Este documento proporciona guías sobre el manejo de la fiebre y neutropenia en pacientes con cáncer. Recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro de forma empírica, considerar terapia antifúngica para pacientes con fiebre persistente, y el uso de factores estimulantes de colonias para pacientes con alto riesgo de fiebre y neutropenia. Además, recomienda la vigilancia y el tratamiento oportuno de infecciones virales.

1. MR2 ELSA SOTO CHOQUE
CAJA NACIONAL DE SALUD-2022

3. Los mismos agentes causales que la población
general
 Bacterianas
G+: Staphilococos, Enterococos,
Streptococos
G -: E-coli, Pseudomonas, Proteus,
Klebsiella
 Fúngicas
 Víricas
 Parasitarias

4.  Enfermedad avanzada,
 Antecedentes de FN anterior,
 Sin profilaxis antibiótica o uso de factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF).
 Mucositis.
 Mal estado funcional .
 Enfermedad cardiovascular.

5.  Quimioprofilaxis: Las fluoroquinolonas se han utilizado ampliamente para la
quimioprofilaxis. La mayoría de los estudios han demostrado que las
fluoroquinolonas reducen la incidencia de infección .
 Profilaxis primaria de FN con G-CSF: Reduce el riesgo de NF en al menos un 50 %
en pacientes con tumores sólidos sin afectar significativamente la respuesta
tumoral o la supervivencia general

6. El instrumento más utilizado, el
índice MASCC, permite al médico
evaluar rápidamente, solo sobre una
base clínica, el riesgo de un paciente
con FN. La puntuación MASCC ha
sido validada prospectivamente en
varios estudios

9. Pacientes estables y sin factores de riesgo de complicaciones y CISNE score 0-1 +
condiciones sociales:
 Vivir a menos de 1 hora del hospital o < 50 km
 Soporte socio familiar con acceso a transporte al hospital las 24 horas
 Paciente que cumpla los tratamientos
Primera dosis de antibioterapia empírica y observación en el hospital al menos 4 horas
Si alta >> Antibioterapia empírica de amplio espectro VO:
 Amoxicilina-clavulámico (clindamicina si alergia) +Levofloxacino o Ciprofloxacino
Reevaluación a las 48h e ingreso si ausencia de mejoría
Duración del tratamiento al menos 7 días de tratamiento

11. EVALUACIÓN:
• Historia clínica y exploración física minuciosa (piel, mucosas, perianal, ORL...)
• Laboratorio de urgencias:
Hemograma +coagulación
Bioquímica con perfil hepático + Procalcitonina
Análisis urinario
• Cultivos: ANTES DEL ANTIBIÓTICO!!
Hemocultivos (en dos tandas separadas ≥ 30’) de vía periférica y de
reservorio
Urocultivos
Cultivos de cualquier área sospechosa
Influenza y covid test
• Rx tórax
• Pruebas dirigidas según foco (TC, ecocardigrama...)

12.  Debido a la rápida progresión de las infecciones en pacientes con neutropenia, los
antimicrobianos se deben administrar de forma empírica a todos aquellos con
neutropenia y fiebre.
 1. Monoterapia: cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftazidima o cefepina)
o un carbapenémico.
 2. Combinación de un betalactámico con actividad antiseudomonas
(ticarcilina/clavulanato, piperacilina/ tazobactam, cefepima, ceftazidima,
imipenem/cilastatina o meropenem) más un aminoglucósido. La ventaja de este
esquema es ser sinergista contra bacterias gramnegativas y disminuye la aparición
de cepas resistentes.

13.  Se recomienda la monoterapia con un agente b-lactámico antipseudomonas,:
 cefepima, un carbapenem (p. ej., meropenem o imipenem-cilastatina) o
piperacilina-tazobactam.
 Se pueden agregar otros antimicrobianos (p. ej., aminoglucósidos,
fluoroquinolonas, vancomicina) al régimen inicial para el manejo de
complicaciones (p. ej., hipotensión, neumonía) o si se sospecha o se comprueba la
resistencia a los antimicrobianos.
 Vancomicina (u otros agentes activos contra los gram aeróbicos ). -cocos positivos)
no se recomienda como parte estándar del régimen inicial de antibióticos para la
fiebre y la neutropenia.

