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- 1. Dra. Irina Chávez Requena Dr. Cristhian Gaytán García
- 3. • infección en pulmones provocada por microorganismos que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares. OMS • Nuevo infiltrado pulmonar + evidencia clínica de infección pulmonar (leucocitosis, fiebre, esputo purulento, disminución de la oxigenación). Neumonía: • >48 horas posterior a ingreso. Neumonía hospitalaria: Posterior a 48 hrs de intubación. Neumonía asociada a la ventilación: Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111 • Incluido en 2005. • Excluido de la Guia en año 2016. • Identificar pacientes con riesgo de infección por agentes MDR. ¿Neumonia asociada a cuidados de la salud ? • Uso inadecuado de antibióticos Presentaba alta Sensibilidad
- 5. • Incidencia: 5 a 10 casos por 1.000 ingresos. – Requieren hospitalización = 22 a 42% – Mortalidad de 5 a 12% • 6 a 20 veces más frecuente en los pacientes intubados • Riesgo de NAV es del 3% en la 1ra semana, disminuye al 2% en la 2da y se mantiene 1% a partir de la 3ra. • Prevalencia del 15% Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56 Tasa mortalidad para NIH entre el 24- 76% Mortalidad atribuible significativa para la NAV de entre el 14 - 49%
- 6. Principales agentes etiológicos a nivel mundial. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56
- 7. Etiología. 48 377 cultivos de infecciones intrahospitalarias Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54(1):20-4
- 8. Esperado Medio No esperado 8.0 – 12.0 6.0 – 7.9 < de 6.0 ó > de 12.0 TIPO DE NEUMONÍA Número Días / Ventilador Número de Neumonías Tasa / 1000 Días NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 1146 14 12.2 Número Días / Estancia Número de Neumonías Tasa / 1000 Días NEUMONÍA NO ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 417 10 24.0 Fuente. Plataforma IAAS / Base de datos IAAS 2017 Canal endémico Tasa de neumonía asociada a la ventilación mecánica/1000 Días Ventilador
- 10. N Engl J Med. 2008 Feb 14; 358(7): 716–727. Aspiración de secreciones Vía hematógena Contigüidad Inhalación
- 11. N Engl J Med. 2008 Feb 14; 358(7): 716–727.
- 12. Mecanismo de Hipoxemia J Crit Care. 2018 Dec;48:479.
- 13. Tiempo de evolución de la inflamación, daño tisular y resolución de la neumonía: posibles terapias adyuvantes InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 15. Criterios de CDC Diagnóstico Microbiológico Radiografico Clínica Signos radiológicos Signos Clínicos Dos o mas radiografías de tórax seriadas con las siguientes características: Al menos un signo de los siguientes: Fiebre >38°C Nuevo o progresivo y persitente infiltrado Leucopenia (menor de 4,000) o Leucocitosis (Mayor de 12, 000) Estado mental alterado, para adultos mayores de 70 años, con o sin causa reconocida Consolidación o Cavitación Aunado a dos de los siguientes síntomas: Inicio de esputo purulento, o cambio en las características del mismo Estertores o ruidos bronquiales Empeoramiento del intercambio gaseoso Aumento del requerimiento O2 Empeoramiento tos, o disnea o taquicardia Aumento de las secreciones respiratorias o del requerimiento de aspiraciones IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) Criterios microbiológicos. 1 Al menos uno de los siguientes: Hemocultivo positivo, no relacionado a otro foco infeccioso. Cultivo pleural positivo. Cultivo cuantitativo positivo en lavado broncoalveolar 5% o mas células con bacterias intracelulares en examinación directa por microscopio en tinción Gram de muestra de lavado broncoalveolar Evidencia histopatológica de neumonía.
