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Subido porMaria Jose Solorzano Bramuel
Pancreatitis
Este documento describe la anatomía, fisiología y patología del páncreas, con énfasis en la pancreatitis aguda. Explica que la pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas, generalmente causada por la activación inapropiada de enzimas pancreáticos. Describe los síntomas, las pruebas de diagnóstico por imagen y los criterios para clasificar la gravedad. También cubre el tratamiento, dependiendo de si la pancreatitis es leve o grave.
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Pancreatitis
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- 2. EL PÁNCREAS El páncreas es un órgano retroperitoneal y se encuentra a nivel de L1-L2. Se divide en cuatro porciones. Cabeza Istmo Cuerpo Cola
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- 4. FISIOLOGÍA PANCREÁTICA Páncreas exocrino Conducto principal o de Wirsung Conducto accesorio Jugo Pancreático Encargado de la digestión de las grasas, proteínas e hidratos de carbono; también neutraliza el quimo ácido procedente del estómago.
- 5. FISIOLOGÍA PANCREÁTICA Páncreas endocrino Islotes de Langerhans Beta Alfa Delta Insulina Glucag ón Somatostati na
- 6. PATOLOGÍA PANCREÁTICA Podríamos clasificarla en tres grandes grupos: Agenesia Pancreatitis Aguda Crónica Patología neoplásica
- 7. PANCREATITIS AGUDA Definición: desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos, con lesión tisular, respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes. La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas,
- 8. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia 10-46 casos en un año por 100000 habitantes. Raza negra Vs Caucásica Mortalidad › Leve - 80% › 20% - Grave 95% Letal Principal causa de muerte: infección 3:1 Sexos: › ♀ - Asoc. A Pat biliar › ♂ - Asoc. A Alcoholismo
- 9. ETIOLOGÍA Infecciones Metabólicas Tumorales Hereditario Idiopática Patología biliar (40%) Alcohol (35%) Post-CPRE (4%) Trauma (1.5%) Drogas/toxinas (1%) < 1%
- 10. PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACION LEVE O INTERSTICIAL (80%) GRAVE (20%)
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- 13. CLÍNICA Dolorabdominal Constante Sordo Instauración brusca Irradia a espalda en un 50% Agravado por la ingesta o la posición supina Mejora en posición genupectoral o de plegaria mahometana
- 14. CLÍNICA Dolorabdominal Anorexia Náuseas y vómitos Resistencia muscular Distensión epigástrica (signo de Godiet) Ruidos hidroaéreos disminuidos Fiebre y taquicardia Disnea
- 15. CLÍNICA Casosseveros: hematemesis, melena, inestabilidad hemodinámica y signos de extravasación sanguínea: Periumbilical (signo de Cüllen) En flancos (signo de Gray-Turner) Necrosis grasa: nódulos subcutáneos rojizos. Retinopatía de Termed- Purtscher (lesión isquémica en la retina). Conduce a ceguera transitoria o permanente.
- 16. DIAGNÓSTICO Clínico Laboratorio Amilasa y lipasa sérica Hemograma: leucocitosis, Hto. Hepatograma GOT, GPT, FAL y bilirrubina Calcio, colesterol y triglicéridos Glucosa, función renal, ionograma y Eq Ac-Base.
- 17. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICODE LABORATORIO AMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal, se eleva inmediatamente y desciende hacia el 3er dia, no significando mejoria clinica - Sensibilidad del 95% - Especifcidad < 30% AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa sérica. LEUCOCITOSIS. 15-20,000
- 18. PANCREATITIS AGUDA MARCADORESBIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS a) LDH.- Tiene un 82% de precisión si > 270UI/l b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisión 86% si > 120mg/l y una precisión 90% si > 200mg/l. c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisión si > 120ng/l. d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisión si > 120UI/l. Simposio de Atlanta 1993
- 19. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICOPOR IMÁGENES RX SIMPLE DE ABDOMEN: a) Signo del colon cortado b) Ileo o asa centinela ULTRASONOGRAFIA: a) Cambios en la ecogenicidad del pancreas b) Compresión de la vena esplénica c) Colecciones liquidas en transcavidad de los epiplones
- 20. Rx de tórax Atelectasia basal Elevación del hemidiafragma
- 21. Rx de torax Derrame pleural SDR
- 22. Rx de Abdomen Íleo Paralitico Calcificaciones Pancreáticas Pancreatitis crónica
- 23. Ecografía abdominal Es el método inicial más útil ya que evalúa la vía biliar y presencia o ausencia de cálculos, así como cambios en el tamaño, forma y alteración de la ecogenicidad del páncreas, compatibles con proceso inflamatorio.
