1. OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA

2. • La medicina es la más humana de las artes, la
más artística de las ciencias y la más científica
de las humanidades.
Pellegrino

3. INTRODUCCIÓN.
• Pensar en la muerte y hablar de ella siempre ha sido difícil,
pero es probable que en la época actual, y ante el
sorprendente avance tecnológico, lo sea aún más.
Precisamente por el avance tecnológico es que se presenta
una “nueva” forma de morir en la unidades de terapia
intensiva, con el paciente conectado a un aparato de
ventilación, a un monitor y a sondas en varias partes del
cuerpo, todo ello acompañado por el dolor y el sufrimiento.

4. • Estas intervenciones terapéuticas, que son indispensables en
un paciente grave con posibilidades de mejoría o de curación,
no están justificadas en el paciente terminal en quien sólo se
prolonga la agonía y se interfiere con el proceso natural de la
muerte. Esto último recibe el nombre de obstinación
terapéutica.

5. • Es de gran interés y necesidad en el ejercicio médico
conocer el entorno de la obstinación terapéutica,
iniciando con los conceptos necesarios que eviten
confusión, así como los dilemas que en su práctica se
establecen.
• La profesión médica ofrece una gran diversidad de áreas
de desarrollo; una de ellas es el paciente grave de las
unidades de terapia intensiva, quien en su evolución
puede constituirse en “paciente terminal” y motivar en el
personal de salud, serias reflexiones y dilemas no solo
médicos, sino éticos y morales.

6. • Las técnicas de soporte vital y los tratamientos médicos
aplicados siempre acompañan a la mejor intención del
médico, que consiste en brindar un beneficio al paciente; sin
embargo, si la gravedad del paciente lo conduce al estado
terminal, estas medidas terapéuticas ya no son de utilidad,
por lo que deben ser sustituidas por los cuidados paliativos.
• Existe una amplia diferencia entre la eutanasia, o
acortamiento de la vida, y el apoyo a bien morir.

7. • Al contar con una visión trascendente de la persona humana
se está convencido de que las personas en esta etapa crucial
de su vida tienen derecho a los cuidados paliativos del dolor y
del sufrimiento, al acompañamiento de familiares y amigos y
a la asistencia espiritual o religiosa requerida. Es esto lo que
verdaderamente constituye “ la buena muerte”, incluida como
parte de la vida y no como una simple negación de ella.

8. • Paciente terminal: portador de un padecimiento agudo o
crónico, y evolutivo que ha llegado a un punto irreversible en
el que cualquier medida terapéutica no modificará la
evolución inevitable hacia la muerte, sujetándose sólo a
cuidados paliativos.

9. • Eutanasia o “bien morir”: intención de poner fin a la vida del
paciente (asesinato o suicidio), aplicando un medio adecuado;
sea un acto positivo o la negación de lo que le permitiría vivir,
acompañado de un motivo: “evitar el sufrimiento”.
• Obstinación terapéutica: es referida como distanasia (muerte
difícil o angustiada), que consiste en la prolongación
innecesaria de la agonía por empleo inadecuado de medidas
terapéuticas desproporcionadas.

10. • Ortotanasia: el objetivo fundamental es el alivio del
sufrimiento, brindando confort al paciente sin la intención de
provocar la muerte; se fundamenta en la razón, la equidad y
la justicia.

12. • El término de “muerte digna” surge del clamor de la sociedad
que observa desde hace algún tiempo esa “nueva forma de
morir” de los pacientes graves, que constituye para ellos una
muerte indigna. Dicho de otra forma, la muerte digna es
entendida como el derecho que asiste a todas las personas
para rechazar la obstinación terapéutica.

13. • Bajo esta óptica, se torna indispensable que los conceptos
sean claros y enfaticen en lo fundamental: no es lo mismo
provocar una muerte que evitar prolongar una agonía.
• Ha quedado atrás el paternalismo en el ejercicio profesional,
no sólo en el campo de la medicina, sino en todas las áreas;
ahora la sociedad apela directamente al principio bioético de
autonomía para determinar por sí mismo el curso de la propia
existencia. El principio de autonomía está íntimamente ligado
al principio de dignidad, pues la autonomía es el fundamento
de ésta.

14. • La ética apela a la idea de dignidad como justificación de que
los humanos merecen una consideración especial, expresados
en sus derechos a los que corresponden obligaciones. De esta
manera se asumen las acciones y consecuencias de las
mismas, y se convierten a la autonomía y a la dignidad en una
exigencia.