- 16. CRITERIOS DE CALIDAD DE MUESTRA Esputo • No contaminación por flora bucofaríngea • Realizar Tincion GRAM: <10 células escamosas y > 25 neutrófilos por campo de 10 aumentos Lavado Broncoalveolar • Requiere broncoscopia • Dx= 10^4 UFC/ml Mini Lavado broncoalveolar • Procedimiento ciego Cepillado • Dx= 10^3 UFC/ml Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
- 17. • Edad • Comorbilidades • Marcadores de severidad • Factores epidemiológicos • Antecedentes de uso de antibióticos en el tratamiento ambulatorio. Realizar selectivamente pruebas según: InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 18. Epidemiología bacterias causantes de neumonía Tratamientos antibióticos para la neumonía dependen del método empírico. Distribución de bacterias causales y resistencia a los antibióticos depende de la epidemiología de cada región InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 19. Bacterias asociadas Factores de riesgo Bacterias causales comunes Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, Anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis EPOC Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae Tabaquismo Enteropatogenos Gram-negativos Absceso pulmonar Anaeróbios orales, M. tuberculosis, atypical mycobacteria Exposicion a aves Chlamydophila psittaci Historia de tos o vómito crónico Bordetella pertusis Uso de drogas intravenosas S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae Anormalidades estructurales pulmonares Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 20. Características clínicas asociadas con bacterias específicas. Bacteria causante Características clínicas comunes. Streptococcus pneumoniae Edad, comorbilidades, progreso agudo, dolor pleurítico Bacteremic S. pneumoniae Femenino, etilismo, DM. EPOC Legionella pneumophila Mujeres jóvenes, tabaquismo, síntomas neurológicos, neumonía severa Mycoplasma pneumoniae Pacientes jóvenes, historia de uso de antibióticos Chlamydophila pneumoniae Síntomas persistentes durante largo tiempo InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 23. Criterios de Gravedad en neumonía AJRCCM Vol. 200, No. 7 | Oct 01, 2019
- 24. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
- 25. Pneumonia Severity Score (PSI/PORT Score) N Engl J Med 1997; 336:243-250
- 27. NAC no hospitalizada No comorbilidades o factores de riesgo para MRSA Amoxicilina ó Doxiciclina ó Macrólido (si resistencia local <25%) Con comorbilidades Amoxi/Clav ó cefalosporina 3ª + macrólido ó doxiciclina Ó Monoterapia con fluoroquinolona (Levofloxacino, Moxifloxacino o gemifloxacino) AJRCCM Vol. 200, No. 7 | Oct 01, 2019
- 28. NAC Hospitalizada Regimen Standard Cultivo respiratorio de MRSA Cultivo Pseudomonas aeruginosas Hospitalización reciente + antibioticos IV + factores de riesgo por edpidemiologia para MRSA Hospitalización reciente + antibioticos IV + factores de riesgo por edpidemiologia para Pseudomonas aeruginosas No severa β-lactamico + macrólido o fluuroquinolona Agregar Vancomicina o linezolid y realizar cultivos y PCR para desescalar o continuar terapia Agregar Piperacilin- tazobactam ó cefepime ò imipenem ó meropenem ó aztreonam y realizar cultivos y PCR para desescalar o continuar terapia Obtener cultivos y no iniciar tx MRSA a menos sea +. Obtener cultivos pero iniciar cobertura contra P. Aeruginosas solo si cultivos son +. Severa β-lactamico + macrólido Ó β-lactamico +fluuroquinolona Agregar Vancomicina o linezolid y realizar cultivos y PCR para desescalar o continuar terapia Agregar cobertura para P. Aeruginosa y obtener cultibos para desescalar o confirmar tx. AJRCCM Vol. 200, No. 7 | Oct 01, 2019
- 29. Duración del antibiótico Duración recomendada debe ser al menos por 5 días (7-10días) . • Bacteria causante • Condiciones clínicas • Tipo de antibiótico • Respuesta al tratamiento • Enfermedades asociadas • Complicaciones asociadas a neumonía. Debe ser determinada por: InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 30. Duración del antibiótico- ¿Mejoría Clínica? Afebril > 24 horas. Frecuencia cardíaca <100 latidos / min Reducción de la hiperventilación. Presión arterial estable. Reducción de la hipoxemia. Recuento de leucocitos mejorado InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 31. Cambio a vía oral Disminución de tos y disnea Temp <37.8ºC en 8 horas. Leucos normales Tolera VO y absorción gastrointestinal sin alteraciones. Hemodinámicamente estable Sin datos de bacteremia