anestesiologia en la paciente neuroquirurgica y embarazada

1. NEUROANESTESIA EN LA PACIENTE
EMBARAZADA
Profesor: Miguel Ángel López Oropeza
Residente de Tercer año Sonia Juárez Zúñiga

2. INTRODUCCIÓN
Los trastornos neurológicos que requieren intervención
quirúrgica durante el embarazo no son infrecuentes.
El tratamiento anestésico de estas pacientes puede complicarse
por los cambios fisiológicos que se producen durante el
embarazo.
El bienestar materno debe seguir siendo una preocupación
primordial, pero es importante reconocer que las intervenciones
que benefician a la madre pueden dañar al feto.

3. CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Aumento en el gasto cardiaco, 40% al termino del primer
trimestre y 45% adicional durante el trabajo de parto.
Hemodilución, anemia por dilución (Hb entre 11 y 12
g/100ml, al final del embarazo).
Retención de sal y agua, precipitar síntomas por
incremento de la presión intracraneana.

4. CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
El volumen sanguíneo aumenta un 45% durante el
embarazo, y laaumento se produce al final del segundo
trimestre.
Los niveles elevados de estrógenos, progesterona y
glucocorticoides llevan a un incremento de tamaño de
ciertos tumores cerebrales, acrecentando el edema
perilesional.

5. CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Aumento de la ventilación.
Edema en la faringe y la tráquea.
Mucosa de la vía aérea es friable.
Incremento en el volumen minuto.
Las pacientes presentan rápidamente hipoxia

6. CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
La presión del flujo sanguíneo cerebral se mantiene normal
hasta el trabajo de parto..
Necesidades de anestésicos volátiles durante el embarazo,
medida por la MAC, disminuyen en un 30% con respecto al
estado no embarazado.
La capacidad residual funcional(CRF) disminuye un 20% con
respecto a los valores previos al embarazo.

7. CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Compresión aortocava
En posición supina después de 20 semanas de gestación, el útero
agrandado puede comprimir la vena cava inferior contra la columna
vertebral. El flujo colateral a través del plexo venoso epidural y los vasos
paravertebrales puede compensarla disminución del flujo sanguíneo cava,
pero el retorno neto de sangre al corazón puede disminuir
significativamente, lo que lleva a una reducción del GC. Esto puede
disminuir el flujo sanguíneo uterino (FSU) y perjudicar el aporte de oxígeno
útero- placentario.

8. CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Agrandamiento del útero provoca la elevación y rotación
del estómago, que interfieren con el mecanismo de
pinzamiento del esfínter gastroesofágico. Este cambio
aumenta el reflujo gastroesofágico.
Aumenta la probabilidad de que una paciente
embarazada regurgite y aspire durante la anestesia.

9. PATOLOGÍAS NEUROQUIRÚRGICAS
Enfermedad Vascular Cerebral
La enfermedad vascular cerebral (EVC) durante el embarazo y el puerperio es una causa
importante de morbimortalidad materna y fetal.
Es causa de más de 12% de muertes maternas.
De tipo isquémico se presenta con mayor frecuencia en el puerperio y puede deberse a
causas específicas durante el embarazo, como la eclampsia y la preeclampsia, las cuales
están presentes en 24 a 47% de todos los eventos isquémicos.

10. PATOLOGÍAS NEUROQUIRÚRGICAS
• La EVC hemorrágica se presenta como hemorragia subaracnoidea (HSA),
hemorragia intraparenquimatosa o apoplejía pituitaria.
• La HSA secundaria a ruptura de aneurisma, o MAV, se presenta en 1 a 5
de cada 10 000 embarazos con una incidencia de 0.01 a 0.05%, que no
difiere de la observada en la población general;
• Sin embargo, 77% de los eventos hemorrágicos durante el embarazo se
presentan como HSA secundaria a ruptura de aneurismas y 23% son
secundarios a sangrado de la MAV.

11. PATOLOGÍAS NEUROQUIRÚRGICAS
La hemorragia secundaria
a hipertensión materna
por preeclampsia y
eclampsia es la segunda
causa de mortalidad
materna en México.

12. PATOLOGÍAS NEUROQUIRURGICAS
• Neoplasias cerebrales
• Las neoplasias intracraneales durante el embarazo tienen la misma
incidencia que la observada en la población general.
• El tipo de neoplasia más frecuente son los gliomas (40%), los
meningiomas (30%) y otras neoplasias como los neurinomas, los
papilomas de plexo coroides y los meduloblastomas.
• Los tumores de la hipófisis representan10% de las lesiones
intracerebrales y su diagnóstico se realiza por alteraciones hormonales,
la más frecuente es la producción de prolactina

13. DECISIÓN DE MANEJO
• Dependerá del tipo de patología, las condiciones generales de la
paciente y la edad gestacional que impida o ponga en peligro la
interrupción del embarazo; el límite son las 30 SDG. El deterioro
neurológico es determinante ante cualquier duda.
• Si el producto tiene 30 semanas o más se puede detener al embarazo y
hacer la craneotomía; antes de que sea posible garantizar la viabilidad
del producto es preferible realizarle la cirugía a la paciente.

14. DECISIÓN DE MANEJO
En el caso de las MAV que son extirpadas
durante el embarazo e incrementan la
morbimortalidad por mayor sangrado
transoperatorio cuando la resección se realiza
después del segundo trimestre, es posible
llevar el embarazo a término y la resolución
generalmente será por vía abdominal.

15. VALORACIÓN
Las convulsiones pueden ser ocasionadas por una HSA
secundaria a la ruptura de aneurisma o MAV, o por
eclampsia, con la cual debe realizarse un diagnóstico
diferencial.
Para la integración del diagnóstico se requieren
estudios de imagen, TAC, IRM y angiografía con la
adecuada protección del producto.

17. MANEJO ANESTÉSICO
• La intubación es difícil o fallida en 5% de las anestesias generales en obstetricia, con una
incidencia de 1 en 300 en pacientes embarazadas: ocho veces mayor que en la población
general. Los cambios fisiológicos relacionados con las vías respiratorias que predisponen a la
vía aérea difícil en la embarazada son edema de las vías respiratorias, aumento de peso y
agrandamiento de las mamas.

18. MANTENIMIENTO
Evitar las elevaciones de la PIC.
Será controlado mediante el monitoreo depresión venosa central para mantener
normovolemia y garantizar la estabilidad hemodinámica y un adecuado gasto urinario.
La glicemia debe mantenerse alrededor de los 100 mg/dL para evitar hipoglicemia fetal.
El manejo de líquidos es el mismo que se realiza en otros procedimientos
neuroquirúrgicos.

19. MANTENIMIENTO
• El mantenimiento anestésico no es apreciablemente diferente en
mujeres embarazadas y no embarazadas sometidas a craneotomía.

20. ANESTESIA PERIDURAL
• Para decidir si pueden someterse a analgesia o anestesia raquídea o
epidural, debemos comprender los factores que contribuyen a la
herniación cerebral, como la PIC elevada, el edema cerebral y la
hidrocefalia.
• Los pacientes con alto riesgo de herniación tras una punción dural son
aquellos en los que la lesión cerebral comprime el tejido cerebral normal
y provoca un desplazamiento de la línea media o hacia abajo, con o sin
obstrucción del flujo de LCR.
• No más de 5 ml de solución cada 5 minutos para limitar los aumentos
agudos de la PIC.

21. BIBLIOGRAFÍA
• Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia:
Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
• Catelazo Arredondo, C. A. J. (2007). neuroanestesiologia y cuidados
intensivos neurologico. Alfil.