Este documento proporciona información general sobre el manejo de opioides en pacientes terminales. Explica los principios generales del control de síntomas, los criterios para el uso de fármacos en pacientes terminales, y los principios generales del uso de analgésicos, incluidos los mitos sobre la morfina. También describe la escalera de analgésicos y el manejo del dolor por cáncer con opioides.

1. MANEJO DE OPIOIDES EN
PACIENTETERMINAL
JONATHANORTIZGONZALEZ (R3)
MEDICINA DE FAMILIA FUERTEVENTURA-

2. GENERALIDADES
• 1/ PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SINTOMAS
• Evaluar antes de tratar: no atribuir los sintomas (dolor) al hecho de tener cancer y preguntarse el
mecanismo fisiopatologico concreto.Ademas de la causa, evaluar el impacto fisico y emocional.
• Explicar las causas de los sintomas al paciente y a su familia.
• La estrategia terapeutica a aplicar siempre sera mixta: general de la situacion de enfdad terminal y
especifica de cada sintoma
• El tratamiento siempre ha de ser individualizado :hay que discutir las opciones con el pacte.
• Monitorizacion de los sintomas: con instrumentos de medida estandarizados(escalas analogicas,…)
• Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento (inteligible, dejar por escrito,…)y de sus
efectos secundarios
• A sintomas constantes, tratamiento preventivo: algunos sintomas son permanentes, en estos casos
los medicamentos seran fijos , nunca a demanda(dolor++)
• Revisar, revisar, revisar: para titular medicamentos, y sus posibles efectos secundarios.Y porque el
cancer es una enfdad progresiva.
• No limitar los tratamientos al uso de farmacos: uso de frio /calor, masajes, dieta,...

3. GENERALIDADES
• 2/ Criterios para el uso de farmacos en pacientes terminales
• El objetivo es el confort: nunca vamos a curar el enfermo, el objetivo del farmaco es mejorar el
bienestar del pacte
• Eficacia comprobada: solo se usan 15-20 medictos para controlar los sintomas en pactes
terminales, no estar cambiando de manera preciîtada a los ultimos farmacos salidos en el
mercado
• Pocos efectos indeseables subjetivos: por las peculiaridades del enfermo terminal, los efectos
secundarios de algun medicto ,si no producen malestar subjetivo, no nos van a preocupar
demasiado (ej cara de luna llena y corticoides);
• Procurar usar la via oral, evitar pastillas grandes y de mal sabor
• UsarVias de administracion alternativas (via subcutanea, transdermica, sublingual,..;)
• Administracion sencilla: simplificar para mejorar cumplimiento(elegir cuando se pueda de
accion prolongada,…). Restringir el numero de farmacos en lo posible.
• No olvidar las medidas no farmacologicas (soporte emocional, medidas fisicas,…)

