1. HISTORIA CLINICA
ONCOLÓGICA
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Fecha de elaboración: 31 de Enero del 2010
Instituto Mexicano del Seguro Social
“IMSS”
Nombre: Martínez López Juan
Edad: 16 años.
Sexo: Masculino.
Lugar de Nacimiento: Monterrey, Nuevo León.
Lugar de Residencia: Tampico, Tamaulipas.
Fecha de Nacimiento: 25/Septiembre/1994
Estado civil: Soltero.
Ocupación: Estudiante.
Religión: Católica.
Grupo Sanguíneo: O Rh+.
No. De Expediente: 248-25-021
Fecha de ingreso: 8 de Diciembre de 2009
II.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
Padre: Finado por causa desconocida.
Madre: Viva con Hipertensión Arterial Sistémica
Hermanos: 2 vivos, aparentemente sanos.
Hijos: ninguno.
III.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Habita en casa de material la cual cuenta con todos los servicios de urbanización, cuenta
con 4 habitaciones con buena ventilación, en la cual habitan 4 personas.
Zoonosis negativa.
Tabaquismo negado
Alcoholismo negado
Toxicomanías negadas
Alimentación rica en calidad y cantidad, aseo personal óptimo.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Hace tres meses aproximadamente presentó un cuadro de dolor en la rodilla,
el dolor era persistente, se presentaba con mayor intensidad durante la noche, o al
terminar de hacer algún ejercicio intenso, no se le dio importancia hasta varias
semanas después que comenzó hinchazón en el lugar donde refería el dolor.
Niega enfermedades crónicas degenerativas, así como dislipidemias, niega
traumatismos, niega alergias, niega transfusiones previas, niega hospitalizaciones
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anteriores, esquema de vacunación completo. Antecedentes quirúrgicos
negativos.
V. PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia su padecimiento actual hace aproximadamente cinco meses con dolor
de rodilla izquierda, el cual refiere era únicamente en ese sitio, aumentando en
intensidad al llegar la noche o al terminar de hacer ejercicio durante el día.
Menciona que aproximadamente un par de semanas después inicia con
hinchazón en la misma región del dolor, especificando el sitio exacto, exento de
náusea y vómito, tomaba sólo té de manzanilla en conjunto con los AINES para
aliviar el dolor.
Después de intensos dolores que no cedían con la ingesta de AINES ingresó
al hospital para que se le practicaran estudios de laboratorio y gabinete. Se le
realizó un examen físico, posteriormente se solicitó una radiografía del miembro
inferior izquierdo, en la cual apareció un ligero cambio en la estructura ósea a la
altura de la tibia proximal, una resonancia magnética, para encontrar el sitio ideal
para practicar una biopsia la cual al ser examinada en laboratorio, presentó un
reporte anormal, encontrándose datos de células cancerígenas en la parte
proximal de la tibia, sin metástasis a otros órganos del cuerpo. Gammagrafía ósea
positiva, con sólo un punto caliente en la tibia proximal, Química sanguínea
presentó Fosfatasa alcalina elevada y Biometría Hemática normal.
VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
APARATO RESPIRATORIO:
Valorado, encontrándose en buenas condiciones.
APARATO DIGESTIVO:
Valorado, encontrándose en buenas condiciones.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Valorado, encontrándose en buenas condiciones.
APARATO UROGENITAL:
Valorado, encontrándose en buenas condiciones.
APARATO OSTEOMUSCULAR:
Valorado hace aproximadamente dos meses, miembro inferior izquierdo presentó
dolor, persistente, intenso por las noches ó al hacer un ejercicio físico, con
hinchazón en semanas posteriores.
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ONCOLÓGICA
SISTEMA ENDOCRINO:
Valorado, encontrándose en buenas condiciones.
SISTEMA NERVIOSO:
Valorado, encontrándose en buenas condiciones.
VII. EXPLORACIÓN FISICA.
El joven Juan Martínez López, adolescente de talla media, se mueve con
dificultad al cojear de su pierna izquierda, responde con rapidez a las preguntas.
Se encuentra consciente, cooperador. Está un poco nervioso, con las manos
húmedas y frías. Color de piel y tegumentos normales; presenta un buen estado de
hidratación. Sin compromiso respiratorio, campos pulmonares con buena entrada y
salida de aire sin presencia de estertores ni crepitantes, ruidos cardiacos rítmicos
de buena intensidad sin presencia de soplos agregados. Abdomen con buena
consistencia a la palpación media y profunda, sin datos de irritación peritoneal.
Está bien aseado y su ropa es pulcra.