15. CONDUCTA DISTANÁSICA.
• Generalmente esta conducta médica y del personal de salud obedece a los
siguientes factores causales:
• 1. Convencimiento acrítico de algunos médicos de que la vida biológica es
un bien por el que se debe luchar, al margen de consideraciones sobre la
calidad de esa vida, aunque para tal fin se empleen todas las posibilidades
que la técnica ofrece.
• 2. Adopción de medidas terapéuticas que contemplan más los aspectos
científicos de la enfermedad que al paciente afectado por un proceso
irreversible.

16. • 3. Ignorancia o menosprecio del derecho del paciente o de sus
representantes legales o familiares a rechazar el inicio o
continuación de tratamientos médicos que prolonguen el
sufrimiento del paciente crítico o la agonía del paciente
terminal.
• 4. Angustia del médico ante lo que considera un fracaso
terapéutico y resistencia a aceptar la muerte del paciente. La
dificultad del pronóstico, la experiencia del médico y las
circunstancias del paciente (edad, prestigio, responsabilidad
familiar, social o política, etc.) pueden alimentar durante un
tiempo excesivo la ilusión de que la evolución del proceso que
lleva a la muerte se detendrá o cambiará de sentido,
mejorando el pronóstico.

17. • Es necesario que el personal de salud tenga muy clara la
limitación del esfuerzo terapéutico y se establezca un
consenso para tomar las decisiones que correspondan al caso,
a la luz de sus valores personales y los del paciente o su
familia. Cuando no es generalizada la convicción en la toma de
la mejor decisión en torno al paciente terminal se debe
recurrir al comité de bioética correspondiente, mismo que en
condiciones ideales debe contar con un comité de paciente
terminal con disponibilidad para reunirse en el momento que
se requiera.

18. CUIDADOS PALIATIVOS.
• Es importante enfatizar acerca de la experiencia que surge en
la relación con el paciente, la cual no sólo está ligada al acto
médico, sino que se convierte en una experiencia de vida que
se proyecta en otras dimensiones y está íntimamente
vinculada a la condición humana. En ella convergen la
dignidad del paciente, de la familia y del médico.

19. • Los cuidados paliativos en el paciente terminal tienen un
patrón general y otro particular; deben ser planeados con
conocimiento y esmero, acordes a la condición y necesidad
específica del paciente.
• En primer término, es conveniente, y se torna un deber,
brindar apoyo psicológico al paciente y a la familia. Hay que
recordar que enfrentan una situación devastadora emocional
y físicamente, y que en ocasiones sólo requieren ser
escuchados con atención y en otras reconocer las diferentes
etapas del duelo, para comprender sus cambiantes estados de
ánimo y minimizar las repercusiones físicas y emocionales.

20. • La comunicación con el paciente y su familia es el eje principal
de la relación médico-paciente, por lo que debe ser asertiva,
clara y capaz de identificar la preocupación central y de
responder cualquier duda; en una palabra, hay que tener
empatía ante ellos y comprometerse a caminar a su lado
durante todo el proceso final.

21. La Organización Mundial de la Salud declara que los objetivos de
los cuidados paliativos consisten en:
• Alivio del dolor, considerado como el quinto signo vital en la
etapa terminal.
• El uso de fármacos para su control es diverso e
individualizado.
• No alargar ni acortar la vida.
• Brindar apoyo psicológico, social y espiritual.
• Reafirmar la importancia de la vida.
• Considerar la muerte como algo normal.
• Brindar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo.
• No abandonar al paciente.

22. • El paciente terminal agudo se encuentra en una unidad de
cuidados intensivos; en él se agregan otras difíciles decisiones
que deberán contar con un consentimiento explícito e
implícito del paciente, en caso de haberlo manifestado
previamente, o de la familia o tutor, con la intención de no
prolongar la agonía e incurrir en la obstinación terapéutica;
ellas incluyen:
1. No recurrir a la reanimación.
2. Brindar sedación terminal.
3. Suspender la terapia.
4. Extubar y llevar a cabo el destete terminal.
5. Retirar la alimentación y la hidratación al final de la vida.

23. CONCLUSIÓN.
• La muerte es parte indispensable de la vida, por lo que no
debe ser considerada como el mayor fracaso de la asistencia
médica.
• En esta época tecnológica es indispensable identificar esta
forma de morir, en la que existe una prolongación innecesaria
de la agonía y con ella del dolor y sufrimiento. Evitemos caer
en la obstinación terapéutica, identificando a tiempo la
irreversibilidad de una patología y asumiendo con
conocimiento, pero básicamente con humanismo, la gran
responsabilidad de proporcionar una muerte digna.
• Sin duda, los pacientes que van a morir nos enseñan a vivir.

24. BIBLIOGRAFÍA
• Larracilla, Jorge; Cruz María del Carmen; Casas María de la Luz. Bioética
para estudiantes y profesionales de la salud. Editorial Alfil, México DF.
2012