4. GENERALIDADES
• 3/ Principios generales del uso de analgesicos:
• Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele : "el dolor propio siempre es insufrible, y el ajeno siempre exagerado"
• La potencia del analgesico la determinara la intensidad del dolor y nunca la supervivencia prevista: "como le vamos a empezar a dar morfina si todavia le queda un ano de vida?",
aunque fuera cierto, no es motivo para no comenzar con analgesicos potentes si fuera necesario.
• Siempre que sea posible, usar la via oral: "tomarse una pastilla duele menos que recibir una inyeccion"
• Forman parte de un control multinodal del dolor: "la morfina enviada por correo no es tan efectiva", el medico debe dar soporte, informacion honesta y sincera lo que dara el
maximo efecto analgesico al farmaco; el dolor no es un mero acontecimiento fisiologico, es tbm emocional, cognitivo y social (" es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a una lesion histica presente o potencial o descrita en terminos de la misma",1973). Varios factores alteran el umbral del dolor y hay que tenerlos en
cuenta: sueno/reposo, comprension, ansiedad, estado de animo, …
• A veces es preciso valorar el alivio obtenido y los efectos colaterales: ej, llegar a un acuerdo con el enfermo que prefiere controlar su dolor en un 80% y no tener nauseas o
somnolencia excesiva.
• Generalmente son necesarios farmacos adyuvantes.
• Los farmacos psicotropos no deben usarse por rutina: "el mejor psicofarmaco es un medico atento y disponible": en la 1era consulta es frecuente encontrarse a un pacte abatido;
es mas prudente esperar a que el enfermo tenga controlados los sintomas fisicos y que comprenda que va a recibir ayuda;
• Los analgesicos hay que administrarlos a horas fijas: "el dolor cronico necesita una terapia preventiva": en caso de dolor constante como es el provocado por el cancer, hay que
dar los analgesicos como la insulina a los diabeticos; el intervalo de administracion lo determina la duracion de su efecto(4horas para el sevredol,...) Hay que tener en cuenta que
el dolor: Recuerda la enfdad; una vez reaparece el dolor se precisan dosis mayores para su control; su reaparicion recidivante puede hacerle perder la confianza en el equipo
medico; tbm se evita al pacte la responsabilidad de pedirlo, y a pactes con miedo a volverse adictos, sera mas dificil que piensen en ello.
• Jamas usar un placebo,es etica y clinicamente inaceptable
• No usar medicamentos compuestos, para su correcta titulacion (*aunque puede ser util paracetamol+codeina)
• Las dosis se regularan individualmente, por las diferencias tan tremendas entre los enfermos con cancer;
• El insomnio debe tratarse de manera energica, porque una noche en vela disminuye mucho el umbral del dolor
• SE puede, y con frecuencia se debe mezclar analgesicos perifericos(AAS x ej) con analgesicos centrales(opioides)
• No se deben sin embargo nunca mezclar 2 analgesicos opioides, algunos no son compatibles, y hace dificil su dosificacion.
• A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor

5. LOS MITOS DE LA MORFINA• "Se hara drogadicto": la definicion de la OMS de la drogodependencia excluye el uso de opioides en enfermos con cancer, ya que no es para obtener
un efecto psiquico; a pesar de que varios estudios concluyen que el problema es insignificante y que se trata de un enfermo con expectativas de vida
limitadas, muchos medicos conservan este concepto erroneo y esto influye de forma negativa sobre el alivio del dolor
• "La morfina por via oral, es inefectiva": es igual de efectiva que por via SC o IV, pero dada su pobre biodisponibilidad se requiere de dosis dobles o
triples respectivamente.
• "El pacte usara morfina para suicidarse": 1ero no se suicidan mas que la poblacion general;2ndo, ningun caso de suicidio con morfina ha sido
registrado ; 3ero, puede ser mas probable que se suicide si no se le da morfina( ideas suicidas se multiplican por 2 en pactes con dolor).
• "si tiene morfina en casa, se la robaran": autoridades aclaran que no existe tal problema
• "si a un paciente de cancer le han prescrito morfina, es que se esta muriendo": por desgracia, con demasiada frecuencia al pacte solo se le concede
el beneficio de un analgesico potente cuando es moribundo
• "es una especie de muerto que vive":el uso correcto de opioides si no es demorado hasta que el pacte este agonizando, le permite vivir una vida mas
normal que sufriendo un dolor intenso
• "La morfina provoca euforia":se confunde la euforia con la sensacion de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado de su dolor.
• "La tolerancia se desarrolla rapidamente y al final ya no sera efectiva": la tolerancia al farmaco hace que muchos digan "como vamos a darle
morfina si todavia le queda un ano de vida": 1ero, lo incierto de esas previsiones, 2ndo, debe comenzarse exactamente en el momento que sea
preciso, ed, cndo los analgesicos del segundo Escalon (opioides debiles) ya no Sean efectivos; 3ero, la morfina es el unico analgesico que no tiene
"efecto techo" pudiendo aumentarse las dosis casi de manera indefinida ( cndo ha de aumentar la dosis se deben 1er lugar al progresivo crecimiento
del tumor, pero tbm a factores que influyen en el umbral del dolor, a dolor insensible a morfina cuando no se prescribe los coanalgesicos oportunos).
Estudios revelan que la gran mayoria se controlan con dosis diarias de entre 90 y 120mg segun los diferentes centros;
• "La morfina provoca depresion respiratoria": el dolor actua como antagonista fisiologico de los efectos depresores centrales de la morfina; mientras
un enfermo tenga dolor y se titule cuidadosamente la morfina, este riesgo es minimo. La insuficiencia respiratoria previa tampoco supone una
contraindicacion al uso de morfina, solo que seran dosis iniciales mas bajas; ademas existe un antidoto(naloxona) , que por experiencia jamas hubo
que usar.

