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Manejo del
Nódulo Tiroideo



    Dr Oscar Samayoa
         MIR MFyC
  Unidad Docente Lanzarote
DEFINICION


• BOCIO: Aumento de tamaño de la glándula tiroides
  de cualquier causa.

• NODULO TIROIDEO: Aumento de tamaño focal en la
  glándula tiroides y que se distingue del resto del
  parėnquima; se diagnostica mediante la palpación o
  ecografía. Puede ser uninodular o multinodular.

• INCIDENTALOMA TIROIDEO: Nódulo(s) encontrados
  como hallazgo en estudios de imágenes no tiroideos
  (doppler carotídeo, TAC torácico, etc.)
EPIDEMIOLOGIA


• PREVALENCIA: Varía según el método de detección.
     - Por palpación: 4-10%
     - Por ecografía: 19-46%
     - Autopsias: ≈50%


     -♀2:1♂


• INCIDENCIA: 275,000 nuevos casos/año EEUU
      Tasa 100/100,000 habitantes/año.
ETIOPATOGENIA


• MULTIFACTORIAL!!!
• Estimulantes de células foliculares:
      - TSH (más importante)
      - IGF-1
      - Factor crecimiento fibroblastos
• Factores genéticos.
• Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas,
      ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc.
• Embarazo.
El hallazgo de un nódulo tiroideo
plantea siempre la posibilidad de malignidad!!!


                      ↓

        OBJETIVO FUNDAMENTAL:
   Determinar su benignidad o malignidad
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


• De origen extratiroideo:
   –   Quiste del conducto tirogloso.
   –   Higroma quístico.
   –   Quiste paratiroideo.
   –   Enfermedad metastásica.
   –   Aneurismas.
   –   Adenomegalias.
   –   Adenoma paratiroideo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


• De origen tiroideo benigno:       •   De origen tiroideo maligno:
   – Adenoma autónomo                    – Carcinoma papilar.
     funcionante.                        – Carcinoma folicular.
   – Bocio multinodular.                 – Carcinoma de células de
   – Tiroiditis localizada (aguda          Hürtle.
     o subaguda).                        – Carcinoma medular.
   – Tiroiditis de Hashimoto.            – Carcinoma anaplásico
   – Quiste tiroideo (simple o           – Linfomas primarios de
     hemorrágico).                         tiroides.
   – Crecimiento compensado              – Lesiones metastásicas a
     después de                            tiroides.
     hemitiroidectomía.
   – Hemiagenesia tiroidea.
EVALUACION CLINICA


• La presentación clínica usual          →     masa asintomática!!

• El examen clínico debe valorar las características del
  nódulo:
      - Tamaño                   - Movilidad
      - Consistencia             - Adherencia
      - Unico o Múltiple         - Dolor

•   Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario,
    dominante, duro, fijo, no doloroso, claramente distinguible del resto
    de la glándula. El riesgo no es mayor que en nódulos solitarios de
    BMN.
ABORDAJE DIAGNOSTICO
     1º Hacer una valoración clínica que oriente a la naturaleza de la lesión


ORIGEN BENIGNO:                           ORIGEN MALIGNO:
• Historia familiar de nódulo             • Edad <20 o >60 años.
  tiroideo benigno o bocio.               • Sexo masculino (♂ 2:1 ♀).
• Historia familiar de tiroiditis de      • Crecimiento rápido.
  Hashimoto o enfermedad                  • Síntomas compresivos: disfonía,
  tiroidea autoinmune.                      disfagia, hemoptisis.
• Síntomas de hipo o                      • Historia de radiación externa
  hipertiroidismo.                          durante la infancia o
• Dolor o hipersensibilidad                 adolescencia
  asociado al nódulo.                     • Presencia de linfadenopatía
• Bocio multinodular sin un                 cervical.
  nódulo dominante.                       • Historia previa de cáncer
                                            tiroideo.
                                          • Nódulos firmes, duros,
                                            irregulares
                                          • Historia familiar de NEM-2,
                                            poliposis colónica familiar, Sd
                                            Gardner, Enf Cowden.
ABORDAJE DIAGNOSTICO
               2º- Conocer es estado funcional de la glándula:

                           TSH      -   T4 Libre


•   Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea.