- 24. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICOPOR IMÁGENES TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste oral y endovenoso en bolo) a) - Sensible 80% - Especifica 98% b) Tiene valor Dx y pronostico c) Contraindicaciones: - Creatinina >2mg/dl - TA sistólica <80mmHg
- 25. TAC PancreatitisAguda Edematosa Seudoquiste de páncreas
- 26. Criterios/ Escalas pronósticas Criterios de Ranson Apache II Proteína C reactiva Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente de pancreatitis severa. Lavado peritoneal Indican severidad la aspiración de + de 20ml de un líquido oscuro tras de la irrigación de la cavidad peritoneal con 1 L de solución fisiológica. Otros: Elastasa leucocitaria, fosfolipasa A2, péptido activador de la tripsina, IL-6 y últimamente procalcitonina como indicador de necrosis infectada.
- 27. Gradación de lagravedad según los criterios de Balthazar: GRADO TAC SCORE A: páncreas normal (0) B: aumento del tamaño focal o difuso (1) C: B + inflamación peripancreática (2) D: C + una colección líquida, intra o extrapancreática (3) E: C + dos o más colecciones y/o gas en el páncreas o retroperitoneo (4). GRADO DE NECROSIS SCORE 0 (0) <33% (2) 33-50% (4) >50% (6) SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS Complicaciones Muerte de 0 a 3 8% 3% de 4 a 6 35% 6% de 7 a 10 92% 17%
- 28. PANCREATITIS AGUDA INDICEDE SEVERIDAD TOMOGRAFICA GRADO A: 0 Ausencia de necrosis pancreática: 0 GRADO B: 1 30% de necrosis pancreática: 2 GRADO C: 2 50% de necrosis pancreática: 4 GRADO D: 3 Más del 50% de necrosis: 6 GRADO E: 4 Calificación de 0-10 puntos. La mortalidad se observa con calificaciones > 3 puntos
- 29. PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIONTOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION PANCREATICA GRADO A.- Pancreas de aspecto normal GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del pancreas sin afección periglandular y diltación del Wirsung GRADOC.- Grado B mas afección de grasa peripancreática GRADO D.- Colección liquida aislada GRADO E.- Dos mas colecciones líquidas poco definidas o presencia de gas intra o peripancreático Ranson y Balthazar 1985
- 30. RNM: noaporta datos accesorios a la TAC ECOENDOSCOPIA: permite una imagen mucho más detallada de la vía biliar y el páncreas ya que el tras indicación en la pancreatitis aguda es para la detección de microlitiasis y lesiones periampulares, que no son fácilmente visibles por los otros métodos.
- 31. PAAF GUIADA PORTAC Para diferenciar necrosis estéril de infectada en pacientes con pancreatitis severa, generalmente ldespués de la primera semana del inicio de la enfermedad
- 32. PANCREATITIS AGUDA CRITERIOSPRONOSTICOS DE GLASGOW AL INGRESO LAS PRIMERAS 48HRS. Leucocitosis > 15 mil Glicemia > 180mg/dl Uremia > 45mg/dl Uremia > 45mg/dl PaO2 <60mmHg Calcemia >8mg/dl Albuminemia < 3.2g/dl TGO o TGP sérica > 200UI LDH sérica > 600UI/l
- 33. PANCREATITIS AGUDA CRITERIOSPRONOSTICOS DE RANSON AL INGRESO LAS PRIMERAS 48 HORAS Edad > 55 años < Hto menor del 10% Glicemia > 200mg/dl Aumento uremia >5mg Leucocitosis > 16mil PaO2 < 60mmHg LDH sérica > 350 UI/l Déficits de Base > 4Meq TGO Sérica > 250 UI/l Calcemia < 8mg/dl Secuestro liquidos > 6L
- 34. Predicción de Pancreatitissevera Es crítico reconocer aquellos pacientes con alto riesgo de presentar enfermedad severa, como edad >55, IMC >30, derrame pleural y/o infiltrados. Existen criterios y marcadores de inflamación sistémica: -APACHE Score -Ranson Score -Atlanta Score -Proteína C reactiva -Hallazgos de CT
- 35. Atlanta Score -Insuficienciarespiratoria ( <60 PaO 2 mmHg) -Hipotensión arterial (presión sistólica < 90mmhg) -Insuficiencia renal (creatinina > 2mg/100ml después de hidratación) -Hemorragia del tubo digestivo (>500ml/24h)
- 36. PANCREATITIS AGUDA LAVADOPERITONEAL LIQUIDO ASCITICO: VOLUMEN COLOR MORTALIDAD >20ml Oscuro 38% < 20ml Oscuro 35% >20ml Pálido 19% <20ml Pálido 0%
- 37. PANCREATITIS AGUDA LAVADOPERITONEAL CRITERIOS DE GRAVEDAD: 1.- Aspiración de 20ml o más de liquido libre. 2.- Aspiración de liquido ascitico libre de color obscuro. 3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.
