Norma aliment menor 6a

NORMA PARA EL
MANEJO AMBULATORIO
DE LA MALNUTRICIÓN
POR DÉFICIT Y EXCESO
EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS

2005

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 1

PARTICIPANTES

Depto. Ciclo Vital y Nutrición
División Prevención y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud

COMITÉ DE TRABAJO V REGIÓN

Nutr. Nelson Campos Villalobos
Nutr. Ada Vergara Doyhamboure
Nutr. Corina Jara Inostroza
Nutr. Nancy Orellana Pinto
Dra. Aida Maggi Molfino
Dra. María Teresa Torres Carrasco
Dra. Ilse González Rodríguez

Se agradece la colaboración del Consejo Asesor en Nutrición del Ministerio de Salud (CONSENA), de las
Sociedades Científicas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del país y
de los expertos que contribuyeron a la revisión de este documento.

2 NORMA / MINSAL 2005

INDICE
Pág

PRÓLOGO 5

INTRODUCCIÓN 7

EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 9

RECOMENDACIÓN PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO (A)

CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 11

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO (A) MALNUTRIDO 13

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MANULTRICION POR DÉFICIT 15

PROGRAMA PARA EL NIÑO (A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO 21

ANEXOS 27

BIBLIOGRAFÍA 41


PRÓLOGO

El nuevo modelo de atención propues- Estos cambios exigen diseñar y po-
to por la Reforma en Salud, está dirigido tenciar un modelo de atención en Salud
a la consecución de una mejor calidad de Pública acorde a las nuevas demandas y
vida para las personas, las familias y la co- necesidades, que incorpore estrategias a
munidad, con énfasis en la anticipación de desarrollar mediante acciones definidas
los problemas y por consiguiente basados a través del ciclo vital. En este sentido el
en la Promoción de la Salud y Preven- Ministerio de Salud ha diseñado un pro-
ción de las Enfermedades. Este panorama yecto de intervención nutricional para la
representa un desafío para el Sistema de prevención de enfermedades crónicas no
Salud y para los equipos multidisciplinarios, transmisibles, desde las primeras etapas de
los cuales tradicionalmente han destinado la vida. Este proyecto considera una visión
sus esfuerzos a atender al binomio madre integrada de los programas matriciales de
y niño, y que hoy recobra importancia re- salud en un plan estratégico de interven-
orientando sus acciones a la promoción de ción como parte de la reforma del sector
la salud y a la prevención de las patologías salud, a través de una serie de acciones
emergentes en la población, para reducir tendientes a prevenir estas patologías con
los factores de riesgo asociados a enferme- actividades de promoción en estilos de
dades crónicas del adulto. vida saludable, con énfasis en alimentación
Los cambios de la situación demográfi- y actividad física, en la población expuesta,
ca y epidemiológica observados en el país precozmente.
durante los últimos 20 años, muestran En este marco conceptual el Ministe-
una prevalencia creciente de enfermeda- rio de Salud, conformó una Comisión Re-
des crónicas no transmisibles del adulto gional en la V Región con la colaboración
(ECNTs), donde los estilos de vida rela- de un equipo técnico de profesionales de
cionados con la alimentación y nutrición los Servicios de Salud y académicos, para
constituyen uno de los principales facto- actualizar la “Norma de Manejo Ambula-
res de riesgo para el desarrollo de estas torio del Niño/a Menor de 6 años con
patologías. Malnutrición”.


INTRODUCCIÓN
El sistema de evaluación y vigilancia Por otro lado, la Encuesta Nacional
nutricional implementado por el Mi- de Salud 2003 revela que la prevalencia
nisterio de Salud desde el año 1994, de obesidad y sobrepeso en la población
permite disponer de información sis- adulta en Chile, llega a cifras de 60%, con
temática para todos los indicadores riesgo cardiovascular alto y muy alto de
nutricionales y contar con datos de más del 50%.
nuestra población actualizados perma- En este contexto la Estrategia de In-
nentemente, lo que a su vez ha per- tervención Nutricional a través del Ciclo
mitido programar las intervenciones Vital es un plan de promoción de salud y
nutricionales necesarias. Según estos prevención que destaca en todas las ac-
datos la prevalencia de desnutrición en ciones de salud, la importancia de la ali-
niños(as) menores de 6 años ha dismi- mentación saludable y el fomento de la
nuido significativamente en los últimos actividad física, como aspectos relevantes
10 años, al mismo tiempo que han au- de un estilo de vida saludable. Para cum-
mentado las cifras de sobrepeso y obe- plir esta tarea se identificará a la mujer
sidad (Tabla N° 1). en etapa pregestacional como de alto o

Tabla N° 1.
Estadística de Diagnóstico Nutricional Integrado en Chile
en Menores de 6 años
1990 Sempé 1994 NCHS 2002 NCHS 2003 NCHS
Desnutrición 7.4% 0.7% 0.5% 0.5%
Riesgo de Desnutrir 3.4% 3.1% 3.2%
Normales 92.6% 74.2% 72.9% 73.9%
Sobrepeso 15.7% 16% 15%
Obesidad 5.8% 7.4% 7.4%
Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud.


bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin la acción precoz en niños; con consulta
de seguirla durante su vida reproductiva. nutricional en el niño(a) sano al 5to mes
Así también se seguirá a todos los recién de edad y a los 3 años 6 meses de edad,
nacidos, con especial énfasis en aquellos con el objetivo de educar en estilos de
macrosómicos o de bajo peso de naci- vida saludables; y controles nutricionales
miento, como también a los hijos de pa- de la mujer en edad fértil, de la gestante
dres obesos, por el riesgo que esto im- y su seguimiento post parto, con el fin de
plica. Con esto se está incorporando el conseguir peso adecuado pre embarazo
concepto de factores de riesgo de enfer- y evitar acumulación de peso en los su-
medades crónicas no transmisibles para cesivos embarazos.


EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN
Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