Etiología no fuera Legionella spp, Staphylococcus aureus o Enterocateriaceae InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 32. Criterios para egreso El paciente con criterios de estabilidad clínica. No requiere tratamiento para enfermedades subyacentes. No requiere pruebas diagnósticas adicionales. Entorno social en el que el paciente puede ser atendido. InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 33. Comparación 2007 vs 2019 AJRCCM Vol. 200, No. 7 | Oct 01, 2019 2007 ATS/IDSA 2019 ATS/IDSA Cultivo de expectoración Recomendado en NAC severa NAC severa y todos los px tx empiricamente para MRSA o P. aeruginosa Hemocultivo Recomendado en NAC severa No recomendado Monoterapia Macrolidos Recomendado en px no hospitalizados Recomendado en px no hospitalizados dependiendo de niveles de resistencia epidemiologicos Uso de PCT No se estudio No recomendado para determinar inicio de tx Uso de corticoesteroides No se estudio No se recomiensa. Sólo en choque séptico refractario Tx empírico estandar para NAC severa β-lactamico / macrólido y β- lactamico / fluuroquinolona mismo peso β-lactamico + macrólido
- 34. ¿PCR y PCT? PCR • Establece riesgo de falla del tx en px que no mejoran síntomas • Repetir a 3-4 día • >10mg/dL= alto riesgo complicaciones • <3mg/dL= bajo riesgo de complicaciones. • Si no disminuye 50% al 4º día=aumento en mortalidad a 30 días, riesgo de VMI, uso vasopresores y piotórax. PCT •La medición repetida de la procalcitonina se puede usar como: •Método auxiliar para predecir los pronósticos de pacientes •Uso de antibióticos o cese del uso de antibióticos sin aumentar el riesgo de fracaso del tratamiento y complicaciones •La determinación acorta la duración del tx en ∼3 días y disminuye significativamente la mortalidad a los 28 días InfectChemother. 2018 Jun;50(2):160-198
- 35. Factores de mal pronostico. Meta análisis de 17,869 pacientes la mortalidad: temprano (13.7% vs tardío 36.7). 2 dias vs 7 dias. Factores de mal pronóstico. Joseph E. Parrillo, R. Phillip Dellinger. Pneumonia: Considerations for the Critically Ill Patient Girish B. Nair. Critical care medicine
- 37. Sospecha de infección por MRSA Hallazgos clínicos • Infiltrado cavitario o necrosis • Rápidamente creciente derrame pleural • Hemoptisis • Influenza concurrente • Neutropenia • Erupción eritematosa • Pústulas de la piel • Paciente joven, previamente sano. • Neumonía severa durante los meses de verano. Vancomicina Linezolid N Engl J Med 2014;370:543-51.
- 39. • Infección del parénquima pulmonar que se desarrolla en pacientes que se encuentran >48 horas hospitalizados. Neumonía hospitalaria • Infección del parénquima pulmonar en pacientes con ventilación mecánica por >48 horas • Traqueobronquitis asociada a ventilación: Signos de infección respiratoria sin nuevos infiltrados radiográficos Neumonía asociada a ventilación Eur Respir J 2017; 50: 1700582
- 40. 2ª infección nosocomial mas frecuente y 70% mortalidad Inmunocomprometidos, quirúrgicos y ancianos. 1/3 de neumonia hosp son secundarias a neumonia asociada a ventilación Riesgo de Neumonia asociada a ventilacion: Incidencia 50% en TCE severo Aumenta morbilidad, mortalidad y costo. 3% primeros 5 días 2% Día 5 al 10 1% los siguientes días Eur Respir J 2017; 50: 1700582
- 41. Neumonía asociada a ventilación • 70% mortalidad en neumonía nosocomial – 50%= Asociada a ventilación – Pseudomonas aureoginosa – Acinetobacter spp. Neumonia asociada a la Ventilación : Temprana: • Primeros 4 días • Antibióticos sensibles Tardía: • Después del 4 día • resistente a antibióticos MDR. Eur Respir J 2017; 50: 1700582
- 42. Agentes causales Temprana (<96 horas) • Estreptococo neumonie • H. Influenza • S. Aureus MSSA • Bacilos Gram (-) E.coli, Klebisiella, Proteus, Enterobacter Tardía: (>96 horas) • Mismos patógenos MDR, MRS. • Pseudomona, Acinetobacter, Enterobacter especies. • ESBL (betalactamasa de espectro extendido. Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
- 43. • Una puntuación ≥ 6 confirmó la existencia de neumonía Una puntuación ≥ 6 confirmó la existencia de neumonía asociada a la ventilación Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS) Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
- 44. Puntuación entre 0 y 12 puntos. Mayor a 6 buena correlación para VAP Meta análisis de 13 estudios reporto 65% y 64% de sensibilidad y especificidad Variabilidad inter observador. Clin Infect Dis. 2010 Aug 1;51 Suppl 1:S131-5.
