Este documento resume la pancreatitis aguda, incluyendo su definición, clasificación, etiología, patogenia, síntomas, hallazgos de laboratorio e imagen, criterios de pronóstico, y tratamiento. La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas asociada con dolor abdominal, y puede ser leve, moderada o severa. Sus causas más comunes son la colelitiasis y el consumo excesivo de alcohol. El tratamiento se enfoca en el soporte y la prevención de complicaciones.

1. PANCREATITIS AGUDA Dra. Lisbeth Fuenmayor RII Postgrado de Gastroenterología Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “ Dr. Luis E. Anderson”

2. PANCREATITIS PROCESO INFLAMATORIO DEL PÁNCREAS, CON COMPROMISO VARIABLE DEL TEJIDO PERIPANCREÁTICO Y ÓRGANOS DISTANTES.

3. AGUDA Proceso inflamatorio agudo del páncreas, asociado con dolor en hemiabdomen superior. CRONICA Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por fibrosis, destrucción del tejido exocrino y endocrino. PANCREATITIS

4. Sistema de ATLANTA : P. LEVE: - Buen pronóstico - Mínima repercusión sistémica - Sin complicaciones locales. P. SEVERA: - Falla orgánica - Complicaciones locales : - Necrosis, abscesos, pseudoquístes. - 3 o mas criterios de Ranson - 8 o mas criterios de APACHE II PANCREATITIS AGUDA Marshall J. B. N. Engl. J. Med,1995

5. Etiología Colelitiasis 40 – 50% Mortalidad 16% (no tratadas) Recidiva (cálculos) 36 – 60% Alcohólica 20 – 40 % Consumo 80gr/día Cambios histológicos Menos frecuente: Hiperlipemia genética (trig. > 1000 mg/dl) Hipercalcemia Trauma abdominal Infecciones: PANCREATITIS AGUDA

6. Fármacos: Azatriopina 6 – Mercaptopurina Ca. De páncreas y Tu. de ampolla infrecuente Enfermedad Duodenal Ulcera Péptica Diverticulos periampulares VIH Cryptosporidiosis Cryptococosis Toxoplasmosis Mycobacterium tuberculoso PANCREATITIS AGUDA

7. 10 – 30% idiopática. Otras causas: Calculo oculto Microlitiasis Barro biliar Disfunción del esfínter de Oddi 15% Hipertrigliceridemia no diagnosticada Anormalidades en el conducto pancreático y biliar Fibrosis quística PANCREATITIS AGUDA 50 – 75 %

8. PATOGENIA : TEORIAS - Obstrucción ducto pancreático - Hipersecreción pancreática - Daño pancreático severo - Isquemia glandular - Reflujo biliar al conducto Pancreático - Teoría Lisosomal ( mas aceptada ) PANCREATITIS AGUDA

9. + Enzimas Proteolíticas Activadas y almacenadas en Cs acinares pancreáticas INICIA Paso de la proenzima Tripsinógeno Tripsina PANCREATITIS AGUDA Liberación Inapropiada Activación Activación de Proteasas y lipasas DAÑO del páncreas Organos distales.

10. CLINICA : - Dolor abdominal - Nauseas y vómitos - Hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, timpanismo, ictericia, RsHsAs, derrame pleural izq, taquifigmia, signo de Cullen y de Grey- Turner. PANCREATITIS AGUDA 95%

11. LABORATORIO : - Leucocitosis - Hipoalbuminemia - Hiperglicemia - Hipocalcemia - Hipoxemia - Hipertrigliceridemia - Hemoconcentración - Aumento : urea y creatinina - Aumento : AST  3 VN BT Y FA PANCREATITIS AGUDA

12. LABORATORIO : - AMILASA : . 1era en elevarse . S: 82%, E: 91% . S: 1eras horas . > 5 veces su VN : E . Se normaliza en sangre a los 3 – 6 días. PANCREATITIS AGUDA Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004

13. - LIPASA : . S: 94% , E: 96% > amilasa . Elevada mas tiempo: amilasa. . Útil en pacientes con amilasa normal. PANCREATITIS AGUDA Dervenis C, Int J, Pancreatol, 2004 DESVENTAJAS DE AMBAS: VALIDAS PARA LAS PRIMERAS 48 – 72 HORAS NO INFORMAN GRAVEDAD DE LA PATOLOGIA

14. TRIPSINA : . E > que amilasa y lipasa . Poca disponibilidad . Excelente marcador Dx de P.A. de origen alcohólico. PANCREATITIS AGUDA Dervanis C, Int J, Pancreatol, 2004

15. AMILASURIA : . Temprana y persistente . Excreción Filtración glomerular Catabolismo tubular . IRC, Cetoacidosis y postoperatorios. PANCREATITIS AGUDA Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004

16. IMAGEN : - Rx simple de abdomen : . Borramiento de psoas o íleo difuso. Rx de torax PANCREATITIS AGUDA

17. TAC : CONTRASTE . S: 90%, E: 100% . Signos : - Aumento tamaño glándula - Líquido pancreático o peripancreático - Necrosis grasa peripancreática - Obliteración de márgenes de glándula PANCREATITIS AGUDA Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.a, 1999

18. TAC - Complicaciones : . Abscesos, pseudoquistes. - Inflamación peripancreática - Útil en Dx dudosos de PA PANCREATITIS AGUDA Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.A, 1999

19. TAC: CONTRASTE P. NORMAL P. AGUDA

20. PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA

21. PSEUDOQUISTE

22. ABSCESO PANCREATICO

23. ULTRASONIDO ABDOMINAL : - S: 62-85 %, E: 95 % - S: para valorar ARBOL BILIAR, Pseudoquistes y Abscesos - Limitación : 30 % no se visualiza por gas intestinal PANCREATITIS AGUDA Lee S, Biliary Sludge, 2005