La evaluación nutricional considera la menor de 1 año el indicador P/E y en el
medición de peso, talla, circunferencia cra- niño/a entre el año y los 5 años 11 meses
neana y eventualmente otros parámetros 29 días el indicador P/T.
como pliegues cutáneos y circunferencias Las mediciones antropométricas úni-
corporales; éstos a su vez se correlacionan cas representan sólo una instantánea y
con edad y entre sí y se comparan con los pueden inducir a errores en el diagnós-
estándares vigentes para hacer la califica- tico, especialmente en lactantes; las me-
ción y el diagnóstico nutricional integrado. diciones seriadas son una de las mejores
La calificación nutricional se realiza en guías del estado nutricional del niño(a).
base a la comparación de los indicadores Deben ser efectuadas por personal cali-
peso para la edad (P/E), talla para la edad ficado, usando instrumentos adecuados y
(T/E) y peso para talla (P/T), usando como deben ser interpretadas comparándolas
referencia el patrón del National Center con las tablas de referencia.
Health Statistic (NCHS). En 1994 el Minis- El peso como parámetro aislado no
terio de Salud cambió el patrón de com- tiene validez y debe expresarse en fun-
paración SEMPE por el de NCHS dado ción de la edad o de la talla. La medición
que se ajustaba más a la realidad epide- del peso y talla para la edad, y el peso
miológica nacional existente a esa fecha. para la talla, constituyen los parámetros
El diagnóstico nutricional poblacional más fieles para evaluar crecimiento y es-
se realiza en base al diagnóstico nutricio- tado nutritivo en el niño(a).
nal integrado del niño/a, para lo cual se Peso para la Edad (P/E): Es un
conjuga el resultado de la calificación nu- buen indicador de déficit nutricional du-
tricional de los tres indicadores (P/E, P/T, rante el primer año de vida, pero no per-
T/E), más los datos anamnésticos y físicos mite diferenciar a niños(as) constitucional-
(curva pondoestaural, antecedentes de mente pequeños, por lo que su uso como
peso de nacimiento, encuesta alimentaria, parámetro único no es recomendable.
morbilidades intercurrentes, antecedentes Talla para la Edad (T/E): La talla
familiares y otros). Entre los indicadores también debe expresarse en función de
descritos, tiene mayor importancia en el la edad. El crecimiento lineal continuo es


el mejor indicador de dieta adecuada y Peso para la Talla (P/T): Es un
de estado nutricional a largo plazo, es un buen indicador de estado nutricional ac-
parámetro explicado por factores gené- tual y no requiere un conocimiento pre-
ticos y nutricionales y es un buen índice ciso de la edad. Es útil para el diagnóstico,
de cronicidad. Un niño(a) normal puede tanto de desnutrición como de sobrepe-
crecer siguiendo los canales definidos so y obesidad. Su uso como único pará-
para el índice talla/edad siguiendo una metro de evaluación puede no diagnosti-
línea paralela a la media de la población car como desnutridos a algunos niños(as)
de referencia, en cambio, aplanamientos que efectivamente lo sean.
de la curva de crecimiento lineal o des- Perímetro o Circunferencia Cefálica
viaciones que lo lleven a cambiar de ca- (CC): El perímetro cefálico en relación
nal pueden ser causadas por alteraciones a la edad es un buen indicador de cre-
nutricionales que deben ser debidamen- cimiento cerebral y debe incluirse en
te investigadas y evaluadas de acuerdo la valoración de crecimiento y estado
a los procedimientos establecidos en la nutricional en los niños(as) según el es-
presente norma. En el análisis de la esquema propuesto más adelante (cabe
tatura del niño(a), se debe considerar recordar que el crecimiento del cerebro
la talla de los padres y, así, identificar el es más rápido en los primeros tres años
potencial genético de crecimiento, por de edad). Las alteraciones de este pará-
lo que siempre que sea posible, se debe metro se analizan en los anexos1, 6 y 7.
medir la talla materna y paterna regis- Por lo anteriormente expuesto, se
trando ambos datos en la ficha clínica y recomienda el uso combinado de todos
en la gráfica talla/edad del niño(a). Las al- los indicadores descritos para realizar un
teraciones de este parámetro se analizan completo diagnóstico nutricional, permi-
en el anexo 2. tiendo una evaluación más precisa.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(estos criterios contribuyen al diagnóstico nutricional integrado):
1. Riesgo Desnutrir: Aquel niño(a):
Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E entre –1DS y –2DS.
Mayor de 1 año: con indicador P/T entre –1DS y – 2DS.
Su diagnóstico ha sido confirmado de acuerdo a lo establecido en esta norma.
2. Desnutrido: aquel niño(a):
Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E ≤ –2DS .
Mayor de 1 año: con indicador P/T y/o T/E ≤ –2DS*.
3. Sobrepeso: aquel niño(a) mayor de 1 mes que:
Tiene su indicador antropométrico P/T entre +1DS y +2DS.
Excepto niño(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva
4. Obesidad: aquel niño(a) mayor de 1 mes que:
Tiene su indicador antropométrico P/T ≥ +2DS
Excepto niño(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva
* El parámetro talla para la edad debe ser integrado para confirmar el diagnóstico de desnutrición. Por sí solo
hace diagnóstico de talla baja.


RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN
NUTRICIONAL DEL NIÑO(A) CON
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
El crecimiento de los niños(as) ali- inmunológico y psicosocial han sido
mentados con lactancia materna difie- ampliamente documentadas.
re de aquellos alimentados con fór- n Estudios relativos a enfermedades
mula, por lo que se requiere conocer crónicas no transmisibles del adulto
bien las características normales de los demuestran las ventajas de la lactan-
niños(as) amamantados para analizar su cia materna exclusiva hasta el sexto
crecimiento y compararlos con los es- mes de vida y la mantención de lac-
tándares NCHS (basados en niños(as) tancia materna como fuente láctea,
alimentados con fórmula). junto a sólidos, para los siguientes
Los niños(as) alimentados con lac- 12 meses.
tancia materna exclusiva presentan ini- El estudio prospectivo desarrollado
cialmente un crecimiento mayor que por la Dra. Gabriela Juez en un grupo
los niños alimentados con fórmula, y seleccionado de niños(as) chilenos, co-
después de los 4 a 6 meses se produce incide con los estudios descritos, en
un freno fisiológico en la velocidad de relación al patrón de crecimiento de
crecimiento. niños(as) alimentados con lactancia
Estudios longitudinales para eva- materna exclusiva.
luar el impacto de la lactancia ma- Por otro lado estudios recientes en
terna a largo plazo y los patrones de Chile demuestran que las cifras de lac-
crecimiento de niños(as) amamanta- tancia materna exclusiva al sexto mes
dos, por al menos 12 meses, arrojaron se han triplicado en los últimos 10 años,
como conclusiones principales, las si- siendo actualmente para lactancia ma-
guientes: terna exclusiva de un 43% y lactancia
n Los patrones de crecimiento de los materna predominante de un 57%.
niños(as) amamantados difieren de Los niños(as) menores de 6 meses,
los patrones de referencia NCHS con lactancia materna exclusiva se ca-
actualmente en uso. lifican según los indicadores expuestos
n Las ventajas de la lactancia materna (P/E, P/T, T/E), y aunque su calificación
desde un punto de vista nutricional, P/T sea > + 1 DS, su diagnóstico nutri-


cional integrado corresponderá a nor- Los niños(as) con malnutrición por
mal y no se incorporarán al programa déficit, independiente de la edad y del
de malnutrición por exceso. estado de lactancia materna, deben ser
intervenidos.

Durante el primer año de vida el uso de las tablas NCHS
se realiza teniendo presente lo siguiente:

1. Los incrementos de peso mensuales en el primer año de vida en el lac-
tante alimentado con leche materna, muestran un patrón típico de mayor
velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que se desacelera
en coincidencia con el logro de pesos absolutos apropiados en relación a
la edad.

2. La ganancia de peso en el control periódico del niño debe ser analizada en
relación al peso absoluto y el canal de crecimiento que el niño(a) sigue.

