Este documento describe la anatomía, técnica de examen y hallazgos ecográficos más comunes de la glándula tiroides. Explica que la ecografía es el estudio de imagen principal para evaluar la tiroides y detectar nódulos. También presenta los sistemas TIRADS y Bethesda para clasificar el riesgo de malignidad de los nódulos detectados.
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
Patología del Tiroides Diagnóstico Imagenológico
1. Dr. Josué Perdomo Rodríguez.Dr. Josué Perdomo Rodríguez.
Especialista en Imagenología.
Dra. Nery María Díaz Yanes
Especialista en Imagenología
Patología del Tiroides DiagnósticoPatología del Tiroides Diagnóstico
Imagenológico. Lo que el Radiólogo debe saber.Imagenológico. Lo que el Radiólogo debe saber.
HGAL-Cienfuegos-Cuba 2017 Depto.
2. Anatomía
Su nombre(del latín glandem 'bellota', ulam
'pequeño' y del griego antiguo θυρεοειδής
'en forma de escudo'). Pesa entre 15 y 30
gramos.
Tiene la forma de una mariposa, de color
gris rosada y está compuesta por dos
lóbulos que asemejan las alas de una
mariposa, un lóbulo derecho y un lóbulo
izquierdo conectados por el istmo. La
glándula está situada en la parte frontal del
cuello a la altura de las vértebras C5 y T1,
junto al cartílago tiroides, yace sobre la
tráquea que rodea hasta alcanzar
posteriormente al esófago y está cubierta
por la musculatura pretiroidea, el músculo
platisma del cuello, el tejido subcutáneo y
la piel. Durante el proceso de la deglución,
la glándula tiroides se mueve, perdiendo su
relación con las vértebras.
5. Técnica de examen de US
Paciente en decúbito supino
Elevación debajo de los hombros
Cuello en hiperextensión
Transductor lineal de 5 – 15 MHZ
Se realizan cc, cl y co de ambos lóbulos
7. La glándula está constituida por dos lóbulos
unidos por un estrecho puente glandular que
constituye el istmo.
Esta limitada lateralmente por la arterias carótida
primitiva y músculo esternocleidomastoideo.
La ecoestructura de la glándula es ecogénica de
aspecto homogéneo
Anatomía Sonográfica
8. ASPECTO HOMOGÉNEO DE MEDIO A ALTO
NIVEL DE ECOS, SIMILAR A LA TEXTURA DE
OTRAS GLÁNDULAS
LD
LI
ISTMO
AC
AC
Tr
MLC
MLC
E
ECM
ECM
MEHI
9. CORTE LONGITUDINAL
CORTE TRANSVERSAL
C
Tr
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DEL
TIROIDES
VV = 0.524 (ANCHO X PROFUNDIDAD X LARGO)= 0.524 (ANCHO X PROFUNDIDAD X LARGO)
Hombre: 5-16 cc Mujeres: 5-15 ccHombre: 5-16 cc Mujeres: 5-15 cc
10. Dimensiones del tiroides por
US
El istmo tiene un grosor entre 3 y 6 mm
con independencia del sexo.
Lóbulos delLóbulos del
TiroidesTiroides
RNRN 1er año1er año MujerMujer HombreHombre
DiámetroDiámetro
longitudinallongitudinal
18-20mm18-20mm 25mm25mm 40-48mm40-48mm 48-58mm48-58mm
DiámetroDiámetro
transversaltransversal
15-18mm15-18mm 13-16mm13-16mm 15-18mm15-18mm
Diámetro APDiámetro AP 8-9mm8-9mm 12-15mm12-15mm 13-15mm13-15mm 14-18mm14-18mm
12. Importancia del volumen
tiroideo
En casos de bocio para determinar
necesidad de cirugía.
Permite el cálculo de la dosis del
yodo radioactivo en casos de
tirotoxicosis.
Evaluar respuesta a tratamientos
supresores.
13. 3ºEcogenicidad .-
Ecogenicidad Normal.-El parénquima normal de la
glándula tiroides es algo más ecogénico que los músculos
ubicados ventralmente, es decir, músculo esternohioideo,
esternotiroideo y que el esternocleidomastoideo ubicado
lateralmente. La glándula tiene un aspecto homogéneo,
similar a la textura de otros tejidos glandulares como
páncreas, testículos y glándulas salivales.
Alta Ecogenicidad.- El tiroides se confunde con los tejidos
que lo rodean. Es una imagen que indica que se trata de un
tiroides muy denso y sugiere la presencia de un proceso
fibroso.
Baja Ecogenicidad.- Glándula sensiblemente más oscura
que el tejido adyacente ("tiroides negro") debido a un alto
contenido en sangre. Es muy evidente en las situaciones
hiperfuncionales y cuando existe una elevación de la TSH
ya que esta hormona estimula al tiroides y ocasiona un
14. Ecogenicidad Heterogénea.- La imagen del
tiroides resulta muy irregular con áreas de
distinta ecogenicidad que están mal delimitadas.
Se observa con frecuencia en las Hiperplasias
Multinodulares de Pequeños Nódulos o en fase
no muy evolucionada. Puede ser característica de
estos procesos.