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR: ESCALERA De ANALGESICOS
• Medicamentos del 1er Escalon: ASPIRINA (1/2 vida: 3-6h), muy efectiva en dolores oseos;Dmax: 1000mg/4h. PARACETAMOL (1/2 vida:3-
4h) Dmax:1g/4h. METAMIZOL : Dmax 8g/dia, su actividad espasmolitica la hace efectiva en dolores viscerales; IBUPROFENO, buena
analgesia en picos dolorosos; NAPROXENO
• Medicamentos del 2ndo Escalon(OPIOIDES DEBILES): CODEINA, Dmax 60mg/4h,TRAMADOL (opioide debil y IRserotonina)
*asociacion interesante en paliativos: con paracetamol (Zaldiar,CodEfferagan).
• *TAPENTADOL
• Medicamentos de 3er Escalon( OPIOIDES MAYORES):
• -MORFINA: es el farmaco de eleccion:
• -Uso : DOLOR. Disnea.Tos. Diarrea
• -Efectos 2ndarios: Estrenimiento, nauseas y vomitos, sudoracion profusa, confusion con obnubilacion
• -Presentaciones: -Forma Oral solida de liberacion inmediata, Sulfato de Morfina (SEVREDOL): 1/2 vida 4h, se administra cada 4
horas
• Indicada para : -Alivio del dolor intenso que requiera opioides
• -Titulacion de dosis al inicio del tto con morfina
• -Tto de rescate durante el tto con morfina de liberacion controlada
• -Forma oral solida de liberacion controlada:Sulfato de Morfina MST Continus: se administra cada 12 horas
• Indicada: para el tto prolongado del dolor cronico intenso que requiera tto con opioides
• -Forma parenteral: Cloruro Morfico equipotencias segun la via administracion: ORAL 3- SC 1.5- IV 1

7. • FENTANILO: opioide de sintesis, agonista puro de potencia entre 75 y 100 veces superiores a la morfina
• - Uso: el mismo, pero por su liberacion transdermica su uso se reduce al control del dolor cronico intenso en pactes
sintomaticamente estables
• -Vias: ParchesTRANSDERMICOS(DUROGESIC): su efecto dura 72 horas, tarda 15 horas en alcanzar el nivel de
analgesia y al retirarse el parche sigue liberando fentanilo 15h mas
• -existen tablas de conversion de morfina a fentanilo(NB: parche de 25: 25 microgramos/h) ej: morfina 45 mg/dia -
>5mg /dia fentanilo : 20 mcg/h-> parche de 25
• OXICODONA: opioide de sintesis, agonista puro de la morfina; tambien en comprimidos retard o de liberacion rapida.
• *COANALGESICOS: serie de medicamentos que pueden usarse conjuntamente con todos los analgesicos, algunos
incluso son de eleccion en algunos tipos de dolor:
• -Corticoides: Usos: -Generales: aumentan la fuerza; aumentan el apetito; aumentan la sensacion de bienestar
• -Especificos: fiebre y sudoracion; Sindrome deVena Cava Superior
• -Usos como analgesicos: en aumento de presion intracraneal; en compresion nerviosa y
medular; en dolor oseo;
• -DEXAMETASONA 1 ; URBASON (METILPREDNISOLONA) 5 ; DEFLAZACORT 10
• -AntiDepresivos: el mas usado por su efecto analgesico es la AMITRIPTILINA (Triptizol), sbtodo en dolor por
deaferenciacion (ej neuralgia postherpetica) que no responde a morficos; empieza a actuar ras 3-5 dias y hay que
esperar 4 semanas antes de retirarlo por falta de eficacia;
• -AntiConvulsivantes: sbtodo en dolor Neuropatico que se presenta en "latigazos" o en "sacudidas" (ej Neuralgia del
trigemino); CARBAMACEPINA (TEGRETOL) , GABAPENTINA, PREGABALINA (LYRICA);
• -Relajantes musculares : dolores por metastasis en huesos que provocan espasmos musculares;YURELAX o
DIAZEPAN;