3. El aplanamiento de la curva de crecimiento del niño(a) alimentado con
leche materna exclusiva, después del 4° mes, no debe ser motivo de sus-
pensión de la lactancia materna exclusiva o de decidir la introducción de
suplementos lácteos. Se debe analizar la evolución de cada caso en parti-
cular, tomando en consideración el canal de crecimiento y el examen físico
cuidadoso del niño(a).


NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO
DEL NIÑO/A MALNUTRIDO

Los equipos técnicos de la Autoridad fica, el niño(a) puede así ser calificado
Sanitaria, en el cumplimiento de su rol re- según los criterios antes descritos (P/E,
gulador, tienen la responsabilidad de mo- P/T, T/E, CC/E); para el diagnóstico nutri-
nitorear y supervisar la aplicación estricta cional integrado será necesario incorpo-
de esta normativa en los diferentes nive- rar las otras variables que se detallan a
les involucrados en su aplicación. continuación.
Una de las actividades básicas del Pro- Los niños(as) cuya evaluación antro-
grama de Salud del Niño(a) es el CON- pométrica sea normal seguirán sus con-
TROL DE SALUD. Esta actividad es rea- troles de salud habituales normados en el
lizada por un equipo multiprofesional y Programa Infantil, de acuerdo a su edad.
permite la vigilancia y el control sistemático Los niños(as) que por su ubicación en
del niño(a) en su desarrollo. La ANTRO- la gráfica sean calificados como MALNU-
POMETRÍA, es una de las acciones más TRIDOS, continuarán con sus controles
importantes de esta actividad; consiste en de salud y además serán referidos a la
la medición del peso, talla y circunferencia consulta nutricional donde serán eva-
craneana, las que contrastadas entre me- luados por nutricionista, quien hará el
diciones sucesivas, con la edad, y entre sí, diagnóstico nutricional integrado para
permiten obtener una aproximación del decidir su ingreso a la actividad Consulta
estado nutricional, lo que debe ser com- al Niño(a) Malnutrido(a), y según corres-
plementado con un acucioso examen físi- ponda accederá al Programa Nacional de
co y anamnesis de cada caso individual. Alimentación Complementaria (PNAC)
Para la evaluación antropométrica de de Refuerzo.
los niños(as) menores de 6 años, se conti- Durante la Consulta Nutricional por
nuará usando como patrón de referencia profesional nutricionista, se realizará el
las curvas de crecimiento NCHS desde el Diagnóstico Nutricional Integrado me-
periodo de recién nacido y como indica- diante una exhaustiva anamnesis clínica y
dores: P/E, P/T, T/E y CC/E. nutricional y un examen físico, teniendo
De acuerdo a la normativa vigente, en consideración el compromiso de los
dependiendo de su ubicación en la grá- diferentes indicadores antropométricos,


su curva pondoestatural previa y al me- mediante la toma de presión arte-
nos los siguientes antecedentes: rial), signos de resistencia insulínica
• Peso, talla y circunferencia craneana (acantosis nigricans), etc.
al nacer y catalogación según edad • Antecedentes familiares de patolo-
gestacional gía crónica de relevancia nutricional
• Edad, peso, talla y circunferencia (infarto agudo al miocardio, acciden-
craneana actuales te vascular encefálico, dislipidemias,
• Encuesta alimentaria diabetes, enfermedad celíaca, fibrosis
• Análisis cuantitativo y cualitativo de quística, enfermedades renales, car-
la dieta diopatías congénitas, etc).
• Registro de actividad física En todos los consultorios se debe
• Patologías agudas recientes conformar un “Comité de Nutrición” in-
• Velocidad de crecimiento pondoes- tegrado idealmente por el encargado de
tatural sector, médico, nutricionista, enfermera,
• Antecedentes de diagnóstico de kinesiólogo, matrona, asistente social u
riesgo nutricional previamente otro profesional en caso necesario. Esta
• Características Antropométricas de instancia se podrá reunir con al menos 2
los padres integrantes de los descritos (siendo uno
• Búsqueda dirigida de co-morbilidad: de ellos obligatoriamente el profesional
antecedente de diarrea a repeti- nutricionista), para discutir los casos com-
ción, vómitos, reflujo gastroesofági- plejos y colaborar en el manejo y pro-
co, apetencia, intolerancia alimenta- poner acciones específicas. Este comité
ria específica, cuadros respiratorios deberá contar con un coordinador que
repetidos, síntomas urinarios, can- será responsable de dejar acta de sus re-
sancio o sudoración al alimentarse, uniones, de registrar el plan a seguir en
cianosis, apneas, retraso desarrollo la fichas clínicas correspondientes y de
sicomotor, talla baja, alteraciones coordinarse con el nivel secundario, a fin
del crecimiento de la circunferencia de estar disponibles para seguimiento del
craneana, infecciones a repetición, paciente y para las supervisiones que la
hipertensión arterial (pesquisado autoridad determine.


ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON
MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT

RIESGO DE DESNUTRIR (Anexo 3) n Ingreso al Programa Nacional de Ali-
mentación Complementaria (PNAC)
Aquel niño(a) con diagnóstico inte- de Refuerzo al momento de realizarse
grado de Riesgo de Desnutrir ingresará a el diagnóstico nutricional integrado.
un plan de intervención especial, además n Una segunda consulta por médico,
de la estrategia de intervención nutricio- en un plazo no mayor a 1 mes de
nal a través de todo el ciclo vital. El lapso efectuado el diagnóstico nutricional
de tiempo que transcurra entre el Con- integrado, con el objeto de reevaluar
trol de Salud y la primera Consulta Nu- situación nutricional, descartar pato-
tricional no podrá exceder de 10 días en logía causal oculta y reforzar indica-
el menor de 1 año ó 15 días en el mayor ciones.
de 1 año, por tratarse de una actividad n Segunda consulta nutricional por nutri-
de máxima prioridad y porque durante cionista, 1 mes después de la consulta
este lapso el niño(a) se registrará como médica.
normal y no tendrá acceso a la interven- n A la tercera consulta nutricional (co-
ción nutricional, ni al PNAC de refuerzo. rrespondiente a la 4ta consulta del
plan de intervención), se debe hacer
Plan intervención especial consiste en: una reevaluación de cada caso, pu-
diendo presentarse las siguientes po-
n Una primera consulta que estará a sibilidades:
cargo del nutricionista, para diagnós- • El niño(a) que durante este perío-
tico nutricional integrado e imple- do de observación (al menos tres
mentación del plan de intervención meses) recupere o mantenga una
nutricional (refuerzo de lactancia ma- curva de crecimiento pondoestatu-
terna, referencia a clínica de lactancia ral normal (ejemplo delgado cons-
materna, educación en alimentación, titucional) debe ser dado de alta y
hábitos de vida saludable, ingreso al mientras mantenga este canal de
PNAC de refuerzo, indicaciones die- crecimiento no se reingresará al
téticas). programa, salvo que deteriore su