- 45. Algoritmo CDC PEEP/FIO2 minimo necesario disminuye o permanece estable durante 2 días de VMI Uno de los siguientes (en los ultimos 2 días) 1. Aumento Fio2 >20% o aumento PEEP >3 cmH2O Condición asociada a ventilador (VAC) 2 días antes o después del empeoramiento, pero 3 días después de intubación Temperatura >38 o <36. Leu >12,000 o <4,000 + Inicio de antibiótico y continuado por 4 días. Infección relacionada a complicación asociada ventilación (IVAC) Posible neumonia asociada a VM si cumple con 1 de los siguientes: 1. Secreción purulenta de 1 muestra 2. Cultivo positivo. Probable neumonia asociada a VM si cumple con 1 de las siguientes: 1.Si tiene secreción purulenta de ≥ 1 muestra y cultivo positivo con los valores correspondientes en UFC. 2. Si no hay secreción purulenta: cultivo de liquido pleural por toracocentesis, biopsia, positividad para Legionella o para influenza, virus sincitial, adenovirus, parainflueza, rhinovirus, metapneumovirus, coronavirus. Shelley S. Et al. Crit Care Med 2013; 41:2467–2475
- 47. S. aureus Bacilos gram-negativos Tratamiento antibiótico inicial Microbiología + Antibiograma local Factores de riesgo del paciente Antecedentes microbiológicos IDSA/ATS 2016 Eur Respir J 2017; 50: 1700582 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017
- 49. Tratamiento antibiótico Eur Respir J 2017; 50: 1700582 HAP/VAP inicio Temprano • Antibióticos de espectro estrecho • (ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxifloxacina o levofloxacina) • Bajo riesgo de resistencia HAP/VAP inicio Tardío • Amplio espectro • Epidemiologíaalta prevalencia de Pseudomonas aeruginosa, organismos productores de β-lactamasa de espectro extendido y Acinetobacter spp. • Choque séptico. • Alto riesgo de patógenos resistentes locales. • Factores para patógenos de MDR
- 50. Métodos de Prevención NAV UTI • Lavado de manos con alcohol • Cese de dispositivos invasivos • Disminuir tasa de intubación • Uso de sondas naso y orogastricas • Cabecera 30-45 grados • Tubo endotraqueal con presion no mayor 20mmHg • Traqueostomia temprana • Antibioticos profilácticos Hospital • Programas de vigilancia y uso de antibiogramas • Educación para evitar prescripción innecesaria de antibioticos • Propagar uso de VMNI • Extubación temprana • Vacaciones de sedación • Remoción mecánica de biota Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
- 52. Factores de riesgo Factores de riesgo para patógenos MDR Uso de antibióticos los 90 días previos Choque séptico Antecedente de ADRS ≥5 días de hospitalización Antecedente de terapia de reemplazo renal Factores de riesgo para MRSA Unidad con >10 a 20% de Staphylococcus aureus aislados son resistentes a meticilina Unidad en la cual la prevalencia de MRSA es desconocida Factores de riesgo para Pseudomonas MDR UCI con >10% gram-negativos aislados son resistentes a un agente considerado para monoterapia UCI en la cual la susceptibilidad antimicrobiana local se desconoce ERJ Open Res 2018; 4: 00028-2018
- 53. DRIP SCORE • Sensibilidad 85% • Especificidad 69% >4% Riesgo alto MDRS aac.asm.org 2016. 60:5
- 54. Tratamiento Empírico MDR HAP/VAP: evaluar el riesgo de patógenos MDR y la mortalidad Bajo riesgo MDR y mortalidad Monoterapia: ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxifloxacina o levofloxacina Alto riesgo de MDR y/o >15% de riesgo de mortalidad Choque Séptico Doble Gram- Cobertura pseudomonas ±Terapia de MRSA No choque Séptico Gram-negativo (1 agente (si está activo por >90% de bacterias Gram – en UCI ±Terapia de MRSA ERJ Open Res 2018; 4: 00028-2018
- 55. Tratamiento Empírico MDR ERJ Open Res 2018; 4: 00028-2018 • Agentes para pacientes con factores de riesgo FUNGI: Fluconazol Caspofungina Voriconazol
- 56. Resultados: •Un curso corto de antibióticos de 7 a 8 días en comparación con un curso prolongado de 10 a 15 días redujo la recurrencia de NAV por MDR, sin impacto en la mortalidad. •Un tratamiento antibiótico de 3 días para pacientes con sospecha de NAH pero un puntaje bajo en CPIS se asoció con menor riesgo de sobreinfección.