Imágenes Ecolucidas.- Son áreas sin ecos. Zonas
"negras" en la imagen (sobre papel o sobre placa)
correspondientes a áreas de contenido líquido
puro. Corresponden generalmente a zonas
quísticas.
15. Definición de Áreas Nodulares
• Sin duda alguna es la más importante
aplicación de la ecografía del Tiroides
• La ecografía nos ha permitido el saber el
tamaño, límites, naturaleza, estructura,
contenido, vascularización, etc. de los
nódulos. Su número y su evolución.
16. Aplicaciones de la ecografía ante el
nódulo tiroideo
Detección de masas tiroideas y cervicales antes y
después de la tiroidectomía.
Diferenciación entre masas benignas y malignas.
Guía para la CAF.
Detección: Localización anatómica de la masa, si se
encuentra en el interior del tiroides o adyacente a él
(higromas quísticos, quistes del conducto tirogloso o
adenopatías.
Conocer si el nódulo es único o múltiple y evaluar
estructuras cercanas como carótida y la yugular interna
y descartar invasión o atrapamiento tumoral.
17. Diferenciación: En la actualidad no existen criterios
ecográficos absolutamente fiables.
Debe tenerse en cuenta:
Contenido interno (sólido, quístico o mixto)
Ecogenicidad del nódulo (iso, hipo o hiperecogénico)
Margen (bien o mal delimitado, regular o irregular)
Presencia y patrón de calcificaciones
Halo periférico sonolucente
Presencia y distribución del flujo sanguíneo
18. INDICACIONES
Nódulo palpable o aumento de volumen de la
región anterior del cuello
Control evolutivo de adenomas
Control evolutivo de hiperplasias
Valoración de restos quirúrgicos
Búsqueda de neoplasias ocultas o metástasis
En pacientes con antecedentes de radiaciones en
el cuello
Guía para CAF
19. • Basado en los conceptos del BI-RADS (Breast Imaging Reporting
and Data System ) del Colegio Americano de Radiología.
• Con el objetivo de estandarizar el reporte ultrasonográfico de los
nódulos tiroideos.
• Lograr un mejor entendimiento entre radiólogos, endocrinólogos ,
patólogos y cirujanos.
• Evita la realización de CAF innecesarias.
• Se basa en los 5 signos de sospecha de malignidad
*An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management.
Thyroid Board (E.H., S.M., R.R., J.P.N., A.C., M.D.), Clínica Alemana de Santiago and Instituto de Anatomía Patológica (CF),Santiago, Chile
Thyroid Imaging Reporting and Data System
(TIRADS)*
20. SIGNOS DE SOSPECHA
para cada una de las estás características son los
siguientes:
1.-Ecoestructura y vascularización: componente
mural sólido, muy vascularizado
2.-Ecogenicidad: hipoecogénico o marcadamente
hipoecogénico.
3.-Bordes/Margénes: irregulares o microlobulados.
4.-Calcificaciones: microcalcificaciones.
5.-Relación entre sus diámetros: diámetro más
alto que ancho.
21. • TIRADS 1: Glándula tiroides normal.
• TIRADS 2: Condición benigna. (0% malignidad).
• TIRADS 3: Nódulos probablemente benignos. (5% malignidad).
• TIRADS 4: Nódulo sospechoso . (5–80% malignidad).
Se sudivide en: 4a (malignidad entre 5 y 10%) 1 signo
4b (malignidad entre10 y 80%) 2 signos
4c ( malignidad de 80%) ¾ signos
• TIRADS 5: Nódulo probablemente maligno (80% malignidad). 5 Signos
• TIRADS 6: Nódulo positivo de malignidad confirmado por CAF.
An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management.
Thyroid Board (E.H., S.M., R.R., J.P.N., A.C., M.D.), Clínica Alemana de Santiago and Instituto de Anatomía Patológica (CF),Santiago, Chile
Categorías TIRADS
22. October 22nd – 23rd,
2007. Bethesda,
Maryland
National CancerNational Cancer
Institute Thyroid FineInstitute Thyroid Fine
Needle AspirationNeedle Aspiration
(FNA) State of the(FNA) State of the
Science ConferenceScience Conference
23. OBJETIVOS:
Favorecer la comunicación entre los
endocrinólogos, imagenólogos, patólogos y
cirujanos.
Facilitar la correlación cito histológica.
Facilitar la investigación epidemiológica y la
biología molecular fundamentalmente en las
neoplasias.