curva de crecimiento; continuará deberá ser reevaluado por el Comité
con su calendario de controles de de Nutrición. En todo este tiempo el
salud habitual, se registrará como niño(a) continuará recibiendo el be-
normal y se le suprimirá el PNAC neficio del PNAC de refuerzo hasta
de refuerzo. su alta (independiente del tiempo
• Si durante este período de obser- transcurrido).
vación el niño(a) ha deteriorado su
curva de crecimiento , deberá ser
analizado en el Comité de Nutri- DESNUTRIDO (Anexo 4)
ción para determinar la conducta
a seguir; ya sea continuar con con- Aquel niño(a) con diagnóstico de Des-
sultas nutricionales mensuales hasta nutrición ingresará a un programa de in-
nueva reevaluación en los siguien- tervención especial que consiste en:
tes 3 meses, o derivación. n Una primera consulta nutricional,
n Si continúa con consultas nutriciona- que deberá realizarse dentro de las
les mensuales, el niño(a) puede ser siguientes 48 horas, y que estará a
dado de alta en cualquiera de estas cargo del nutricionista, para diagnós-
consultas si recupera o mantiene una tico nutricional integrado e imple-
curva de crecimiento pondoestatural mentación del plan de intervención
normal y en ese caso continuará con nutricional (refuerzo de lactancia ma-
su calendario de controles de salud terna, referencia a clínica de lactancia
habitual, se registrará como normal y materna, educación en alimentación,
se le suprimirá el PNAC de refuerzo. hábitos de vida saludable, ingreso al
n Si se decide derivar al nivel secunda- PNAC de refuerzo, indicaciones die-
rio para estudio y manejo por espe- téticas).
cialista, igualmente seguirá accedien- n Ingreso al Programa Nacional de Ali-
do al PNAC de refuerzo, para lo cual mentación Complementaria (PNAC)
necesita siempre tener registrado sus de Refuerzo en forma inmediata al
consultas nutricionales en el carné de diagnóstico nutricional integrado.
control de salud. El especialista puede n Una segunda consulta, por médico,
mantenerlo completamente (nutrió- en un plazo no mayor a 7 días de
logo y/o nutricionista) en controles efectuado el diagnóstico nutricional
en el nivel secundario (en ese caso se integrado, con el objeto de reevaluar
suspenden las consultas nutricionales situación nutricional, descartar pa-
del nivel primario), o en caso de no tología que condicione desnutrición,
contar con nutriólogo o nutricionista con especial énfasis en anamnesis y
en este nivel, manejarlo con apoyo de examen físico y reforzar indicaciones.
la nutricionista del nivel primario; o En caso de sospecha de desnutrición
puede contrareferirlo completamen- secundaria que no pueda ser resuelta
te, con indicaciones específicas de a nivel primario, el niño(a) será deri-
manejo nutricional, al nivel primario. vado al especialista que corresponda,
n Si transcurridas 3 consultas nutricio- a fin de proceder al control y trata-
nales más, el niño(a) continúa con miento de su enfermedad de base en
diagnóstico de riesgo de desnutrir el nivel secundario y continuará reci-


biendo PNAC de refuerzo hasta su indicador correspondiente aplicando
alta, en iguales condiciones descritas los criterios establecidos en los pá-
para el niño(a) en riesgo. rrafos anteriores para este grupo de
n El niño(a) que continúe en atención edad y reevaluar el diagnóstico nutri-
primaria recibirá una consulta nutricional integrado.
cional mensual por nutricionista y su En los casos en que haya discordancia
control de salud habitual, difiriéndose entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS
en 15 días cuando ambas coincidan. debe primar el parámetro T/E y se in-
En cualquier consulta que se constate terconsultará el nivel secundario.
ascenso hasta – 1DS o más en el ca-
nal de crecimiento, se dará el alta del
diagnóstico de desnutrición y se ingre- INTERVENCIONES COMUNES
sará al diagnóstico correspondiente EN EL NIÑO(A) CON
(riesgo de desnutrición o normal) si- MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT
guiendo el manejo como corresponda
de acuerdo a la norma. El niño(a) que Los niños(as) calificados en riesgo de
del diagnóstico de desnutrición pase a desnutrir o desnutridos recibirán las si-
riesgo de desnutrir se integrará al plan guientes actividades complementa-
de riesgo de desnutrir y será contro- rias definidas en el Programa de Salud
lado por nutricionista en el plazo de 1 del Niño(a), con especial énfasis en:
mes para reevaluación. • Refuerzo de lactancia materna en
n El niño(a) que después de tres con- aquellos casos que corresponda.
troles por nutricionista, continúe con • Potenciar clínicas de lactancia ma-
diagnóstico de desnutrición, se so- terna.
meterá a discusión por el Comité de • Educación individual o grupal es-
Nutrición para decidir si continúa en pecífica orientada a pautas de vida
el nivel primario o es referido al nivel saludable (alimentación y actividad
secundario. Dada la importancia de física).
estos casos, es necesarios contar con • En caso de detectar que la condi-
el médico que evaluó a este niño(a) ción socioeconómica o familiar está
previamente. relacionada con el diagnóstico, se
n Si el Comité de Nutrición decide deberá derivar a asistente social en
mantener al niño(a) en atención pri- el más corto plazo para evaluación
maria, se continuará en el esquema de de situación, necesidad de visita do-
control mensual por nutricionista ree- miciliaria e inserción en la red social
valuándose la situación con el Comité de apoyo para estos casos.
de Nutrición, cada 3 meses o antes si • En caso de sospecharse patología
fuera necesario. asociada deberá interconsultarse al
n En el caso de los niños(as) que ingre- nivel secundario correspondiente.
san a la actividad del niño(a) con défi- • Solicitud de exámenes por médico
cit nutricional con una edad próxima sólo según sea necesario en cada
al año por el indicador P/E – 2 DS, al caso, según datos anamnésticos y
cambiar de edad (mayor de 1 año) del examen físico que orienten a
éstos deberán ser evaluados por el patología secundaria.