•   Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos.

•   Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía!



Nota: Muchos expertos recomiendan continuar con el estudio
  diagnóstico del nódulo tiroideo independientemente del estado
  funcional de la glándula!
ABORDAJE DIAGNOSTICO
                          3º. Estudio Ecográfico.


•   Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard):
     - Dimensiones (desde 2 mm)             - Volumen
     - Número                               - Composición
     - Flujo vascular


•   Características ecográficas asociadas a malignidad:
     - Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular.
     - Contornos irregulares/microlobulado.
     - Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra).
     - Hipoecogenicidad.


•   Estas características son importantes para apoyar el manejo
    quirúrgico cuando no hay un diagnóstico en repetidas citologias!
ECOGRAFIA
                        Otras aplicaciones
• Cuando se busca incrementar la precisión de una PAAF,
  principalmente en nódulos no palpables o pequenos y en ganglios
  cervicales sospechosos.

• Seguimiento de un nódulo: tamaño y magnitud de los cambios.

• Detectar tumores recurrentes en pacientes operados por carcinoma
  tiroideo.

• Estudios tiroideos: relación volumen tiroideo/ingesta yodo o en
  expuestos a radiacion.

• Como guia en el tto de nódulos con fotocoagulación láser.

• Elastografía.
ABORDAJE DIAGNOSTICO
                        4º. Gammagrafía tiroidea

• Utilizada de rutina hasta la introducción de CTA.

• Es la única técnica que permite la valoración de la función tiroidea
  residual y la detección de áreas de tejido funcionante autónomo.

• Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos:
    Hiperfuncionante               Porcentaje                 Riesgo de
                                                              malignidad
    Hiperfuncionantes              < 10%                      Excepcional
    Isofuncionantes                10-15%                     < 10%
    Hipofuncionantes               ≈ 80%                      8-12%


• Principales usos:
    – Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida.
    – Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal.
    – Evaluación funcional de tumores foliculares.
NORMAL                  BMN TOXICO




                    NODULO FRIO
BMN RETROESTERNAL                     NODULO TOXICO
ABORDAJE DIAGNOSTICO
           5º. Citología tiroidea por aspiración -CTA, PAAF-

•   El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y
    maligno.
•   Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías.
•   Método confiable y seguro.
•   La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados
    directamente.
•   El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del
    material obtenido, disminuyendo el número de muestras
    inadecuadas a menos del 5%.
CTA

•   Muestra adecuada: al menos 6 grupos con 10-20 cél foliculares
    epiteliales cada uno, bien preservadas, en al menos 2 de las 8
    laminillas.

•   Entre 10-20% de las citologías se informan como “inadecuadas” o
    “no diagnósticas”:
    – Número inadecuado de células en el líquido.
    – Frotis con sangre.
    – Mala técnica al preparar las laminillas.
CTA




CELULAS FOLICULARES NORMALES
CTA




                         CA PAPILAR (tec pap)
Abundancia celular con tendencia a agrupacion, grupos sincitiales densos.
CTA


Categorías diagnósticas de CTA (ATA):

1)   Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin
     células foliculares o con pocas células.
2)   Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de
     Hashimoto, quiste, tiroiditis.
3)   Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren
     una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un
     diagnóstico definitivo (tumores foliculares, tumores de células de
     Hürtle y tumores papilares atípicos).
4)   Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario
     (metastásico).
CTA
Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:

        –   Benignas                          70%
        –   Malignas                           5%
        –   Sospechosas                       10%
        –   No diagnósticas                   10-20%

Sensibilidad 83%                   Especificidad 92%
Falsos negativos 5%                Falsos positivos <1-7%




                       Tumor de células de Hürtle
                       Núcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo
CTA


•   Principal dilema: categoría “sospecho” o “indeterminado”!!