- 58. RESULTADO: Neumonía Pneumonitis ARDS 1. Síndromes asociados a aspiración AGUDO Broncoespasmo, asma Bronquitis aguda, exacerbación EPOC Neumonía, Neumonitis. Obstrucción cuerpo extraño SIRPA Crónico Bronquiectasias, bronquitis crónica Neumonia lipoidea Enfermedad pulmonar intersticial Neumonita organizativa Bronquiolitis obliterante Bronquiolitis difusa por aspiración Mayo Clin Proc. 2018;nn(n):1-11
- 59. 5 - 15% Neumonia adquirida en la comunidad N Engl J Med 2019;380:651-63
- 60. 16.7% de los px con neumonía podían deglutir de manera segura vs 80% controles • En 20% de los sobrevivientes extubados se identifica aspiración y de ellos, el 35% continua con el problema hasta el alta. N Engl J Med 2019;380:651-63
- 62. N Engl J Med 2019;380:651-63
- 63. Alimentación oral y no enteral: • Dieta blanda con líquidos espesos. Recomendado en el escenario apropiado • Antibiótico Considera • E.Deglución después de EVC y DE EXTUBAR • Lavar dientes y endodoncia. • POSICION! MENTON ABAJO Y CABEZA HACIA AUN LADO Se necesitan mas estudios Ejercicios de deglución para pacientes con disfagia Chlorhexidine oral N Engl J Med 2019;380:651-63
- 65. N Engl J Med 2019;380:651-63 A considerar….. Neumonitis Química • Manejo vía aérea • Manejo del edema • Broncoespasmo • Considerar aspiración, broncoscopia, intubación, ventilación mecánica y cuidados intensivos. Leve- mod • NO antibióticos de inicio incluso si hay evidencia radiográfica de un infiltrado • monitorizar clínica y Rx y revaluar en 48 horas. Graves • Iniciar antibióticos empíricamente, • Continuar la terapia antibiótica durante más de dos o tres días guiarse por clínica.
- 67. Critical Care (2019) 23:214 EUA 2010-2018 : 140,000-960,000 hospitalizaciones 12, 000-79,000 muertes 18,000-96,000 UTI -291.000 - 646.000 casos muertes en el mundo. Vacunación anual contra la influenza principal de prevención Niños y adolescentes que reciben aspirina o salicilato Tabaquismo Nativos americanos/nativos de Alaska IMC > 40 kg/m2 Mujeres embarazadas Edad < 5 años ó > 65 años FACTORES DE RIESGO
- 68. Critical Care (2019) 23:214 Pruebas de dx molecular para todos los pacientes que requieren hospitalización. - El tratamiento iniciarse lo antes posible y no retrasar mientras se esperan pruebas dx. - El oseltamivir administrado de forma entérica se recomienda para la influenza - Los corticosteroides no se recomiendan para el tratamiento de rutina deinfluenza, excepto pacientes con comorbilidades (por ejemplo, EPOC o exacerbación del asma) o shock séptico.
- 70. Critical Care (2019) 23:214
- 72. Critical Care (2019) 23:214 • oseltamivir oral, zanamivir inhalado y peramivir intravenoso) influenza A y B Inhibidores de la neuraminidasa (NAI) • Baloxavir marboxilinfluenza A y B Endonucleasa CAP- dependiente • amantadina y rimantadina influenza A Adamantanes
- 74. • Remoción de mediadores inflamatorios • Citoquinas - quimiocinas, enterotoxinas, metales, fármacos y sustancias con alta concentración de proteínas
- 75. CONCLUSIONES El GOLD STANDARD para diagnóstico de neumonía es la biopsia, sin embargo no es una herramienta rutinaria y accesible. Usar pensamiento sistemático y elegir métodos no invasivos para diagnóstico. Si no hay respuesta al tratamiento/ el cuadro es dudoso descartar otras infecciones. Al querer limitar el uso del “amplio espectro” se puede poner en peligro el éxito del tratamiento. Hincapié en medidas de prevención, trabajar con enfermería y utilizar nuestro check list.
Notas del editor
- CANAL ENDEMICO NOSOCOMIALES TODAS
- Los neutrófilos -- efectoras de inmunidad innata -matan x fagocitosis y las trampas extracelulares de neutrófilos (NET) y dañan los tejidos, con proteasas y las especies reactivas de oxígeno que dañan las células y la matriz de digestión. TMB dirige las respuestas inmunitarias ---Generan señales proinflamatorias, incluyendo TNF-α, interleucina-1 y quimiocinas; chemerina, que recluta y activa las células dendríticas; y estimulador de linfocitos B, que promueve la selección, supervivencia y crecimiento de las células B. Los microorganismos causantes de las neumonías pueden alcanzar las vías respiratorias inferiores por alguna de las siguientes vías: 1) por inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal si el paciente está intubado. 2) por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe. 3) por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del pulmón o de la propia flora intestinal a través del fenómeno de translocación bacteriana, y finalmente. 4) por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones. En el caso de las neumonías nosocomiales, y principalmente en el caso de las NAV, la principal vía de acceso de los microorganismos al pulmón es a través de microaspiraciones repetidas de secreciones orofaríngeas colonizadas previamente por los patógenos responsables de la infección pulmonar.
