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1. NEUROLOGÍA INFANTIL 24-11
subjetivo:
Jacobo, 37 meses
Fecha de ingreso 24/11/12
Natural y residente en Carolina Del Principe
Fuente de la historia: HC y la tia
Paciente que ingresa remitido por cefalea, vómito y somnolencia,
asociado a fiebre (cuantificada en sitio de remisión de 38.4°C,
aparentemente explicada por amigdalitis), con antecedente de TEC leve
hacía 6 días, solicitan TAC de craneo para descartar hematoma subdural,
pero por error se realizó TAC de torax que evidencia lesión solida con
calcificaciones en mediastino posterior.
Reinterrogando a la familia (información pobre pues no viven con el
paciente y solo han pasado con el la última semana), se encuentra que
presenta episodios de caídas fáciles (no sabemos tiempo de duración), en
la última semana con ataxia y aparentemente con retraso del desarro del
lenguaje, con episodios de apatia, y menor interaccion social.
Antecedentes
- Perinatales: A termino, sin complicaciones
- patológicos: Negativos
- Alergicos: negativos
- Desarrollo: caminó 18 meses, solo dice palabras simples, no hace
frases de varias palabras.
objetivo
Buenas condiciones generales, alerta, hipoactivo, adecuado contacto con
el medio, hidratado, afebril, FC 102, FR 28.
Conjuntivas rosadas, mucosa oral húmeda. Sin signos de dificultad
resporartoria. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular
conservado sin agregados. Abdomen blando, sin masas ni megalias.
Extremidades eutróficas sin edemas, llenado capilar normal.
Neurológico: Alerta, hipoactivo, establece contacto con el medio,
pupilas simetricas normorreactivas, fondo de ojo sin alteraciones, no se
evidencia nistagmus, ROT ++, respuesta plantar flexora, tono adecuado,
marcha normal pero no corre.
analisis de resultados
TAC de torax: Lesión de aspecto sólido con calcificaciones puntiformes
en mediastino posterior, con componente al interior del foramen de
emergencia radicular T5-T6, que sugiere como primera posibilidad tumor
de origen neurogénico
TAC de craneo simple: Con efecto de movimiento, sin tumores aparentes

2. analisis:
Paciente de 37 meses con retraso del desarrollo del lenguaje,
aparentemente con episodios de ataxia no evidenciados durante el examen
físico, aunque llama la atención que no corre, sin signos piramidales ni
esfinterianos en el momento, con evidencia de tumor en mediastino
posterior sugestivo de tumor de origen neurogénico, en la TAC de craneo
no se evidencian lesiones tumorales, se debe caracterizar anatómicamente
la lesión que presenta para lo cual se solicita IRM craneo espinal total
simple y contrastada bajo anestesia general y se solicita evaluación por
oncología infantil.
plan:
IRM cerebral y columna total simple y contrastado bajo anestesia general
Evaluación por oncología
Reevaluación con resultado de examenes (Avisar en SAP con interconsulta)