Algunos indicadores para inter- objeto de decidir su reingreso al progra-
consulta al nivel secundario, para los ma, si corresponde, y su acceso al PNAC
niños(as) con déficit nutricional: de refuerzo. El lapso entre el control de
• Talla menor a - 2 DS salud y la consulta nutricional no deberá
• Vomitadores crónicos exceder de un mes.
• Diarreas a repetición
• Anorexia persistente
• Anomalías específicas del examen NIVEL SECUNDARIO EN LA
físico ATENCIÓN DE LOS NIÑOS(AS)
• Retraso del desarrollo sicomotor CON MALNUTRICIÓN POR
• Distribución anómala de la grasa DÉFICIT
corporal
• Signos carenciales El nivel secundario es parte funda-
• Otros que se estimen pertinentes mental de la red de atención ambulatoria,
las Direcciones de los Servicios de Salud
Deberá mantenerse además una ade- en conjunto con los Hospitales base, de-
cuada coordinación con JUNJI, INTEGRA, berán disponer las medidas pertinentes
Municipalidades y CONIN si correspon- que aseguren la disponibilidad de los re-
diera, con el objeto de lograr una comu- cursos humanos y materiales que permi-
nicación oportuna de los niños(as) mal- tan la continuidad de la atención de estos
nutridos que lo requieran y coordinar los niños(as), asegurando oportunidad, cali-
recursos de la comunidad en la búsqueda dad y accesibilidad a las acciones propias
de una atención integral de cada caso. de este nivel.
Recursos Humanos en el Nivel Requisitos de interconsulta: ha-
Primario: se requiere disponer de ho- ber cumplido las etapas establecidas en
ras médico con formación en pediatría, esta norma, e interconsulta del Comité
horas nutricionista, enfermera, asistente de Nutrición del consultorio, con informe
social, profesional de salud mental y técni- social, nutricional y dietético, y con inter-
co paramédico. Las acciones, rendimientos pretación de la evolución clínica.
e instrumentos de la actividad Consulta Los niños(as) interconsultados al nivel
del Niño(a) malnutrido corresponden a secundario con riesgo de desnutrir o
las que están definidas en el Programa de desnutridos:
Salud del Niño(a). Las acciones, concen- • Deben mantener su calendario de
traciones, rendimientos e instrumentos de control de salud al día.
las actividades complementarias mencio- • Continuarán retirando PNAC de
nadas corresponden a las definidas en el refuerzo en el consultorio de ori-
Programa de Salud del Niño(a). gen hasta su alta de malnutrición
por déficit o por edad.
Criterios de reingreso a la Activi- • Las consultas nutricionales que le
dad Consulta al niño(a) con déficit: correspondan, por norma, por su
Los menores cuya curva de creci- diagnóstico de déficit, podrán ser
miento se aplane o se haga descenden- realizadas en el nivel secundario si
te serán referidos a una nueva consulta se cuenta con el recurso nutricio-
nutricional para ser reevaluados, con el nista en ese nivel, registrándose este


control en el carné infantil del con- Recursos Humanos en el Nivel
trol de salud. En esta situación no Secundario: Se requiere disponer de
corresponderá el control respecti- horas pediatra con formación en nutri-
vo en el nivel primario como requi- ción, horas nutricionista, profesional de
sito para la entrega del PNAC. salud mental, enfermera, asistente social y
• De no existir nutricionista en el ni- horas técnico paramédico.
vel secundario, excepcionalmente Otros Recursos Necesarios: apoyo
esta consulta se realizará en el nivel diagnóstico de laboratorio, imágenes, his-
primario de acuerdo a las indica- tología, y especialistas.
ciones del especialista.
Coordinación Nivel Primario/
Objetivos Básicos del Programa Nivel Secundario y Contrarrefe-
de Control de la Malnutrición In- rencia:
fantil en el Nivel Secundario: • Es indispensable que el especialista
1. Estudiar y definir causales y manejo de del nivel secundario emita un infor-
malnutrición del niño(a) derivado. me al coordinador del Comité de
2. Unificar criterios de manejo de la Mal- Nutrición del consultorio de origen
nutrición en conjunto con el nivel pri- con el diagnóstico, estudio, trata-
mario. miento y seguimiento del caso eva-
3. Establecer, manejar, monitorear y eva- luado, en forma periódica (cada 2 a
luar protocolos de atención en el ni- 3 meses), a través del carné de sa-
vel secundario, en grupos específicos lud del niño y hoja de interconsulta.
según criterios de referencia. • El alta del nivel secundario, cuando
4. Realizar clínicas satélites (asistencia de corresponda, deberá ser informada
especialista del nivel secundario) en el al coordinador del Comité de Nu-
nivel primario, para coordinar y ase- trición, con una epicrisis.
sorar el tratamiento de los niño(as) • El niño(a) que siga en control en el
cerca de su domicilio. nivel secundario seguirá accedien-
5. Asegurar el cumplimiento de los flujo- do al PNAC de refuerzo y a los
gramas de atención y los criterios de controles de salud habituales.
alta de los niños(as) en control en ese • El niño (a) que se contrarrefiera al
nivel. nivel primario por no ser de manejo
6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio del nivel secundario, se reintegrará al
de Salud, y en conjunto, los equipos plan de malnutrición por déficit en
pediátricos con el nivel primario, eva- el consultorio de origen, donde se
luar los criterios de derivación esta- planificará una nueva estrategia en el
blecidos en esta normativa, así como Comité de Nutrición local en base al
su monitoreo y evaluación. informe del nivel secundario.


PROGRAMA PARA EL NIÑO(A) CON
MALNUTRICIÓN POR EXCESO

INTRODUCCIÓN -17%). En los adolescentes la situación es
similar; un estudio sobre tendencia secu-
La obesidad se define como un au- lar del sobrepeso en escolares púberes
mento del tejido graso corporal debido de cuatro regiones de Chile, muestran un
a un aumento de la ingestión calórica re- cambio de la prevalencia en la obesidad
lacionada con la velocidad del gasto de de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998.
energía. Desde el punto de vista clínico Las complicaciones de la obesidad in-
la obesidad puede ser originada en una fantil pueden ser agrupadas en psicoso-
alteración endocrina o genética, la que ciales y médicas. Los niños obesos sufren
probablemente no representa mas allá constantemente de discriminación, la que
del 3-5% de los casos o puede ser prima- se traduce en trastornos de conducta, an-
ria o nutricional, 90-95% de los casos. gustia, depresión, tendencia a la baja au-
La prevalencia de la obesidad se ha toestima y aislamiento e inseguridad. Con
incrementado en las últimas décadas, lo respecto a las complicaciones médicas,
que justifica su denominación de epide- ésta se correlacionan directamente con
mia emergente, primariamente asociada el aumento de la grasa corporal, el de-
a dietas de alto contenido en calorías sarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemias
y grasas y estilo de vida excesivamente e hipertensión arterial, además se asocia
sedentario. Chile muestra un comporta- a otras comorbilidades como apnea del
miento bastante especial, con un marcado sueño, pseudotumor cerebral, alteracio-
aumento de la obesidad en la década del nes dermatológicas y ortopédicas.
90, el que ha sido asociado a factores am- En los últimos años, investigaciones
bientales, relacionado con el modelo de sistemáticas han revisado el tratamiento
desarrollo económico. Resultados comu- de la obesidad y el sobrepeso en niños
nicados por la Junta Nacional de Auxilio (NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; Le-
Escolar y Becas (JUNAEB) en escolares de mura and Maziekas, 2002). Un resumen
primer año de enseñanza básica, señalan de las conclusiones de estos estudios es
que la prevalencia de obesidad se ha tri- que, hasta el momento, existen limitadas
plicado entre los años 1986 y 2000 (5,8% evidencias que demuestren que los tra-