- 38. PANCREATITIS AGUDA EFICIENCIAEN LA PREDICCION LITIASICA ALCOHOLICA APACHE II > 9 = 72% APACHE II > 9 = 83% GLASGOW > 3 = 75% GLASGOW > 3 = 92% RANSON > 3 = 60% RANSON > 3 = 96%
- 39. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTOCON ANTIBIOTICOS - Se deben usar solamente en la forma grave - Solo usar antibioticos que penetren al pancreas - El IMIPENEM es el antibiotico de elección - Los animoglucósidos y ampicilina no penetran al pancreas - Es útil la Nistatina via oral - La descontaminación selectiva del colon se realiza con: Norfloxacina, Anfotericina, Colistina
- 40. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTODE LA FORMA LEVE Reposo Digestivo y aspiración nasogástrica Analgésicos ( Pentazocina, Meperidina) Inhibidores de la secreción pancreática Inhibidores H2 Antibióticos.- No son útiles en la PAL Hidratación y reposición hidroelectrolitica
- 41. Gall stone pancreatitisby ERCP
- 42. AGA Guidelines Recomendaciones de diagnóstico: I. Establecer el diagnostico de pancreatitis dentro de las primeras 48 hrs. II. Elevaciones de amilasa superiores a 3 veces el limite sugieren el diagnóstico en ausencia de Insuficiencia renal, aunque es preferible utilizar niveles de lipasa. III. Debe considerarse como diagnóstico diferencial en pacientes con datos de falla orgánica múltiple o SRIS inexplicables IV. Confirmar el diagnóstico mediante CT con medio de contraste IV. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Technical Review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022–2044.
- 43. AGA Guidelines Recomendaciones de establecimiento de severidad: I. Establecer tempranamente la severidad mediante la mortalidad, presencia de falla orgánica y/o complicaciones pancreáticas como pseudoquistes, necrosis o abscesos. II. La predicción temprana de enfermedad severa se puede lograr mediante el uso de sistemas de score multifactoriales como el APACHE II con un punto de corte >o= a 8, siendo necesario su manejo en una UCI. III. Se sugiere realizar CT con contraste IV en bolo rápido posterior a las 72 hrs para valorar el grado de necrosis pancreatica IV. Estudios de laboratorio: niveles > 150 mg/L PCR = severidad
- 44. AGA Guidelines Recomendaciones de la etiología: I. Establecer el diagnostico en al menos ¾ de los pacientes con pancreatitis. II. A su ingreso todos los pacientes deben contar con laboratorios: amilasa, lipasa, trigliceridos, calcio, pruebas de función hepática. III. Se sugiere realizar USG abdominal en busca de colelitiasis o coledocolitiasis, repetir en caso de duda y de ser posible realizar USG endoscópico.
- 45. AGA Guidelines IV.Realizar CT o USG endoscopico en pacientes con pancreatitis sin causa aparente y en riesgo de malignidad V. Pacientes con pancreatitis de repetición realizar USG endoscópico o CEPRE con la posibilidad terapéutica de realizar esfinterotomía y colocación de una endoprotesis.
- 46. AGA Guidelines Recomendaciones del manejo: I. Medidas de soporte general, resucitación intensa con líquidos IV, oxígeno suplementario, corrección de alteraciones metabólicas y electrolitos, control del dolor. II. Se prefiere una dieta semi-elemental por sonda nasoyeyunal a NPT, únicamente se iniciara a aquellos pacientes incapaces de alimentarse por VO III. Pancreatitis biliar: realizar CEPRE urgente en las primeras 24 hrs en pacienes con colangitis, o en las primeras 72 horas en pacientes con lito persistente en el conducto biliar común. En pacientes no candidatos a cirugía realizar CEPRE y esfiterotomia, colecistectomía en aquellos candidatos en el mismo internamiento, no mas de 2-4 semanas.