     – Cerca del 25-50% corresponden a cáncer.
     – 50-75% son benignos.



•   Resultados promisorios:
     – Galectina-3
     – HBME-1
     – Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.
CTA


Se repetirá CTA en los siguientes casos:
• Si la lesión continúa creciendo o no disminuye de tamaño con el
  tratamiento supresivo con hormonas tiroideas.
• Cuando se presentan nuevas manifestaciones clínicas que sugieren
  posibilidad de malignidad.
• Cuando el diagnóstico citológico previo fue indeterminado o
  insatisfactorio.
• Cuando el material fue insuficiente para el diagnóstico citológico.
CTA

Indicaciones para CTA guiada por ecografía:
• Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con
   mayor masa muscular.
• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos
   sanguíneos.
• Nódulos muy pequeños no palpables.
• Incidentalomas en población de riesgo.
• Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA
   previa que no fue diagnóstica.
• Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio
   multinodular.
• Linfadenopatía no palpable.
• Aspiraciones previas no diagnósticas.
INCIDENTALOMA TIROIDEO


• Definición:
   – Tumor inesperado, asintomático, descubierto durante un estudio de
     imagen no relacionado.

• Epidemiología:
   – 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos encontrados de esta
     forma.
   – Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-2,3%.


• Su tasa de malignidad es independiente del tamaño y de la
  multiplicidad de los nódulos.
TRATAMIENTO

•   Las opciones terapéuticas dependerán de:
    – El estado funcional
    – Resultado citológico (primordialmente).


•   Si CTA   → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total +
                         disección ganglionar     +
                         radioyodo        +
                         terapia de sustitución.

•   Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía +
                          biopsia transoperatoria o
                          Tiroidectomía subtotal.
TRATAMIENTO

•   Si CTA → BENIGNO → El tratamiento dependerá del tamaño, los
                          síntomas que provoque y expectativas
                          del paciente.

                        →   Observación
                        →   Aspiración si quísticos
                        →   Terapia supresiva de TSH
                        →   Radioyodo
                        →   Termoablación láser
                        →   Esclerosis con alcohol (en no candidatos
                              a cirugía o radioyodo).
SITUACIONES ESPECIALES



BOCIO MULTINODULAR

• Los nódulos pueden variar de forma considerable de
  tamaño, forma y función.
• Puede desarrollar hipertiroidismo subclínico o BMN
  tóxico.
• Un BMN con nódulo dominante e hipofuncional el riesgo
  de malignidad es similar al del nódulo solitario.
BOCIO MULTINODULAR

• Definir el estado funcional:
   – Evaluación clínica y perfil tiroideo.
   – Realizar gammagrafía


• Descartar malignidad:
   – Indicación de PAAF:
       • Nódulos dominantes > 10mm y/o hipofuncionantes.
       • Características ecográficas sospechosas de malignidad.
BOCIO MULTINODULAR - OPCIONES TERAPEUTICAS

•   Asintomático –Eutiroideo-:
     – Dosis supresiva con levotiroxina.
     – Inyección percutánea de etanol.
     – Ablación percutánea con láser.

•   Síntomas obstructivos o problema estético:
     – Radioyodo.
     – Tiroidectomía subtotal.

•   BMN tóxico/hipertiroidismo subclínico:
     – Drogas antitiroideas.
     – Radioyodo.
     – Tiroidectomía subtotal.
NODULO TIROIDEO EN EL EMBARAZO

•   El abordaje diagnóstico debe ser el mismo, salvo por estudios de
    medicina nuclear.

•   Debe realizarse perfil tiroideo e iniciar reemplazo hormonal si se
    demuestra hipotiroidismo.

•   En caso necesario, se puede someter a cirugía en el segundo trimestre;
    en etapas posteriores es deseable esperar hasta después del
    nacimiento.

•   Se recomienda iniciar tratamiento supresivo de TSH si se decide
    posponer la cirugía hasta el puerperio.