tamientos que incluyen dietas con res- individual y colectivo se desarrollen es-
tricción calórica, ejercicios físicos, terapias fuerzos y actividades que motiven cam-
cognitivas, sean efectivos sin la participa- bios en el ambiente de los individuos, se
ción de las familias y el compromiso pa- podrán modificar conductas hacia estilos
rental. de vida más saludables. En este contexto
Conciente de los múltiples factores in- es fundamental que los establecimientos
volucrados en esta problemática, el Minis- de Atención Primaria potencien las activi-
terio de Salud ha planteado la Promoción dades de promoción de hábitos alimen-
de la Salud como una de las respuestas a tarios y de actividad física que ya realizan
las necesidades de la población y a las de- en coordinación con los demás sectores
mandas del actual perfil epidemiológico responsables de implementar las estrate-
social del país. Para ello, a partir de 1998 gias de Promoción en Salud.
en forma participativa ha puesto en mar- Existen además una serie de otras ac-
cha un Plan Nacional, mediante un mo- tividades tendientes a promover estilos
delo de gestión descentralizado e inter- de vida saludable, proyectadas desde dife-
sectorial, basado en la participación social rentes ámbitos de salud, en conjunto con
y en el desarrollo de Planes Regionales y otras instituciones públicas y privadas y
Comunales de Promoción de la Salud. con la empresa de productos alimentarios;
El Ministerio en conjunto con el Con- entre las que vale destacar la optimización
sejo Nacional VIDA CHILE formuló priori- de productos de programas alimentarios
dades sanitarias y condicionantes de salud ministeriales (PNAC y PACAM), actualiza-
a intervenir desde la promoción, compro- ción periódica del Reglamento Sanitario
metiéndose en noviembre del año 2000, de los Alimentos, etiquetado nutricional
con metas de impacto sobre los condicio- obligatorio de los alimentos, actualización
nantes de la salud (alimentación, actividad de Guías de Alimentación para la Pobla-
física, tabaco) y los factores protectores psi- ción Chilena, desarrollo de Guías de Vida
cosociales y ambientales de la salud. Cabe Sana y de Actividad Física y promoción
mencionar que estas metas intersectoriales, de kioscos saludables en colegios y luga-
fueron incorporadas por el Ministerio de res de trabajo, entre otras.
Salud en los objetivos sanitarios de la Re- La presente norma del niño(a) con
forma de Salud para la década 2000-2010. malnutrición por exceso se desarrollará en
Una de estas metas/objetivos apunta direc- una primera etapa de prevención primaria
tamente a la disminución en la prevalencia y luego una de prevención secundaria.
de la obesidad, en 3 puntos porcentuales,
en el menor de 6 años.
Una escuela o jardín infantil promo- PREVENCIÓN PRIMARIA EN
tor de salud es un establecimiento don- MALNUTRICIÓN POR EXCESO
de la comunidad educativa desarrolla
conocimientos, habilidades, destrezas y DEFINICIÓN:
responsabilidad en el cuidado de la sa-
lud personal, familiar y comunitaria. Esta Intervenciones predictivas de la mal-
estrategia incluye profesores, alumnos, nutrición por exceso. La detección y la
padres, y a la comunidad. Hoy en la me- posibilidad de intervenir precozmente en
dida que junto a las acciones de carácter los factores condicionantes de la malnu-


trición por exceso asociada al manejo de 2. Aplicación de pauta de factores
estilos de vida saludable con especial én- condicionantes de riesgo de
fasis en conductas alimentarias y actividad malnutrición por exceso en el con-
física. trol de salud de todos los niños(as)
una vez por año a partir del primer
OBJETIVOS: mes de vida. Los menores eutróficos
que presenten 2 o más factores de
• Incorporar estrategias metodológicas riesgo de malnutrición por exceso
interdisciplinarias que impacten en las deben ser citados sólo por una vez a
conductas, en estilos de vida, en los la actividad taller grupal, con carácter
menores de 6 años bajo control, con obligatorio, la citación y/o la asistencia
factores de riesgo de malnutrición condicionarán la entrega de alimen-
por exceso, y en sus familias. tos del PNAC. La aplicación de los
• Ejecutar las actividades descritas en la factores condicionantes de riesgo de
norma técnica para contener el avan- obesidad es de responsabilidad del o
ce y disminuir la obesidad infantil en el la profesional que realiza la actividad
nivel Primario de Atención de Salud. control de salud, y deben consignarse
en la contratapa de la ficha clínica y en
el carné de control de salud.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
DE PREVENCIÓN DE Pauta de factores condicionantes de
MALNUTRICIÓN POR EXCESO riesgo de malnutrición por exceso:
(Anexo 5): • Madre y/o padre obeso
• Lactancia materna exclusiva inferior
Las principales actividades y ac- a 4 meses
ciones a aplicar son: • Recién nacido (RN) pequeño para
1. Consulta Nutricional a todos los la edad gestacional (PEG) o macro-
niños(as) bajo control: se incorpora sómicos (peso mayor o igual a 4
esta actividad por nutricionista: kg).
• A los 5 meses de edad: con el obje- • Antecedentes de diabetes gestacio-
tivo de educar sobre reforzamiento nal en ese embarazo
de lactancia materna si correspon- • Diabetes tipo II en padres y/o
de y reforzar la educación en la in- abuelos
corporación de alimentos sólidos,
de acuerdo a las bases fisiológicas 3. Taller grupal a los niños(as) eutrófi-
de la alimentación infantil (Norma cos con riesgo: actividad educativa di-
Alimentación Menor de 2 años, rigida a la madre, padre o adulto que
Minsal), y evitar la introducción pre- cuida al niño(a) eutrófico con al menos
coz de alimentos de alta densidad 2 factores de riesgo, y su familia. Este ta-
calórica y proteica. ller será otorgado por algún profesional
• A los 3 años 6 meses de edad: con o técnico del equipo de salud.
el objeto de educar en estilos de Contenidos: Grupo no superior a
vida saludable, con énfasis en ali- 10 beneficiarios, con rendimiento 1
mentación y actividad física. por hora.