Permitir trabajos de manera colectiva nacionales
e internacionales entre diferentes laboratorios
SISTEMA BETHESDA
24. THE BETHESDA SYSTEM FORTHE BETHESDA SYSTEM FOR
REPORTING THYROIDREPORTING THYROID
CYTOPATHOLOGYCYTOPATHOLOGY
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICASCATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
I. No satisfactoria o no diagnósticaI. No satisfactoria o no diagnóstica
II. BenignaII. Benigna
III. Atípia de significado indeterminadoIII. Atípia de significado indeterminado
(AUS) o lesión folicular de significado(AUS) o lesión folicular de significado
indeterminado (FLUS))indeterminado (FLUS))
IV. Neoplasia folicular o sospechoso deIV. Neoplasia folicular o sospechoso de
neoplasia folicularneoplasia folicular
V. Sospechosa de malignidadV. Sospechosa de malignidad
VI. MalignaVI. Maligna
25. THE BETHESDA SYSTEMTHE BETHESDA SYSTEM
Riesgo de malignidad yRiesgo de malignidad y
recomendacionesrecomendaciones
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA RIESGO DE MALIGNIDAD MANEJO CLÍNICOCATEGORÍA DIAGNÓSTICA RIESGO DE MALIGNIDAD MANEJO CLÍNICO
No satisfactoriaNo satisfactoria 0-4%0-4% Repetir citologia & USRepetir citologia & US
BenignaBenigna 3%3% SeguimientoSeguimiento
AUS / FLUSAUS / FLUS 5-15%5-15% Repetir citología al añoRepetir citología al año
Neoplasia folicularNeoplasia folicular 15-30%15-30% LobectomíaLobectomía
Sospechoso de malignidadSospechoso de malignidad 60-75% Lobectomía/Tiroidectomía*60-75% Lobectomía/Tiroidectomía*
MalignoMaligno 97-99%97-99% Lobectomía/Tiroidectomía*Lobectomía/Tiroidectomía*
* En caso de sugerir probable origen metástásico, la cirugía puede no estar indicada* En caso de sugerir probable origen metástásico, la cirugía puede no estar indicada
27. ANOMALÍAS DEL TIROIDESANOMALÍAS DEL TIROIDES
HEMIAGENESIAHEMIAGENESIA
MIGRACIÓN LATERAL DEL TIROIDESMIGRACIÓN LATERAL DEL TIROIDES
MASA SUBCUTÁNEA DEL CUELLOMASA SUBCUTÁNEA DEL CUELLO
QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSOQUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO
29. Quiste del conducto Tirogloso
• Se muestra
caracteristicas típicas de
los quistes.
30. THYROGLOSSAL DUCT CYST
THIS SMALL THYROGLOSSAL DUCT CYST IS SLIGHTLY TO THE
RIGHT ON THE TRANSVERSE VIEW AND ABOVE THE THYROID ON
THE SAGITTAL VIEW. NOTE THE SUPERFICIAL LOCATION OF THE
CYST BETWEEN THE ISTHMUS AND THE STRAP MUSCLES.
Transverse
31. 30% simula la apariencia de nódulos de tipo
neoplasia folicular o de aspecto maligno.
70% de los nódulos tiene aspecto típico y
corresponden a patrones coloideos Tipo 1, 2 y 3.
CAF
JUSTIFICA
SEGUIMIENTO
ULTRASONOGRÁFICO
Patrón coloideo Asociación con cáncer
Tipo 1 0 %
Tipo 2 0 %
Tipo 3 < 1,5 %
Nódulos coloideos
Lesiones Quísticas benignas
32. Nódulos tiroideos
> 60% de la población general
> 80% de ellos es benigno
Nódulos coloideos
- Baja asociación con cáncer
( 0 - 1,5 %)
CAF
INNECESARIAS
Aumenta costos y genera ansiedad en los pacientes
33. Características Ecográficas Patrón
Ecográfico
Malignidad
%
TIRADS
Lesión anecoica (quística), no cápsula, no
vascularizada, con spots hiperecogénicos,
generalmente corresponde a un macrofolículo.
Nódulo
coloideo 1
0 2
Benigno
Nódulo mixto, no cápsula, no expansivo, porción
sólida isoecogénica e hipervascularizada,
aspecto de rejilla (nódulo esponjiforme), con spots
hiperecogénicos.
Nódulo
coloideo 2
0 2
Benigno
Nódulo mixto, márgenes imprecisos, no cápsula o
incompleta, porción sólida isoecogénica,
expansivo (deforma la glándula), vascularizado al
DC, spots hiperecogénicos, tabiques gruesos y
mamelones en la forma predominantemente
quística.
Nódulo
coloideo 3
0 2
Benigno
* Horvath E and Col.: An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management. Thyroid Board (E.H.,
S.M., R.R., J.P.N., A.C., M.D.), Clínica Alemana de Santiago and Instituto de Anatomía Patológica (CF),Santiago, Chile
34. Lesión quística, anecoica con spots hiperecogénicos, ausencia de cápsula.
Miden entre 1 y 15 mm de diámetro. Son macrofolículos.
Patrón coloideo típico Tipo 1
35. Macrofolículos repletos de coloide, revestido por epitelio aplanado con núcleos de
tamaño uniforme, detritus de cristales coloides (flechas) que explican los spots
hiperecogénicos en ecografía.
36. Nódulo mixto con aspecto de «rejilla», de forma oval, no expansivo que, pese a
su tamaño, no deforma la glándula. No posee cápsula, contiene numerosos
spots hiperecogénicos y es vascularizado.
Patrón coloideo típico Tipo 2
37. Nódulo mixto, deforma la glándula, márgenes imprecisos, spots
hiperecogénicos, no posee cápsula o es incompleta, porción sólida
isoecogénica generalmente vascularizada al Doppler color.
