NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL
IM CAROL RÍOS NÚÑEZ

2. TERMINOLOGÍA

3. - De inicio gradual o repentino después de las 48 horas del ingreso
hospitalario
●Síntomas: Disnea
●Signos: Fiebre, taquipnea, secreciones aumentadas o purulentas, roncus,
crepitantes, disminución de los ruidos respiratorios, broncoespasmo.
●Hallazgos de laboratorio: Hipoxemia, leucocitosis.
●Imágenes: Infiltrado nuevo o progresivo en la radiografía de tórax o
tomografía computarizada (TC)
PRESENTACIÓN CLÍNICA

4. - La patogenia de HAP está relacionada con el número y virulencia de microorganismos que ingresan al
tracto respiratorio inferior y la respuesta del hospedador
PATOGÉNESIS
1) INHALATORIA -> A través de las vías
respiratorias o del tubo endotraqueal si el
paciente está intubado
2) ASPIRACION -> De secreciones colonizadas
procedentes de la orofaringe
3) HEMATOGENA -> A partir de focos de infección
distantes del pulmón o de la propia flora
intestinal a través del fenómeno de
translocación bacteriana, y finalmente,
4) CONTIGUEDAD -> Por contigüidad desde
infecciones adyacentes a los pulmones.
La ruta principal de infección de los pulmones es a través de la microaspiración de organismos que han colonizado el
tracto orofaríngeo (o, en menor medida, el tracto gastrointestinal)

5. Puede ser causadas por una amplia variedad de patógenos y pueden ser polimicrobianas.
MICROBIOLOGÍA
Hospital-acquired pneumonia and its management

6. ●Multirresistente (MDR) -> Resistencia a un agente en tres
clases de antimicrobianos diferentes.
●Extensivamente resistente a los medicamentos (XDR) ->
Resistencia a al menos un agente en todas las clases de
antimicrobianos menos dos.
●Panresistentes (PDR) -> Resistente a todos los agentes
antimicrobianos que pueden usarse para el tratamiento.
RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
La CDC y ECDC han desarrollado terminología estándar para bacilos gramnegativos
resistentes a los antimicrobianos, que son causas importantes de HAP.

7. Los pacientes con sospecha de HAP deben ser tratados de acuerdo con los resultados de los estudios
microbiológicos realizados en muestras respiratorias obtenidas de forma no invasiva, en lugar de ser
tratados empíricamente.
• LOS MÉTODOS NO INVASIVOS:
- Expectoración espontánea
- Inducción de esputo
- Aspiración nasotraqueal en un paciente que no puede cooperar
- Aspiración endotraqueal en un paciente con HAP que posteriormente
requiere ventilación mecánica.
MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS PARA DIAGNOSTICAR HAP

8. Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y
asociada al Ventilador: Guías de práctica clínica de 2016 de la
Infectious Diseases Society of America y la American
Thoracic Society

9. EL USO DE BIOMARCADORES Y LA PUNTUACIÓN CLÍNICA DE INFECCIÓN
PULMONAR PARA DIAGNOSTICAR HAP
Para los pacientes con sospecha de HAP se recomienda usar criterios clínicos solos, en lugar de usar PCT,
PCR sérica, CPIS más criterios clínicos, para decidir si iniciar o no la terapia con antibiótico.
- La PCT es un precursor de la calcitonina secretada
constitutivamente por las células C de la glándula
tiroides y las células K del pulmón
- En individuos sanos, la PCT normalmente es
indetectable (<0.01 ng / mL).
Cuando es estimulada por endotoxinas, la PCT es
rápidamente producida por tejido parenquimatoso
en todo el cuerpo, la cual se ha observado en
diversos tipos de infecciones bacterianas.
PROCALCITONINA

10. CPIS
El CPIS es una evaluación semiobjetiva de varios
factores clínicos predictivos de neumonía

11. La American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America actualizaron
recientemente las pautas basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento de la
neumonía adquirida en el hospital

12. • Se recomienda que los hospitales generen y
difundan regularmente un antibiograma local,
específico para su población de cuidados
intensivos.
• Los regímenes de tratamiento empíricos se basen
en la distribución local de patógenos asociados
con la HAP y sus susceptibilidades
antimicrobianas.
* Los beneficios potenciales de comenzar temprano con antibióticos adecuados (Disminución de la
mortalidad) con los daños de la cobertura superflua (Efectos adversos de los medicamentos, infección por C.
difficile y aumento de antimicrobianos resistencia).
TRATAMIENTO INICIAL DE HAP

14. Tratamiento antibiótico empírico inicial recomendado para la neumonía adquirida en el hospital
TRATAMIENTO EMPIRICO HAP
a Los factores de riesgo de mortalidad incluyen la necesidad de soporte ventilatorio debido a neumonía y shock séptico.