Instrumentos: hora nutricionista, hora - Enseñar a comprar sano y a leer
médico, hora enfermera, hora matro- etiquetado nutricional.
na, hora técnico paramédico.
• Actividad física:
Contenidos: - Se pretende lograr el cambio de
conducta respecto a la actividad fí-
• Alimentación sica y al ejercicio de acuerdo a lo
- Educación basada en consejería nu- señalado en las guías de actividad
tricional, guías alimentarias y norma física del Minsal.
de alimentación del niño menor de
2 años (Minsal).
- Incorporación gradual de mezclas PREVENCIÓN SECUNDARIA DE
de alimentos que incluyan uno nue- MALNUTRICIÓN POR EXCESO
vo por vez en forma progresiva de
modo que permita al niño incorpo- DEFINICIÓN:
rar nuevos sabores.
- Selección de alimentos de diferen- Corresponde a las actividades y ac-
tes tipos para ampliar la gama de ciones orientadas a la intervención de los
colores, sabores, olores, textura y niños(as) con malnutrición por exceso.
consistencia.
- Preparación de los alimentos sin OBJETIVOS:
adición de sal, azúcar, ni saborizan-
tes salados o dulces. 1. Normalizar la velocidad de incremen-
- Importancia de establecer un ritmo to ponderal individual.
horario de alimentación evitando 2. Prevenir el desarrollo de otras enfer-
que el hambre le provoque ansie- medades crónicas no transmisibles
dad e inquietud, considerar la fle- (ECNTs).
xibilización de horarios de acuerdo
a las necesidades del niño/a, pro- ACTIVIDADES Y ACCIONES:
moviendo 4 alimentaciones diarias
en el mayor de 1 año (desayuno, Una vez hecho el diagnóstico antro-
almuerzo, once y cena) y eventual- pométrico de malnutrición por exceso
mente una colación de lácteos de en el control de salud, el niño/a ingresa-
bajo contenido graso y/o frutas en rá a un plan de intervención nutricio-
el menor de 2 años. nal que consiste en una primera consul-
- Otorgar alimentación en un en- ta nutricional: en el plazo de 1 mes, por
torno agradable y tranquilo, con profesional nutricionista quien realizará
la técnica adecuada y óptimas diagnóstico nutricional integrado, aplicará
condiciones de higiene. pauta de factores de riesgo de ECNTs y
- Evitar mitos alimentarios asociados lo clasificará; determinará la necesidad de
a la obesidad como: comer más allá control médico inmediato y elaborará el
de la saciedad (dejar el plato vacío); plan específico de intervención individual
premiar o gratificar a través de los y familiar en alimentación y actividad física
alimentos, entre otros. y plan de seguimiento:


1. Diagnóstico nutricional integrado: • Dolor invalidante de rodilla y/o ca-
• Reevaluación nutricional deras
• Clasificación del niño(a) con mal- • Acantosis nigricans
nutrición según presencia o no de • Presión arterial mayor al percentil
factor de riesgo de ECNTs. 90 para edad y sexo (Anexo 8 y
9)
2. Factores de riego de ECNTs, asocia- • P/T ≥ 140%
dos a la malnutrición exceso: • Dismorfias
• Madre y/o padre obeso • Hirsutismo
• Lactancia materna exclusiva inferior • Cara de luna y dorso de búfalo
a 4 meses • Trastornos de la conducta con es-
• RN PEG o macrosómicos (peso pecial énfasis en conducta alimenta-
mayor o igual a 4 kg) ria y social
• Antecedentes de diabetes gestacio- • Otros
nal en ese embarazo
• Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en 4. Consejería en estilo de vida saludable
padres y/o abuelos con énfasis en alimentación y activi-
• Comorbilidad clínica: hipertensión dad física
arterial (HTA), signos clínicos de
resistencia insulínica o de dislipide-
mias y otros PLAN DE INTERVENCIÓN DEL
• Factores de riesgo cardiovascular NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN
en familiares de primer grado: HTA, POR EXCESO SIN FACTORES
dislipidemias, DM tipo II, accidente DE RIESGO:
vascular encefálico y/o infarto agu-
do al miocardio en padres menores • Estos niños(as) tendrán acceso a 2 ta-
de 55 años lleres grupales educativos (descritos
• Factores de riesgo social hijo úni- anteriormente) orientados a estilos
co, primer hijo, padre y/o madre de vida saludable, especialmente en
ausente, madre que trabaje fuera temas de alimentación y actividad fí-
del hogar, baja escolaridad materna, sica. Período intertaller no deberá ser
enfermedad siquiátrica de la madre, superior a 2 meses. La asistencia a esta
y otros. actividad es obligatoria y condiciona la
entrega de productos del PNAC.
3. Derivación inmediata a médico: • Continuarán con sus controles de sa-
• 3 o más factores de riesgo de lud habituales en los que se deberá
ECNTs, además del exceso de monitorear la situación nutricional y
peso reforzar la educación en consejería
• Talla baja en estilos de vida saludable.
• Retraso del desarrollo sicomotor • 3 meses después del último taller
• Apnea del sueño grupal el niño(a) deberá tener una
• Cefalea repetida reevaluación nutricional que pue-
• Dolor abdominal recurrente de ser realizada durante el control


de salud, si le coincide esta activi- para aquel niño(a) que no requiere
dad; si no coincidiera, se realizará un por ninguna causal de las descritas,
control individual a cargo de algún ser visto por médico. El objetivo de
profesional o técnico del equipo de esta consulta es evaluar adhesividad
salud. Si esta reevaluación determi- al tratamiento, problemas y necesi-
na que el niño(a) continúa empeo- dad de cambios en el plan dietético y
rando (aumento del canal de cre- de actividad física individual y familiar
cimiento) deberá integrarse al plan y enviarlo a 2 talleres grupales.
del niño(a) malnutrido(a) con factor • Talleres grupales: Serán otorgados por
de riesgo. nutricionista y médico, e idealmente
con apoyo de psicólogo y kinesiólogo
o profesor de educación física. Ambos
PLAN DE INTERVENCIÓN DEL talleres separados por no más de 40
NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN días, serán de similares características
POR EXCESO CON FACTORES al descrito para los niños(as) eutrófi-
DE RIESGO: cos, pero más orientado a evaluación
grupal del tratamiento y dificultades
Aquellos niños(as) con malnutrición en su implementación, educación en
por exceso que presenten al menos un riesgo de complicaciones, actividad fí-
factor de riesgo asociado al exceso y/ sica grupal y orientación en términos
o que sin tenerlo hayan evolucionado de salud mental.
persistentemente mal con la actividad • Consulta nutricional de alta: indepen-
de talleres grupales para los niños(as) diente de su evaluación nutricional al
sin factores de riesgo, se incorporarán completar el esquema descrito, los
a un plan de intervención y segui- niños(as) serán dados de alta con re-
miento multidisciplinario que con- fuerzo de las sugerencias de estilos
sistirá en: de vida saludable; el niño(a) continua-
rá con sus controles de salud habi-
• Consulta médica nivel primario: sólo tuales en los que deberá existir una
para aquel niño(a) que fue derivado preocupación especial en evaluar su
desde la consulta nutricional por la situación nutricional y en hábitos sa-
presencia de alguna de las caracte- ludables.
rísticas descritas asociadas a su mal- Reingreso: después de completado
nutrición por exceso. El objetivo es el esquema descrito, el paciente será
confirmar la presencia de los hallaz- dado de alta y sólo podrá reingresar
gos asociados a la obesidad, evaluar a repetir el esquema (desde la se-
la necesidad de derivación a nivel gunda consulta nutricional), al cabo
secundario y/o continuar con el es- de 6 meses, si la familia manifiesta
quema alternativo e implementar un compromiso escrito de cumplir indi-
manejo médico específico. caciones del equipo de salud. Salvo
• Consulta nutricional: Un mes después excepciones, no podrá ingresar por
de la primera consulta nutricional, tercera vez.