14.  . MRSA: considere la adición temprana de vancomicina, linezolid o daptomicina
(B-III).
 VRE: Considere la adición temprana de linezolid o daptomicina (B-III).
 ESBL: Considere el uso temprano de un carbapenem (B-III). IV. KPC: Considere el
uso temprano de polimixina-colistina o tigeciclina (C-III)

15.  3.- Tratamiento con vancomicina
 Infecciones causadas por microorganismos gram positivos que pueden ser
sensibles sólo a vancomicina y que pueden llevar a la muerte en menos de 24 hrs.
 En hospitales donde las bacterias grampositivas son causa de infecciones graves,
se inicia vancomicina y se descontinúa a las 24 o 48 h en caso de no identificar
estos microorganismos en los cultivos.
 En sospecha clínica de infecciones graves relacionadas con el catéter, colonización
con Pneumococcus resistente a penicilina o Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SAMR).
 Hemocultivos positivos con bacterias grampositivas, antes de su identifi cación fi
nal con antibiograma.
 Datos clínicos de choque séptico.

16.  Se puede realizar un cambio de IV a oral en el régimen de antibióticos si los
pacientes están clínicamente estables y se considera que la absorción
gastrointestinal es adecuada (AI).
 Los pacientes hospitalizados seleccionados que cumplen los criterios de bajo
riesgo pueden pasar al entorno ambulatorio para recibir antibióticos intravenosos
u orales, siempre que se garantice un seguimiento diario adecuado (B-III).
 Si la fiebre persiste o recurre dentro de las 48 h en pacientes ambulatorios, se
recomienda el reingreso hospitalario, con manejo como para pacientes de alto
riesgo (A-III).

17.  Se debe considerar la terapia antimicótica empírica y la investigación
de infecciones fúngicas invasivas para pacientes con fiebre persistente
o recurrente después de 4 a 7 días de antibióticos y cuya duración total
de neutropenia se espera que sea de 0,7 días (AI)

18.  En alto riesgo
 Se debe considerar la terapia antimicótica empírica y la investigación de
infecciones fúngicas invasivas para pacientes con fiebre persistente o recurrente
después de 4 a 7 días de antibióticos y cuya duración total de neutropenia se
espera que sea de 0,7 días (AI).
 Fluconazol,itraconazol,voriconazol,posaconazol,micafungina,caspofungina.
 En bajo riesgo
 El riesgo de infección fúngica invasiva es bajo por lo tanto no se recomineto
terapia antigungica

19. Los pacientes seropositivos para el virus del herpes simple (HSV) que se someten a
un HSCT alogénico o a una terapia de inducción de leucemia deben recibir
profilaxis antiviral (IA) con aciclovir.
Para Varicela Zoster solo si hay evidencia clínica.CIII.
Se recomineda vacuna antigripal con vacuna inactivainfeccion por virus de la
influenza deben ser tratados con inhividores de la neuranimida si la cepa infectante
es susceptible AII

20.  Se debe considerar el uso profiláctico de factores estimulantes de colonias
mieloides (CSF; también denominados factores de crecimiento hematopoyético)
para pacientes en los que el riesgo anticipado de fiebre y neutropenia es >20% (A-
II)
 Por lo general, no se recomiendan los CSF para el tratamiento de la fiebre
establecida y la neutropenia (B-II).

21.  Se debe conservar el esquema inicial al menos de tres a cinco dias.
 Suspender el tratamiento, la cuenta de neutrófilos debe ser > 500 células/mm3
 Si la fiebre persiste tres a cinco días después de iniciar el tratamiento y no se
encuentra el microorganismo causante de la infección, se debe sospechar:
1. El paciente no presenta una infección bacteriana.
2. Hay resistencia a los antibióticos utilizados.
3. Existe una segunda infección.
4. Hay niveles séricos inadecuados de los antibióticos.
5. Fiebre por fármacos.
6. Una infección en un sitio avascular (abscesos, catéteres).