SIGNOS VITALES
8-Diciembre-09
T.A: 110/70 mm Hg
F.C: 80 x’
F.R: 18 x’
Temperatura: 37º C
17-Diciembre-09
T.A: 120/70 mm Hg
F.C: 82 x’
F.R: 21 x’
Temperatura: 37° C
VIII. INSPECCIÓN GENERAL.
Paciente masculino de edad similar a la cronológica, íntegro anatómicamente,
consciente, cooperador, intranquilo, nervioso, bien orientado en tiempo, espacio y
persona, con palidez de piel y tegumentos, de complexión delgada, con buen
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estado de hidratación, sin manchas ni lesiones aparentes, sin movimientos
anormales, marcha no valorada, postura libremente escogida.
IX. EXPLORACIÓN POR REGIONES.
Cráneo; Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, simétrico, sin manchas ni
lesiones aparentes.
Cara; delgada sin manchas o lesiones aparentes.
Ojos; pupilas isocóricas normorefléxicas, reflejo corneal, consensual y fotomotor
presentes, sin palpebral, sin desviación de la mirada.
Nariz; narinas permeables, mucosa bien hidratada.
Garganta; cavidad oral con buen estado de hidratación, con piezas dentales
completas en estructura y número, buena higiene bucal sin huellas de sangrado.
Cuello: Corto, cilíndrico y rectilíneo sin reflujo yugular, sin adenomegalias
palpables, sin soplos carotídeos y sin crecimiento tiroideo.
Tórax: Simétrico con buenos movimientos de amplexión y amplexación. Campos
pulmonares bien ventilados. Sin compromiso cardiorrespiratorio, sin presencia de
estertores ni crepitaciones, ritmos cardiacos de buena intensidad y frecuencia sin
presencia de soplos agregados.
Abdomen: Con buena consistencia depresible a la palpación media y profunda,
sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias palpables, sin masas, sin
peristaltismo.
Genitales: normales, buena distribución normal del bello púbico, orina
macroscópicamente normal, no hematuria.
Extremidades: Superiores, Integras anatómicamente y funcionales, sin presencia
de edema, llenado capilar de tres segundos; Inferiories, pulsos pedios, tibial
posterior y poplíteo presentes de buena intensidad, en radiografía presencia de
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ligero cambio en la estructura ósea en el miembro inferior izquierdo en la unión
tibio-peronea proximal, en resonancia magnética se encontró el lugar de biopsia
que al ser mandado a laboratorio, dió como resultado la aparición de células
cancerígenas. Gammagrafía positiva.
Sistema Nervioso: Integro con funciones mentales superiores conservados, sin
afectación de pares craneales, sin datos de déficit neuronal.
X. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
LABORATORIOS:
B.H.
Leucocitos 8 457 mm3
Neutrófilos 55 %
Hb 12.4 gr
Hto. 36.4 %
Q.S.
Glucosa 98 mg
Urea 35.5 mg
Creatinina 0.6 mg
PFH´s
AST 30 UI/L
ALT 36 UI/L
FA 403 UI/L
Albúmina 4.1 g/dL
BT 0.17 mg/dL
BD 0.16 mg/dL
BI 0.01 mg/dL
TP 12.2 seg
TPT 30 seg
Radiografía
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Proyección AP, lesión en miembro inferior izquierdo en articulación tíbio-peronea
proximal, con ligero cambio en la estructura ósea.
RM
Biopsia, sitio de articulación tíbio-peronea proximal, que al laboratório presentó
presencia de células cancerígenas.
Gammagrafía Ósea
Positiva, presentando foco caliente en miembro inferior izquierdo, em articulación
tíbio-peronea proximal.
XI. COMENTARIO
Se trata de paciente masculino de 16 años de edad, con osteosarcoma presente en
el miembro inferior izquierdo en la parte proximal de la tibia, se relaciona con una
predisposición genética, corroborado por radiografía, resonancia magnética, gammagrafía
ósea, etc. Manifestada por dolor en miembro inferior izquierdo que paso de leve intenso a
muy intenso; de acuerdo a los estudios de laboratorio realizados se encontró que al
ingreso el paciente cursaba datos normales menos la fosfatasa alcalina que se
encontraba en niveles muy elevados (con 403UI/L gr/dl). A la exploración física se
encontró, que todos los aparatos y sistemas se encontraban en buenas condiciones, a
excepción del aparato osteomuscular, en el miembro inferior izquierdo, donde después
de estudios realizados se conocía información que no era propia de la normalidad de esa
región. Por lo cual cae en la conclusión de que el paciente tiene cáncer del tipo
OSTEOSARCOMA, al cual se le dará seguimiento y se le someterá en tratamiento para
tratar de erradicar el cáncer, en éste caso se practicará inmediatamente la quimioterapia,
seguida del tratamiento quirúrgico.
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