•   Evitar radioyodo en embarazo y lactancia; y debe evitarse el embarazo
    durante 6 a 12 meses en aquellas pacientes que lo han recibido.
INTRANET
Gerencia de Servicios Sanitarios
 Area de Salud de Lanzarote



“Protocolo para el manejo de la
      Patología Tiroidea”
Detección clínica de Nódulo Tiroideo o
Bocio Multinodular en Atención Primaria



              Pedir TSH



 Derivar a Consulta de Endocrinología



        Preferente     Normal
• PREFERENTE:
  – Nódulo Tiroideo o BMN con datos clínicos de riesgo:
      •   Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
      •   Antecedente personal de exposición a radioterapia.
      •   Palpación de adenopatías laterocervicales sospechosas.
      •   Palpación de nódulo duro, firme, adherido a tejido subyacente.


• NORMAL:
  – Nódulo tiroideo o BMN sin datos clínicos de riesgo ni
    hiperfunción tiroidea.
  – Bocio difuso, con TSH normal si:
      • Síntomas compresivos
      • Bocio grado II/III
Tras Alta por Endocrinología, se remitirá para
              Control por Atención Primaria




Si Micronódulos Tiroideos       Si Nódulo Tiroideo benigno
 Quísticos con normo o             y de tamaño estable
       hipofunción


  Ecografía Tiroidea en            Ecografía Tiroidea en
                                          3 años
       18 meses.
• Si durante el seguimiento ecográfico por Atención
  Primaria se detectara un crecimiento significativo del
  nódulo (mayor del 50% en el volumen o de un 20% en al
  menos 2 de sus dimensiones, con un aumento mínimo
  de 2mm en su porción sólida en casos de nódulos
  mixtos) se remitirá de nuevo a la Consulta de
  Endocrinología para repetir PAAF.
BIBLIOGRAFIA



- García R, Jiménez B, García E; “Protocolo para el manejo de la patología tiroidea”;
   Servicio canario de salud, Lanzarote; marzo 2012.
- Rivera R, Herández S, Ochoa C, Rodríguez S, “Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo”,
   Sociedad mexicana de nutrición y endocrinología; publicación online.
-Pedroza A, “Manejo del nódulo tiroideo: revisión de la literatura”; Revista colombiana de cirugía,
   2008; 23 (2) 100-111.
-Méndez I, Sánche M, Martins V, Gómez S; “Patología nodular tiroidea: utilidad de sus métodos
   diagnósticos”; Revista de postgrado de la vía cátedra de medicina, nº 193, junio 2009.
-Campusano C, “Nódulos tiroideos”, boletín de la escuela de medicina, universidad católica chile,
   vol. 29, nº 3, 2000.