Frecuentes mamelones, tabiques gruesos y paredes engrosadas en forma
irregular.
Patrón coloideo típico Tipo 3
"Sanderson's polster"
38. Patrón coloideo típico Tipo 3 ? ? ?
Nódulo mayor de 3 - 4 cm.
Crecimiento rápido.
Hombres.
Masa pediculada intraquística.
Microcalcificaciones en su porción sólida.
Ausencia de spots hiperecogénicos.
41. ENFERMEDAD TIROIDEA
DIFUSA
Las entidades que generalmente producen aumento difuso de la
glándula son:
A.Tiroiditis de Hashimoto
B.Bocio adenomatoso
C.La Enfermedad de Graves.
La existencia de un crecimiento tiroideo difuso puede reconocerse
mediante ecografía evaluando el grosor del istmo. Normalmente, este
fino puente mide unos pocos milímetros en el diámetro AP. Cuando
existe crecimiento difuso puede alcanzar 1cm o más de grosor.
Ecográficamente, la glándula puede aparecer aumentada de tamaño e
hipoecogénica, con vascularización normal o disminuida debido al
edema difuso. Posteriormente Aumentada, La ecografía puede utilizarse
para valorar la evolución de la enfermedad y su respuesta al tratamiento
médico, aunque generalmente los ultrasonidos no son necesarios.
42. EN ECOGRAFÍA
Aumento difuso del tiroides
Frecuente participación del istmo
Aumento de la vascularización del tiroides
(Graves-Basedow)
Puede tener una estructura no homogénea
Puede evolucionar a un bocio nodular
44. Tiroiditis de Hashimoto Hipotiroidismo*
Enfermedad de Graves Hipertiroidismo
Tiroiditis juvenil Puede curarse
Tiroiditis Transitoria Hiper o hipotiroidismo
Postparto
Tiroiditis silente Hiper o hipotiroidismo
Tiroiditis focal 20%-40% Carcinoma
*La causa mas frecuente de hipotiroidismo en las áreas
del mundo con ingesta adecuada de Iodo.
Clasificación Evolución
45. • Genética.
• Sexo Femenino.
• Higiene.
• Dieta rica en iodo.
• El uso de interferones e interleucina 2.
• Irradiación.
• Edad.
Causas
46. Clasificación del flujo Doppler
en las Tiroiditis
GRADO VASCULARIZACIÓN
I Flujo mínimo tiroideo normal
II Aumento moderado del flujo
intraparenquimatoso
III Aumento acentuado del flujo
intraparenquimatoso. Llamado patrón
de infierno tiroideo
48. • Tamaño depende del Tiempo de
evolución.
• Heterogénea Hipoecoica con líneas
Hiperecoicas.
• Puede estar acompañada de nódulos.
Características ecográficas
Tiroiditis de Hashimoto
49. Tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis de Hashimoto.
A: Glándula aumentada e
hipoecogénica.
B: Seudolobulación y bandas fibrosas
gruesas.
C: Micronódulos múltiples
hipoecogénicos.
59. CAUSAS DE BOCIOCAUSAS DE BOCIO
BOCIO SIMPLEBOCIO SIMPLE
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOWENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
ACROMEGALIAACROMEGALIA
TRATAMIENTO CON LITIOTRATAMIENTO CON LITIO
HIPERPARATIROIDISMOHIPERPARATIROIDISMO
60. ECOGRAFÍAECOGRAFÍA
AUMENTO DIFUSO DEL TIROIDESAUMENTO DIFUSO DEL TIROIDES
FRECUENTE PARTICIPACIÓN DEL ISTMOFRECUENTE PARTICIPACIÓN DEL ISTMO
AUMENTO DE LA VASCULARIZACIÓN DEL TIROIDES (GRAVES-AUMENTO DE LA VASCULARIZACIÓN DEL TIROIDES (GRAVES-
BASEDOW)BASEDOW)
PUEDE TENER UNA ESTRUCTURA NO HOMOGÉNEAPUEDE TENER UNA ESTRUCTURA NO HOMOGÉNEA
PUEDE EVOLUCIONAR A UN BOCIO NODULARPUEDE EVOLUCIONAR A UN BOCIO NODULAR
61. Bocio difuso
Bocio difuso.
A: Aumento difuso del istmo y ambos lóbulos
sin lesiones focales.
B: y C: Los cortes longitudinales del lóbulo
derecho e izquierdo de un paciente distinto,
muestran una glándula heterogénea con
múltiples lesiones nodulares.
62. Aumento difuso del tiroides con participación
del istmo, hay extensión endotorácica del
lobúlo derecho
BOCIO DIFUSOBOCIO DIFUSO
65. NÓDULO BENIGNO NÓDULO MALIGNO
1. ISO, HIPO O HIPER-
ECOGÉNICO
2. REDONDEADO, OVAL, BIEN
DEFINIDO SU LÍMITE.