- 47. AGA Guidelines Recomendaciones sobre manejo de necrosis: I. Necrosis estéril no requiere manejo, no confundir necrosis loculada con pseudoquistes. No se recomiendan antibioticos profilacticos en estos casos. Iniciar antibióticos en necrosis > 30% por CT por periodos de 14 días. II. En caso de sospecha de necrosis infectada realizar aspiración con aguja fina y cultivos con Gram III. En caso de colecciones peripancreaticas o pseudoquistes esteriles no requiere tx. IV. Se recomienda cirugía en caso de necrosis infecciosa.
- 48. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITISAGUDA GRAVE BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA a) E. Coli 26% b) Pseudomonas spp 16% c) Anaerobios 16% d) Staph. Aureus 15% e) Klebsiella spp 10% f) Proteus spp 10% g) Streptococcus faecalis 4% y Enterobacter spp 3%
- 49. PANCREATITIS AGUDA ¿SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ? Punción con aguja fina guiada por TAC o USG. Detección en sangre del ADN bacterino mediante la RCP.
- 50. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITISAGUDA GRAVE - Se relaciona con FOM y complicaciones locales. - Cuadro clinico sin mejoria - Ileo prolongado - Ascitis y masa abdominal palpable - Presenta >3 signos de Ranson/Glasgow y >8signos de APACHE. - TAC con necrosis pancreática - Mas de 20ml de ascitis de color obscuro
- 51. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Conotras causas de abdomen agudo: Cólico biliar Colangitis Colecistitis Gastritis aguda Úlcera péptica Diverticulitis Isquemia e infarto intestinal Perforación de víscera hueca Salpingitis Y no abdominales: Neumonía IAM
- 52. PANCREATITIS AGUDA COLECCIÓNLIQUIDA AGUDA 1.- Inicio Precoz 2.- No tiene pared propia 3.- Se Diagnostica por TAC 4.- Localizada en la vecindad del pancreas
- 53. PANCREATITIS AGUDA NECROSISPANCREATICA 1.- Se asocia a necrosis de la grasa peripancreática. 2.- Se Dx por TAC dinámica. 3.- Corresponde a tejido pancreático no viable. 4.- Puede ser estéril o bien infectarse
- 54. PANCREATITIS AGUDA ABSCESOPANCREATICO Corresponde a una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis, habitualmente se encuentra a partir de la 4ta semana.
- 55. PANCREATITIS AGUDA PSEUDOQUISTEAGUDO Colección de jugo pancreático limitada por una pared constituida por tejido de granulación y fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formación. Si se infecta constituye un absceso pancreático.
- 56. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTODE LA FORMA LEVE Reposo digestivo y aspiración nasogástrica Inhibidores de la secreción H2 Inhibidores de la secreción pancreática Analgésicos (Pentazocina y Meperidina) Cuidados en sala general Hidratación y reposición hidroelectrolitica Antibióticos.- No útil
- 57. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTODE LA FORMA GRAVE Estancia en la unidad de cuidados intensivos Ayuno y aspiración nasogástrica Apoyo nutricional ( NPT y Nutrición enteral) Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato Antibioticoterapia profiláctica Descontaminación selectiva del colon Lavado peritoneal Tratamiento Quirurgico especifico
- 58. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTOQUIRURGICO INDICACIONES: 1.- Necrosis infectada 2.- Absceso pancreático 3.- Necrosis estéril extensa (> 50%) 4.- Score de APACHE II > 9
- 59. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTOQUIRURGICO -No deben realizarse resecciones pancreaticas ( Incrementan la mortalidad en 40% ) - La Necrosectomia pancreática.- Por digitoclasia reseca los tejidos necroticos y respeta los sanos y elementos vasculares es incompleta en un solo acto, se realiza con dos modalidades diferentes.
- 60. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTOQUIRURGICO 1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y lavado postQx continuo de la retrocavidad de los epiplones, reporta mortalidad 14% ( Universidad Ulm) 2.- Necrosectomia con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta mortalidad menor al 20% (Bradley III)
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