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Nodulo tiroideo

  • 1. Manejo del Nódulo Tiroideo Dr Oscar Samayoa MIR MFyC Unidad Docente Lanzarote
  • 2. DEFINICION • BOCIO: Aumento de tamaño de la glándula tiroides de cualquier causa. • NODULO TIROIDEO: Aumento de tamaño focal en la glándula tiroides y que se distingue del resto del parėnquima; se diagnostica mediante la palpación o ecografía. Puede ser uninodular o multinodular. • INCIDENTALOMA TIROIDEO: Nódulo(s) encontrados como hallazgo en estudios de imágenes no tiroideos (doppler carotídeo, TAC torácico, etc.)
  • 3. EPIDEMIOLOGIA • PREVALENCIA: Varía según el método de detección. - Por palpación: 4-10% - Por ecografía: 19-46% - Autopsias: ≈50% -♀2:1♂ • INCIDENCIA: 275,000 nuevos casos/año EEUU Tasa 100/100,000 habitantes/año.
  • 4. ETIOPATOGENIA • MULTIFACTORIAL!!! • Estimulantes de células foliculares: - TSH (más importante) - IGF-1 - Factor crecimiento fibroblastos • Factores genéticos. • Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas, ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc. • Embarazo.
  • 5. El hallazgo de un nódulo tiroideo plantea siempre la posibilidad de malignidad!!! ↓ OBJETIVO FUNDAMENTAL: Determinar su benignidad o malignidad
  • 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • De origen extratiroideo: – Quiste del conducto tirogloso. – Higroma quístico. – Quiste paratiroideo. – Enfermedad metastásica. – Aneurismas. – Adenomegalias. – Adenoma paratiroideo.
  • 7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • De origen tiroideo benigno: • De origen tiroideo maligno: – Adenoma autónomo – Carcinoma papilar. funcionante. – Carcinoma folicular. – Bocio multinodular. – Carcinoma de células de – Tiroiditis localizada (aguda Hürtle. o subaguda). – Carcinoma medular. – Tiroiditis de Hashimoto. – Carcinoma anaplásico – Quiste tiroideo (simple o – Linfomas primarios de hemorrágico). tiroides. – Crecimiento compensado – Lesiones metastásicas a después de tiroides. hemitiroidectomía. – Hemiagenesia tiroidea.
  • 8. EVALUACION CLINICA • La presentación clínica usual → masa asintomática!! • El examen clínico debe valorar las características del nódulo: - Tamaño - Movilidad - Consistencia - Adherencia - Unico o Múltiple - Dolor • Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario, dominante, duro, fijo, no doloroso, claramente distinguible del resto de la glándula. El riesgo no es mayor que en nódulos solitarios de BMN.
  • 9. ABORDAJE DIAGNOSTICO 1º Hacer una valoración clínica que oriente a la naturaleza de la lesión ORIGEN BENIGNO: ORIGEN MALIGNO: • Historia familiar de nódulo • Edad <20 o >60 años. tiroideo benigno o bocio. • Sexo masculino (♂ 2:1 ♀). • Historia familiar de tiroiditis de • Crecimiento rápido. Hashimoto o enfermedad • Síntomas compresivos: disfonía, tiroidea autoinmune. disfagia, hemoptisis. • Síntomas de hipo o • Historia de radiación externa hipertiroidismo. durante la infancia o • Dolor o hipersensibilidad adolescencia asociado al nódulo. • Presencia de linfadenopatía • Bocio multinodular sin un cervical. nódulo dominante. • Historia previa de cáncer tiroideo. • Nódulos firmes, duros, irregulares • Historia familiar de NEM-2, poliposis colónica familiar, Sd Gardner, Enf Cowden.
  • 10. ABORDAJE DIAGNOSTICO 2º- Conocer es estado funcional de la glándula: TSH - T4 Libre • Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea. • Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos. • Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía! Nota: Muchos expertos recomiendan continuar con el estudio diagnóstico del nódulo tiroideo independientemente del estado funcional de la glándula!
  • 11. ABORDAJE DIAGNOSTICO 3º. Estudio Ecográfico. • Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard): - Dimensiones (desde 2 mm) - Volumen - Número - Composición - Flujo vascular • Características ecográficas asociadas a malignidad: - Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular. - Contornos irregulares/microlobulado. - Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra). - Hipoecogenicidad. • Estas características son importantes para apoyar el manejo quirúrgico cuando no hay un diagnóstico en repetidas citologias!
