácico* 13-30%
 Extra-pulmonar raro
 Confusión 60%
 Auscultación Pulmonar
 Estertores
 Rashs
Exploración Física

NeumoníaAtípica
 Diseminación Hematógena
 Endocarditis
 Infecciones de piel
 Abscesos
 Celulitis
 Miocarditis
 Peritonitis
 Pancreatitis
 Pielonefritis con absceso renal
 Osteomielitis etc.
Manifestaciones Extrapulmonares

NeumoníaAtípica
 El hemograma:
 muestra leucocitosis + neutrofilia.
 Las imágenes radiológicas demuestran usualmente:
 No hay patrón patognomónico
 Hasta el 3º día pueden ser normales
 Infiltrado en parche unilobar que progresa a consolidación
 Pueden haber infiltrados intersticiales difusos
Derrame pleural
Diagnostico
 Es frecuente encontrar en laboratorios:
 Hiponatremia
 Ferritina elevada
 Hematuria y proteinuria
 CID
Beauté J, Zucs P, de Jong B. Legionnaires’ disease in Europe,2009---2010. Eur Surveill. 2013;18:1---7.15

NeumoníaAtípica
Diagnostico
 El método más específico de diagnóstico es el aislamiento
de la bacteria desde la expectoración u otra muestra de la vía
respiratoria, por medio del cultivo.
 Inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos en muestras
de sueros pareados (positivo cuando la elevación del título entre el
primero y el segundo suero es mayor de 1:128).

NeumoníaAtípica
Diagnostico
Cultivo: agar BCYE
Todos los serotipos
Antígeno urinario:
L.Pneumophila serogrupo 1
Fácil de obtener
Puede usarse aún haya recibido ATB
S 88% E 95%

NeumoníaAtípica
Tratamiento
 Régimen Primario:
Levofloxacino 750 mg IV/PO QD x 7 – 10 días
Moxifloxacino 400 mg IV/Po QD x 7 - 10 días
 Azitromicina 1000 mg IV día 1 y resto
500 mg IV/PO QS x 7- 10 días
Sanford Guie 2016

Chlamydia pneumoniae
NeumoníaAtípica

NeumoníaAtípica
Microbiología
 Bacteria Gram Negativo
 Aerobio
 Forma de Cocobacilo
 Intracelular obligado
 No tiene peptidoglucano en pared celular
 No hay inmunidad duradera
 Ataca células de epitelio respiratorio
 Periodo de Incubación 1 mes
 Coinfección con M.pneumoniae 3%
Med Int Mex 2012;28(1):81-88

NeumoníaAtípica
Epidemiologia
 Se observa de 6 al 19% en Neumonías Atípicas
 En EUA se estima 300,000 casos anuales de Neumonía
 Mas común en adultos mayores
 Parece no existir variación estacional en la incidencia de esta
infección
 Existen brotes ocasionales dependiendo de la ubicación
geográfica
 Estudios seroepidemiologícos ha mostrado una asociación entre
Chlamydia Pneumoniae y la Atroesclerosis y el riesgo de IAM
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NeumoníaAtípica
Factores de Riesgo
 Se cree que implican funciones del sistema inmunológico y la
predisposición genética del huésped
 La presencia de este patógeno también se ha relacionado a otras
patologías:
 Exacerbación de Asma
 Esclerosis Múltiple
 Síndrome de Fatiga crónica
 Enfermedad de Alzheimer
 Lesiones cutáneas crónicas
 EVC
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NeumoníaAtípica
Manifestación Clínica
 La gran mayoría de las infecciones son
usualmente leves o asintomática
 Las neumonías primarias suelen presentarse en
niños (>7 años y Adultos jóvenes)
 Los síntomas usualmente tiene inicio gradual
pero puede ser presentación aguda, lo cual
sugiere coinfección con otro germen
Med Int Mex 2012;28(1):81-88

NeumoníaAtípica
 Inicialmente presentan síntomas altos
 Odinofagia
 Disfonia
 Posteriormente, sigue 1 a 4 semanas de:
 Fiebre
 Malestar General
 Tos productiva
 Cefalea
 Muchas veces los síntomas respiratorios altos han
desaparecido al iniciar los síntomas de la neumonía
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NeumoníaAtípica
 En la mayoría de los casos las neumonías son leve
 Se han descrito casos de extrema gravedad aún en
personas inmunocompetentes
 Infección por C. pneumoniae puede causar
exacerbación de EPOC o ASMA
 Alrededor del 2.5% de la población son portadores de
este patógeno.

NeumoníaAtípica
 La neumonía se desarrolla en 2 etapas:
 Inicio de los síntomas como Faringitis, Laringitis,
sinusitis
 Seguido de una neumonía moderada
 La neumonía que dura entre 1 y 4 semanas es
seguida por una tos persistente que puede durar
varias semanas.

NeumoníaAtípica
Diagnostico
 Laboratorios:
 En los exámenes generales de laboratorio se aprecia un recuento
leucocitario usualmente normal
 Con elevación variable de la VS
 Las fosfatasas alcalinas están frecuentementeaumentadas.

NeumoníaAtípica
Diagnostico
 Estudios de Imagen:
 Las manifestaciones radiológicas son muy
variables, sin un patrón radiológico característico
que permita diferenciarla de otras bacterias.
 Van desde la completa normalidad hasta
compromiso intersticial, que involucra a todos los
lóbulos pulmonares. La alteración pulmonar
tiende a ser más frecuente hacia las bases.
 Derrame Pleural en el 20-25%

NeumoníaAtípica
Diagnostico
 Cultivo:
Se realiza en cultivos celulares, obteniéndose la muestra
preferentemente de la nasofáringe.
Sensibilidad 77% Especificidad 99%
 Reacción de polimerasa en cadena.
 Serología:
 Fijación de complemento
 Se considera como infección aguda un aumento de más de 4 veces para
IgG, y los títulos aislados de IgM de 1/16 o de IgG de 1/512.
 En la primoinfección, el alza de IgM ocurre alrededor de las 3 semanas y
la de IgG alrededor de las 6 a 8 semanas

NeumoníaAtípica
Tratamiento
 Régimen Primario
 Doxiciclina 100mg PO/IV BID x 14 días
 Azitromicina 500 mg PO /IV el primer dia, posteriormente250 mg PO
QD x 4 días
 Levofloxacino 750 mg PO/IV QD x 7 días
 Claritromicina 500mg BID x 10 días
Sanford Guie 2016

NeumoníaAtípica
 Las Neumonías Atípicas son frecuentes
 Hacer una adecuada anamnesis, nos puede orientar al dx
 Para ser el diagnostico, tenemos que tener la sospecha
clínica
 Muy frecuentemente se inicia tratamiento empírico si dx
 Siguen siendo subdiagnosticadas
CONCLUSIONES

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