24. PSEUDOQUISTE

25. ERCP : - P.A. de origen biliar mas esfintero- tomía endoscópica y cuando no se ha identificado Dx de P.A. - Revela anormalidades como : . Estenosis conducto pancreático . Cálculos, coledococeles y tumores pancreáticos pequeños PANCREATITIS AGUDA

26. Manometría del esfínter de ODDI : .En P.A idiopáticas recurrente Ultrasonido Endoscópico: . Edemas , necrosis , coledocolitiasis. PANCREATITIS AGUDA

27. PRONÓSTICO

28. CRITERIOS DE RANSON Pancreatitis biliar Ingreso Edad >70 años Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l 48 horas de hospitalización Caída Hto >10 puntos Urea >2 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl Déficit base >5 mMol/l Déficit volumen >4 l Pancreatitis no biliar Ingreso Edad >55 años Leucocitos>16.000 mm3 Glucosa >200 mg/dl LDH >350 U/l GOT >250 U/l 48 horas de hospitalización Caída Hto >10 puntos Urea >5 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl paO2 <60 mm Hg Déficit base >4 mMol/l Déficit volumen >6 l

29. CRITERIOS DE RANSON 100% >6 40% 5-6 15% 3-4 < 1% 0-2 Mortalidad N° de factores

30. CRITERIOS DE BALTAZAR Dos o más colecciones líquidas Colección líquida peripancreática Inflamación del páncreas y grasa peripancreática P. Aumentado de tamaño Páncreas normal 4 3 2 1 0 E D C B A

31. GRADO DE NECROSIS 3 Necrosis más de la mitad 2 Necrosis ½ del páncreas 1 Necrosis 1/3 del páncreas 0 Ausencia de necrosis Puntos Grado de necrosis

32. Mortalidad Morbilidad Puntos 17% 92% 7 - 10 6% 35% 4 - 6 3% 8% 1-3 0% 6% 0

33. CRITERIOS DE APACHE II < 44 B (EDAD) Insuficiencias anteriores en postoperatorio Insuficiencia orgánica grave C (PATOLOGIAS) > 75 65 – 74 55 – 64 45 – 54 leucocitos Hto Creatinina Potasio Sodio Ph aterial Po2 FR FC TA Temp A

34. Tratamiento: Primariamente Soporte. Reposo intestinal Fluidoterapia EV Analgésicos PANCREATITIS AGUDA

35. - SNG : Inflamación Estudios prospectivos han comparado con no uso: * No las complicaciones con el no uso * Ni incremento en el íleo paralítico. Se reserva indicación clínica específica: * íleo paralítico (distensión abdominal) * Nauseas y vómitos. PANCREATITIS AGUDA

36. - Bloquedores H2: ácido gástrico a nivel duodenal. - Antibióticos: Pancreatitis leve y moderada Profiláctica NO Justificado. Pancreatitis severas o necrotizantes TAC Indicación de Imipenem Disminuye la frecuencia de sepsis y de la mortalidad PANCREATITIS AGUDA

37. Objetivo: investigar las características de la colonización biliar en pacientes con pancreatitis aguda para optimizar la terapia antibiótica profiláctica 174 pacientes 82 cultivo positivo Se aislaron 150 microorganismos 66 gram + aerobios 66 gram – anaerobios 15 anaerobios 3 hongos Mas común: E. Coli,(20.6%), Enterococco (18%), streptococco (15.3%) Conclusion: podrían beneficiarse de terapia antibiotica precoz dirigida a bacilos gram – y cocos gram +. INFECCION DEL TRACTO BILIAR EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA BILIAR Boudewijn W, et al. Surg Infect 4 (3): 241 – 246, 2005

38. - Nutrición Parenteral: * Leve no se justifica. * Severos: de las complicaciones NPT precoz (72 horas) de la mortalidad. - Somatostatina y Octreotide: * Reducen la secreción exocrina Disminuye: * Frecuencia de las complicaciones * Estancia hospitalaria * Necesidad de narcóticos * Mortalidad. PANCREATITIS AGUDA

39. ESTUDIO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO, MULTICENTRO SOBRE USO DE OCTREOTIDE EN PANCREATITIS AGUDA Objetivo: investigar la eficacia del octreotide en pancreatitis aguda 302 pacientes 103 placebo 98 (100microg) 101 (200 microg) No hubo diferencia significativa Conclusión: El octreotide no tiene beneficios en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Uhl W, et al, Gut 2003 jul; 45 (1): 97 - 104

40. - Inhibidores de las Proteasas: - Aprotinina tripsina, plasmina y calicreína. - Gabexato Mesilato más fosfolipasa A2 NO han mostrado beneficios significativos. PANCREATITIS AGUDA

41. - Lavado Peritoneal: Severos. Estudios no han demostrado benficios No se recomienda por ser invasivo. - Cirugía para pancreatitis producida por Colelitiasis: - Indicación Recurrencia - En casos Severos: complicaciones y mortalidad PANCREATITIS AGUDA

42. - ERCP más Esfinterotomía: - Menos invasiva que la cirugía Dx y Tto de los cálculos - Esfinterotomía precoz es segura beneficiosa en ictericia obstructiva SI es Recomendada PANCREATITIS AGUDA

43. Complicaciones PANCREATITIS AGUDA Fístula Perforación u obstrucción intest. Absceso Pseudoquiste Hemorragia Sepsis Ascitis Fracaso Renal Necrosis Infectad. SDRA Necrosis s ISTÉMICAS LOCALES

44. GRACIAS *