Criterios de éxito: Evaluación:

• Entrar en un canal de crecimiento Las evaluaciones del impacto que las ac-
ponderal normal tividades establecidas en esta normativa tie-
nen en la población beneficiaria, deben ser
• Descenso del canal de crecimiento medidas de acuerdo a la variación observada
ponderal en los criterios de éxito antes establecidos.
• Normalización o freno del incremen- Los equipos técnicos de la Autoridad Sanita-
to ponderal ria deben supervisar y hacer evaluaciones de
la realidad local en los establecimientos de la
• Detención transitoria del incremento red de atención primaria correspondiente.
ponderal sin compromiso del creci- El impacto a nivel nacional será medido a
miento en talla través de las cifras de prevalencia.


ANEXOS


ANEXO 1
PERÍMETRO CRANEANO

Interpretación de las Alteraciones del Circunferencia Craneana

La medición de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud del
niño(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 años.
La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5)
deberá motivar la evaluación por médico en el nivel local.
Para decidir la derivación al nivel secundario se considerará:
1. Las sucesivas mediciones de la CC, si ésta es paralela o no a la curva normal,
aceleración y/o desaceleración de la velocidad de crecimiento
2. Simetría craneana
3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente
4. Desarrollo psicomotor
5. Evidencias de hipertensión endocraneana
6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia


ANEXO 2
TALLA BAJA “estirón” de la adolescencia es más
tardío, alcanzando una talla final
MANEJO AMBULATORIO DEL normal a su potencial
NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS • Genético.
CON COMPROMISO DE TALLA
2.- Trastornos primarios del crecimiento:
La talla en los niños(as) es un indica- Alteraciones esqueléticas, trastornos del
dor muy útil del estado de su salud, por lo desarrollo intrauterino y anormalidades de
cual una desviación de la curva de creci- los cromosomas.
miento estatural puede ser manifestación
de una alteración clínica importante. Es 3.- Trastornos secundarios del crecimiento:
indispensable incorporar el parámetro alteraciones secundarias a nutrición
talla a los otros parámetros nutricionales inadecuada, enfermedades crónicas
y evaluarlo en el contexto de su historia (renales, pulmonares, cardiacas o
alimentario nutricional y genética. endocrinológicas, entre otras).

Clasificación de las causas de talla baja: Clasificación según curvas NCHS:

1.- Variantes normales: 1.Talla normal: parámetro T/E entre - 2 DS
• Talla baja familiar y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja)
• Retraso constitucional: niños(as)
normales en su talla al nacer, que 2. Talla baja: parámetro T/E bajo –2 DS
crecen normalmente varios meses
y luego desvían su patrón de creci- 3. Enanismo: parámetro T/E bajo –3 DS
miento entre los 6 y 36 meses de
vida, después de este periodo el Conducta frente a parámetro
ritmo de crecimiento se normaliza, T/E menor a –2 DS:
la pubertad se presenta retrasada
y la aceleración del crecimiento o El 80% de los niños(as) con talla baja


corresponden a una variante normal de - Antecedentes familiares: talla de los
crecimiento (talla baja familiar o retardo padres, enfermedades crónicas en pa-
de talla constitucional). dres y hermanos, cronología puberal
Los niños(as) con talla baja serán de- de los padres (pubertad retrasada)
rivados a médico del nivel local con el - Fórmula propuesta de talla esperada
objeto de pesquisar la presencia o no de según talla de los padres:
algún factor patológico asociado.

Deberán ser referidos al policlínico Niña:
de especialidad del nivel secundario si (Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5
se sospecha talla baja patológica, cuando 2
ésta se asocie a:
- dismorfias Niño:
- obesidad (Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5
- retardo mental 2
- niños(as) que crecen menos del 75%
de lo esperado para su edad en más de 2 Ejemplo:
controles sucesivos
- sospecha enfermedad crónica (cua- Madre 1.58 Mt.
dros diarreicos o bronquiales a repetición, Padre 1.75 Mt.
mal incremento ponderal, etc).
Talla esperada para la hija:
Los niños con parámetro T/E entre –1
y –2 DE deberán ser evaluados más acu- Es igual a:
ciosamente, según curva de crecimiento 158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0
y antecedentes familiares para descartar
la constitucionalidad. Talla esperada para el hijo:
Los niños (as) catalogados como
enanos deberán ser derivados siempre a Es igual a:
policlínico de especialidad en el nivel se- 158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7
cundario.
2. Examen Físico:
Evaluación Talla Baja - Antropometría
- Dismorfias y expresiones fenotípi-
1. Anamnesis cas de diversos síndromes que cur-
- Antecedentes perinatales: edad ges- san con talla baja. Se debe explorar
tacional (corrección por EG), patolo- especialmente: cráneo, cara, manos y
gía del embarazo y del recién nacido, genitales externos (áreas de máxima
peso y talla de nacimiento. expresión de esto síndromes)
- Historia nutricional y curva antropo- - Otros signos clínicos de enfermeda-
métrica des crónicas o destacables.
- Morbilidades agudas y crónicas


ANEXO 3


ANEXO 4


ANEXO 5


ANEXO 6
CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑOS 0 A 36 MESES


ANEXO 7
CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑAS 0 A 36 MESES


ANEXO 8
Cifras de Presión Arterial en Niños según edad y talla (Percentiles)
PAS mm Hg PAD mm Hg
Edad PA Talla Percentil Talla Percentil
Años Perc. 10
5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 5 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th
th
50 th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90 th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
1 95 th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
50 th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90 th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
2 95 th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
50 th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90 th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
3 95 th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
50 th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90 th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
4 95 th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
50 th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90 th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
5 95 th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
50 th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90 th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
6 95 th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
50 th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90 th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
7 95 th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
50 th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90 th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
8 95 th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
50 th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90 th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
9 95 th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
50 th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90 th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
10 95 th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
50 th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90 th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
11 95 th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
50 th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
12 95 th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
50 th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90 th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
13 95 th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
50 th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90 th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
14 95 th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
50 th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
90 th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
15 95 th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
50 th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90 th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
16 95 th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
50 th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90 th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
17 95 th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

ANEXO 9
Cifras de Presión Arterial en Niñas según edad y talla (Percentiles)
PAS mm Hg PAD mm Hg
Edad PA Talla Percentil Talla Percentil
años Perc.
5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th
50 th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90 th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
1 95 th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
50 th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90 th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
2 95 th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
50 th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90 th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
3 95 th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
50 th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90 th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
4 95 th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
50 th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90 th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
5 95 th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
50 th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90 th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
6 95 th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99 th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
50 th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90 th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
7 95 th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99 th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
50 th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90 th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
8 95 th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99 th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
50 th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61
90 th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
9 95 th 114 114 145 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99 th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
50 th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
90 th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
10 95 th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99 th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
50 th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
90 th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
11 95 th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
50 th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64
90 th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
12 95 th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
50 th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65
90 th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
13 95 th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99 th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
50 th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66
90 th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
14 95 th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
50 th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67
90 th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
15 95 th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99 th 131 135 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
50 th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68
90 th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
16 95 th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
99 th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
50 th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68
90 th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
17 95 th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99 th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

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