- Bact pueden ser reconocidas x sus receptores los cuales activan las vías de señalización intracelular q a su vez activan factores de transcripción del factor nuclear κB (NF-κB) y familias de factores reguladores de interferón. e inician respuestas. NF-κB media la transcripción de moléculas de adhesión, quimiocinas, factores estimulantes de colonias y otras citoquinas para las respuestas inflamatorias, así como reclutar neutrofilos. Las células T asesinas naturales invariantes (iNKT) -- reconocen microbios y activan las células epiteliales. Estas diversas vías de activación convergen en factor nuclear κB (NF-κB) responsable de inducir p50 q regula la expresión de mediadores proinflamatorios, incluyendo quimiocinas neutrófilas, factores estimulantes de colonias y moléculas de adhesión.
- Los mecanismos normales de vasoconstricción hipóxica se ven afectados por la endotoxina bacteriana .. Como consecuencia, la circulación del lóbulo afectado por la neumonía se paraliza, con una menor resistencia vascular pulmonar. Incluso en presencia de resistencia normal en otros lugares, esto conduce a la redirección preferencial del flujo sanguíneo hacia el pulmón hipóxico mal ventilado. Como resultado, se desarrolla una gran cantidad de derivación. Mucho más de la sangre que regresa a la circulación sistémica nunca había visto un alvéolo ventilado, sino un pulmón consolidado lleno de pus. La disminución del volumen pulmonar lleva a un aumento del trabajo respiratorio. Como resultado de tener una proporción de sus alvéolos llena de exudado inflamatorio, los volúmenes pulmonares totales disminuyen .Por lo tanto, para generar volúmenes tidal que se asemejen a la función normal, el resto del pulmón necesita inflarse más. Debido a esto, el cumplimiento total de los pulmones disminuye, por lo que el trabajo de respiración aumenta. El cumplimiento disminuye debido a la pérdida de surfactante. Incluso los pulmones que no están completamente consolidados tienen una disminución en su cumplimiento debido a la pérdida de surfactante. La consolidación aumenta el consumo de oxígeno. Además de tener un mayor consumo de oxígeno debido al aumento del trabajo respiratorio, el pulmón consolidado se convierte en un consumidor neto de oxígeno (los neutrófilos están trabajando muy duro). Como resultado de un proceso infeccioso, la vasoconstricción pulmonar hipóxica normal ya está dañada en la neumonía, lo que promueve la derivación a través del pulmón enfermo. El pulmón enfermo está bien lleno de pus y, por lo tanto, no es posible la aireación incluso con una PEEP alta. Por lo tanto, la PEEP alta se distribuye a las unidades pulmonares sanas Los capilares y vasos extralveolares de esas unidades pulmonares sanas serán comprimidos por la PEEP, aumentando así la resistencia vascular pulmonar en las unidades pulmonares sanas. Las unidades pulmonares enfermas con sus vasos vasodilatados inflamados de baja resistencia tendrán por lo tanto el flujo sanguíneo preferentemente dirigido hacia ellas, donde no estará oxigenado. La hipoxia sistémica se produce como resultado de este aumento de shunts.
- Cuando los patógenos entran en el pulmón, se generan receptores de reconocimiento de patrones (PRRs) reconocen las estructuras microbianas (patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs)) y las moléculas endógenas liberadas después de una lesión celular (patrones moleculares asociados a peligros (DAMPs)). En alveolar, los PRR expresan macrófagos, células dendríticas y células inmunitarias reclutadas, así como mediante células epiteliales y endoteliales q evocan la producción de citoquinas, interferones y quimiocinas. Posteriormente, se activan las células locales y se reclutan macrófagos y neutrófilos, lo que conduce a la eliminación de patógenos y células infectadas. Sin embargo, la liberación continua de PAMP y DAMP de bacterias moribundas y células lesionadas puede evocar una sobreactivación inmune con hiperproducción de citoquinas, quimiocinas y mediadores de lípidos, reclutamiento y activación incontrolada de leucocitos, activación inadecuada del complemento y de las cascadas de coagulación y, eventualmente, interrupción de la barrera endotelial pulmonar umento de la permeabilidad da como resultado la extravasación de líquidos ricos en proteínas, el edema pulmonar y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) . Tiempo de evolución de la inflamación, daño tisular y resolución de la neumonía: posibles terapias adyuvantes. Posteriormente, los receptores de reconocimiento de patógenos que se unen al ligando inician la respuesta inflamatoria del huésped, incluyendo la producción de citocinas, el reclutamiento de leucocitos y la activación del sistema del complemento, lo que conduce a la eliminación del patógeno y de las células infectadas. Sin embargo, la sobreactivación inmunitaria puede provocar daño tisular y fallo de la barrera. Desde el comienzo de la respuesta inflamatoria, se inician procesos de reparación y resolución pulmonar para equilibrar el daño y la cicatrización del tejido, lo ideal es que el resultado sea la restauración de la condición original (restitutio ad integrum). Las posibles terapias adyuvantes se dirigen a diferentes procesos durante la neumonía, ejerciendo así potencialmente funciones beneficiosas además del tratamiento con antibióticos. DAMPs: patrones moleculares asociados a peligros; PRRs: receptores de reconocimiento de patrones; GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.