3. HALO HIPOECOGÉNICO (SIGNO DE
BENIGNIDAD)
4. ARÉAS ECOLÚCIDAS CON
REFORSAMIENTO POSTERIOR DEL
SONIDO
5. CIFICACIONES GRUESAS O EN
ARO
1. HIPOECOGÉNICOS, ECODENSOS,
MASAS COMPLEJAS.
2. BORDES IRREGULARES,
POBREMENTE DEFINIDOS.
3. PARCIALMENTE QUÍSTICOS O
QUÍSTICOS CON PARED GRUESA E
IRREGULAR.
4. CALCIFICACIONES EN MAS DEL 50 A
80 % DE LOS CARCINOMAS
(MICROCALCIFICACIONES)
6. INVASIÓN A MÚSCULOS,PARTES
BLANDAS, VECINAS Y A
DISTANCIA.
7. TOMA GANGLIONAR.
67. Clasificación de los nódulos
vascularizados por Doppler
GRADO VASCULARIZACIÓN
I Ausencia de Flujo en la periferia del
nódulo o su centro
II Vascularización Periférica con escasa
central
III Rica Vascularización Periférica y
central
68. Clasificación de los nódulos
vascularizados por Doppler
GRADO I GRADO II GRADO III
72. Carcinoma
La mayoría de los cánceres de tiroides
son de origen epitelial.
Puede ocurrir a cualquier edad pero es
más frecuente en los jóvenes.
Más frecuente en la mujer.
Frecuente extensión a ganglios linfáticos
cervicales. Las metástasis a distancia son
raras y ocurren a pulmón y mediastino
73. Ecografía del Cáncer Tiroideo
- Hipoecogenicidad: (90%) debido al gran contenido
celular con escasa cantidad de sustancia coloide.
- Microcalcificaciones: Aparecen como focos
hiperecogénicos, puntiformes, de muy pequeño
tamaño, con o sin sombra acústica.
- Hipervascularización: (90%), con vascularización
desorganizada principalmente en las formas bien
encapsuladas.
- Metástasis cervicales ganglionares: Pueden
contener microcalcificaciones o tener degeneración
quística. La degeneración quística ganglionar es
casi exclusiva del carcinoma papilar.
74. Síntomas de Malignidad
- Rápido crecimiento.
- Nódulo sólido.
- Nódulo duro, que esté fijo al resto de los
tejidos.
- Existencia de ganglios palpables que sugieran
una metástasis.
- En niños.
- En hombres hasta 20 años y mayores de 60
años.
- Antecedentes de que el paciente haya sido
tratado con radioterapia de cabeza o cuello.
75. Carcinoma
A: Nódulo sólido, hipoecogénico, con calcificaciones. Apariencia
clásica del carcinoma papilar. B: Nódulo isoecogénico con
calcificaciones.
76. …Carcinoma folicular
Nódulos ovales heterogéneos
conteniendo calcificaciones.
Masa sólida heterogénea con flujo
sanguíneo periférico e interno.
80. NÓDULO MALIGNO
Tumor de contornos irregulares, Hipoecogénico, con
invasión a tejidos adyacentes próximos a la tráquea.
Tr
TrTrTr
81. Características Ecográficas Patrón
Ecográfico
Malignidad
%
TIRADS
Nódulo hiper, iso o hipoecogénico,
parcialmente encapsulado, vascularización
periférica y ramas intranodulares..
Tiroiditis de Hashimoto
Pseudonódulo
de Hashimoto
Menos 5 3
Probable
Benigno
Nódulo sólido o mixto.
Hiper, iso o hipoecogénico. Siempre con
cápsula, con o sin calcificaciones.
Vascularización mixta.
Patrón
neoplásico
simple
5 -10 4 a
Indetermi
nado
Lesión hipoecogénica, bordes mal
definidos e irregulares, no calcificaciones.
Puede encontrarse en Tiroiditis subagudas
y Carcinomas
Patrón de
Quervain
5 - 10 4 a
Indetermi
nado
Nódulo hiper, iso o hipoecogénico, muy
vascularizado
Cápsula gruesa, tiene calcificaciones
(micro o macro). Nódulo con aspecto de
mosaico
Patrón
neoplásico
sospechoso
5 - 10 4 a
Indetermi
nado
82. Sólido, a veces mixto, iso-hiper o hipo-
ecogénico, estructura interna homogénea,
siempre con cápsula, con o sin calcificaciones,
con patrón de vascularización periférica y
ramas intranodulares.
Patrón de neoplásico simple
83. Características Ecográficas Patrón
Ecográfico
Malignidad
%
TIRADS
Nódulo sólido, hipoecogénico ,con bordes
irregulares, no cápsula, vascularización
mixta, con o sin calcificaciones(micro o
macro)
Patrón
maligno A
10 - 80 4 b
Sospechoso
Nódulo sólido iso o hipoecogénico, bordes
mal definidos, irregulares. No cápsula,
hipervascularizado, microcalcificaciones
(aspecto de sal y pimienta).
Variante rara: múltiples calcificaciones
(psammomas) dispersas en el parénquima.
Patrón
maligno B
Mayor 80 5
Sugestivo
malignidad
Nódulo mixto, porción sólida isoecogénica.