  • 12. ECOGRAFIA Otras aplicaciones • Cuando se busca incrementar la precisión de una PAAF, principalmente en nódulos no palpables o pequenos y en ganglios cervicales sospechosos. • Seguimiento de un nódulo: tamaño y magnitud de los cambios. • Detectar tumores recurrentes en pacientes operados por carcinoma tiroideo. • Estudios tiroideos: relación volumen tiroideo/ingesta yodo o en expuestos a radiacion. • Como guia en el tto de nódulos con fotocoagulación láser. • Elastografía.
  • 13. ABORDAJE DIAGNOSTICO 4º. Gammagrafía tiroidea • Utilizada de rutina hasta la introducción de CTA. • Es la única técnica que permite la valoración de la función tiroidea residual y la detección de áreas de tejido funcionante autónomo. • Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos: Hiperfuncionante Porcentaje Riesgo de malignidad Hiperfuncionantes < 10% Excepcional Isofuncionantes 10-15% < 10% Hipofuncionantes ≈ 80% 8-12% • Principales usos: – Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida. – Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal. – Evaluación funcional de tumores foliculares.
  • 14. NORMAL BMN TOXICO NODULO FRIO BMN RETROESTERNAL NODULO TOXICO
  • 15. ABORDAJE DIAGNOSTICO 5º. Citología tiroidea por aspiración -CTA, PAAF- • El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y maligno. • Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías. • Método confiable y seguro. • La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados directamente. • El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del material obtenido, disminuyendo el número de muestras inadecuadas a menos del 5%.
  • 16. CTA • Muestra adecuada: al menos 6 grupos con 10-20 cél foliculares epiteliales cada uno, bien preservadas, en al menos 2 de las 8 laminillas. • Entre 10-20% de las citologías se informan como “inadecuadas” o “no diagnósticas”: – Número inadecuado de células en el líquido. – Frotis con sangre. – Mala técnica al preparar las laminillas.
  • 18. CTA CA PAPILAR (tec pap) Abundancia celular con tendencia a agrupacion, grupos sincitiales densos.
  • 19. CTA Categorías diagnósticas de CTA (ATA): 1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin células foliculares o con pocas células. 2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, quiste, tiroiditis. 3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un diagnóstico definitivo (tumores foliculares, tumores de células de Hürtle y tumores papilares atípicos). 4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario (metastásico).
  • 20. CTA Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina: – Benignas 70% – Malignas 5% – Sospechosas 10% – No diagnósticas 10-20% Sensibilidad 83% Especificidad 92% Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7% Tumor de células de Hürtle Núcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo
  • 21. CTA • Principal dilema: categoría “sospecho” o “indeterminado”!! – Cerca del 25-50% corresponden a cáncer. – 50-75% son benignos. • Resultados promisorios: – Galectina-3 – HBME-1 – Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.
  • 22. CTA Se repetirá CTA en los siguientes casos: • Si la lesión continúa creciendo o no disminuye de tamaño con el tratamiento supresivo con hormonas tiroideas. • Cuando se presentan nuevas manifestaciones clínicas que sugieren posibilidad de malignidad. • Cuando el diagnóstico citológico previo fue indeterminado o insatisfactorio. • Cuando el material fue insuficiente para el diagnóstico citológico.
  • 23. CTA Indicaciones para CTA guiada por ecografía: • Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor masa muscular. • Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos sanguíneos. • Nódulos muy pequeños no palpables. • Incidentalomas en población de riesgo. • Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA previa que no fue diagnóstica. • Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio multinodular. • Linfadenopatía no palpable. • Aspiraciones previas no diagnósticas.
  • 24. INCIDENTALOMA TIROIDEO • Definición: – Tumor inesperado, asintomático, descubierto durante un estudio de imagen no relacionado. • Epidemiología: – 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos encontrados de esta forma. – Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-2,3%. • Su tasa de malignidad es independiente del tamaño y de la multiplicidad de los nódulos.