- Rx 2 criterios 1 clinico
- Antígeno de legionella y estrepcoco neumonía Antígeno de legionella y estrepcoco neumonía-- Realizar una prueba de antígeno urinario de S. pneumoniae y antígeno urinario de Legionella para todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización PCR y PCT y muestras pareadas
- La mayoría de los tratamientos antibióticos para la neumonía dependen del método empírico. Distribución de bacterias causales y resistencia a los antibióticos varía entre países.
- 1 mayo o 3 menores-- severa
- MRSA--- meticilin-resist staph aureus
- MRSA--- meticilin-resist staph aureus
- Traqueobronquitis asociada a ventilación
- Pugin Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS),en la que se valoran una serie de parámetros. Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la serie original, donde la sensibilidad y la especificidad eran del 93 y del 100%, respectivamente. Sin embargo Fàbregas et al45, utilizando como referencia los hallazgos histopatológicos, observaron una sensibilidad del 77%, pero únicamente un 42% de especificidad.
- Ventilator-associated pneumonia: the clinical pulmonary infection score as a surrogate for diagnostics and outcome. Clin Infect Dis. 2010 Aug 1;51 Suppl 1:S131-5.
- Se excluyen los sig. mo: flora normal, flora mixta. Candida. Enterococcus, coagulasa negativo. Staphylococcus.
- -El tratamiento empírico de HAP y VAP debe incluir agentes con actividad contra S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gram negativos. -La elección de un régimen especifico para la terapia empírica debe basarse en el conocimiento de los patógenos y patrones de susceptibilidad predominantes en el entorno de atención de salud, así como en los factores de riesgo del paciente para resistencia a múltiples agentes y datos microbiológicos anteriores. -Una tinción de Gram de buena calidad también puede ser útil para guiar la elección de la terapia inicial. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -A distinction should be made between patients with risk factors for antibiotic resistance and patients without these risk factors, and also between early and late episodes. -In early VAP without risk factors, the most frequent causative pathogens are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. By contrast, in late VAP the causative agents are at high risk for antibiotic resistance: for example, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, methicillin-resistant S. aureus (MRSA) and other Gram-negative bacilli, depending on the predominant microorganism in each hospital and ICU -In early VAP without risk factors, the most frequent causative pathogens are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. By contrast, in late VAP the causative agents are at high risk for antibiotic resistance: for example, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, methicillin-resistant S. aureus (MRSA) and other Gram-negative bacilli, depending on the predominant microorganism in each hospital and ICU
- El riesgo de infecciones por Clostridium difficile aumenta con Cefalosporinas de tercera generación comparadas con penicilinas o quinolonas.
- -Además del conocimiento de la distribución local de patógenos, la selección de antimicrobianos también debe basarse en los factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR), incluyendo tratamiento antibiótico reciente, presencia de enfermedades subyacentes y cultivos recientes e históricos (interpretados con cuidado). ---Para pacientes con factores de riesgo para MDR, el tratamiento de amplio espectro está recomendado. -La elección de cuál de los agentes se debe seleccionar se debe basar en parte en el conocimiento de los patrones locales de susceptibilidad a los patógenos y si es probable que el agente sea activo contra los patógenos sospechosos. Debido a que los pacientes experimentan peores resultados si la terapia antimicrobiana inicial no es efectiva contra el patógeno causante, las pautas de HAP y VAP de 2016 han elegido el objetivo de asegurar que >95% de los pacientes con VAP reciban terapia empírica con actividad contra los patógenos más probables. -Si los pacientes han recibido antibiótico recientemente, el tratamiento empírico debe ser con un agente de clase diferente.
