puntos clave del manejo anestésico en neurocirugía pediátrica

1. NEUROANESTESIA EN PEDIATRÍA
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
Residente de tercer año Sonia Juárez Zúñiga

2. INTRODUCCIÓN
• Requiere un conjunto de conocimientos, ya que ciertas anormalidades
sólo se encuentran en estos pacientes y muchos problemas son únicos
de la práctica pediátrica neuroquirúrgica.

3. INTRODUCCIÓN
Las diferencias en la fisiología
cerebrovascular y el desarrollo
de los huesos craneales
distinguen a los bebés y niños
de los adultos.
El flujo sanguíneo cerebral (FSC)
está estrechamente relacionado
con la demanda metabólica, y
ambos aumentan
proporcionalmente
inmediatamente después del
nacimiento.

4. INTRODUCCIÓN
El FSC varía con la edad del
paciente.
Las tomografías
computarizadas de perfusión
muestran que el FSC alcanza
su punto máximo entre los 2
y los 4 años y se estabiliza
entre los 7 y los 8 años.
La autorregulación cerebral
está intacta en los recién
nacidos a término sanos.

5. VALORES NORMALES ESTIMADOS DE FSC
RN (prematuro): 12-30 ml/100gr/min
RN (término): 23-40 ml/100 gr/min
4-6 meses: 40-42 ml/100gr/min
3-4 años: 90 ml/100gr/ min
Mayor 9 años: 50 ml/100gr/min

6. CONTROL PRESIÓN ARTERIAL
Una evaluación de la presión
arterial diastólica y la
velocidad del FSC puede ser
un mejor marcador de la
presión de perfusión cerebral
en esta población.
El control estricto de la
presión arterial es esencial en
el manejo de los recién
nacidos para minimizar tanto
la isquemia cerebral como la
hemorragia intraventricular.

7. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
El FSC es del 10 al 20% del gasto cardíaco durante los
primeros 6 meses y alcanza un máximo del 55% entre el
segundo y el cuarto año.
El FSC se estabiliza en los niveles adultos del 15% a los 7 u
8 años.

8. • La cabeza del lactante y del niño también representa un gran porcentaje de la
superficie corporal y del volumen sanguíneo. Esta característica pone al niño
pequeño en riesgo de inestabilidad hemodinámica significativa durante los
procedimientos neuroquirúrgicos.

9. EFECTO DE MASA
El efecto de masa de un tumor de crecimiento lento o una hemorragia
insidiosa suele estar enmascarado en un lactante por una fontanela
distendida compensatoria y el ensanchamiento de las suturas craneales.
Los aumentos agudos del volumen craneal debido a una
hemorragia masiva o a un sistema ventricular obstruido no
pueden atenuarse mediante la expansión de la bóveda craneal
inmadura y provocan una hipertensión intracraneal
potencialmente mortal.

10. VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA
• La evaluación debe considerar los sucesos prenatales y el periodo
neonatal.
• Se debe considerar la edad y los antecedentes de convulsiones.
• Saber si existen náusea y vómito que indiquen un aumento importante
de la presión intracraneal.
• Asma, eventos anoxicoisquémicos y reacciones a medicamentos
utilizados con anterioridad

11. PRESENCIA DE CONVULSIONES
• Síntomas de desorden del SNC.
• Tipo, frecuencia, gravedad
• Síntomas de hipertensión intracraneana?

12. EVALUACIÓN DEL ESTADO
NEUROLÓGICO
El estado de conciencia; la
respuesta, el diámetro y la
simetría de las pupilas; la
evaluación de los nervios
craneales y los
movimientos anormales.
Escala que se considera
apropiada para la
evaluación del estado
neurológico en los niños
es la de Raimond.

15. PRESIÓN INTRACRANEAL
El parénquima cerebral, que ocupa
80%, en el que se encuentra
incluido el espacio intersticial, el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) con
10% y el líquido cefalorraquídeo
(LCR) con 10%.
Debido a que estos tres
componentes son compresibles
existe un equilibrio que permite
mantener la homeostasis
intracraneal considerada entre 8 y
18 mmHg en los adultos y entre 4
y8 mmHg en los niños menores de
dos años de edad.

16. La autorregulación cerebral se mantiene
cuando existe una presión arterial
media (PAM) entre 50 mmHg y 150
mmHg, que garantiza un FSC suficiente
para mantener la demanda de las
células nerviosas y evitar una
disminución en el FSC por debajo de 15
mL/100 g/min, lo cual condicionaría
una destrucción neuronal.

17. AUTORREGULACIÓN
• Se debe considerar que durante los primeros cinco meses de vida de un
ser humano la PAM es menor de 60 mmHg, por lo que se pueden
extrapolar los parámetros anteriores de autorregulación en los niños, y
hay que ser más cautos en considerar quizá valores de entre 40 y 90
mmHg de PAM en los primeros años y quizá de entre 50 y 150 mmHg
en niños después de los 12 años.

18. VALORES ESTIMADOS DE PPC
Prematuros: 25 mmHg
RNT- 1 año: 46-50 mmHg
1-3 años: 50-55 mmHg
Igual o mayores a 3 años: 55-60 mmHg.

19. POSICIÓN

20. La flexión extrema de la cabeza
puede causar compresión del
tronco encefálico en pacientes
con patología de la fosa
posterior, como una lesión de
masa o una malformación de
Chiari.
Una rotación significativa de la
cabeza puede comprimir la
vena yugular, lo que a su vez
impide el retorno venoso, lo
que provoca un deterioro de la
perfusión cerebral y aumenta la
PIC y el sangrado venoso.

22. MONITOREO
Hemodinámico Neurológico
Electroencefalograma Potenciales evocados

24. ACCESOS VASCULARES
CVC
femoral
Línea
arterial

25. MANTENIMIENTO
• Sevoflurane
• Manejo de líquidos:
<10 kg -> 4 ml/kg/h
10-20 kg -> 40 ml + 2ml/kg/h por cada kg arriba de 10 kg
>20 kg -> 60ml +1ml/kg/h por cada kg arriba de 20kg

27. CIRUGÍAS FRECUENTES
Cierre de un mielomeningocele o encefalocele.
Craneosinostosis: Mejor resultado si se realiza en etapas
tempranas de la vida (riesgo alto de embolismo aéreo).
Hidrocefalia: Derivación ventrículo peritoneal. Inducción en
secuencia rápida.
Tumores de fosa posterior: alto riesgo de diabetes insípida.

28. MANEJO POSTOPERATORIO
Soporte hemodinámico
Evitar hipotensión
Mantener PPC
Presión de perfusión crítica
1.Preescolares (2 a 6 años) 50 mmHg
2. >6 años 55 a 60 mmHg

29. BIBLIOGRAFÍA
• Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia:
Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
• Arredondo, C. A. J. (2023). Neuroanestesiologia y cuidados intensivos
neurológico. alfil.