8. MANEJO DEL DOLOR POR CANCER CON OPIOIDES
• Cuando el dolor no se controla de forma efectiva, se pasa a un medicto del peldano siguiente hasta llegar al ultimo escalon donde esta la morfina.
• Pautas generales de uso de opioides:
• -prescribir dosis fijas con intervalo regulares y vias de adùministracion apropiados
• -indicar dosis de rescate para prevenir el dolor proxistico
• -realizar una titulacion individualizada y cuidadosa
• -prevenir y manejar los efectos 2narios de los opioides
• -usar adecuadamente los conalgesicos
• -considerar ttos secuenciales de opioides en caso de mal balance analgesia/efectos adversos
• 1/Paciente sin opioide previo:
• -Evaluacion inicial: -descartar causas de dolor no asociadas al cancer
• -evaluar intensidad del dolor
• -Considerar necesidad de ttos especificos segun el mecanismo, ubicacion y el tipo de dolor
• -Evaluar la funcion renal: pacientes con IRenal acumulan metaboltoos toxicos de los opioides
• Inicio y titulacion inicial de los analgesicos:
• Si dolor intenso / elegir
• -morfina 10mg/4h VO + 5mg de rescate
• -oxicodona 5mg /4h VO y dosis de rescate
• -Metadona 5mg VO cada 8-12h
• Ademas iniciar antiemeticos y laxantes y monitorizar frecuentemente efectos adversos

9. • 2/ Pacientes con tto opioide previo:
• Determinar la Dosis Diaria total utilizada (regular+rescates) , incrementar en un 30% , volver a dividir entre 6 dosis diarias; Prescribir
Dosis de rescate del 10% de la nueva dosis diaria.
• Ej: Dtotal diaria: 60 mg + 5 rescates de 5mg. Dtotal: 85 mg ; pacte refiere dolor EVA 7/10
• Aumentar en 30% : 85 mg-> 110mg ; 110/6: 18mg/dosis: 20mg/ 4h
• + d rescate : 10% 110mg: 10mg
• : morfina 20mg/4h +rescates de 10mg hasta cada hora si dolor;laxantes y antiemeticos.
• Si el pacte refiere mal control del dolor pese a aumento de dosis o toxicidad/efectos adversos: tratar los efectos adversos y considerar
posibilidad de cambiar el opioide.
• 3/ Pacte con tto opioide previo y dolor de dificil control: hay que considerar:
• -Abuso de sustancias: evaluar alcoholismo y adiccion a drogas.
• -Ansiedad y depresion: evaluar apoyo psicologico y/o psiquiatrico
• -Somatizacion: hablar sobre la diferencia entre nocicepcion y sufrimiento en la expresion del dolor;
• -Dolor incidental: considerar radioterapis o otros especialistas si necesario
• -Dolor Oseo: considerar AINE , radioterapia e IC aTraumatologo si fractura o riesgo d ella
• -Dolor neuropatico: considerar Amitriptilina , anticonvulsivantes o corticoides
• -si pacte presenta neurotoxicidad por opioides(delirium, alucinaciones,mioclonias,…), cambiar el opioide y asociar haloperidol , risperidona
• La rotacion del opioide ha de hacerse con cuidadosa atencion, de preferencia por un especialista (U;Paliativos);