- Con una puntuación umbral de >4, la puntuación de la DRIP diferenció eficazmente una probabilidad alta y una baja del riesgo de neumonía debido a los PRM, lo que sugiere su utilidad como herramienta de decisión clínica para guiar la selección empírica de antibióticos. Este umbral se completa con la presencia de 2 factores de riesgo principales, 1 factor de riesgo principal más 2 factores de riesgo secundarios, o 4 factores de riesgo secundarios.
- ESBL– Especto beta lactamasa extendido
- OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de los antibióticos de corta duración o prolongados para la NN en adultos en estado crítico, incluidos los pacientes con VAP. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon una duración fija “corta” de la terapia con antibióticos con un curso “prolongado” para NN (incluidos los pacientes con VAP) en adultos en estado críticos. RESULTADOS: Se identificaron 6 estudios relevantes con 1088 participantes. Esto incluyó dos nuevos estudios publicados después de la fecha de nuestra revisión anterior (2011). Hubo una variación sustancial en los participantes, en los criterios diagnósticos utilizados par definir un episodio de neumonía, en las intervenciones y en os resultados informados. No se encontraron pruebas relacionadas con pacientes con una alta probabilidad de HAP que no tuvieran ventilación mecánica. Para los pacientes con VAP, en general, un curso corto de antibióticos de siete u ocho días en comparación con un curso prolongado de 10 a 15 días aumentó los días sin antibióticos de 28 días y redujo la recurrencia de NAV debido a organismos multirresistentes, sin afectar negativamente mortalidad y otros resultados de recurrencia. Sin embargo, para los casos de NAV específicamente debido a bacilos gramnegativos no fermentadores (NF-GNB), la recurrencia fue mayor después del tratamiento de corta duración, aunque los resultados de mortalidad no fueron significativamente diferentes. Un estudio descubrió que un tratamiento antibiótico de tres días para pacientes con sospecha de NN pero un bajo puntaje de infección pulmonar clínica (CPIS) se asoció con un riesgo significativamente más bajo de sobreinfección o aparición de resistencia antimicrobiana, en comparación con la terapia de curso estándar (prolongada).
- In contrast to the more established acute aspiration syndromes, chronic occult pulmo- nary aspiration, also referred to as silent aspiration or microaspiration, is considered more often in the outpatient setting and is believed to contribute to the pathophysiology of multiple respiratory disorders, including pulmonary fibrosis, asthma, bronchiectasis, bronchiolitis, chronic bronchitis, pneumonia, chronic cough, and lung transplant rejection
- La macroaspiración puede ocurrir como resultado de anormalidades en el mecanismo de deglución o alteración de la deglución debido a disfunción del sistema nervioso central. En pacientes con estos trastornos, los contenidos orofaríngeos o gástricos pueden entrar al pulmón. Una alteración del reflejo de la tos aumenta la probabilidad de que el material aspirado llegue al pulmón. Se muestran los procesos de la enfermedad que sirven como factores de riesgo para la macroaspiración al afectar la conciencia, la deglución y la tos y al aumentar la posibilidad de que el contenido gástrico llegue al pulmón.
- Panel A ---un infiltrado cavitario en el lóbulo inferior izquierdo y un filtrado interno en el lóbulo superior izquierdo. de tos, sangre en el esputo - Tenía caries dental e inflamación gingival. antidepresivo q causar somnolencia. Panel B-infiltrados pulmonares bilaterales -- px cn obstrucción del intestino delgado- episodios repetidos de vómitos, desarrollo dificultad respiratoria aguda. Cultivos Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Panel C TAC infiltrado cavitario en el lóbulo superior derecho– px alcoholico-- cultivos -laron Klebsiella pneumoniae. Panel D muestra nuevos infiltrados bilaterales en segmentos pulmonares posteriores – postendoscopia complico cn vomito.
- been achieved when approaching ventilator-associated pneumonia as a problem of aspiration (eg, bed elevation, subglottic aspiration devices, oral decontamination).
- no se recomienda el tratamiento adyuvante rutinario con glucocorticoides, y no se necesitan antibióticos de forma rutinaria a menos que el paciente esté tomando un medicamento para suprimir el ácido o tenga una obstrucción del intestino delgado.
- El oseltamivir administrado de forma entérica se recomienda para la influenza pacientes excepto aquellos con contraindicaciones (por ejemplo, estasis gástrica, íleo, malabsorción).
- El oseltamivir administrado de forma entérica se recomienda para la influenzapacientes excepto aquellos con contraindicaciones (por ejemplo, estasis gástrica, íleo, malabsorción). Adamantes nooooo x alta resist