No cápsula, hipervascularizado, con o sin
calcificaciones (micro o macro), sin spots
hiperecogénicos.
Patrón
maligno C
Mayor 80 5
Sugestivo
malignidad
Cáncer
confirmado
por CAF
100
6
Maligno
84. Solido hipoecogénico, sin
capsula, de forma y
márgenes irregulares, con
o sin calcificaciones, con
frecuencia vascularizada
al Doppler color y vasos
penetrantes.
Patrón maligno
85.
86. Los nódulos coloideos representan las lesiones más frecuentes de la
glándula tiroides.
Pueden simular todo tipo de nódulos, incluyendo neoplasias
foliculares y cánceres.
Sin embargo, el 70% de ellos posee un aspecto ultrasonográfico
característico (patrones coloideos tipo 1, 2 y 3) que raramente se
asocian con cáncer, por lo que se recomienda su seguimiento
ultrasonográfico.
Destinar la CAF solo para los nódulos de características ecográficas
sospechosas, sin tener en cuenta su tamaño, lo cual facilitará un
diagnóstico y tratamiento precoz, evitando así gastos y estrés
innecesarios a los pacientes.
Conclusiones
87. Es de Suma importancia conocer las diferentes características a
evaluar en el TIRADS que nos hablen a favor de benignidad o
malignidad.
Hoy en día el conocimiento integrador, sobre diferentes patrones,
Sonográficos, Doppler, TIRADS, Elastografía nos lleva a un mejor
diagnóstico
La clasificación TIRADS podría establecer un lenguaje y
codificación común para los radiólogos y para los clínicos, podría
reducir una importante cantidad de Biopsias Innecesarias y servir
de referente en el manejo y en el seguimiento de los nódulos
tiroideos.
Conclusiones
Los nodulos tiroideos son la patologia endocrina mas frecuente y es el us tiroides y las caf tiroideas una causa muy frecuente de asistencia a nuestras consultas de imagenes.
Actualmente hemos implementado una clasificacion propuesta por……… Y que ha tenido buena acogida por su funcionalidad, ha sido aprobada por en consenso nacional de tiroides que se realizó el año pasado en nuestro instituto de endocrinología.
Y es basado en el Bi-rads, agrupa las lesiones tiroideas en 6 grupos de acuerdo a sus características ultrasonográficas y al grado de benignidad o malignidad que estas sugieren, para disminuir la realización innnecesaria de BAAF, evitar molestias al paciente y disminuir costos.
Establece una serie de criterios que ayudan a seleccionar cuales nódulos seran biopsiados y cuales no, evitando molestias innnecesarias al paciente, minimiza costos y maximiza beneficios. A su vez la BAAF ayuda a decidir a cuales nódulos se le practicará la cirugía y a cuales no, indicándosele seguimiento.
A la analogía del BI-RADS, se ha designado una puntuación para la patología tiroidea en general, la cual comporta las categorías TIRADS 1 al 6, considerando los primeros con 0 % de malignidad (TIRADS 1 y 2), y a las restantes con creciente posibilidad de presencia de la misma, que va del 5% (TIRADS 3) a más del 80% (TIRADS 5) hasta los que ya se encuentran con el diagnóstico de cáncer (TIRADS 6): también, describe patrones ecográficos, benignos, malignos e indeterminados, con sus características propias para realizar un reconocimiento adecuado de las mismas, para incluirlas en la clasificación descrita.
Si el radiólogo informa un nódulo TIRADS 2, es un mensaje para el clínico de no solicitar una punción diagnóstica, ya que la lesión tiene un aspecto ecográfico benigno.
Un nódulo clasificado como TIRADS 3, podría ser controlado razonablemente, pues posee un riesgo menor de 5% para cáncer. No obstante, ansiedad, factores de riesgo pueden motivar una PAAF.
Un nódulo de categoría TIRADS 4 debe ir a punción, ya que aproximadamente la mitad de ellos corresponde a lesiones no benignas por punción (Neoplasia o cáncer). Con los subgrupos 4 a y 4 b el radiólogo expresa su opinión sobre el grado de su sospecha.
Con la categoría TIRADS 5 el radiólogo trasmite su convicción sobre la alta posibilidad – más de 80% de malignidad.
Nódulos ya puncionados con resultado de cáncer deben ser distinguidos con la categoría TIRADS 6 (100% maligno) en las ecografías posteriores
En el año 2007 se reunen en betesda meriland estadosunidos en elinstituco nacionbaldelcancer patologos que decidieron hacer una sistema unicxoi de informes anatomopatologicos con elobjetivo de
Los nodulos coloideos representan las lesiones más frecuentes de la glándula tiroides. Pueden simular todo tipo de nodulos, incluyendo neoplasias foliculares y cánceres.
El 33%&gt; de los nódulos coloideos simula la apariencia de nódulos de tipo neoplasia folicular o de aspecto maligno y sólo con punción se puede diferenciar entre ellos. No obstante, el 67%&gt; de los nodulos tiene aspecto típico y corresponden a patrones coloideos Tipo 1, 2 y 3, con una baja asociación con cáncer (0%, 0%y 1,5% en los tres grupos respectivamente), lo que autoriza su seguimiento ultrasonográfico.