10. USO DE LA MORFINADOSIS INICIALES:
-Dosis inicial media: 30-60mg diarios por via oral
-dosis inicial mas alta: dolor intenso o incapacitante; dosis tope previas de otros opioides menos potentes
-dosis inicial mas Baja: desnutricion grave, edad muy avanzada, Insuficiencia organica grave(Renal, hepatica, respiratoria)
REFLEXIONES EN EL MOMENTO DE PRESCRIBIR MORFINA:
-He prescrito un laxante? : "la misma mano que prescribe un opioide debe prescribir un laxante"
-He prescrito un antiemetico? : es prudente en todos los enfermos durante los 3-4 1eros dias;
-Debo prescribir un coanalgesico? Antidepresivo, corticoide,…
-HE transmitido fe en mejorar la situacion en los proximos dias? , He dado disposiciones para una nueva cita ? : sistematicamente reevaluar alas 48h para comprobar eficacia y efectos
adversos; 3 posibilidades: respuesta completa (dolor "controlado": EVA <3/10, >3 crisis en 24h), respuesta parcial: es una indicacion de aumento de dosis de 30-50% y posibilidad de
agregar un co analgesico, No respuesta ( por dosis , posologia , via inadecuadas, dolor resistente, no usar coanalgesicos, no prevenir efectos adversos, no informar a enfermo y
familiares, pbmas psicosociales graves, olvidar medidas generales)
-He advertido de los posibles efectos adversos?
-He dado por escrito y con detalles suficientes como seguir el tto farmacologico?
-CUANDO USAR LAS FORMULAS DE LIBERACION RETARDADA?
Solo en situaciones estables(dolor bien controlado) que exige <3 rescates al dia; siempre se empezara por la de liberacion rapida y cndo el dolor este controlado se pasa a la retardada /12h.
Para reajustar dosis medias diarias, por progresion de enfdad, por efecto tolerancia o por aparicion de nuevos sintomas que respondan al la morfina (disnea) , pasar de nuevo a
formula rapida e incrementar entre 30-50% la dosis total diaria;
-CONTROL DEL DOLOR IRRUPTIVO: debe preveerse su control con dosis de resacte de un analgesico de accion rapida/
SEVREDOL, OXICODONA de accion rapida, FENTANILOTRANSMUCOSO (ACTIQ)

11. • 1/INMEDIATOS : la mayoria desaparecen tras los 5-6 primeros dias de tto:
-Nauseas y/oVomitos : se prevendra con antiemeticos: metoclopramida y domperidona; haloperidol y
clorpromazina incluso. Investigar otras causas de nauseas y vomitos en estos enfermos (aumento de PIC,
ansiedad, hipercalcemia,…)
-Boca seca: medidas generales: pequenos sorbos de agua, zumo de frutas con cubitos de hielo,
manzanilla con limon, … cada 2-4h; descartar tambien candidiasis oral
-Somnolencia: si esta somnolencia permanece despues de unos dias, valorar:
-no estara el paciente mas grave de lo que parece?
-esta el paciente recuperandose de un estado de cansancio prolongado?(varias noches sin dormir)
-si tiene Insuficiencia REnal , probar a reducir la dosis de morfina
-Existe una metastasis cerebral y la morfina ha aumentado la Presion IntraCraneal?Anadir
dexametasona?
-Esta cianotico el pacte por una Insuficiencia Respiratoria agravada por la morfina?
-Esta en tto con psicotropos? Son necesarios? Se pueden reducir o interrumpir?
-Astenia
-Sintomas confusionales , por neurotoxicidad . Inestabilidad; Prurito a veces
2/CONSTANTES : los mas frecuentes : ESTRENIMIENTO, NAUSEAS/VOMITOS, SUDORACION, ASTENIA;