  • 25. TRATAMIENTO • Las opciones terapéuticas dependerán de: – El estado funcional – Resultado citológico (primordialmente). • Si CTA → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total + disección ganglionar + radioyodo + terapia de sustitución. • Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía + biopsia transoperatoria o Tiroidectomía subtotal.
  • 26. TRATAMIENTO • Si CTA → BENIGNO → El tratamiento dependerá del tamaño, los síntomas que provoque y expectativas del paciente. → Observación → Aspiración si quísticos → Terapia supresiva de TSH → Radioyodo → Termoablación láser → Esclerosis con alcohol (en no candidatos a cirugía o radioyodo).
  • 27. SITUACIONES ESPECIALES BOCIO MULTINODULAR • Los nódulos pueden variar de forma considerable de tamaño, forma y función. • Puede desarrollar hipertiroidismo subclínico o BMN tóxico. • Un BMN con nódulo dominante e hipofuncional el riesgo de malignidad es similar al del nódulo solitario.
  • 28. BOCIO MULTINODULAR • Definir el estado funcional: – Evaluación clínica y perfil tiroideo. – Realizar gammagrafía • Descartar malignidad: – Indicación de PAAF: • Nódulos dominantes > 10mm y/o hipofuncionantes. • Características ecográficas sospechosas de malignidad.
  • 29. BOCIO MULTINODULAR - OPCIONES TERAPEUTICAS • Asintomático –Eutiroideo-: – Dosis supresiva con levotiroxina. – Inyección percutánea de etanol. – Ablación percutánea con láser. • Síntomas obstructivos o problema estético: – Radioyodo. – Tiroidectomía subtotal. • BMN tóxico/hipertiroidismo subclínico: – Drogas antitiroideas. – Radioyodo. – Tiroidectomía subtotal.
  • 30. NODULO TIROIDEO EN EL EMBARAZO • El abordaje diagnóstico debe ser el mismo, salvo por estudios de medicina nuclear. • Debe realizarse perfil tiroideo e iniciar reemplazo hormonal si se demuestra hipotiroidismo. • En caso necesario, se puede someter a cirugía en el segundo trimestre; en etapas posteriores es deseable esperar hasta después del nacimiento. • Se recomienda iniciar tratamiento supresivo de TSH si se decide posponer la cirugía hasta el puerperio. • Evitar radioyodo en embarazo y lactancia; y debe evitarse el embarazo durante 6 a 12 meses en aquellas pacientes que lo han recibido.
  • 31. INTRANET Gerencia de Servicios Sanitarios Area de Salud de Lanzarote “Protocolo para el manejo de la Patología Tiroidea”
  • 32. Detección clínica de Nódulo Tiroideo o Bocio Multinodular en Atención Primaria Pedir TSH Derivar a Consulta de Endocrinología Preferente Normal
  • 33. • PREFERENTE: – Nódulo Tiroideo o BMN con datos clínicos de riesgo: • Antecedente familiar de cáncer de tiroides. • Antecedente personal de exposición a radioterapia. • Palpación de adenopatías laterocervicales sospechosas. • Palpación de nódulo duro, firme, adherido a tejido subyacente. • NORMAL: – Nódulo tiroideo o BMN sin datos clínicos de riesgo ni hiperfunción tiroidea. – Bocio difuso, con TSH normal si: • Síntomas compresivos • Bocio grado II/III
  • 34. Tras Alta por Endocrinología, se remitirá para Control por Atención Primaria Si Micronódulos Tiroideos Si Nódulo Tiroideo benigno Quísticos con normo o y de tamaño estable hipofunción Ecografía Tiroidea en Ecografía Tiroidea en 3 años 18 meses.
  • 35. • Si durante el seguimiento ecográfico por Atención Primaria se detectara un crecimiento significativo del nódulo (mayor del 50% en el volumen o de un 20% en al menos 2 de sus dimensiones, con un aumento mínimo de 2mm en su porción sólida en casos de nódulos mixtos) se remitirá de nuevo a la Consulta de Endocrinología para repetir PAAF.
  • 36. BIBLIOGRAFIA - García R, Jiménez B, García E; “Protocolo para el manejo de la patología tiroidea”; Servicio canario de salud, Lanzarote; marzo 2012. - Rivera R, Herández S, Ochoa C, Rodríguez S, “Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo”, Sociedad mexicana de nutrición y endocrinología; publicación online. -Pedroza A, “Manejo del nódulo tiroideo: revisión de la literatura”; Revista colombiana de cirugía, 2008; 23 (2) 100-111. -Méndez I, Sánche M, Martins V, Gómez S; “Patología nodular tiroidea: utilidad de sus métodos diagnósticos”; Revista de postgrado de la vía cátedra de medicina, nº 193, junio 2009. -Campusano C, “Nódulos tiroideos”, boletín de la escuela de medicina, universidad católica chile, vol. 29, nº 3, 2000.