15. • Antibiótico con actividad contra S. aureus
- Tratamiento con antibióticos intravenosos durante los 90 días anteriores
- Tratamiento en una unidad donde la prevalencia de MRSA no se conoce o es> 20%.
RECOMENDACIONES PARA EL TTO EMPIRICO HAP
• Las indicaciones para la cobertura de MRSA
• Se recomienda vancomicina o linezolid
• Si el paciente tiene factores que aumentan la probabilidad de infección por pseudomona o gramnegativos
- Uso previo de antibióticos intravenosos dentro de los 90 días
- FR de mortalidad incluyen la necesidad de soporte ventilatorio debido a HAP y choque séptico.
• Se recomiendan 2 agentes antipseudomonas.

16. • Si el paciente tiene una enfermedad pulmonar estructural que aumenta el riesgo de infección por
gramnegativos
• A todos los demás pacientes con HAP que están siendo tratados empíricamente se les puede recetar un
único antibiótico con actividad contra P. aeruginosa.
- Bronquiectasias - Fibrosis Quística
• Se recomiendan 2 agentes antipseudomonas.
RECOMENDACIONES PARA EL TTO EMPIRICO HAP

17. Para pacientes con HAP debido a bacilos gramnegativos que son sensibles solo a aminoglucósidos o
polimixinas (colistina o polimixina B), se sugiere antibióticos tanto inhalados como sistémicos, en lugar de
antibióticos sistémicos solos.
• Valores y preferencias: Esta recomendación
otorga un gran valor al logro de la curación clínica
y la supervivencia.
PAPEL DE LA TERAPIA CON ATB INHALADOS

18. - Vancomicina o linezolid en lugar de otros ATB o combinaciones de antibióticos
• MRSA
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
TERAPIA ESPECÍFICA DE PATÓGENOS
- Se debe basar en los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana
- No se recomienda la monoterapia con aminoglucósidos
- Las polimixinas intravenosas (colistina o polimixina) pueden ser una opción para el tratamiento
de P. aeruginosa extensamente resistente
• P. aeruginosa
Los aminoglucósidos penetran mal en el pulmón; por lo tanto, son necesarias concentraciones séricas máximas elevadas para obtener
concentraciones microbiológicamente activas en los alvéolos, lo que aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad

19. • Bacilos gramnegativos productores de β-
lactamasa de espectro extendido (BLEE)
- Se basa en los resultados de las pruebas de
susceptibilidad a los antimicrobianos y los factores
específicos del paciente
• Acinetobacter
- Carbapenem o ampicilina / sulbactam si el
aislado es susceptible a estos agentes.
- En pacientes con HAP causada por especies de
Acinetobacter que son sensibles solo a
polimixinas, se recomienda polimixina
intravenosa (colistina o polimixina B)
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
, y se sugiere colistina inhalada adyuvante.

20. DURACIÓN DE LA TERAPIA
Se recomienda un ciclo de tratamiento antimicrobiano de 7 días
Para los pacientes con HAP se sugiere usar los niveles de PCT más criterios clínicos para guiar la interrupción
de la terapia con antibióticos, en lugar de los criterios clínicos solos.
Para los pacientes con sospecha de HAP se sugiere no utilizar el CPIS para guiar la interrupción de la terapia
con antibiótico.
Otros resultados clínicos, como la mortalidad, no parecen verse afectados por la duración de la terapia con ATB
La evidencia sugiere que la terapia con ATB durante ≤7 días no reduce los beneficios de la terapia con antibióticos;
sin embargo, la duración más corta de la terapia reduce casi con certeza los efectos secundarios relacionados con
los antibióticos, la colitis por C. difficile , la adquisición de resistencia a los antibióticos y los costos.
(La recomendación es fuerte y refleja la creencia del panel en la importancia de evitar terapias que son potencialmente dañinas
y costosas si no hay evidencia de beneficio)