Las características ultrasonograficas que sugieren malignidad en los nódulos es bien conocida por todos, o sea, la textura solida hipoecogenicidad microcalcificaciones, flujo doppler aumentado con IR bajo , el contorno irregular, y no de forma individual si no la coexistencia de varias de estas caracteristicas es lo que nos hace pensar que pudiera tratarse de un nódulo maligno, pero existen otras que sin dudas nos permiten diferenciarlos como benignos.
Como podemos identificar estos nódulos coloideos?
La patología nodular tiroidea es extremadamente frecuente y aumenta con la edad. En ultrasonografía (US) encontramos nódulos en aprox. 67% de la población general, dependiendo de la edad, sexo y área geográfica con suficiente o insuficiente yodo.
Existe una fuerte tendencia en el mundo a sugerir la Caf en presencia de un nódulo tiroideo y que sea la caf la que determine, sin tener en cuenta el costo y las molestias que genera para el paciente.
Más del 80% de ellos es benigno,y la gran mayoría corresponde a nódulos coloideos. Su punción indiscriminada aumenta costos y genera ansiedad en los pacientes.
Patrón coloideo Tipo 1
Lesión quística, anecogénica con spots hipere-cogénicos que caracterizan al quiste coloideo. Generalmente mide entre 1 y 15 mm de diámetro y corresponde a un macrofolículo.
En el examen microscópico de la pieza operatoria, los nódulos coloideos hiperplásticos aparecen como nódulos no encapsulados, constituidos por macro-folículos repletos de coloide, revestidos por epitelio aplanado, con núcleos de tamaño uniforme. Los nodulos coloideos tienen en común la presencia de material coloide (un concentrado de tiroglobulina, PAS-positivo).
En US, el coloide se reconoce como un área anecogénica y en su interior, generalmente adosada a la pared o tabiques se visualizan imágenes hiperecogénicas puntiformes con artefacto en &quot;cola de cometa&quot;. Estos spots hiperecogénicos corresponderían a detritus de cristales oxalato de calcio y/o de colesterol.
En este fragmento tisular se observan macrofoliculos repletos de coloide, revestido por epitelio aplanado con nucleos de tamano uniforme, detritus de cristales coloides (flechas) que explican los spots hipercogenicos en ecografia.
Patrón coloideo Tipo 2
Nodulo mixto con aspecto de «rejilla», o esponjiforme, de forma oval, no expansivo que, pese a su tamaño, no deforma la glándula. No posee cápsula, contiene numerosos spots hiperecogénicos y es hipervascularizado.
Patrón coloideo Tipo 3
Nódulo mixto, deforma la glándula, márgenes imprecisos, no posee cápsula o ésta es incompleta, porción sólida isoecogénica generalmente vascularizada al Doppler color. Frecuentes mamelones, tabiques gruesos y paredes engrosadas en forma irregular en las variantes principalmente quísticas.
Pequeños nódulos coloideos mixtos pueden presentarse como un quiste con nódulo mural hipervascularizado. Esta imagen se conoce en anatomía patológica como &quot;Sanderson&apos;s polster“ y corresponde a la protrusión de pequeños folículos hacia el lumen de un folículo muy dilatado. No requieren punción.
En nódulos coloideos principalmente quísticos de mayor tamaño, se entremezclan áreas líquidas y sólidas dando lugar a formaciones muy exóticas con mamelones, tabiques gruesos y paredes engrosadas en forma irregular. Al Doppler color se aprecia un marcado aumento de la vascularización. Hay que hacer hincapié en el hecho de que en el contexto de nódulos coloideos todos estos hallazgos inquietantes no significan necesariamente malignidad; aquí se trata de un frágil tejido de granulación de tipo reactivo, inflamatorio, por lo que estos nódulos tampoco necesitan punción diagnóstica.
En las zonas quísticas, se pueden observar pseudopapilas e incluso papilas verdaderas pero sin las características nucleares del carcinoma papilar. Generalmente hay evidencia de hemorragia antigua (macrófagos cargados con hemosiderina) y áreas de hemorragia reciente. En zonas de necrosis isquémica se ven abundantes macrófagos espumosos. Los nódulos antiguos presentan tabiques fibrosos con áreas calcificadas e incluso osificación.
En ocasiones pueden confundirse con carcinomas papilares intraquisticos, solo lo diferenciaría un patrón de crecimiento acelerado, las microcalcificaciones en la porción solida, y la ausencia de cristales coloides.
El cáncer papilar intraquístico se trata de una forma rara de cáncer papilar. Según los datos de la literatura, un nódulo mixto aparentemente coloideo se convierte en dudoso o sospechoso si es de gran tamaño, mayor a 3-4 cm hombres, en presencia de una masa pediculada intraquística, por la existencia de calcificaciones en su porción sólida y frente a un crecimiento rápido. Según nuestra experiencia, el aspecto esférico y la ausencia de spots hiperecogénicos son los elementos ultrasono-gráficos más importantes que hacen dudar de un nódulo coloideo de tipo 3. De todas formas, el cáncer papilar intraquístico representa menos de 2%, por lo que -razonablemente- se puede recomendar su control ultrasonográfico.
