anestesiología en neurointervencionismo

1. NEUROINTERVENCIONISMO
Anestesiología
Dr. Miguel López
Residente de tercer año Sonia Juárez Zúñiga

2. NEURORRADIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA
• La neurorradiología intervencionista, es la rama que utiliza
procedimientos invasivos para el tratamiento de lesiones
vasculares, tanto cerebrales como espinales.

3. NEURORRADIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA
Incluye la oclusión de lesiones, como en el
caso de los aneurismas y malformaciones
arteriovenosas.
Y el restablecimiento de la luz de los
vasos, como en las trombosis y lesiones
estenóticas de origen arterioesclerótico
o secundarias a disecciones.

4. PREPARACIÓN ANESTÉSICA
Los procedimientos NRI se hacen bajo
vigilancia anestésica, ya sea con
anestesia general o algún tipo de
sedación profunda.
Debe existir una valoración clínica
preanestésica: en donde se evalúan las
condiciones generales de cada paciente
y se tienen en cuenta las enfermedades
sistémicas que puedan afectar el
desenlace de los procedimientos.
El sitio de acceso vascular más
frecuente es el de la región inguinal
derecha.

5. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA
Sin ningún método
claramente superior, y en
general sigue los dictados de
consideraciones bien
descritas.
Proporcionar cuidados
anestésicos
monitorizados(MAC,
sedación) a los pacientes que
se someten a angiografía
diagnóstica siempre que los
pacientes cooperen y puedan
permanecer inmóviles
durante la adquisición de
imágenes.
Los pacientes que se someten
a intervención terapéutica en
los vasos sanguíneos
intracraneales, angiografía
espinal suelen recibir
anestesia general.

6. ACCESOS VASCULARES
• Debe disponerse de un acceso intravenoso (IV) seguro con extensión
adecuada para permitir la administración de fármacos y fluidos a la
máxima distancia posible durante la fluoroscopia.
• Las infusiones primarias de anestésicos o fármacos vasoactivos deben
administrarse a través de puertos proximales con un espacio muerto
mínimo.

7. MONITORIZACIÓN
Además de los monitores
estándar especificados por
la American Sociedad
Americana de
Anestesiólogos, durante la
sedación intravenosa se
utilizan cánula nasal
durante la sedación
intravenosa.
En un paciente que requiera
una monitorización
continua de la presión
sanguínea o una toma de
muestras de sangre
frecuente en el post
operatorio, es conveniente
disponer de un catéter
arterial radial
independiente.
Las sondas vesicales
ayudan en la gestión de
fluidos y en la comodidad
del paciente.

8. ANESTESIA GENERAL
Las principales razones para emplear anestesia general
es para minimizar los artefactos de movimiento,
mejorar la calidad de la imagen y reducir las
complicaciones inducidas por el catéter.
El manejo de la PaCO2 debe tener como objetivo la
normocapnia o hipocapnia leve en la medida
compatible con la ventilación con presión positiva.

9. SEDACIÓN INTRAVENOSA
En los casos tratados con una vía aérea no asegurada, la evaluación rutinaria de la
facilidad potencial de la laringoscopia en una situación de emergencia puede ser
útil.
Tener en cuenta que el acceso directo a la vía aérea puede estar limitado por la
logística de la mesa o la sala puede estar limitado por la logística de la mesa o la
sala.
El acolchado cuidadoso de los puntos de presión y trabajar con el paciente para
obtener una posición final cómoda puede ayudar a que el paciente tolere un largo
tiempo en decúbito supino e inmóvil, lo que reduce la necesidad de sedación,
ansiolíticos y anestesia.

10. OBJETIVOS
Los objetivos de la elección anestésica para la sedación intravenosa son:
aliviar el dolor,
la ansiedad y el malestar,
y permitir una rápida recuperación.

11. ANTICOAGULACIÓN
• Heparina: Se requiere una gestión cuidadosa de la coagulación para
prevenir complicaciones tromboembólicas durante y después del
procedimiento. La heparina puede administrarse de forma continua o
como un bolo intermitente.
• Reversión de la anticoagulación: Al final del procedimiento o en caso de
complicación hemorrágica, la anticoagulación con heparina puede
revertirse con protamina.

12. ANTICOAGULACIÓN
• Inhibidores directos de la trombina: La trombocitopenia inducida por
heparina es un acontecimiento adverso importante en la
anticoagulación con heparina. El desarrollo de anticuerpos heparina
dependientes tras la exposición inicial conduce a un síndrome
protrombótico.
• En pacientes de alto riesgo, pueden aplicarse inhibidores directos de la
trombina. Lepirudina y la bivalirudina, un derivado sintético, tienen
vidas medias de 40 a 120 minutos y de unos 25 minutos,
respectivamente.

13. ANTICOAGULACIÓN
Aunque siguen siendo controvertidos en el contexto agudo los antiagregantes plaquetarios
(aspirina, antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, y los derivados de la
tienopiridina) se utilizan cada vez más para el tratamiento de enfermedades cerebrovasculares
y pueden ser tratamiento agudo de las complicaciones tromboembólicas.
El abciximab (ReoPro) se ha utilizado para tratar complicaciones tromboembólicas.
Los agentes de molécula más pequeñaeptifibatida y tirofibán, son bloqueantes competitivos
convida media más corta, de unas 2 horas.

14. HIPERTENSIÓN DELIBERADA
Durante una oclusión arterial aguda o un vasoespasmo, la única forma práctica para aumentar el flujo
sanguíneo colateral puede ser mediante el aumento de la presión de perfusión sistémica.
El grado de elevación de la presión arterial depende del estado del paciente y de la naturaleza de la
enfermedad.
Normalmente, durante la hipertensión deliberada, la tensión sistémica se eleva entre un 30% y un 40%
por encima de la basal.
La fenilefrina, que suele ser el fármaco de primera línea para la hipertensión deliberada. La
norepinefrina (noradrenalina) y la vasopresina se utilizan cuando la fenilefrina no es suficiente para
aumentar la presión arterial.
La presión arterial media máxima fue de 118 ± 7 mmHg

15. HIPOTENSIÓN DELIBERADA
Las dos indicaciones principales de la hipotensión inducida son
(1)para comprobar la reserva cerebrovascular en pacientes sometidos a oclusión carotídea y
(2) para ralentizar el flujo en una arteria de alimentación de una MAV cerebral antes de inyectar
pegamento (a veces denominado "detención del flujo").
El factor más importante en la elección de un agente hipotensor es la capacidad de lograr de forma
segura y rápida la de la presión arterial deseada, manteniendo al paciente fisiológicamente estable.
Normalmente utilizamos infusiones de nicardipino o nitroprusiato sódico para inducir la hipotensión.

17. COMPLICACIONES
Las complicaciones
dependen del tipo de
procedimiento, del
estado de salud del
paciente y del tipo de
lesión que va a ser
tratada.
Posibilidades de
hematomas e
infecciones en el área
de acceso vascular. Por
lo que es importante
solicitar tiempos de
coagulación a los
pacientes.
Las disecciones son
una complicación
potencial que debe
discutirse de
antemano.
Las altas dosis de
medio de contraste
que son requeridas en
estos procedimientos
hace imperativo el
conocer el estado
funcional renal previo.

18. COMPLICACIONES
• Los medios de contraste pueden producir reacciones adversas, que
incluyen las de tipo alérgico y las que se asocian a reacciones
vasovagales.
• Complicaciones neurológicas graves, como la trombosis con infartos
cerebrales y los hematomas intraparenquimatosos, además de la
posibilidad de vasoespasmo.

19. BIBLIOGRAFÍA
• Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia:
Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.