El cáncer papilar intraquístico se trata de una forma rara de cáncer papilar. Según los datos de la literatura, un nódulo mixto aparentemente coloideo se convierte en dudoso o sospechoso si es de gran tamaño, mayor a 3-4 cm hombres, en presencia de una masa pediculada intraquística, por la existencia de calcificaciones en su porción sólida y frente a un crecimiento rápido. Según nuestra experiencia, el aspecto esférico y la ausencia de spots hiperecogénicos son los elementos ultrasono-gráficos más importantes que hacen dudar de un nódulo coloideo de tipo 3. De todas formas, el cáncer papilar intraquístico representa menos de 2%, por lo que -razonablemente- se puede recomendar su control ultrasonográfico.
Glándula de tamaño variable, de bordes lobulados, hipervascularizada, hipoecogénica–heterogénea con pseudo-nódulos: hiperecogénicos, parcialmente rodeados por halo, moderadamente vascularizados, o hipo-ecogénicos, y se recomienda su seguimiento o PAAF
Se observa principalmente al inicio de la enfermedad: Tiroides de ecogenicidad normal, casi homogénea, sin nódulos, pseudo-nódulos ni pequeñas imágenes hipoecogénicas. Hiper-vascularización parenquimatosa y linfonodos característicos permiten plantear el diagnóstico.
Patrón de tiroiditis: Glándula prominente, de superficie lobulada, de ecogenicidad disminuida, de estructura heterogénea, hiper-vascularizada. Pequeñas áreas hipoecogénicas dispersas, bilaterales que no conforman nódulos circunscritos. Numerosos linfonodos peri-tiroideos ovalados.
Crónica: Glándula atrófica, hipo o hiperecogénica, heterogénea, poco vascularizada, sin o con pseudo-nódulos.
Corresponde a formas de larga evolución.
Dquervain: Lesiones hipoecogénicas, generalmente múltiples, frecuentemente bilaterales, de ubicación subcapsular, de forma y contornos irregulares, de márgenes difuminados, sin calcificaciones, poco vascularizadas, en “parches”, entre ellos el parénquima es normal.
Tiroides sensible a la palpación. Inflamación de los músculos pre-tiroideos.
Linfonodos infra-tiroideos redondeados, con peri-adenitis en la fase aguda.
Restitución progresiva, casi siempre completa, en meses.
A veces imágenes secuelares (atrofia global o focal)
TIRADS 3: Hallazgos probablemente benignos(menos de 5% de malignidad), lo que autoriza un seguimiento ecográfico. Solo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia de factores de riesgo, como antecedentes familiares, irradiación externa del cuello, hombre, edad &gt; 45 años etc.
Se incluye:
a) pseudo-nódulos típicos de la tiroiditis de Hashimoto
b) nódulos coloideos mixtos, de hasta 2-3 cm. Por sobre de este tamaño, se puncionarán.
Mientras en las neoplasias no foliculares, la sensibilidad alcanza el 86,5% y la especificidad un 92,3%, en los foliculares el rendimiento cae a 18,2% en sensibilidad y a 88,7% de especificidad. Esto se debe a que la Neoplasia Folicular se presenta como un nódulo de aspecto morfológico benigno y la caf tiene una sensibilidad para el carcinoma folicular solo de un 40%, ya que solo la determinacion de invasion capsular y de vasos en la histologia definitiva seria el diagnostico certero. En la histología definitiva en el 90% de los casos resultan benignos y se denominan adenomas foliculares. Sólo un 10% corresponde a verdaderos cánceres foliculares, diagnostico basado en criterios microscópicos e inmunohistoquímicos. La discriminación no es posible en ecografía.
La association con cancer en estos nodulos es de 5-10%, Por tanto ante la duda la biopsia estara justificada, pero siempre debera valorarse el seguimiento ultrasonografico despues de una biopsia negativa, y evaluar la evolucion de su crecimento y el comportamiento de sus caracteristicas en el tiempo lo que determinaria la realizacion o no de una nueva biopsia.
Incluye una serie de entidades que van desde la hiperplasia adenomatosa en el contexto de un bocio hasta el carcinoma folicular y otras variantes de neoplasias que desarrollan patrón folicular como los tumores de células de Hurtle y el carcinoma medular.
La diferenciación entre adenoma y carcinoma no es posible desde el punto de vista citológico, solo se logra con el estudio histopatológico ya que depende de la invasión de estructuras vasculares e infiltración capsular.
Los cánceres no foliculares (ej.: cáncer papilar) tienen diferentes apariencias en ultrasonografía; el prototipo es el Tipo A con o sin calcificaciones . El Tipo B y C son menos frecuentes pero más específicos, siendo el de Tipo B patognomónico. El Tipo C debe ser diferenciado de un nódulo coloideo Tipo 3.
La asociacion con cancer es mayor de 80%, por tanto la biopsia estara justificada.
En presencia de factores de riesgo adicionales, se incrementa la utilidad del Ultrasonido, y la BAAF guiada por US.